Avantaje si riscuri asociate implantarii si

purtarii de dispozitive implantabile

 Aspecte normative
• Ghiduri de indrumare asupra determinarii beneficiilor-riscurilor
pentru evaluarea pre-industriala a protezelor implantabile
• Ex. http://www.fda.gov/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm267829.htm
• https://ec.europa.eu/growth/single-market/european-standards/harmonised-standards/implantable-medical-devices_en

• Scop:
• să se asigure că consumatorii au acces, cât mai repede posibil, la dispozitive
medicale noi și/sau îmbunătățite și, în același timp, pentru a preveni intrarea si
ramanerea pe piata a dispozitivelor care nu sunt sigure și eficiente.

Reglementarea dispozitivelor medicale este f. complexa, întrucât exista o varietate largă de produse care sunt clasificate ca
dispozitive medicale;
Exemplele variază de la un simplu apăsător pentru limba la valve cardiace obligatorii pentru susținerea vieții.
Reglementarea utilizarii si dezvoltarii dispozitivelor medicale poate afecta costul lor, calitatea și disponibilitatea în sistemul
de sănătate.
• Aspecte economice:
• Producatorii de dispozitive medicale platesc dif. taxe in vederea aprobarii/
evaluarii produselor si sunt obligati sa se supuna controalelor impuse de
autoritatile evaluatoare,

• Ex. Taxele obtinute de la producatorii de proteze medicale insumeaza aprox 43% din totalul de taxe colectate de
catre autoritatile responsabile cu evaluarea de noi produse pentru diagnostic/terapie
• Producători de dispozitive medicale sunt obligati să înregistreze produsele la autoritatile evaluatoare competente
(ex. FDA) in vederea clasificării dispozitivelor conform riscului pe care îl reprezintă pentru consumatori
• Multe dispozitive medicale, cum ar fi bandaje/suporturi din plastic și pungile de gheață, prezintă riscuri minime și
pot fi comercializate în mod legal în momentul înregistrării
• Aceste produse sunt considerate exceptii de la controlul plasării pe piață și producătorii nu trebuie să prezinte o
cerere de evaluare/aprobare la autoritatea evaluatorare, inainte de marketing (este suficienta inregistrarea)
• Dispozitivele și cu risc moderat si ridicat trebuie sa obțina permisiunea agenției, înainte de introducere pe piață
• Permisiunea se acorda cand producătorul îndeplinește cerințele de reglementare anterioare introducerii pe piață și
este de acord cu orice cerinta post-market ulterioara, considerate necesara.
Evaluarea dispozitivelor medicale
• Prin metode clinice si metode non-clinice

Metodele de testare clinice pentru dispozitivele medicale pot include:

• studii clinice randomizate pentru populația țintă corespunzătoare,
• investigații bine controlate, dar si studii parțial controlate,
• studii și teste ce urmaresc un obiectiv specific, bine documentat din
studii de caz realizate de către experți calificați, rapoarte ce
demonstreaza experienta semnificativa a pacientilor,
• testarea pe probe semnificative clinic (ADN, țesuturi, organe și studii
ale cadavrelor).
Evaluarea dispozitivelor medicale
Metodele de testare non-clinice cuprind o serie de metode:

• testarea performanței si siguranței produselor (ex. Stabilitate, rezistenta, sterilitate…)

• fiabilitatea
• Caracterizarea fizico-chimica
• Stabilirea factorilor umani determinanti pentru performanta dispozitivului
• inginerizarea conditiilor de testare
• gradul de utilizare în condiții simulate de utilizare
• Testari in vitro / in vivo: studii pe celule/tesuturi in cultura, studii pe animale de
laborator
• Studii in silico = simulări pe calculator
Evaluarea dispozitivelor medicale

Informatiile obtinute in urma realizarii metodelor de testare non-clinice:

- Caracterizarea generala
- proprietățile mecanice, electrice și chimice ale dispozitivelor,
- Gradul de uzura in timp, in conditii simulate,
- rezistența la tracțiune, compresiune, viteza de curgere,
- presiunea de spargere,
- biocompatibilitate, toxicitatea,
- compatibilitatea electromagnetică,
- sterilitate,
- stabilitatea / termenul de valabilitate,
- validarea software-ului (daca este cazul)
- rezultatele testarii produselor in conditii sintetice (in conditii de laborator), inclusiv pe linii celulare
 Factori ce determina raportul risc-
beneficiu
• 1. Determinarea beneficiului probabil

a) Tipul de beneficiu
– impactul dispozitivului asupra managementului clinic
ex. Influenta asupra sanatatii si satisfactiei pacientului în populația țintă, cum ar fi îmbunătățirea în mod semnificativ a
calitatii vieții pacientului, reducând probabilitatea de deces, evitarea eventualelor complicatii, îmbunătățirea funcției pacientului
care necesita dispozitivul respectiv, reducând probabilitatea de pierdere a funcției, și de a asigura o reducere a simptomelor.

Metodele de evaluare a beneficiilor pot avea rezultate evaluabile in mod direct, dar, în unele cazuri,
acestea pot fi demonstrate si prin utilizarea unor abordari alternative validate in acelasi scop.

ex: Pentru diagnostic, un beneficiu poate fi evaluat în funcție de impactul asupra sănătății publice a unui dispozitiv
special, datorită capacității sale de a identifica o boală specifică și, prin urmare, a preveni raspandirea ei, prezicerea
debutului unei boli viitoare, diagnosticarea precoce a bolii, sau pentru a identifica pacienții cu probabilitate mai mare
de a răspunde la un anumit tratament.
 Factori ce determina raportul risc-
beneficiu
• b) Amploarea beneficiului – se evalueaza
beneficiul in functie de o scala prestabilita sau
în funcție de obiective sau criterii (tipuri de
beneficii) specifice, sau prin evaluarea atingerii
unui prag de imbunatatire a sănătatii
identificat în prealabil.
• Schimbarea în starea de sanatate a subiecților
sau managementul clinic, masurata pe aceasta
scara este ceea ce ne permite să se determine
amploarea beneficiului la subiecții testati.
• Se poate lua in considerare si variația mărimii
beneficiului într-o populație.
 Factori ce determina raportul risc-
beneficiu
• c) Probabilitatea ca pacientul se experimenteze unul sau mai multe beneficii
- pe baza datelor furnizate, uneori, este posibil sa se prevada care pacientii pot prezenta un
beneficiu, în timp ce alte ori acest lucru nu poate fi bine prezis.
- un beneficiu poate fi experimentat doar de o mică parte din pacienți din populația țintă, sau, un
beneficiu poate să apară frecvent la pacienții în toată populația țintă.
- diferite subgrupuri de pacienți pot prezenta beneficii sau diferite niveluri ale aceluiași beneficiu.
În cazul în care subgrupele pot fi identificate, dispozitivul poate fi indicat pentru utilizarea
preferentiala in acele subgrupuri.

! De regula, se agreaza situatia in care un beneficiu major este experimentat de către o mică proporție de
subiecți, comparativ cu situatia in care dispozitivul ofera un beneficiu minor experimentat de o proporție mare
de subiecți.
De exemplu, beneficiu major, chiar dacă este experimentat de către o populație mică, poate fi suficient pentru a
contrabalansa eventualele riscuri asociate, în timp ce un beneficiu minor poate sa nu fie suficient daca nu este
experimentat de o populație suficient de mare de subiecți.
Factori ce determina raportul risc-
beneficiu
• d) Durata efectului (cât timp beneficiul este de așteptat să dureze pentru pacient)

• unele tratamente sunt curative, în timp ce, altele ar putea necesita

repetarea în mod frecvent pe parcursul vieții pacientului.
• În măsura în care este cunoscut, durata efectului unui tratament poate
influenta in mod direct modul în care este definit beneficiul său.
• Tratamente care trebuie să fie repetate în timp, pot introduce un risc
mai mare, sau beneficiul experimentat se poate diminua de fiecare dată
când tratamentul se repeat (ex. Dobandirea rezistentei la tratament, ineficienta
datorata unor modificari ce apar datorita utilizarii repetate…) .
 Factori ce determina raportul risc-
beneficiu
• 2. Determinarea riscurilor
• Amploarea riscului probabil / efectele negative:
a) Severitate, tipuri, numărul și ratele de evenimente negative asociate cu
utilizarea dispozitivului
- evenimente adverse grave legate de dispozitiv - acele evenimente care
ar fi putut fi sau au fost atribuite utilizării dispozitivului și care pot să
producă un prejudiciu sau o boala care pune în pericol viața, duce la
ranirea/deteriorarea permanentă a unor tesututi/organe, sau care necesită
intervenție medicală sau chirurgicală pentru a preveni aparitia de daune
permanente organismului.
Factori ce determina raportul risc-
beneficiu
• evenimente adverse minore asociate cu purtarea dispozitivului
respectiv - acele evenimente care ar fi putut fi sau au fost atribuite
utilizării dispozitivului și care nu îndeplinesc criteriile de clasificare ale
evenimentelor adverse grave legate de folosirea dispozitivului.

• complicatii legate de procedura asociata folosirii dispozitivului -

ranirea pacientului, care nu ar fi incluse în evenimente adverse grave
sau care nu sunt grave, și care nu rezultă în mod direct din utilizarea
dispozitivului. De exemplu, complicații legate de procedura de
anesteziere, asociata cu implantarea unui dispozitiv.
Factori ce determina raportul risc-
beneficiu
• Probabilitatea aparitiei unui eveniment dăunător
- proporția populației pentru care se asteapta a experimenta un eveniment
dăunător.
- Se cuantifica si daca un eveniment daunator este probabil sa se intample o
data sau de mai multe ori.

• Durata evenimentului(lor) dăunătoare

- unele dispozitive pot provoca daune temporare, minore;
- unele dispozitive pot provoca prejudicii repetate, dar reversibile;
- alte dispozitive pot provoca prejudicii permanente, debilitante.
- Se cuantifica atat gravitatea evenimentului daunator cat si durata acestuia.
 Factori ce determina raportul risc-
beneficiu
• Riscul de dezvoltare a rezultatelor fals pozitive sau fals negative (pentru
diagnostic)
- în cazul în care un dispozitiv de diagnosticare dă un rezultat fals-pozitiv,
pacientul ar putea, de exemplu, primi un tratament inutil si suporta toate
riscurile care însoțesc acest tratament, sau ar putea fi diagnosticat incorect cu
o boală gravă.
- in cazul în care un dispozitiv de diagnosticare dă un rezultat fals-negativ,
pacientul ar putea să nu primească un tratament eficient (lipsesc, prin
urmare, beneficiile pe care tratamentul le-ar conferi), sau poate sa apara
situatia in care boala nu este diagnosticata correct sau stadiul acesteia nu se
stabileste corespunzator.
 Factori suplimentari pentru evaluarea
beneficiilor si riscurilor asociate
dispozitivelor medicale
• Incertitudinea - nu se poate certifica 100% ca fiind corecta stabilirea asigurarii rezonabile
a siguranței și eficientei unui dispozitiv medical
• Caracterizarea bolii - starea tratată sau diagnosticată, manifestarea clinică a bolii, modul
in care afecteaza pacientii
• Toleranța pacientului pentru risc și perspectiva asupra beneficiilor
- variaza in randul pacientilor, iar acest lucru va afecta deciziile individuale ale pacientului
pentru a stabili dacă riscurile sunt acceptabile în schimbul unui beneficiu probabil
• Severitatea bolii sau a stadiului: pacienții care suferă de boli foarte grave (ex. cele care pun viața în
pericol) pot tolera un risc mai mare pentru dispozitivele utilizate în tratament.
• Cronicitatea bolii- unii pacienți cu boli cronice, care s-au adaptat la conditia respectiva și au redus la
minimum interferența acesteria in viața cotidiana, tolereaza de regula un risc mai scazut si necesita
beneficii mai mari de tratament, în timp ce alți pacienți care au suferit de o boală cronică debilitante
o perioadă lungă de timp pot tolera un risc mai mare pentru a obține un beneficiu mai redus.
 Factori suplimentari pentru evaluarea
beneficiilor si riscurilor asociate
dispozitivelor medicale

• Disponibilitatea unor abordari alternative de diagnostic sau tratament

• Diminuarea riscului – evitarea de efecte adverse
• Evaluarea rezultatelor inregistrate dupa punerea pe piata a
dispozitivului
- ce riscuri neevidentiate anterior au aparut, beneficii suplimentare, raspunsul pacientilor la
utilizarea dispozitivul,
• Implementarea de noi tehnologii care abordeaza situatii medicale
neabordate pana in prezent (sau abordari alternative ale unor situatii)
– avantajele noilor abordari in comparatie cu vechile tehnologii.
 Seminar: documentare cu privire la example – material FDA

Examples of Benefit-Risk Determinations

http://www.fda.gov/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocu
ments/ucm267829.htm
 Dispozitive medicale implantabile
= dispozitive care inlocuiesc (partial sau total), sustin sau asigura o
componenta morfologica sau functionala a organismului
• Scop: imbunatatirea calitatii vietii unui numar semnificativ de pacienti.
 Tipuri de dispozitive medicale
implantabile
(in scopul stabilirii raportului beneficiu-risc)

• Criterii de clasificare:
• Dupa complexitatea designului,
• Dupa caracteristici,
• Dupa efecte daunatoare asociate utilizarii necorespunzatoare,
• Dupa capacitatea de a interactiona cu medicamente/substante
chimice asociate.
Clasificarea FDA in functie de controlul necesar pentru evaluarea
sigurantei si eficientei produsului:

• Dispozitive de clasa I – sunt supuse controalelor generale,

• Nu sunt destinate pentru activitati de susținere a vietii,
• Nu influenteaza semnificativ starea de sanatate a pacientilor,
• Nu prezinta un risc crescut de accident sau risc pentru sanatatea
pacientilor.
• Ex. bandaje elastice, mănuși de examinare și instrumente chirurgicale portabile
Clasificarea FDA in functie de controlul necesar pentru evaluarea
sigurantei si eficientei produsului:

• Dispozitive de clasa II – sunt cele pentru care controalele

generale sunt insuficiente pentru asigurarea siguranței si
eficientei,
• Sunt supuse unor controale speciale,

• Pot include cerințe speciale de etichetare, performanță, standarde și de

supraveghere a pieței dupa punerea pe piata (“post-market”).
• Ex. scaune cu rotile electrice, pompe de perfuzie, draperii chirurgicale.
Clasificarea FDA in functie de controlul necesar pentru evaluarea
sigurantei si eficientei produsului:

• Dispozitive de clasa III – sunt cele pentru care există informații

insuficiente pentru asigurarea siguranței și eficientei exclusiv prin
intermediul controalelor generale sau speciale care se aplica sau se
considera suficiente pentru dispozitivele incadrate in clasele I si II.
• Au nevoie de aprobare “pre-market”,
• Au nevoie de o examinare științifică suplimenatra pentru a evaluarea siguranței și
eficientei dispozitivului,
• Sunt, de obicei, acele dispozitive care susțin artificial viața sau prezinta o importanta
deosebită în prevenirea deteriorarii sănătății umane, sau in cazul unui grup de indivizi
care prezintă un risc crescut de imbolnavire sau accidentare.
Clasificarea FDA in functie de controlul necesar pentru evaluarea
sigurantei si eficientei produsului:

• Dispozitive de clasa III – Exemple

• stimulator cardiac implantabil, generatoare de impulsuri, teste de diagnosticare
HIV, defibrilatoare automate externe, implanturi endoosoase etc.
• majoritatea implanturilor de clasa III sunt: ortopedice, dentare, oftalmologice și
cardiovasculare precum și implanturi de țesuturi moi, cum ar fi implanturile
folosite în chirurgia plastic, etc.
• ! Implanturile fara suprafata modificata (fără acoperiri bioactive ale suprafetelor)
destinate să asigure protezarea dinților sau pentru maxilar /mandibula, precum și
implanturile destinate formarii de poduri interdentare, coroane, materiale de
umplere dentare și a aliajelor dentare fac parte din clasa a II-a.