Tratamentul cu antiagregante dupa

angioplastia coronariana
percutanata

Conf.
Conf. Dr.
Dr. Serban
Serban BALANESCU,
BALANESCU, FESC
FESC

Clinica
Clinica de
de Medicina
Medicina Interna
Interna sisi Cardiologie,
Cardiologie,
Spitalul
Spitalul Clinic
Clinic de
de Urgenta
Urgenta Bucuresti.
Bucuresti.
Ce este angioplastia coronariana percutanata ?
Definitie:
Metoda de revascularizare endovasculara (percutanata)
bazata pe dilatarea endovasculara a stenozelor arteriale cu o sonda cu balonas
Se folosesc doua tehnici de angioplastie:

Cu balonas (angioplastie simpla) Cu implantare de stent (> 95% din cazuri)

 Numarul procedurilor de revascularizare prin
angioplastie este in crestere fata de CABG

Heart Disease & Stroke Statistics: 2007 Update.

 Deschizatorii de drum

Dotter CT. Zeitler EJ.

Judkins MP. Vasa 1973;2:401.
Circulation 1964;30:654.

Gruentzig AR et al.
Circulation 1976;54(suppl II):II-81.
 Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE.
Nonoperative dilation of coronary artery stenosis:
percutaneous transluminal coronary angioplasty.
N Engl J Med 1979;301:61– 8.

Prima PCI primara in IMA

Hartzler GO et al. PTCA with and without thrombolytic therapy for treatment of acute

myocardial infarction. Am Heart J 1983;106:965-73

 Angioplastia induce leziune endoteliala extinsa +/-
introducerea unui corp strain (stent) intracoronar
Mecanismele de crestere a lumenului:

Fractura longitudinala a placii AS

Compresia placii contra peretelui arterial

+/- extractia placii AS prin aterectomie

Stent

= necesitatea tratamentului antitrombotic dupa PCI

Tratamentul cu antiagregante reduce tromboza
subacuta de stent fata de anticoagulantele orale

Anticoagulant oral + ASA Ticlopidina + ASA

6
Tromboza subacuta de stent (%)

0
ISAR FANTASTIC STARS
N.Engl.J.Med Circulation N. Engl. J. Med
1996;334:1084 1998;98:1597 1998;339:1665
 Tratamentul cu antiagregante reduce incidenta
evenimentelor cardiace adverse dupa PCI cu stent
ASA Coumadin + ASA Ticlopidine + ASA
12
11

P=0.01
Evenimente cardiace averse

8.3
P=0.07
(% deces, IMA, revasc.)

8 P=0.01

6.2
5.7 5.6

P<0.001
4 3.6
2.7

1.6 0.5
0
ISAR 11 FANTASTIC 22 MATTIS 33 STARS 44
N=517 N=485 N=350 N=1653

11
Schömig et al. (1996), 22 Bertrand et al. (1998), 33 Urban (1998), 44 Leon et al. (1998)
 Tratamentul cu antiagregante plachetare se asociaza
incidenta redusa a hemoragiilor majore dupa PCI

25
p = 0.03 Aspirina +
20 anticoagulant oral
Aspirina +
Incidenta (%)

15 ticlopidina
p = 0.01
10

0
Evenimente Hemoragii sau
adverse complicatii
cardiace majore vasculare periferice

Bertrand M et al. Circulation 1998;98:1597-603.

 CLASSICS: profilul de siguranta si eficienta al clopidogrelului
este superior ticlopidinei la 28 zile dupa PCI cu stent
Sangerare, citopenie, oprirea medicatiei
antiplachetare (%)

Bertrand ME et al. Circulation 2000;102:624-9.

PCI-CURE: tratamentul cu aspirina si clopidogrel reduce riscul
de deces si IMA recurent dupa angioplastie
(urmarire medie = 8 luni)

N = 2658 pts cu SCA; clopidogrel (n=1313) vs placebo (n=1345); stenturi la ~82% pts

Mehta SR et al. Lancet 2001;358:257-33.

 PCI-CURE: beneficiul clopidogrelului pana la 1 an de la
angioplastie la cei stentati si la cei tratati cu angioplastie simpla
N = 2658 pts cu SCA; clopidogrel (n=1313) vs placebo (n=1345); urmarire medie: 8 luni

N=1092 N=253

N=1080 N=233

Mehta SR et al. Lancet 2001;358:257-33.

CREDO: clopidogrelul reduce incidenta decesului, a IM si a AVC
la 1 an de la PCI
N = 2116 pts; SCA la 66% (n=1407); clopidogrel (n=1053) vs placebo (n=1063)

+ Aspirin
+ Aspirin

Steinhubl SR et al. JAMA 2002;288:2411-20.

Tipurile de tromboza coronariana dupa angioplastie:
intraprocedurala (~0.6%)

Medicatie intraprocedurala insuficienta: Sindrom coronarian acut

Heparina < 70 U /kgc Placa AS instabila
Lipsa incarcarii cu clopidogrel si aspirina Factori procoagulanti
Neutilizarea inhibitorilor de GP 2b/3a
Tipurile de tromboza coronariana dupa angioplastie:
subacuta 24h - 28 zile dupa PCI (0.5 – 5.7%)

M, 68 ani, IMA anterior h6 de la debut PCI primara cu stent 2.5 x 13 mm

Tipurile de tromboza coronariana dupa angioplastie:
subacuta 24h - 28 zile dupa PCI (0.5 – 5.7%)

C.m. frecvent in primele 10 zile de la Defecte mecanice ale stentului:

PCI Lipsa expansionare
Oprirea intempestiva a tratamentului Disectie reziduala
antiagregant Stent mic si lung in vas mic < 3 mm
Rezistenta la aspirina sau la clopidogrel Diabetici, SCA
Tipurile de tromboza coronariana dupa angioplastie:
tardiva > 28 zile – 1 an

Asociata de obicei cu implantarea de stenturi farmacologic active

La oprirea precoce (< 1 an) a tratamentului antiplachetar dual (aspirina +
clopidogrel)
Determinata de lipsa endotelizarii stentului prin intarzierea vindecarii post PCI
Virmani R et al. Circulation 2004;109:701-5.
 Mecanismele trombozei tardive de stent dupa
implantarea de stent farmacologic activ

Luscher TF et al. Circulation 2007;115:1051-8.

 BASKET-LATE: oprirea tratamentului cu clopidogrel
dupa 6 luni de la implantarea de DES creste riscul de
IMA recurent in primul an
N = 746 pts; DES (n=499) vs stenturi simple (n=244); clopidogrel 6 luni; urmarire = 1 an

p=0.04
p=0.04
5.0
4.1
4.0 DES
stent simplu
% pacienti

3.0
p=0.09
p=0.09
2.0
1.3 1.2
1.0
0.0
0.0
IMA Deces cardiac

Pfisterer M et al. JACC 2006;48:2584-91.

 Incidenta trombozei tardive de stent in
principalele studii cu DES este redusa (~ 1.3%)
Meta-analiza a cate 4 studii randomizate cu DES rapamicina si paclitaxel vs stenturi simple

Aparitia trombozei tardive de stent dupa DES:

NECESITATEA PRELUNGIRII TERAPIEI ANTIPLACHETARE DUALE ≥ 1 an

Mauri L et al. NEJM 2007;356:1020-9.

 Prevenirea trombozei tardive de stent dupa
angioplastie este multifactoriala

Factori pacient / leziune

Trombogenitatea stentului
diametru vas, lungime stenoza
material
SCA
design
caracteristicile placii
acoperirea suprafetei BIOCOMPATIBILITATE
activitatea locala plachete / coagulare
metode terapeutice asociate
(brahiterapie)

STENTING MULTIPLU FLUXUL CORONAR

Factori procedurali
subexpansionare
apozitie incompleta
disectie
tromb, protruzie tisulara
terapie antitrombotica ineficace

Honda Y, Fitzgerald PJ. Circulation 2003;108:2-5.

OPTIMUS: dublarea dozei de intretinere de clopidogrel la 150
mg/zi creste eficienta antiplachetara in diabetul zaharat de tip II

Angiolillo DJ et al. Circulation 2007;115:708-16.

Care este tratamentul antitrombotic la pacientii
tratati cu PCI cu stent care sunt in FiA ?

Necesitatea terapiei antiagregante dupa PCI

Necesitatea terapiei anticoagulante ptr FiA

RISCUL HEMORAGIC ?
 Recomandarile de tratament antitrombotic din
ghidurile fibrilatiei atriale
Clasa IIb

Fuster V et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. EHJ 2006;27:1979.
 Terapia antiplachetara optima dupa angioplastia
coronariana cu stent trebuie sa tina seama de 2
elemente esentiale:
Tipul de boala coronariana ptr care se face stentarea:
Angina stabila: durata terapiei duale = 1 luna
Sindrom coronarian acut inclusiv IMA: durata terapiei duale = 9 luni - 1 an

Tipul de stent implantat:

Stent metalic simplu: durata terapiei duale ~ 1 luna
Stent farmacologic activ:
 Stent cu rapamicina (sirolimus): cp 3 luni

 Stent cu paclitaxel (taxol): cp 6 luni

In lumina riscului de tromboza tardiva de stent farmacologic activ FDA a

recomandat in dec 2006 continuarea tratamentului antiplachetar dual pentru
cel putin 1 an (nivel de evidenta I_B)
Smith SC et al. 2005 Guideline Update for PCI. Circulation 2006. Available at: http://www.americanheart.org.
Epilog …