NEFROPATIILE

GLOMERULARE/
GLOMERULONEFRITELE
Forme anatomo-clinice
DEFINIŢIA
GLOMERULONEFRITELOR
 Afecţiuni ale corpusculului renal (ale
glomerulului)
 Etiologie multiplă, de multe ori necunoscută
 Produse prin mecanisme:
– imunitare
– non-imunitare
• biochimice
• hemodinamice
 Caracterizate
– histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare:
proliferări celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de
substanţe, hialino-scleroză etc
– clinic prin: proteinurie asociată cu hematurie, edeme,
HTA şi IR
 Evoluţie variabilă, frecvent spre IRC
CIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE ALE
UNUI SINDROM NEFRITIC

1. Examenul sistematic poate evidenţia proteinurie şi

hematurie microscopică la examenul de urină şi
HTA, prin măsurarea PA;
2. Prezenţa unui semn frapant, cum sunt edemele,
hematuria macroscopică;
3. Existenţa unei situaţii critice, date de oligurie,
anurie, insuficienţă cardiacă, encefalopatia
hipertensivă;
4. Prezenţa unor manifestări care atestă existenţa
unei IRC, situaţie regretabilă, tardivă, de
descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei atingeri glomerulare în cadrul unor
boli generale sau metabolice: diabet zaharat,
amiloidoza, LED.
CLASIFICARE GN– EVOLUTIV,
ANATOMIC, PATOGENIC
A) Glomerulonefrite acute
1. Glomerulonefrita proliferativă (endocapilară) acută difuză
2. Glomerulonefrita proliferativă acută focală şi segmentară
B) Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, cu formare de semilune)
C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)
2) Nefropatia glomerulară (extra/epi-) membranoasă (GEM)
3) Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
4) Glomerulonefrita membrano-proliferativă (GNMP)
5) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b.
Berger)
6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide
 DEFINITIE SN
SINDROMUL NEFROTIC (SN) reprezinta un
complex de manifestari clinico-biologice, aparut in
anumite boli renale sau extrarenale, caracterizat
prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h/1,73 m2 s.c.
- hipoproteinemie cu hiposerinemie
- edeme
- ± hiperlipemie cu lipidurie,
având ca substrat tulburări ale permeabilităţii membranei bazale
glomerulare
Sindromul nefrotic
- pur
- impur = SN pur + HTA, hematurie, insuficienta renala.
BARIERA DE FILTRARE
GLOMERULARĂ

1) Endoteliul (lamina fenestrata)

2) Membrana bazală glomerulară:
• Lamina rara internă
• Lamina densa
• Lamina rara externă
3) Epiteliul
• Membrana cu fante (slit pore membrane)
 RESTRICŢII DE FILTRARE
GLOMERULARĂ
1) Restricţie de dimensiune (sub 150kD)
– MBG
– Filtru epitelial (membrana cu fante)

2) Restricţie de configuraţie moleculară

– MBG

3) Restricţie de sarcină (70-150k)

– Endoteliu
– MBG (glicoproteine polianionice)
– Epiteliu
 Hipoproteinemia= pierderi urinare
 Albumine → edeme masive= anasarca
 Immunoglobuline/ complement→ infectii
 Proteine transport. hormoni- TBG → def. Hormon
 Eritropoietina- pierderi urinare → anemie
 Transferina → anemie refractara la terapie cu fier
 ceruloplasmina → par, unghii friabile
 Factor de clarificare plasmatica- ser lactescent
 Antitrombina III- efecte procoagulante →tromboze
 Hiperlipidemia
 Hipercolesterolemie
 Hipertrigliceridemie
 Low-density lipoproteins (LDL)
 Very low- density lipoproteins (VLDL)

 ATEROSCLEROZA SISTEMICA
AVANSATA, discordanta varstei (IMA, AVC)!!
Mecanismele Hiperlipidemiei
 Cresterea sintezei hepatice de LDL,
VLDL si lipoprotein (a) ca raspuns la
hipoalbuminemie

 Pierderi urinare de HDL

 Tulburări enzimatice cu biosinteza si

degradarea anormala a lipidelor
Edemul
 Presiune coloid osmotica scazuta?!

15mmHg H 2O
colloid osmotic pressure 26 mmHg
Edema
Edemul
 Retentie hidrosalina?!
1. Cresterea porilor transmembranari MBG.
2. Pierderea incarcaturii electrice negative a
MBG.

 Stimularea sist. renina-angiotensina-aldosteron ?!

volum ↓ intravascular→ activare sistem
renina–
angiotensina–aldosteron→ ↑reabsorbtiei tubulare
de Na Cl.
 TABLOU CLINIC
 DEBUT insidios sau brusc, uneori cu o complicatie
(infectie, tromboza)
– copii, sex masculin (NG cu leziuni minime)
– alterarea starii generale, lombalgii, oligurie, sete, cefalee
 PERIOADA DE STARE
- edeme renale, revarsate seroase, edeme viscerale
- tegumente palide, uscate, tulburari trofice
– TA normala sau crescuta (LES, DZ, GN proliferative)
  “criza nefrotica” – dureri abdominale intense (ascita,
tromboze mezenterice, peritonita)
– SN impur – HTA, hematurie, retentie azotata
 PARACLINIC
1. EXAMENUL URINII
– Proteinurie > 3,5 g/24h - selectiva I.S. < 0,1
- neselectiva I.S. > 0.1
-  tubulara (2- µ globulina, lizozomi)
I.S. (indice selectivitate) = Cl. IgG
Cl. Albumina

- Sumar urina - densitate urinara crescuta, N

- celule epiteliale, cilindrii granulosi sau grasosi
- hematurie + cilindri hematici (SN impur)
- cristale birefringente (“cruce de Malta”)
- lipidurie
- leucociturie
- uroculturi - frecvent negative
- PDF (+), D –dimeri ↑, in dinamica
- Na urinar < 10-20 mEq/24h
 PARACLINIC
2. EXAMENUL SANGUIN
- Retentie azotata (uree, creatinina) N / ↑
- Hemograma – variabila – anemie microcitara- deficit
transferina, pierderi urinare de Epoetina; leucopenie LES
- VSH, fibrinogen ↑
- Electroforeza proteinelor serice –hiposerinemie, hiper2,
globuline, gammaglobuline normale/scazute
- IgG ↓, IgA ↓ , IgM ↑
- C3,C4 – normale (exceptie LES)
- Factorii V, VIII crescuti, factorii XII, IX, XI, antitrombina III ↓
- Lipide, colesterol, TG ↑ (exceptie LES, amiloidoza)
- Ionograma variabila:
Hiponatremie de dilutie, K+ seric N/ ↑
Calciul seric ↓
 PARACLINIC
3. TESTE DE EXPLORARE RENALA
- Proba de concentratie normala
- RFG normala/ scazuta (IR)
4. EXPLORARI IMAGISTICE
- Radiografie renala simpla ?!?!
- Radiografie cord-pulmon
- Ecografie renala
 PARACLINIC
5. BIOPSIE RENALA – INDICATII
– SN la copilul cu varsta > 8 ani
– lipsa de raspuns la 28 de zile de Prednison in
doza adecvata
– recaderi frecvente
– dezvoltarea steroid rezistentei
– SN impur
 DIAGNOSTIC POZITIV
1. Diagnosticul de SN (pur/impur) = proteinurie
masiva + hipoproteinemie si hiperlipemie  HTA,
IRC, hematurie
2. Diagnosticul etiologic = obligatoriu
3. Diagnosticul complicatiilor infectioase,
tromboembolice sau induse de terapie
 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul etiologic
 anamneza - cauze toxic-medicamentoase (saruri de
aur, captopril, AINS, IFN, mercur, bismut, insecticide)
- cauze alergice – astm bronsic, vaccino-
seroterapie, intepatura de albine, muscatura de sarpe.

 depistarea cauzelor infectioase: hemoculturi, exudat

faringian, ASLO, RBW, Rgrafie pulmonara, determinarea
markerilor virali – AgHBs, Ac antiHVC, HIV, CMV,
examene din secretii bronsice, vaginale, uretrale.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul etiologic
 Echografie abdominala + ex. obiectiv amanuntit +
anamneza (neoplazii – K. pulmonar, colon, san, ovar,
gastric, renal, tiroida, prostata, boala Hodgkin, limfoame,
LLC, MM)
 Anticorpi specifici: ANA, FR, ANCA, SCL-70 –
colagenoze, vasculite
 Glicemie – DZ
 Imunelectroforeza – MM, purpura Henoch Schonlein
 Echocardiografie + echo Doppler vascular – pericardita
constrictiva, tromboza VCI, valvulopatii tricuspidiene
 DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR
ASOCIATE SN
1. INFECTIOASE
- respiratorii, urinare, cutanate
- copii – peritonita
2. TULBURARI HIDROELECTROLITICE
- hiponatremie cu hiperhidratare celulara
(cefalee, convulsii, edem pulmonar)
- hiperpotasemia (la oligurici) – aritmii
- hipovolemie – scaderea p.c.o. -> colaps, IRA
oligurica
DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR
ASOCIATE SN
3. TROMBOEMBOLICE
• membre inferioare, vase pulmonare, cerebrale,
mezenterice, vene renale
• determinare de hipovolemie, trombocitoza,
tulburari de hemostaza
4. DIGESTIVE
• crize dureroase abdominale
5. MALNUTRITIA PROTEICA – la copii
6. IRA – cauze - hipovolemia -> scaderea RFG
- tromboza bilaterala de vene renale
- nefrita interstitiala (!! Furosemid)
1. NEFROPATIA CU LEZIUNI
GLOMERULARE MINIME

Nefroza lipoidică
80% din SN ale copilului
20% din SN ale adultului
 SINDROM NEFROTIC
 diagnostic de excludere
 Obligatoriu PBR
 Clasificare AP
1.1. Nefroza lipoidica (NG cu leziuni minime)
SIMPTOMATOLOGIE- de tip SN ”pur”
 Edeme - anasarcă
 PA – normală
 Examenul de urină
– oligurie
– densitate urinară crescută
– Absența hematuriei
 NEFROZA LIPOIDICA
(NG cu leziuni minime)
SIMPTOMATOLOGIE (2)

– proteinurie masivă (>3,5g/zi; 50mg/kg-zi) selectivă

• >85% albumină
• indice selectivitate (Cl IgG/Cl transferină) <0,1
– enzimurie
– glicozurie +/-
SIMPTOMATOLOGIE (3)
– Sediment urinar
• H – absente
• L +/-
• Cilindri de transudaţie
• Corpi grăsoşi
 Funcţia renală = normală
 Sânge:
– Hipoproteinemie
• Hiposerinemie
• Hiper alfa2, beta
• Hipo gamma
– Hiperlipoproteinemie
– VSH crescut
– Anemie hipocromă microcitară
– Deficit ATIII, proteine C, S
Etiologie
 Forme primare 20%
 Forme secundare 80%
- alergii/ postvaccinare
- infectii: sifilis, TBC, hepatita C
- paraneoplazice: limfoame, leucemii, K prostate,
pancreas, colon, pulmon
-boli autoimmune: tiroidita, ciroza biliara primitiva
 NG CU LEZIUNI MINIME

 M.O- NU lez glomerul

 I.F- NU fixare antiser
specific pt Ig sau
componente ale
complementului seric.
 ME - Fuzionarea
pedicelelor podocitelor
- SINGURA MODIFICARE-
 TRATAMENT PATOGENIC

Corticoterapie
– adult 1-1,5mg/kg zi 4 săpt apoi
1mg/kg zile alternative, 4 săpt
– copil 60mg/mp (<80mg), 4-6 săpt, scadere in 2-5 luni
apoi 40mg/mp zile alternative, 4 săpt
 TRATAMENT PATOGENIC

Rareori necesita utilizarea de:

 Agenţi alchilanţi
– ciclofosfamidă 2-3mg/kg zi, 8-12 săpt
sau
– clorambucil 0,1-0,2mg/kg zi, 8-12 săpt
 Ciclosporina A (5-8mg/kg zi, 8-12 luni)
 Micofenolat mofetil
 Rituximab
2. GLOMERULOPATIA
MEMBRANOASA
Manifestari Clinice:
 20-40% din SN adulti, ~ 30-50 ani
 5-10 ani- evolutie IRC
 Tromboza de vena renala (4-52%)
 Cea mai frecv. cauza SN adulti
 ETIOLOGIE
 GM idiopatică – 75% Ac R-PLA2
 GM secundară – 25%
– Infecţii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiază)
– Tumori maligne solide (10%)
– Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoză)
– Medicamente (captopril, AINS, saruri Au, D-penicilamină)
– TxR (de novo/recurentă)
Patogenie
- Legarea Ig circulante de Ag podocitare- Receptorul pt
fosfolipaza A2- PLA2R
- Complexe immune ‘in situ’
 GN MEMBRANOASA

– Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinuria

izolata
– Histologic: M.O. – ingrosarea difuza a MBG
IF: - IgG distributie granulara
ME: - STD - I depozite dense pe versant ext MBG
- II formare de spiculi
- III inglobare depozite in MBG IgG , C3 +
- IV rarefierea depozitelor
GN MEMBRANOASA
HISTOPATOLOGIE (MO)

Îngroşare a MBG + formarea de spiculi

HISTOPATOLOGIE (IF)

Depozite granulare de IgG/C3 de-a lungul

capilarelor
SIMPTOMATOLOGIE
 Sindrom nefrotic
– 30% asimptomatici
– proteinurie neselectivă - 80%
 Sediment urinar
– Hematurie microscopică (20-55%)
– Cilindri hialini
– Corpi grăsoşi
 HTA - rară la debut (10-20%)
 IR - rară la debut (10%)
COMPLICAŢII
A. Tomboza de venă renală (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerată – risc CV sporit
C. Deteriorare bruscă a funcţiei renale:
1) IRA
a) funcţională, pre-renală, prin hipovolemie indusă
b) organică (Necroză tubulară ischemică), prin
hipovolemie prelungită + edem interstiţial
3) Tromboză de venă renală
4) NTI medicamentoasă (diuretice, antibiotice)
5) Supraadăugarea GNRP
EVOLUŢIE
1)1/3 Lent progresivă
Remisiuni şi exacerbări ale SN
2)25-30% Remisiune spontană !!!!
– copil >50%
– adult
• totală – 25%
• parţială – 25-30%
3)1/3 - IRC
– debut la 2 ani de la Dg
– uremie 10-20 ani de la Dg
FACTORI PROGNOSTICI GM
Prognostic favorabil pentru:
1. Copii
2. Femei
3. Proteinurie subnefrotică asimptomatică
4. Funcţie renală normală la 3 ani de la debut
5. Instalarea unei remisiuni complete, spontan
sau post-terapeutic
TRATAMENT PATOGENIC
 Este indicat bolnavilor cu
• prognostic rezervat
• creatininemie <4mg/dL
 Asociere corticoizi – agenţi alchilanţi
– Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
• Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi
• Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile
– Agenţi alchilanţi (lunile 2, 4, 6)
• Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile sau
• Ciclofosfamidă po 2-3mg/kg zi 30 zile
 Asociere corticoizi - ciclosporină
• CsA 4-6mg/kg/zi
• Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
 MIJLOACE NESPECIFICE DE
TRATAMENT
1. Dietă
– hiposodată + diuretice (Antialdosteronice+ de ansa)
– hipoproteică
– hipolipidică + statine
2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei
(antiproteinurice!!)
– IECA sau/şi BR AT 1 (Sartani)
– Indometacin 100-150mg/zi
3. Controlul TA (<130/80mmHg)
4. Anti-agregante plachetare- Aspirin, Clopidogrel sau
chiar anticoagulante s.c. sau orale la cei cu
tromboze
 3. GLOMERULOSCLEROZA
FOCALĂ ŞI SEGMENTARĂ

15-20-30% din SN adultului (in crestere)

7-15% din SN copilului
ETIOLOGIE
 GSFS idiopatice( primare)
 GSFS secundare
a)Boli glomerulare
• Nefropatia -infecţia cu HIV
• GN asociată heroinei
• Nefropatie diabetică
• Boala Berger
• NG din neoplazii
• SN congenital
• Sdr. Alport
• Preeclampsie
b) Boli tubulo-interstitiale,
vasculare:
• Nefropatie de reflux
• Nefrită de iradiere
• Nefropatie analgezică
• Siclemie
c)Alte condiţii
• Agenezie renală unilaterală
• Hipoplazie renală
• Oligomeganefronie
• Obezitate;Vârstă înaintată
• Posttransplant renal
PATOGENIE
 Modificari podocitare~~GNLM
 HT intraglomerulara
 Exces ANG II
 Hiperfunctia/hipertrofia glomeruli restanti
 Forme genetice- rasa neagra, mutatii ale genelor
responsabile de sinteza nefrinei
 IN GSFS primare: podocitopatie sec limfokinelor
circulante sau suPAR ( soluble urokinase
plasminogen activator receptor)
Histopatologie (MO)

 Scleroză segmentară capilară neproliferativă

 Depozite hialine subendoteliale
 Creştere matrice mezangială
 Aderenţe flocculo-capsulare
Histopatologie (MO)

 Scleroză capilară neproliferativă

 Depozite hialine subendoteliale
 Creştere matrice mezangială
 Aderenţe flocculo-capsulare
Histopatologie (IF)

Depunere segmentară de Ac anti-C3

SIMPTOMATOLOGIE
Copil Adult
 Sex masculin 54% 62%
 Proteinurie
– nefrotică 88% 76%
– subnefrotică 12% 33%
 HTA 26% 43%
 Hematurie (H dismorfe) 50% 40%
 IR (CrS >1.3mg/dL) 19% 34%
 PBR non-concluzivă iniţial
 Evoluţie frecventă spre:
– Corticorezistenţă
– IRC
FACTORI DE PROGNOSTIC
NEGATIV
1. Intensitatea proteinuriei
– Sindrom nefrotic – 45% supravieţuire la 10 ani
– Proteinurie subnefrotică – 90% supravieţuire la 10 ani
2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3. Fibroza interstiţială (>20%)
4. „Tip lesions"/forme colabante
5. Răspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioadă urmărire Remisie Remisie Fără
(ani) completă parţială răspuns
Adulţi 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
– Răspuns la tratament – funcţie renală stabilă
– Lipsă răspuns – 30-60% IRC terminală
 TRATAMENT
1. Corticoterapie
– 0,5-2mg/kg zi, 6 luni
(scade la nevoie numai după cel puţin 3 luni,
menţinând însă doze >60mg/kg)
2. CsA (ciclosporina A)
– 5mg/kg poate fi eficientă în reducerea proteinuriei
– există recăderi frecvente după întreruperea CsA
– CsA în doză mică poate fi utilă în prevenirea
recăderilor
3. Agenţii alchilanţi
– pot reprezenta linia a II-a de terapie
4. GN MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ

Cea mai rară cauză a SN la adult?! (<7%)

 GN MEMBRANO-PROLIFERATIVE

 B.
– Clinic: - sindrom nefrotic - HTA
- hematurie - evolutie spre IRC
– Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale
- ingrosarea peretelui capilar
glomerular
IF: - depozite imune granulare
subendotelial (tip I)
- depozite imune (C3) intramembranar
(tip II)
ME: - expansiunea celul. mezang.subendot
- depozite subendot (tip I)
- depozite dense in MBG (tip II)
- depozite mixte (tip III)
ETIOLOGIE - CLASIFICARE

A) Idiopatică (Primitivă)
– Tip I
• depozite subendoteliale şi mezangiale
(asociată frecvent cu infecţii - VHC, VHB)
– Tip II
• depozite dense (transformare electrondensă)
MBG, subepiteliale
cu conţinut redus de Ig
• asociată cu C3Nef
– Tip III
• restructurare a MBG + depozite dense
subendoteliale şi subepiteliale
ETIOLOGIE - CLASIFICARE
B) Secundară
– Boli cu complexe imune: LED, crioglobulinemie
mixtă, sindrom Sjogren
– Neoplazii: leucemii, limfoame, cancere solide
– Boli infecţioase: Hep B/C, HIV, EBV, şunt
ventriculo-atrial infectat, abcese viscerale
– Hepatite cronice active şi ciroze hepatice
– Altele: lipodistrofie parţială, heroină,
sarcoidoză, deficienţe congenitale complement
etc
G.N. MEMBRANO-PROLIFERATIVA

 Tip I (cu depozite

subendoteliale)
 Tip II (cu depozite
intramembranoase)
Histopatologie tip I (MO)

– aspect lobular al glomerulului

– arii de hipercelularitate mezangială
– expansiunea mezangiului
– îngroşarea peretelui capilar
Histopatologie tip I (IF)

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern şi în

mezangiu, conturând capilarele (aspect liniar intrerupt)
 The light microscopic appearance of MPGN II varies from mild mesangial hypercellularity (A)
through a membranoproliferative pattern (B) to crescent glomerulonephritis (C).

Gerald B. Appel et al. JASN 2005;16:1392-1403

©2005 by American Society of Nephrology

PATOGENIE
Hipocomplementemie persistentă
 Tip I + Tip III
– complexe imune (activare pe calea clasică)
 Tip II
– C3Nef: Auto Ac (IgG) anti-C3 convertază
(protejează convertaza de degradare, ceea ce
permite scindarea continuă a C3 şi activarea
căii alterne). C3c are afinitate pentru MBG şi se
depozitează aici
SIMPTOMATOLOGIE
Debut
1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)
2. Sindrom urinar (20-30%) descoperit întâmplător
(proteinurie non-nefrotică + hematurie microscopică)
3. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)
4. Hematurie macroscopică recurentă ~ NIgA
Stare
1. SN cu proteinurie neselectivă
2. Hipocomplementemie persistentă (>2 luni)
3. HTA 33-50%
4. IR 50%
EVOLUŢIE
 GNMP primitive (tip I < tip II)
– 50%(-60%) - IRC (10-15 ani)
– 25%(-40%) - menţin funcţie renală
stabilă
– 10% - remisiune spontană
 GNMP secundare
– remisie în funcţie de eficienţa
tratamentului condiţiei cauzale
FACTORI DE PROGNOSTIC
NEGATIV
1. HTA
2. SN (proteinuria)
3. Creatinina crescută de la debut
4. Tipul II
5. Proliferarea extracapilară
TRATAMENT PATOGENIC GNMP
1. Proteinurie <3,5g/zi
– Copil
• Corticoizi 1mg/kg zile alterne, 3 luni
– Adult
• urmărire + măsuri nespecifice de reducere a
proteinuriei
2. Proteinurie >3,5g/zi
– Copil
• Corticoizi 40mg/mp zile alterne, 6-12 luni
– Adult
• Măsuri nespecifice de reducere a proteinuriei
• Aspirină 325mg/zi
• Dipiridamol 350mg/zi 6-12 luni
GN MANIFESTATE
PREDOMINANT CA
SINDROM NEFRITIC
5.GLOMERULONEFRITA
PROLIFERATIVA ENDOCAPILARA
 Poststreptococica,
LES
 Aspect de
“ghirlanda”, “cer
instelat”
 C3 seric scazut
 Sdr. nefritic
 Rar SN/ GNRP
 GNC/BCR < 1%
6. NEFROPATIA CU DEPOZITE
MEZANGIALE IgA
Boala Berger/Vasculita cu IgA

Cea mai frecventă GN primitivă a adultului

GN CU DEPOZITE MEZANGIALE IgA

 - Clinic: dominat de hematuria

macroscopica
– Histologic: M.O. – proliferare celule
mezangiale
IF: depozite granulare (IgA) in
mezangiu)
ME: depozite electronodense
omogene (IgA)
 ETIOLOGIE
 Idiopatică
– Boală exclusiv renală
– Purpura Henoch-Schönlein= SISTEMICA
 Secundară
– Boli hepatice consecutive afectării căilor biliare
– Boli gastro-intestinale: b celiacă, b Crohn,
adenocarcinoame
– Boli respiratorii: PIF, bronşiolită obstructivă,
adenocarcinoame
– Boli cutanate: dermită herpetiformă, mycosis
fungoides, lepră
– Boli oculare: episclerită, uveită anterioară
– Altele: SA, policondrită recidivantă, S Sjögren
Histopatologie (MO)

expansiune mezangială:
 creşterea matricei
 proliferarea celulară
Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3)

SIMPTOMATOLOGIE NGIgA
1. Hematurie macroscopică recidivantă „sin-
faringitică”
2. Hematurie microscopică + P-urie subnefrotică
(50%)
3. P-urie nefrotică, succedând episoadelor
infecţioase respiratorii (10%)
4. Sindrom nefritic acut (10%)
5. Descoperire întâmplătoare (HTA, IR)
 DIAGNOSTIC
 Pozitiv
– tablou clinic edificator
– PBR este indicată în caz de deteriorare a rapidă a
funcţiei renale
 Diferenţial
– hematurie macroscopică + istoric familial negativ =
NGIgA
– hematurie microscopică persistentă + istoric familial de
hematurie, dar nu şi de IRC - Boala membranelor bazale
subţiri
– hematurie microscopică persistentă + istoric familial de
IR/surditate - sindrom Alport
 EVOLUŢIE
 NG cu cea mai lentă progresie spre IR ??!!
 HTA – 33%
 IRC <25% după 20 ani de la diagnostic
 Factori prognostic negativ
- vârsta înaintată
– proteinurie >2g/24h
– HTA
– Cr >3mg/dL
– leziuni interstiţiale/ semilune
– HLA-B35
 Deteriorarea rapidă funcţiei renale:
– NTA (secundară hematuriei glomerulare masive)
– Leziuni glomerulare severe cu formare de semilune
– Leziuni tubulo-interstiţiale severe
TRATAMENT
 Amigdalectomia (la cei cu episoade
frecvente)
– reduce hematuria, proteinuria
 Proteinurie nefrotică
– funcţie renală bună (Cl Cr >70mL/min) -
• Corticoterapie 1mg/kg zi (8 luni) ± Citostatice
– funcţie renală degradată (Cl Cr <70mL/min) -
• Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)
 Declin funcţional renal progresiv lent
• Ulei de peşte (1,2-1,8g/zi)
7. GN FIBRILARA SAU IMUNOTACTOIDA

 Prezenta de structuri fibrilare (≤ 30 nm diametru)

sau micronodulare (> 30 nm diametru)
 Nu se coloreaza cu rosu de Congo
 Crioglobuline, paraproteine (-)
 Frecvent asociate cu neoplazii
 Fibrillary glomerulonephritis.

Ivanyi B , Degrell P Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:2166-

2170

Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 9 © ERA-EDTA 2004; all rights reserved
 ITG from a patient with chronic lymphocytic leukaemia.

Ivanyi B , Degrell P Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:2166-

2170

Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 9 © ERA-EDTA 2004; all rights reserved
 TRATAMENTUL SN

Suportiv
 Repaus pat; reducerea aportului proteic(0.8-
1.0g/kg/d); restrictie hidrica si salina (NaCl<3g/zi)
 Diuretice- antialdosteronice: Spironolactona, amilorid,
triamteren +/_ diuretic de ansa (Furosemid- 40- 400
mg/zi)
 antiproteinurice: IECA si/sau BRA (doze maximale,
mai bine decat combinatii dintre cele 2 clase- discutii)
 Plasma/albumina umana- persistenta scazuta in vas
 Anticoagulante/antiagregante
TRATAMENT
Inhibarea inflamatiei si a raspunsului imun

 Corticosteroizi (debut):
copii: prednison 60mg/m2/zi
adult: prednison 1mg/kg/zi (<80mg/d)

dupa 4-6 sapt , daca apare remisiune

completa a proteinuriei, scadere progresiva
(10% doza la 1-2 sapt).

 !!! Efectele adverse

 CLASIFICARE FUNCTIE DE
RASPUNS LA CORDICOSTEROIZI
Primary responder, no relapse (corticosensibile)
Primary responder with only one relapse in the first 6 mo
after an initial response (cu remisiune
complete/incomplete )
Initial steroid response with two or more relapses within 6
mo (cu recaderi frecvente)
Initial steroid-induced remission with relapses during
tapering of corticosteroid, or within 2 wk after their
withdrawal (corticodependente)
Steroid-induced remission, but no response to a
subsequent relapse
No response to treatment (corticorezistente)
 TRATAMENT
 Citotoxice plus corticosteroizi:
(forme steroid dependente sau steroid rezistente)
Cyclophosphamide (CTX): p.o. sau intravenos
RA: hepatita toxica, aplazie medulara, etc.

 Ciclosporina- inhibitor de calcineurina

(forme non- responsive la combinatii CS+ citotoxic)
Doza: 5mg/kg/d, bid, p.o.
RA: toxicitate renala si hepatica, pret ridicat, etc.
 Tratament

 Antimetaboliti ( in formele steroid- dependente sau

steroid- rezistente):
- Azathioprine (Imuran) 50-150 mg/d
- Mycophenolate mofetil, MMF-
Doze:1.5-2g/d, bid, p.o. 3-6 luni, mentinere 0.5 – 2 ani

RA: toxicitate hepatica, medulara, (leucopenie, infectii),

neoplazie, etc.
• Rituximab (TNF alfa inhibitor) good effects, resistant
cases, expensive, hemorrhages, lupus-like syndrome, etc