Rinichiul si organismul uman

Reglarea balantei hidrice si electrolitice

Reglarea tensiunii arteriale
Reglarea productiei de globule rosii - eritropoetina
Reglarea ratei metabolismului si a sintezei proteice - glanda tiroida
Reglarea cresterii - hormonul de crestere
Metabolismul calciului si mineralizarea osoasa – vit D
Reglarea pH-ului intern al organismului
Eliminarea de toxine

Glandele suprarenale
Modularea reactiei inflamatorii
Modularea tonusului simpatic
Sindromul nefrotic idiopatic
 Definitie
Nefroza lipoida sau sindromul nefrotic idiopatic (SNI) este un
sindrom de etiologie neprecizata, caracterizat printr-o crestere a
permeabilitatii glomerulare urmata de:
◦ proteinurie masiva
◦ hipoproteinemie
◦ hipogamaglobulinemie
◦ dislipidemie. 

Expresia clinica a acestor modificari biologice o reprezinta

instalarea edemelor masive si a oliguriei.
 Legatura dintre SNI si terenul atopic
Patogenia SNI nu este in prezent cunoscuta
◦ se banuieste a fi un process mediat imun, cu implicarea unor factori
circulanti dependenti de limfocitele T

Numerosi autori au sesizat legatura dintre SNI si diatezele

atopice (astm bronsic, rinite sau conjunctivite alergice,
dermatita atopica, febra fanului, etc.) ceea ce a condus la
emiterea unor ipoteze privind:
◦ implicarea alergiei de tip IgE in patogenia SNI
◦ existenta unor posibile cauze comune care determina
ambele afectiuni
 Legatura dintre SNI si terenul atopic
Principalele argumente care asociaza SNI cu diateza atopica:
1. Incidența afectiunilor atopice la pacientii cu SNI este mai mare decat
la loturile de control
◦ inca din 1951, Fanconi a evidentat ca 43% dintre pacientii cu SNI
asociaza afectiuni atopice, cu sau fără prezenta unor nivele serice de IgE
crescute
2. Nivelele serice de IgE sunt mai crescute la pacienții cu SNI decat la
cei cu alte afectiuni glomerulare (chiar in absenta unor semen clinice
de atopie)
3. Se descriu recăderi ale SNI dupa expunerea la alergene (polen,
mucegai, intepaturi de albine, vaccinuri)
4. S-a observant o crestere a nivelelor serice de IgE în puseele de
recadere ale SNI si scaderea acestora in perioadele de remisiune.
Alergenii alimentari si sindromul nefrotic
Rolul potential al alergenilor alimentari in declansarea SNI si a
recaderilor acestuia este frecvent discutat in literatura.
Cei mai frecventi alergeni alimentari care par avea o legatura cu SNI
sunt:
◦ proteinele laptelui de vaca
◦ glutenul
◦ ovalbumina
◦ pestele
◦ carnea de pui sau de porc
 Alergenii alimentari si sindromul nefrotic
Diete de excludere utilizate la pacientii cu SNI si alergii alimentare:
◦ diete elementale
◦ diete oligoantigenice
◦ diete cu excluderea unor alergeni alimentari (in special produse
din lapte de vaca, gluten)
Rezultatele publicate sunt de multe ori contradictorii:
◦ Reducerea proteinuriei dupa instituirea unei diete restrictive a
fost raportata la majoritatea cazurilor
◦ Efectele pe termen lung si eficienta in prevenirea recaderilor -
mult mai putin consistente.
Totusi unii pacienti nu au mai prezentat recaderi ale SNI dupa
eliminarea alergenelor alimentare din dieta.
 Aspecte imunologice comune in atopie si SNI
1.Reactia de tip IgE este declansata de:
◦ eliberarea de IL-4 si IL-13 de catre limfocitele TH2
◦ exprimarea de catre limfocitele B de antigene de
suprafata (CD40) care se fixeaza pe ligandul
celulelor T activate (CD28)

2.IL=4 si IL-13 se fixeaza de LB si induc trecerea de la

sinteza de IgM la cea de IgE.

3.Podocitele exprima un receptor (CD80) pentru IL-13 –

asociat cu alterarea MBG si proteinurie

4.Nivelul seric si urinar de IL-13 este crescut in puseele

de acutizare din SNI si se normalizeaza in remisiune.

5.Un rol important il au celulele Treg si deficitul de IL-10

(citokina anti-inflamatoare)

Abdel-Hafez M, Shimada M, Lee PY, Johnson RJ, Garin EH. Idiopathic nephrotic syndrome
and atopy: is there a common link? Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2009; 54:
945-53.
 Rolul intestinului si a microbiotei intestinale
in
modularea raspunsului imun local si sistemic

Intre organismul uman si flora microbiana = relatie mutual benefica

◦ Mediul enteric furnizeaza hrana microbiotei intestinale
◦ Microbiota contribuie la sanatatea si echilibrul functional al
organismului prin:
◦ degradarea unor componente alimentare (ex. carbohidrati complecsi,
substante xenobiotice, resturi alimentare nedigerate etc.)
◦ furnizarea de hrana pentru enterocite
◦ sinteza unor vitamine
◦ influentarea profilului metabolic
◦ dezvoltarea, maturarea si modularea raspunsului
imun al gazdei
 Rolul intestinului si a microbiotei intestinale in
modularea raspunsului imun local si sistemic

Compozitia microbiotei intestinale e influentata de:

◦ Alimentatie (57%)
◦ Factori genetici (12%)
◦ Modul de nastere
◦ Sexul
◦ Mediul de viata
◦ Administrarea de antibiotice
◦ Medicatia antiinflamatoare
◦ Folosirea de substante dezinfectante, etc.
 Consecintele dietei
dezechilibrate
Productia de mucus la nivelul altor mucoase
◦ Bronsite
◦ Rinite
◦ Reactii inflamatorii intestinale
◦ Sinuzite
◦ Productie crescuta de mucus ◦ Otite
◦ Alterarea motilitatii
intestinale
◦ Disfunctii enterocitare Aparitia “leaky gut syndrome”
◦ Alterarea balantei TH1/TH2 – boli alergice
◦ Amplificarea raspunsului inflamator sistemic – imunitate prea agresiva
◦ Productie cronica de cytokine pro-inflamatorii – inflamatii/distructii
celulare
◦ Suprastimularea limfocitelor TH17 cu cresterea permeabilitatii la nivelul
mucoaselor: intestinale, respiratorii, MBG, inclusiv a barierei hemato-
encefalice – afectiuni autoimune, alergice
◦ Inhibitia celulelor Treg ca reglatori ai tolerantei immune si a homeostaziei
inflamatorii – alergii si intolerante alimentare
 Reactii imune la alimente
Reactiile la alimente pot fi atat imunologice cat si non-imunologice.
Reactiile imune de tip IgE se cunosc si sunt bine studiate
Reactiile imune non-IgE - studii mult mai limitate.

Reactiile imune de tip IgG4 (denumite si intolerante alimentare) reprezinta un

subiect controversat la ora actuala
◦ The European Academy of Allergy and Clinical Immunology prezinta in 2008
urmatoarele concluzii:
„IgG4 against foods indicates that the organism has been repeatedly
exposed to food components, recognized as foreign proteins by the
immune system. Its presence should not be considered as a factor
which induces hypersensitivity, but rather as an indicator for
immunological tolerance, linked to the activity of regulatory T cells”
 Reactii imune la alimente
O serie de date vin sa puna sub semnul intrebarii aceasta convingere:

1. Rezultatele panelurilor IgG4 efectuate pacientilor cu diverse

simptomatologii nu evidentiaza o corelatie intre alimentele care induc
reactii de tip IgG4 si IgE.
2. In unele situatii, pacientii prezinta la acelasi aliment atat anticopi de
tip IgE cat si IgG4.
3. In ciuda opiniei clasice care considera IgG4 ca molecule
antiinflamatoare, la ora actuala aceasta imunoglobulina se dovedeste
a fi implicata intr-o serie de afectiuni mediate imun.
 Reactii imune la alimente
In prezent se cunoaste implicarea IgG4 in:
◦ Dermatita atopica
◦ Purpura trombotica trombocitopenica
◦ Pemfigus
◦ Patologia glandulara (gladele salivare, lacrimale, tiroida)
◦ Procese inflamatorii cronice ale aortei si vaselor mari, tractului
respirator, orbitei, mediastinului, retro-peritoneului, rinichilor, etc.
◦ In unele circumstante IgG4 are si actiune asemanatoare factorului
reumatoid
 IgG4 si patologia renala
◦ Glomerulonefrita membranoasa (IgG4-MGN)
◦ IgG4 actioneaza ca autoanticorpi impotriva M-type
phospholipase A2 receptor la nivelul podocitelor
◦ Nefrita tubulointerstitiala (IgG4-related TIN)
◦ Afectiune fibro-inflamatorie cronica asociata cu proteinurie
◦ Evolutie spre IRC
 Experienta noastra privind
SNI
•4 cazuri la care instituirea dietei de excludere a fost urmata de:
• Scaderea proteinuriei.
• Reducerea duratei totale de tratament cu prednison.
• Lipsa recaderilor peste 1,5 ani de la debut (pana in
prezent la 3 pacienti)
• Oprirea recaderilor la un pacient cu recaderi multiple

•Nu am gasit o corelatie semnificativa intre clasele IgE si IgG4 la

aceleasi alimente.
 Evolutia proteinuriei la pacientii aflati pe dieta
pe o perioada de 12 luni de la debutul SNI
Proteinuria NrNrpac.
Proteinuria(mg/24h)
(mg/24h) pac.
(Varsta)
(Varsta)
500 497 Proteinuria
500 497 Proteinuriainitiala
initiala
450
450
426
426
Pacient
Pacient11
400
400 (1(1an)
an)
364 365 2262
2262
350 364 365
350 mg/24h
mg/24h
300 302 306
300 302 306
Pacient
Pacient22
264 259 (7(7ani)
250
250 244
264 259 ani)
244 225 7058
7058
211 225
200 211 mg/24
mg/24
200 ore
173 ore
154 173
150 Pacient
Pacient33
150 154 144
135 144 135
135 135 (12
(12ani)
113 112 117
100 113 112 117 ani)
100 86 94
94 82 90 3988
3988
86 82 77 78 90
55
77 78 mg/24h
mg/24h
50
50 55 52
50,9
52
51,4 48,7 49 49,1 50
50,9 3351,4 3548,7 49 49,1 50
33 35
00
Luni,
Luni,de
delala
11 22 33 44 55 66 77 88 99 10 11 12
12 debutul
10 11 debutulSNISNI
 Discutii
Este putin probabil ca terenul atopic sa aibă in rol in patogenia SNI deoarece:
◦ reactia alergica este o modalitate de raspuns imun de suprafata, cu scopul de a limita
patrunderea alergenului in organism
◦ acest tip de raspuns imun nu isi are rostul la nivelul rinichiului a carui functie este
aceea de a elimina substantele endogene.

Ipoteza unei cauze comune este sustinuta de:

◦ asocierea frecventa dintre terenul atopic si SNI
◦ demonstrarea eficientei partiale a dietelor de excludere in reducerea proteinuriei si
inducerea remisiunii

Reactia imuna de tip IgG4 este insa capabila in anumite conditii sa induca
procese inflamatorii cronice.
Dieta de restrictie are astfel un rol esential in procesul de refacere prin
eliminarea unor triggeri ai raspunsului inflamator local si sistemic.
Discutii
Prezenta alergiilor si intolerantelor alimentare reprezinta in fapt un
marker al instalarii leaky gut syndrome avand drept consecinte:
◦ perturbarea mecanismelor homeostaziei imune
◦ amplificarea reactiilor inflamatorii locale si sistemice
◦ patrunderea antigenelor alimentare in mediul intern cu aparitia reactiilor
imune la alimente
◦ aparitia unui raspuns inflamator sistemic cu repercursiuni asupra diferitelor
oragne si sisteme inclusiv aparatul reno-urinar

INS poate totodata reprezenta nu atat o disfuntie podocitara, cat o

modalitatea adaptativa de eliminare a excesului de molecule pro-
inflamatoare. (?)
 SN corticodependent
- 6 ani de corticoterapie -
Insuficienta renala cronica
 Dieta
Miscare

Stres

IRC
 Dieta si IRC
Acidoza = inflamatie
The Production of p-Cresol Sulfate and Indoxyl Sulfate in Vegetarians Versus Omnivores
Kajal P. Patel, Frank J.-G. Luo, Natalie S. Plummer, Thomas H. Hostetter, Timothy W. Meyer
Clin J Am Soc Nephrol. 2012 June; 7(6): 982–988.

Dieta si IRC
Dieta vegetariana
◦ reduce productia de uree cu 60% comparativ cu o o dieta
omnivora.
◦ asigura un aport crescut de fibre alimentare si substante
prebiotice care normalizeaza flora intestinala contribuind
la ameliorarea tranzitului, a absorbtiei intestinale si la
reducerea inflamatiei intestinale.
◦ Rezulta
◦ Mai multe principii active necesare organismului
◦ O reactie inflamatorie mai redusa deci o productie mai
scazuta de radicali acizi.
STRESUL SI ALEGEREA
“Fight of Flight”
Raspuns Simpatic

 “Rest and Digest”

Raspuns Parasimpatic
ALEGEREA
 Raspunsul parasimpatic:
 “Growth and development”
 “Rest and Digest”
 “Healing and regeneration”
o Digestie
o Detoxifiere
o Eliminare
o Refacere imunitara
o Regenerare celulara
CONSECINTELE STRESULUI
 Imunosupresie endogena
 Perfuzia organelor deficitara
 Risc crescut de tromboze si AVC
 Afectarea procesului de regenerare
 Necesar metabolic crescut
 Hiper/hipotensiune
 Ulcerul de stres
 Alterarea digestiei
 Constipatie - toxicitate
Acidoza
Disfunctie hepatica
Alterarea metabolismului medicamentelor
Alterarea procesului chimic de detoxifiere
Alterarea metabolismului glucidic
Atrofie cerebrala
Memorie si invatare
Agitatie, agresivitate, risc de accidente
Depresie
Infectiile urinare
Are pH-ul urinar importanta?
Infectii urinare fara germeni?
Legatura dintre rinichi si intestine
Infectiile urinare frecvente – patologie exclusiv renala?
Litiaza renala si colica renala
la copii
Caz clinic 1
 Adolescenta, 18 ani
Gastrita si reflux GE Tratamente
◦ Repetate internari in spital ◦ Repetate pentru Helicobacter
◦ Omeprazol zilnic
Dermatita, Acnee
◦ Calciu zilnic
Sinuzita maxilara cronica – punctie in ◦ Cure repetate de antibiotic pentru
2014 sinuzite si bronsite
Bronsite repetate
Litiaza renala
Dantura
◦ Obturatii pe 7/8 molari cu carie pe al 8-lea
◦ Obturatii pe 70% din premolari
◦ Carii pe toti incisivii superiori
Alimentatie
Nu poate manca dimineata
Nu bea apa

Alimente consumate
◦ Lactate: +++ (“ca un vitel”) – bea lapte in loc de apa
◦ Fainoase: +++ (paste, pizza)
◦ Dulciuri: ++
◦ Banane: +
In familie
MAMA (59 ani) BUNICA (81 ani)
◦ Gastrite in tinerete ◦ Cancer de colon
◦ Colon iritabil ◦ Colostomie, recidiva in urma cu
◦ “Probleme” la fiere si la ficat 2 ani
◦ Dantura – lucrari protetice ◦ Chimio si radioterapie

◦ Alimentatie ◦ Alimentatie
◦ Lactate ++ ◦ Lactate (branza): ++
Caz clinic 2
Copil de 1 an, fost prematur
(GN=2400g)
Farinita acuta, obstructive nazala cu febra peste 39 grd. C
◦ Tratament cu Antibiotic per os, Biorinil, Ibuprofen – 5 zile
◦ Evolutie favorabila, dupa 24 ore devine afebril

La 2 zile de la intreruperea medicatiei – redevine febril, tuse spastica -

bronsiloita
◦ Tratament cu Antibiotic, Ibuprofen, Aerosoli cu dexametazona si miofilin

Dupa 3 zile simptomatologia se agraveaza – diagnostic clinic de

pneumonie
◦ Tratament antibiotic cu Cefort, continua tratatamentul cu Ibuprofen si
Aerosoli cu Dexametazona si Miofilin
Antecedente personale
Dermatita atopica in primele luni de viata
Bronsiolite repetate
Constipatie + 2 episoade de gastroenterita cu refacere dificila a
tolerantei digestive
Anemie – tratament cu fier
Rahitism
Deficit ponderal – la 1 an 7 kg
Alimentatie
Formule de lapte de la nastere
In prezent
◦ Lapte praf
◦ Banane cu biscuiti sau branza de vaci
◦ Iaurturi
◦ Paste fainoase
◦ Supe de legume
◦ Carne de pui

In perioadele de boala alimentatie predominant lactata (refuza alte

alimente)