1 DATE PERSONALE:

• Pacienta XX
• Data, luna, anul nașterii: 28.05.1949
• Vîrsta: 70 ani
• Domiciliu: r. Cahul, s. Pelinei
• Locul de muncă: pensionară
• Tipul trimiterii: programat
 ACUZE LA MOMENTUL CURAȚIEI:
2

o Sindrom algic:
• Dureri în hipocondrul drept surde, moderate, ușoare la efort fizic, deseori apar în
anteroflexie;

o Sindrom asteno-vegetativ:
• Inapetență, slăbiciuni, fatigabilitate, scăderea capacității de muncă;

o Pirozis
o Xerostomie
 3 ACUZE LA MOMENTUL
CURAȚIEI:
o Scădere ponderală 15kg pe parcursul ultimilor 2 ani;

o Dispnee la efort fizic de intensitate medie;

o Edeme în regiunea gambei stângi, ce apar după efort fizic;

o Prezența ulcerului trofic pe gamba stângă.

 4 ISTORICUL ACTUALEI BOLI:
Se consideră bolnavă din 2015, cînd a fost diagnosticată cu patologie hepatică în
cadrul examinărilor (depistată hepatomegalie). În anul 2017 apare și sindromul citolitic.
Pe parcursul anilor sub evidență medicală, internări periodice în Spitalul Raional.

În iunie 2019 – HDS (hematemeză, melenă), la EDS - vizualizarea sursei (gastrită

erozivă, varice esofagiene gr.II).

Din anul 2017 valori crescute ALT, AST. În ultimul an în analize valori foarte mari ale
FA, GGTP .. La fel valori crescute CA - 19-9, CA – 125. S-a efectuat USG abdominal, EDS,
colonoscopie, USG bazinului mic, IRM cu contrast a abdomenului și bazinului.

Se internează în secția Hepatologie, din cadrul SCR, pentru diagnostic și tratament.

 5 ANAMNEZA VIEȚII:

• Condiții de trai: Relativ satisfăcătoare

• Ocupația: Pensionară. În trecut a lucrat conducător în
comunitate colectivă (brigadir în colhoz).
• Anamneza alergologică: Menționează alergie la Paracetamol.
• Factori de risc: Nu fumează, nu face abuz de alcool.
• Boli suportate:
• Boală varicoasă a venelor membrelor inferioare
• Intervenție chirurgicală pentru deconectarea joncțiunii
safeno-popliteale pe stînga, debridarea ulcerului trofic
(2019).
 EVALUAREA ÎN DINAMICĂ A
INDICILOR DE LABORATOR:
6
03.10.2019 08.11.2019
Hemoglobină 95 98.9
Eritrocite 3,04 2,95

19.05.2017 05.06.2019 20.08.2019 03.10.2019 05.11.2019

ALAT 90.5 ↑ - 61 ↑ 34 59.8 ↑
ASAT 83.4 ↑ - 54 ↑ 46 10.67 ↑
Bilirubina 10.94 - 12 14.2 11.36
totală
Bilirubina
directă 5.16 ↑ - 10 ↑ 14.2 ↑ 3.92

Fosfataza
alcalină - 2595 ↑ - 1066 ↑ 1662.7 ↑

GGTP - 216.8 ↑ - - -
 EVALUAREA ÎN DINAMICĂ A
MARKERILOR TUMORALI:
7

18.07.2019 09.08.2019 06.11.2019

CA 19-9 163.8 ↑ 87.7 ↑ 2.6
CA 125 891.2 ↑ 142 ↑ 455.5 ↑
Alfa feto- 2.5 - 3.22
proteina
CEA 9.8 ↑ - -
8 MARKERI AI HEPATITEI VIRALE:

26.09.2016 20.12.2017 02.07.2019

AgHBs Negativ

Anti-HDV Negativ

Anti-HCV Negativ Negativ

Anti HBc Pozitiv

AND HBV Negativ

 EVALUAREA ÎN DINAMICĂ A TABLOULUI
ULTRASONOGRAFIC:
9
06.09.2019
Ficatul cu dimensiunile 12 cm (lob drept) 4.7(lob stâng), contur
regulat, parenchim neomogen, ecogenitate sporită.
Căi biliare intrahepatice normale, vena portă 1.1 cm.
Vezica biliară 10x3 cm, pereți îngroșați cu contur 0.55 cm. Calculi
absenți. Coledoc 0.3 cm.
Splina cu contur clar 10.7 x 3.9 cm.
 EVALUAREA ÎN DINAMICĂ A
TABLOULUI ULTRASONOGRAFIC:
10

25.09.2019
Ficatul cu dimensiunile 15 cm (lobul drept), 7.8 cm(lobul stâng),
contur regulat, parenchim neomogen macronodular. În S2 a lobului
stâng formațiune de volum.
Vena portă 15 mm. Vezica biliară cu diametru 16 mm. Coledocul 0.5
cm.
Splina 13 x 6 cm. Vena lienală 0.9 cm
 EVALUAREA ÎN DINAMICĂ A
TABLOULUI ULTRASONOGRAFIC:
11

04.11.2019
Ficatul – contur clar, neregulat, ecostructura neomogenă, micro-macronodulară,
ecogenitate medie, fibroză semnificativă perivasculară.
Căile biliare - nedilatate.
Vena portă – 11mm, Venele splenice – 7.0mm
Colecistul – cu infelxiune în col
âDimensiuni – 93x40mm, perții subțiri, spațiul pericolecistic nemodificat, lumenul
fără ecouri patologice
Coledocul – nu se vizualizeazăâPancreasul – contur regulat, ecostructură omogenă,
ecogenitate crescută. Ductul Wirsung nedilatat. Dimensiuni cefal -22mm, corp –
12mm, cauda – 18mmâSplina – dimensiuni 135x55mm. Contur regulat, structura
omogenă, ecogenitate medie. Formațiuni solide, lichide – nu se vizualizează.
Notă – Lichid liber în bazinul mic. Volum – 200ml
DINAMICA TABLOULUI ENDOSCOPIC:
EDS (12.06.2019 – IMSP SR CAHUL)
12

Esofag permeabil. Venele esofagului sunt dilatate

în 1/3 inferioară 5-6, câteva. Mucoasa în regiunea
supracardială hiperemiată cu depuneri fibrinoase.
Cardia nu se închide complet. Stomacul obișnuit.
Conține mucus. Pliurile medii. Mucoasa
hiperemiată, edemată. Pilorul oval, permeabil.
Bulb duodenal obișnuit. Mucoasa roză. Ieșire
liberă.
 DINAMICA TABLOULUI ENDOSCOPIC:
EDS (30.09.2019 – SPITALUL MAI)
13

Esofagul permeabil, mucoasa în regiunea distală

hiperemiată și edemată, erodată liniar, d = 0.5 x 0.7 cm.
Venele nu sunt dilatate, cardia nu se închide complet.

Stomacul se deschide, e gol, mucoasa – roz-pală, atrofiată

difuz, fără leziuni. Pilorul permeabil, bulbul duodenal
deformat, mucoasa pală, fără ulcerații.
COLONOSCOPIE (27.09.2019):
14

S-a efectuat colonoscopia totală 120cm. Lumenul conține lichid

verzui spumos, mucus în cantitate sporită. Hemoroizi interni la
orele 15, 17, 19.
 
Dilatarea a venelor rectale, d = 0.8 x 1.0 cm, tip trunculat.
Dolicosigma, alungită și spasmatică. În colonul sigmoid și
descendent mucoasă cu multiple peteșii submucosale
(d=0.3x0.2x0.4cm). Mucoasa ușor traumabilă, hiperemiată,
sângerează la palpație instrumentală. Valvula Bauhin nu se
vizualizează din cauza prezenței maselor fecale.
 USG TRANS-VAGINAL (25.09.2019 -AMBULATOR):
15

Uterul cu lichid în cavitatea uterină.

Vezica urinară – fără particularități. Lichid masiv

în bazinul mic. Pe fundal de ascită – se suspectă
proces neoplazic. Suspecție de neoplasm în ovarul
drept.
 IRM CU CONTRAST AL CAVITĂȚII ABDOMINALE
(10.09.2019 - AMBULATOR)
16
Ficatul de dimensiuni crescute. Neomogenitate difuză în parenchimul
ficatului în secvențele post-contrast - dereglarea perfuziei (patern mozaic
de contrastare). Tromboza parțială a venei porte la nivelul hilului cu
păstrarea fluxului în ramura dreaptă și stângă. Prezența colateralelor
periportale și perigastrice. Dilatarea varicoasă a venelor esofagiene.
Ducturile biliare intra- și extrahepatice fără semne de dilatare. Vezica
biliară cu dimensiuni obișnuite, contur neted, omogenă. Splina cu
dimensiuni crescute, semnal obișnuit, structura omogenă.
Ganglionii limfatici ovoizi periportali (până la 21 x 14 mm).
Strat de fluid perilienal (strat până la 7 mm).
 17 IRM A BAZINULUI MIC
(10.09.2019 – AMBULATOR)
Uterul dimensiuni 26 x 21 cm, este deplasat ușor spre dreapta, cu
contur clar, regulat, are configurare normală și dezvoltarea corespunde
vârstei. Miometriul este omogen. Grosimea endometrului 5 mm.
Colul uterin – 15 x 20 mm, contur regulat, endocolul 1 mm.
Ovarele – stâng- nu se vizualizează. Drept – 19 x 7 mm.
Vezica urinară – cu conținut puțin.
Ganglionii limfatici ovoizi, bilateral, iliaci (max – 32 x 14 mm),
inghinali (max – 24 x 10 mm).
Lichid liber în spațiul Douglas (strat 23 mm).
Structură chistică subcutană (15 mm) iliac pe stânga.
 18 EXAMEN OBIECTIV:

Starea generală: de gravitate medie.

Conștiința: clară, răspunde verbal adecvat.
Tegumentele: curate, uscate, palide. Turgor cutanat moderat
diminuat. Dilatarea varicoasă a venelor superficiale a membrelor
inferioare. Pe partea posterioară a gambei stîngi - ulcer trofic.
Forța musculară: în normă.
Sistemul osteoarticular: fără modificări semnificative.
Edeme periferice: La momentul curației – absente.
Ganglionii limfatici: nu se palpează.
19 SISTEMUL RESPIRATOR:

Inspecție – Ambii hemitorace participă simetric în actul

de respirație. FR – 18 r/min.
Palpație – Cutia toracică este elastică. Absența punctelor
dolore. Freamătul vocal se propagă uniform pe toate
regiunile.
Percuție – Sunet clar pulmonar în toate ariile pulmonare.
Auscultație – Murmur vezicular bilateral. Zgomote suplimentare –
absente.
20 SISTEMUL CARDIOVASCULAR:

Inspecție – FCC -76 b/min

Palpație – Șoc apexian cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară.
Percuție – Limitele cordului nu sunt deplasate.
Auscultație – Zgomotele cordului ritmice, sonore. Suflu
sistolic în focarul aortei.
 21 SISTEMUL DIGESTIV:
Inspecție – Limba umedă cu depuneri albicioase.
Percuție – Sunet timpanic periombilical. Sunet mat
în proiecția ficatului. Ficatul mărit, dimensiunile
după Kurlov 13 x 10 x 9 cm.
Palpație – Abdomenul moale, indolor la palpare.
Ficatul cu 2-3cm sub rebordul costal, consistență
dură, margine ascuțită. Splina nu se palpează.
Auscultație – Prezența garguimentelor intestinale.
Scaun regulat, format, de culoare obișnuită.
SISTEMUL UROGENITAL:
22

Inspecție - lipsa edemelor.

Palpație – rinichii nu se palpează.
Percuție – Semnul Giordano negativ
bilateral.
Micțiile libere (3-4 ori/zi), indolore.
 23 DIAGNOSTIC PREZUMTIV:
În baza:
• Acuzelor: Dureri în hipocondrul drept. Scădere ponderală 15 kg pe parcursul
ultimilor 2 ani. Sindrom asteno-vegetativ. Xerostomie.
• Istoricul bolii: Hepatomegalie depistată în 2015, HDS în iunie 2019.
• Examenul clinic: ficatul mărit în dimensiuni, consistență dură, margină
ascuțită.
• Investigații paraclinice efectuate în ambulator: valori mari ale FA, ALT,
AST. Tabloul ultrasonografic: ficatul mărit în dimensiuni, parenchim
neomogen macronodular. La colonoscopie - Dilatarea venelor rectale.

Se stabilește diagnosticul prezumtiv : Boala Colestatică (Colangită biliară

pimară/Colangită sclerozantă primară/Colangiocarcinom). Cu stadiul de
ciroză hepatică, faza activă, evoluție progresivă.
 24 DIAGNOSTIC PREZUMTIV:
În baza:
– Acuzelor: Scădere ponderală 15 kg pe parcursul ultimilor 2 ani;
– Sindrom asteno-vegetativ: inapetență, slăbiciuni, fatigabilitate, capacitatea de
lucru scăzută.
– Rezultatele examenelor de laborator: CA - 19-9 si CA – 125 cu valori crescute.
– Ultrasonografic in s2 a lobului stâng formațiune de volum , suspecție de
neoplasm în ovarul drept.Lichid masiv in bazinul mic.
– IRM al micului bazin - Ganglionii limfatici ovoizi, bilateral, iliaci (max – 32 x 14
mm), inghinali (max – 24 x 10 mm). Lichid liber în spațiul Douglas (strat 23 mm).

Presupunem: Formațiune de volum în lobul hepatic stîng (posibil cancer ovarian cu

metastazare?).
 25 DIAGNOSTIC PREZUMTIV:

În baza:
– Anamnezei: Intervenție chirurgicale pentru deconectarea
joncțiunii safeno-popliteale pe stînga, debridarea ulcerului
trofic.
– Examenului obiectiv: Edeme periferice la gambă și plantă
stîngă, ulcer trofic pe gamba stângă.

Presupunem: Boală varicoasă a membrelor inferioare. Varice

în bazinul VSP pe stînga. insuficiență venoasă cronică, ulcer
trofic al gambei stîngi.
26 DIAGNOSTIC PREZUMTIV:

În baza:
– Istoricului actualei boli: HDS în iunie 2019
– Examenelor de laborator făcute pe 08.11.2019 – Hb
98.9, Er 2.95.
– Examenului obiectiv: Tegumente palide, suflu sistolic
în focarul aortei.

Presupunem: Anemie feriprivă gr. II.

 27 DIAGNOSTIC PREZUMTIV:

În baza:
‒ Acuzelor: pirozis
‒ Examenului instrumental făcut anterior (La EDS din 09.2019 - esofagită
erozivă distală, tip linear, gr I.)
Presupunem: Boală de reflux gastro-esofagian.
PLAN DE INVESTIGAȚII:
28

Investigații de laborator:

1. Hemoleucograma – evidențierea posibilei anemii și trombocitopenii, ca rezultat al

complicației cirozei, cât și prezența posibilă a sindromului inflamator.
2. Analiza biochimică a sângelui:
1. ALAT, ASAT, LDH 4,5 – aprecierea prezenței sindromului citolitic
2. Proteina totală, albumina, protrombina, INR, ureea – aprecierea sindromului hepatopriv
3. Bilirubina totală, Bilirubina directă, GGTP, fosfataza alcalină – aprecierea sindromului
colestatic
4. Gama-globuline, IgA, IgM, IgG – aprecierea sindromului imuno-inflamator
5. Creatinina – aprecierea complicațiilor din partea sistemului reno-urinar
6. Glucoza, Trigligeride, Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol
7. Fier seric, Feritina serică, Transferina – pentru determinarea paternului sdr. anemic
 29

3.Sumarul urinei – evidențierea patologiilor concomitente din

partea sistemului reno-urinar;
4.Teste imunologice (Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM,
ANCA) – criterii de diagnostic pentru colangita biliară
primară/colangita sclerozantă/patologii auto-imune asociate.
5.Markerii tumorali – (Alfa-fetoproteina, CA 19-9,CA 125) –
confirmarea unui neoplasm
6.Ionograma – evaluarea înainte de inițierea tratamentului cu
diuretice.
7.Fibrotest – aprecierea gradului de fibroză
 INVESTIGAȚII INSTRUMENTALE:
30
1. USG organe interne + Doppler – aprecierea dimensiunilor
organelor interne , ecogenitatea, prezența lichidului liber, detectarea
formațiunilor de volum, aprecierea dimensiunilor venelor porta,
lienală și a fluxului prin acestea

2. ECG – aprecierea complicațiilor din partea cordului

3. ECO-CG – difențierea suflului sistolic în focarul aortei funcțional, de

cel organic

4.EDS – aprecierea prezenței varicelor esofagiene și a arhitectonicii

gastrice

5. Colonoscopie – aprecierea varicelor inferioare, eventualelor

formațiuni de volum la nivelul colonului
31

6. CT abdominal în regim angiografic, trifazic– detectarea

formațiunilor de volum. Aprecierea trombozei venelor hepatice (sdr.
Budd-Chiari)

7. MRCP – aprecierea ducturilor biliare intra și extrahepatice

8.Laparoscopie diagnostică, cu prelevarea intra-operatorie a

biopsiei din eventualele formațiuni găsite (ovar, ficat, ganglioni
limfatici);

9.Scintigrafia osoasă – pentru detectarea posibilelor formațiuni în oase.

 32 HEMOLEUCOGRAMA: (18.11.2019)
Indice Rezultat Interval de referiță
Leucocite 5.18 4-9
Eritrocite 3.56 ↓ 3.7-5.0
Hemoglobină 96 ↓ 120-160
Hematocrit 28.9 ↓ 36-48
Trombocite 119 ↓ 150-400
Neutrofile 58.7% 47-72
Limfocite 29.2% 19-37
Monocite 5.6% 2-11
Eozinofile 3.1% 0.5-5
Bazofile 0.4% 0-1%

Concluzie: Anemie gr. II, Trombocitopenie

 ANALIZA BIOCHIMICĂ A SÂNGELUI + IONOGRAMA:
(18.11.2019)
33
Indice Rezultat Interval de referiță
Uree 4.76 2.5-9.2
Creatinina 51.2 52-119
Proteina totală 70.2 64-82
Albumina 25.3 ↓ 35-62
Colesterol total 5.6 ↑ <5.2
Trigliceride 0.7 <1.7
ALAT 43.0 0-55
ASAT 75.3 ↑ 5-46
GGTP 115.1 ↑ 9-64
Fosfataza alcalină 597.2 ↑ 40-150
Glucoza 4.5 3.3-5.5
HDL 1.58 ↑ 1.04-1.55
LDL 3.98 0-4.68
Potasiu 4.4 3.6-6.6
Sodiu 136.0 135-166
Bilirubina totală 27.0 ↑ 3.4-20.6
Bilirubina directă 11.7 ↑ <8.6
Indice protrombinic 78 70-120
INR 1.26 0.7-1.3

Concluzie: Prezența sindromului hepatopriv, colestatic și citolitic.

TESTE IMUNOLOGICE: (18.11.2019)
34

AMA 89.3↑ 0-10

IgG 17.11 5.4-18.22
IgM 4.63↑ 0.22-2.93
IgA 4.22 0.63-4.84

Concluzie: Creșterea valorilor AMA și IgM

 35 MARKERI TUMORALI

• 18.11.2019 (staționar)
CA 19-9 12.12 0-35

• 07.11.2019 (ambulator)

Alfa feto proteina 3.22 <8.3

CA 125 (Antigen tumoral) 455.5 <35
CEA (Antigen 2.6 <3.8
carcinoembrionic)
• Concluzie: Antigentul tumoral CA 125 crescut marcat – sugestiv pentru prezenta unui
neoplasm (marker al carcinomului ovarian seros, adenocarcinomului pancreatic, carcinoamele
endometriale și pulmonare).
 USG ABDOMINAL (25.11.2019):
36
 
• Ficatul: Lobul drept 14.13 cm, lobul stâng 5.68 cm, contur neregulat. Parenchimul neomogen. În S III – formațiune
1,43x0.91 cm, formațiune de 1.01x1.36cm halou hipoecogen central hiperecogen, S7 formațiune 4.94x4.55cm contur șters,
neomogen în interior, cu calcinate și zone anecogene, parenchimul hepatic al lobului stâng cu multiple formațiuni de
volum (sus descrise). La fel în S VIII și S IV.

• Căile biliare intrahepatice nu sunt dilatate. Vena portă 0.62cm. Vena lienală 0.40cm.

• Vezica biliară forma periformă, dimensiuni 6.65x2.01 cm

• Pereții de 0.5cm, calculi abs. Sept, polip, inflexiune abs.

• Coledocul(CBP) 0.34cm

• Pancreasul cu dimensiuni: cap 1.76cm, corp 0.91cm, coada 1.3cm, contur neregulat, structura neomogenta

• Splina 12.86x6.44 cm

• Rinichi: drept: 10.45 x 3.95 IPR 1.3 ptoza 2.25 cm,

stâng 10.75 x 4.19 IPR 1.59 cm, ptoza 2.13cm

• Vezica urinară: goală

Rezumat: Ficat de dimensiuni normale. SIII formațiune – 1,43x0.91cm, formațiune 1,01x1.36cm, haliu hipoecogen,
central hiperecogen. S VII formațiune 4.94x4.55 cm, contur sters, neomogen în interior cu calcinate și zone anecogene.
Parenchimul hepatic a lobului stâng cu multiple formațiuni de volum (sus descrise) la fel în S VIII, S IV. Splenomegalie
minimală. VB pereții îngroșați. Ptoză renală bilaterală.
IRM ABDOMINAL CU SUBSTANȚĂ DE
CONTRAST (10.09.2019 – AMBULATOR)
37

Concluzie: Dereglări difuze de perfuzie hepatică (patern

mozaic de contrastare) – dilatare sinusoidală hepatică (?).
Hepato și spenomegalie. Tromboza parțială a venei porte la
nivelul hilului hepatic. Prezența colateralelor periportale și
perigastrice. Dilatarea varicoasă a venelor esofagiene. Ascită.
Ganglionii limfatici ovoizi periportali (21x14mm)
Diagnostic diferențial cu Budd – Chiari.
38

•Diagnosticul clinic?
39 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

1. Colangită biliară primară

2. Colangita sclerozantă primară

3. Colangiocarcinom

4. Sindromul Budd Chiari

5. Alte cauze de creștere a FA

 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
40
Colangita biliară primară
Clinic:
 xerostomie(+)
 se poate asocia cu artrita
reumatoidă, sdr. Sjogren
Indici de laborator:
 ↑FA (+)
 ↑AMA(+)
 
Explorări instrumentale:
 Nu atestă modificări
specifice doar evoluția cu
eventuale complicații (+)
Colangita sclerozantă primară Colangiocarcinom
   
 Se poate asocia cu colită  
ulcerativă  
 
 ↑FA(+)  ↑FA(+)
 ↑pANCA  ↑CA19-9(+/-)
 ↑ANA  
 ↑SMA  
 MRCP: ducte biliare  IRM/MRCP: obstrucția
intrahepatice iregulare, ductelor biliare de către
stricturi care alternază cu noduli tumorali cu
dilatări – aspect de șirag de hipointensitate în T1 și
mărgele izo/hiperintensitate în T2
comparativ cu țesutul
hepatic
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
41
Colangita biliară primară
Factori de risc
 Dereglări autoimune(+/-)
 
 
 
Indici de laborator
 ↓albumina(+)
 ↑INR(normal)
Explorări instrumentale
 Nu atestă modificări specifice doar
evoluția cu eventuale complicații
Sindromul Budd- Chiari
 
 Policitemia vera
 Sarcină/postpartum/anticoncepționale
 Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
 tumori(+/-)
 
 ↑albumina
 ↓INR
 
 USG doppler, IRM, CT: trombi în arterele
hepatice
CAUZELE CREȘTERII FA:
42

 Cancer de cap de pancreas, litiază coledociană, hepatita colestatică

medicamentoasă (x 10 ori);

 Ciroza biliară primitivă, carcinoame hepatice primare sau metastatice

(x 5-20 ori); 

 Hepatita virală și ciroză (x 2 ori);

 Mononucleoza infecțioasă și în infecția cu CMV ( x 5 ori);

 Ingestia cronică de alcool (N/ crescută);

 Boli hepatice de cauză infiltrativă (sarcoidoza, tuberculoza,

amiloidoza, abcese).         
 CAUZELE CREȘTERII FA:
43
• Cauze de origine osoasă: hiperparatiroidism; hipertiroidism; boala
Paget; metastaze osoase; tumori osoase; osteomalacie, rahitism; în
evoluția fracturilor multiple.

• Cauze de origine placentară: în săptămînile 16-20 ale unei sarcini

normale, crescînd pană la nivelul maxim (x 2 ori) la debutul travaliului.

• Cauze de origine intestinală: în afecțiuni ulcerative ale tractului

gastrointestinal, malabsorbție severă, infarct intestinal.

• Neoplasme: ocazional tumorile (în special hipernefromul) pot produce

o creștere identică sau similară cu forma placentară.
DIAGNOSTIC CLINIC PRINCIPAL:
44

În baza:
• Acuzelor: Dureri în hipocondrul drept. Scădere ponderală 15 kg pe parcursul ultimilor 2 ani. Sindrom asteno-vegetativ.
Xerostomie.
• Istoricul bolii: Hepatomegalie depistată în 2015, HDS în iunie 2019.
• Examenul clinic: ficatul mărit în dimensiuni, consistență dură, margină ascuțită.
• Investigații paraclinice efectuate în ambulator: valori mari ale FA, ALT, AST. Tabloul ultrasonografic: ficatul mărit
în dimensiuni, parenchim neomogen macronodular. La colonoscopie - Dilatarea venelor rectale.
• IRM abdominal cu contrast - Neomogenitate difuză în parenchimul ficatului în secvențele post-contrast - dereglarea
perfuziei (patern mozaic de contrastare). Tromboza parțială a venei porte la nivelul hilului cu păstrarea fluxului în
ramura dreaptă și stângă. Prezența colateralelor periportale și perigastrice. Dilatarea varicoasă a venelor esofagiene.
• Investigații paraclinice efectuate în staționar – FA 597.2 AMA 89.3; IgM 4,63 (criteriile de bază în diagnostic,
conform ghidului EASL pentru colangita biliară primară)
• Diagnosticului Diferențial

Se stabilește diagnosticul clinic principal :Colangită biliară primară, stadiul de ciroză hepatică, faza activă, evoluție
progresivă, Child Pugh B, MELD 11 puncte. Tromboza venei portă. Hipertensiune portală, complicată cu varice esofagiene.
45 DIAGNOSTICUL CLINIC
PRINCIPAL
În baza:
– Acuzelor: Scădere ponderală 15 kg pe parcursul ultimilor 2 ani;

– Sindrom asteno-vegetativ: inapetență, slăbiciuni, fatigabilitate, scăderea randamentului de lucru.

– Rezultatele examenelor de laborator făcute la nivel de ambulator, cât și în staționar: CA - 19-9 si CA – 125 cu
valori crescute.
– Ultrasonografic (în ambulator) suspecție de neoplasm în ovarul drept.Lichid masiv in bazinul mic.

– IRM al micului bazin - Ganglionii limfatici ovoizi, bilateral, iliaci (max – 32 x 14 mm), inghinali (max – 24 x 10
mm). Lichid liber în spațiul Douglas (strat 23 mm).
– Ultrasonografic (în staționar): Ficat de dimensiuni normale. SIII formațiune – 1,43x0.91cm, formațiune
1,01x1.36cm, halou hipoecogen, central hiperecogen. S VII formațiune 4.94x4.55 cm, contur șters, neomogen în
interior cu calcinate și zone anecogene. Parenchimul hepatic a lobului stâng cu multiple formațiuni de volum (sus
descrise) la fel în S VIII, S IV.

Se stabilește diagnosticul clinic: Formațiuni de volum în segmentele – S III, S VII, S VIII și S IV (Posibil metastaze,
cu focarul primar neidentificat).
46 DIAGNOSTIC CLINIC SECUNDAR

În baza:
– Istoricului actualei boli: HDS în iunie 2019
– Examenului obiectiv: Tegumente palide, suflu sistolic în
focarul aortei.
– Hemoleucogramei: Eritrocite 3,56; Hemoglobina 96

Stabilim diagnosticul clinic secundar: Anemie feriprivă gr.

II.
47 DIAGNOSTIC CLINIC SECUNDAR

În baza:
– Anamnezei: Intervenție chirurgicale pentru deconectarea
joncțiunii safeno-popliteale pe stînga, debridarea ulcerului trofic.
– Examenului obiectiv: Edeme periferice la gambă și plantă
stîngă, ulcer trofic pe gamba stângă.

Stabilim diagnosticul clinic secundar: Boală varicoasă a

membrelor inferioare. Varice în bazinul VSP pe stînga. insuficiență
venoasă cronică, ulcer trofic al gambei stîngi.
48 DIAGNOSTIC CLINIC SECUNDAR

În baza:
‒ Acuzelor: pirozis
‒ Examenului instrumental făcut anterior (La EDS din
09.2019 - esofagită erozivă distală, tip linear, gr I.)
Stabilim diagnosticul clinic secundar: Boală de reflux
gastro-esofagian.
49 DIAGNOSTIC CLINIC FINAL

• Colangită biliară primară. Ciroză hepatică de etiologie

nedeterminată, faza activă, evoluție progresivă. Tromboza
venei portă. Hipertensiune portală, complicată cu varice
esofagiene, dilatarea venelor periportale și a venelor rectale.
• Tumoare malignă secundară în ficat, segmentele – S III, S VII,
S VIII și S IV, cu focarul primar neidentificat.
• Anemie feriprivă gr. II.
• Boală varicoasă a membrelor inferioare. Varice în bazinul VSP pe stînga.
insuficiență venoasă cronică, ulcer trofic al gambei stîngi.
• Boală de reflux gastro-esofagian.
 TRATAMENT NEMEDICAMENTOS :
50

Modul sănătos de viață: înlăturarea factorilor toxici de orice

geneză.
Muncă cu efort minim.
Excluderea surmenajului fizic şi psihic.
Alimentaţia raţională , cu evitarea meselor abundente,
fracţionată de 4-5 ori/zi (masa 5 după Pevzner). Dieta
hiposodată, presupune un aport de 5 g/zi de sare pentru
termen îndelungat.
Evitarea strictă a consumului de alcool.
 TRATAMENT MEDICAMENTOS:
51

• Tratamentul sdr. Colestatic :

• Acid ursodezoxicolic - 15mg/kg masei corp., timp
îndelungat

• Tratamentul hepatoprotector:
• Hepasol Neo 500 ml perfuzii i/v
 TRATAMENT MEDICAMENTOS:
52

• Tratamentul hipertensiunei portale:

• Propranolol- 10-40 mg/zi, permanent
• Tab. Spironolactonă -100 mg /zi, per os, doză unică pe zi,
dimineața, apoi doza de menţinere – 50 mg/ zi timp îndelungat

• Monitoring (ionogramă) şi corecţie a echilibrului electrolitic

(preparate de Kaliu)

• Profilaxia trombozei venoase:

• Fraxiparina 2850 UI s/c o dată pe zi, timp de 10 zile
 TRATAMENT MEDICAMENTOS:
53

• Tratatamentul anemiei feriprive:

– Ferrum Lek 2 x 100mg /zi până la normalizarea Hb +
2luni.

• Tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian:

• Lansoprasol 30mg (doza matinală, cu 30- 60 min înainte de
masă) 12 sapt.

• Prelucrarea plăgii gambiene stîngi cu sol.Betadină.

 RECOMANDĂRI:

54

CT abdominal în regim angiografic, trifazic – detectarea

formațiunilor de volum. Aprecierea trombozei venelor hepatice (sdr.
Budd-Chiari);

MRCP – aprecierea ducturilor biliare intra și extrahepatice

Laparoscopie diagnostică, cu prelevarea intra-operatorie a

biopsiei din eventualele formațiuni găsite (ovar, ficat, ganglioni
limfatici);

Scintigrafia osoasă – pentru detectarea posibililor formațiuni în

oase;
RECOMANDĂRI:
55

Fibrotest – aprecierea gradului de fibroză;

EcoCG – diagnosticul diferențial a unor cauze organice de suflu

Osteodensitometrie – pentru evaluarea posibililor

complicații din partea sistemului osos (osteoporoză)
Consultația medicului oncoginecolog.

Evidența medicală