CURSURI AN VI

TEORETIC şi CLINIC
8.
8. CANCERE
CANCERE DE
DE MAXILARE
MAXILARE
1.INFECŢII OMF
2.AFECŢIUNI ALE SINUSULUI MAXILAR
3.TRAUMATISME OMF
4.CHISTURI PARŢI MOI OMF
5.TUMORI BENIGNE DE PĂRŢI MOI ŞI OASE
MAXILARE
6.CANCERE DE PĂRŢI MOI
7.LEZIUNI PRECANCEROASE
8.CANCERE DE MAXILARE
9.BOLILE ATM
10.PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
11.DESPICĂTURI OMF
12.DUREREA
• Prof. Dr. Maria Voroneanu
• GALAŢI 2015-2016
CANCERUL ETAJULUI
MIJLOCIU AL FEŢEI
 Prima clasificare
(Sebileau)

Din punct de vedere anatomo-patologic - trei etaje:

 infrastructura palato-maxilară
 mezostructura nazo-sinusală
 suprastructura etmoido-maxilo-orbito-malară
Ohnegren
 clasificare determinată de o dreaptă, dusă de
la rădăcina nasului la unghiul maxilarului

 această dreaptă - împarte maxilarul în 2

regiuni:
– postero-superioară
– antero-inferioară
 Le Roux şi Ennuyer clasifică tumorile
masivului etmoido-maxilar astfel:

1. Tumori cu debut relativ limitat:

 tumori etmoidale unilaterale

 tumori endomaxilare
 tumori ale rebordului alveolar
 tumori limitate ale structurilor foselor
nazale în afara localizărilor etmoidale
2. Tumori extinse

 etmoido-maxilo-orbito-malare
 etmoido-maxilare
 tumori ale planşeului sinusal
 tumori evoluând în mai multe direcţii
 3. Tumori limitate la diferitele structuri
ale masivului facial superior

a.tumori de infrastructură:
- forma alveolară şi forma alveolo-palatină
b.tumori de mezostructură:
- forme endosinusale
c. tumori de suprastructură:
- forme etmoido-maxilare, forme sinuso-orbitare,
forme sinuso-malare
4.Tumori extinse

a.tumori extinse, dar care rămân încă în

limitele anatomice ale maxilarului
superior
b.tumori extinse care depăşesc limitele
anatomice ale maxilarului superior
CANCERUL CAVITĂŢII NAZALE ŞI
AL SINUSURILOR PARANAZALE
CLASIFICARE DUPĂ SISTEMUL
T.N.M.
 T0 - tumoră neevidenţiabilă

 T1 - tumoră cu diametrul până la 2 cm, localizată

pe fibromucoasa palatină, fără invazie osoasă

 T2 - tumoră cu diametrul între 2-4 cm, cu distrucţie

osoasă limitată la nivelul alveolar sau al bolţii
palatine, fără a invada mucoasa sinusală

 T3 - tumoră peste 4 cm cu invazia sinusului maxilar

 T4 - tumoră care invadează obrazul, orbita, fosa

infratemporală, celulele etmoide etc
 N0 - limfonoduli nepalpabili

 N1 - limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul

de până la 3 cm
 N1 - a. apreciaţi clinic neinvadaţi
 N1 - b. apreciaţi clinic invadaţi

 N2 - limfonoduli unici sau multipli, homo- sau

bilaterali, mobili, cu diametrul între 3-6 cm
 N2 - a. apreciaţi clinic neinvadaţi
 N2 - b. apreciaţi clinic invadaţi

 N3 - limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau

contralaterali, fixaţi de ţesuturile adiacente
 M0 - fără metastaze la distanţă

 M1 - cu metastaze la distanţă
Pentru mezostructura maxilarului

 TO - tumoră neevidenţiabilă clinic

 TI - tumoră localizată la nivelul mucoasei care căptuşeşte un

singur perete sinusal fără distrucţie osoasă

 T2 - tumoră localizată la nivelul întregii mucoase sinusale, fără

distrucţia pereţilor osoşi

 T3 - tumoră extensivă, invadând pereţii osoşi maxilari şi

celulele etmoidale anterioare

 T4 - tumoră masivă cu invazia părţilor moi peri-maxilare ale

etmoidului, nazo-faringelui, fosa infratemporală, baza
craniului
T1
T2
T3
T4
Patru stadii

 Stadiul I - T1-N0-M0
 Stadiul II - T2-N0-M0
 Stadiul III - T3-N0-M0 sau T1-T2-T3
N1M0 T4-N0-M0
 Stadiul IV - orice cu T cu N2-N3 şi MO
orice T cu orice N şi M1
 CLASIFICARE DUPĂ TIPUL
HISTOPATOLOGIC
Tumori ale părţilor moi:

 Epiteliale:
a. carcinomul "in situ"
b. carcinomul cu celule scuamoase
c. adenocarcinomul
d. carcinomul cu celule fuziforme
e. carcinomul cu celule nediferenţiate
f. carcinomul limfoepitelial
g. melanomul malign
h. tumori maligne ale glandelor salivare mici
 carcinomul adenoid chistic;
 carcinomul muco-epidermoid.
 •Tumori ale ţesutului interstiţial:

a. granulomatoza Wegener (histiocitoza malignă,

granulomul letal de linie mediană)
b. rabdomiosarcomul; embrionar (sarcomul botricoid),
alveolar, pleomorf
c. fibrosarcomul
d. angiosarcomul
e. limfosarcomul
f. reticulosarcomul
g. mixosarcomul
h. h. condrosarcomul
 Tumori ale ţesutului osos:
a. sarcom osteogen
b. sarcomul Ewing
c. tumora cu celule gigante
SEMNE CLINICE

În funcţie de:

 localizarea topografică
 stadiul evolutiv al tumorii
 Semne dentare

 Semnele oculare - două sindroame:

a. Sindromul de planşeu al orbitei
b. Sindromul orbitar posterior

 Semne de extensie în fosa pterigo-maxilară

 durere
 deformaţia peretelui lateral al nasului
 cefaleea la nivelul regiunii frontale
 durere de tipul celei din sinuzitele maxilo-etmoido-
frontale
 sângerarea nazală unilaterală
 durerea atipică facială
 infiltrarea retrogradă pe cale perineurală a fosei
cerebrale mijlocii
 scurgeri la nivelul urechii medii prin ob­strucţia
funcţională a trompei Eustachio
 anestezia palatului
 afectarea alimentării bolnavului, alterând grav
starea generală
DIAGNOSTICUL

 Metodele de investigaţie pot fi:

 invazive

 neinvazive
METODELE NEINVAZIVE

 radiografia
 tomografia computerizată
 ortopantomografia
 rezonanţa magnetică
METODE INVAZIVE

Biopsia:
 Biopsia în leziunile nazale

 Biopsia şi explorarea sinusului maxilar

 Biopsia şi explorarea etmoidului

 Etmoidectomia pe cale endonazală

 Biopsia şi explorarea sinusului sfenoidal

 Biopsia şi explorarea sinusului frontal

 ADENOPATIA ÎN CANCERUL
ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI

a.limfonodulii parotidieni
b.limfonodulii submandibulari
c. limfonodulii regiunii jugulare
 METASTAZELE LA DISTANŢA

 rare şi apar tardiv

 la nivelul bazinului, coloanei vertebrale,
craniului, membrelor, plămînului
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CANCERULUI DE ETAJ MIJLOCIU AL FEŢEI

 Rezecţia parţială limitată la unul din

nivelurile lui Sebileau
 Maxilectomia subtotală cu rinotomia extinsă
lateral
 Maxilectomia totală
 Maxilectomia cu exenteraţie de orbită
 Rezecţia cranio-facială
Incizia Weber - Ferguson
Tipuri de rezecţie segmentară de
maxilar
Rezecţie parţială de maxilar
(platou palato-alveolar)
Abordarea chirurgicală într-un cancer
de mezostructură
Rezecţia totală de maxilar
Rezecţie de maxilar cu exenteraţie
de orbită
REABILITAREA PROTETICĂ A DEFECTELOR
ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI

Factori:

 gradul de malignitate
 predispoziţie la recidivă a tumorilor în
această regiune
 variabilitatea, compatibilitatea şi eficacitatea
protezelor
 RECONSTRUCŢIA CHIRURGICALA

 cuprinde de la sutura simplă a defectelor

minore, până la reconstrucţie, folosind
lambouri regionale mari, sau de la distanţă
REABILITAREA PROTETICĂ
 OBTURAREA CHIRURGICALA

 Obturatoarele chirurgicale imediate

 Obturatoarele chirurgicale întârziate
 Revizuirea protezei chirurgicale
 Protezarea definitivă
EPITEZELE FACIALE
TUMORILE MALIGNE ALE
MANDIBULEI

 carcinoame
 sarcoame
 CARCINOAMELE MANDIBULEI

 carcinoame localizate anterior de canin

 carcinoame localizate posterior de canin

 carcinoame localizate retromolar

Clasificate după punctul de plecare
al tumorii

 carcinoame primare
 carcinoame secundare
 metastaze mandibulare
 FORME CLINICE DE DEBUT

 carcinom cu debut superficial (forma

superficială)
 carcinoame cu debut pro­fund (forma
profundă)
 FORMA SUPERFICIALĂ

 ulceraţie cu margini neregulate,

proeminente, la nivelul mucoasei gingivale

 are tendinţa de a se extinde în suprafaţă şi

profunzime, evoluând fie spre:
 forma ulcero-infiltrativă
 forma ulcero-vegetantă
 FORMA PROFUNDĂ

 debutează endoosos

 semne necaracteristice, având pentru

o perioadă o evoluţie asimptomatică
 produce distrucţia ţesutului osos
 dinţii sunt deplasaţi, devin mobili şi dureroşi
 extracţia acestor dinţi creează cale liberă în
evoluţia tumorii,
 sub forma unei mase burjonate, sângerândă
la atingere, acoperită cu depozite cenuşii,
fetide
Evaluarea evoluţiei clinice după sistemul
TNM a cancerelor cu debut endoosos
 T0 - tumoră nedecelabilă clinic

 T1 - tumoră centrală cu diametrul de până la 2 cm,

cu hipoestezie şi odontalgii, fără deformaţii osoase

 T2 - tumoră cu diametrul mai mare de 2 cm, cu

deformare osoasă, mobilitate dentară redusă
neexplicabilă printr-un factor local

 T3 - tumoră mai mare de 4 cm, cu erodarea

corticalei, păstrând integritatea periostului

 T4 - tumoră cu invazia părţilor moi

 N0 - limfonoduli nepalpabil

 N1 - limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul

de până la 3 cm
 N1a - limfonoduli apreciaţi clinic neinvadanţi
 N1b - limfonoduli apreciaţi clinic invadaţi

 N2 - limfonoduli unici sau multipli, homo- sau

bilaterali, mobili, cu diametrul între 3-6 cm
 N2a - limfonoduli apreciaţi clinic neinvadaţi
 N2b - limfonoduli apreciaţi clinic invadaţi

 N3 - limfonoduli masivi, homolaterali, bilaterali

sau contralaterali, fix'aţi la ţesuturile adiacente
 M0 - fără metastaze la distanţă

 M1 - cu metastază la distanţă
 ADENOPATIILE SECUNDARE Şl METASTAZELE
CARCINOMULUI MANDIBULAR

Grupele de limfonoduli interesate precoce sunt:

 submandibulari

 submentonieri

 jugulo-carotidien

Metastazele pot apărea în formele evoluate la nivelul:

 plămânilor

 ficatului

 altor organe
DIAGNOSTICUL

 examenul clinic al bolnavului

respectând metodologia clasică
 examenul radiografie - date privind
extinderea tumorii
În formele cu debut periferic

 radiografia - radiotransparenţă cu
limite neprecise, cu contur neregulat,
ce dă o imagine caracteristică de os
"muşcat"
Debutul la nivelul marginii bazilare

 aspectul de "os ros de şoareci"

 în formele de debut, profund - o
demineralizare difuză, necaracteristică, cu
ştergerea desenului osos

 în perioada de stare, osteoliza progresează

dând aspectul radiologie de plaje de
radiotransparenţă, descrise sub forma de "os
poros" sau de "os ciuruit"
În formele avansate - fracturi în os
patologic
 Examenul computer tomografic (CT) - date
mult mai precise privind atât localizarea cât
şi extensia procesului

 Biopsia - date certe:

 asupra diagnosticului anato-mopatologic
 asupra gradului de diferenţiere celulară
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

În formele cu debut superficial:

 ulceraţiile banale

În formele cu debut endoosos:

 osteita şi osteomielita

 tumorile benigne endoosoase

 osteodistrofia
SARCOAMELE MANDIBULEI

 la copii şi tineri
 la bărbaţi frecvenţa fiind de două ori
mai mare
ANATOMIE PATOLOGICA

 sarcomul osteoblastic
 sarcomul fibroblastic
 sarcomul condroblastic
 OSTEOSARCOMUL

 prezenţa unei formaţiuni ulcerative sau a unei

simple bombări osoase
 bombarea osoasă dureroasă
 mai frecvent la mandibulă decât la maxilar
 durerile osoase şi parestezia însoţesc tumorile
mandibulare
 CONDROSARCOMUL

 rar întâlnit
 poate apărea atât periferic cât şi central
 originea exactă nu a fost determinată
 FIBROSARCOMUL

 tumoră relativ rară

 etiologia - încă neclară
 s-a observat că s-a dezvoltat pe fondul
displaziei fibroase, pe tumori cu celule
gigante şi boala Paget.
 predispoziţie ereditară
SARCOAMELE ODONTOGENE
Fibrosarcomul ameloblastic

 asemănător ca structură cu fibromul ameloblastic

 prezintă în structura sa mezodermală modificări
maligne
 de două ori mai frecvent la mandibulă decât la
maxilar
 toate cazurile descrise la mandibulă au fost
localizate în regiunea posterioară a acesteia
 simptome: deformaţia osoasă şi durerea
 creşterea tumorală este rapidă
 Odontosarcomul ameloblastic

 tumoră rară, asemănătoare cu fibrosarcomul

ameloblastic
 se formează cantitate limitată de dentină şi
smalţ
 simptomatologia clinică este asemănătoare cu
cea a fibromului ameloblastic
 SARCOMUL EWING
 tumoră osoasă mai puţin frecventă
 apare mai frecvent la mandibulă decât
la maxilar
 sunt descrise şi forme extrascheletice
ale tumorii Ewing, dar la faţă acestea
sunt extrem de rare
 Simptomatologia

 febră
 anemie
 leucocitoză
 creşterea VSH-ului
 Evoluţia este deosebit de agresivă cu
metastază precoce la nivelul altor oase
sau pulmonar

 Peste 25% dintre bolnavi prezintă

metastaze în momentul diagnosticării
 LIMFOAMELE MALIGNE

 Clinic - dureri intraosoase însoţite de prezenţa

unei tumori, parastezii, mobilitate dentară

 Stare generală relativ bună

 Prognosticul este mai bun decât la celelalte

tumori maligne osoase
 SARCOMUL BURKITT

 formă particulară a limfoamelor maligne

 în forma sa clasică aparţine populaţiei negre din zona
africană putând fi asociat cu malaria şi, în unele
cazuri, a fost izolat virusul Epstein-Barr
 primul semn este constituit de mobilizarea şi
pierderea dinţilor
 tumora se dezvoltă predominant intraoral, raportul
dintre interesarea mandibulei şi maxilarului fiind de 1
la 3
 CLINICA SARCOAMELOR

Două forme clinice:

 sarcomul cu debut periferic (sarcoamele

periostale)

 sarcomul cu debut
endoosos (sarcoamele centrale)
DIAGNOSTICUL

 pe baza examenului clinic care trebuie

dublat de examenele paraclinice
 un rol important îl au examenul
radiologie, computertomografic şi
biopsia, precum şi examinările
interdisciplinare în cazul limfoamelor
maligne
În cazul osteosarcomului

 imagine radioopacă neregulată şi

neuniformă, cu un contur fără limite
de demarcaţie
 zona de opacitate astructurală poate fi
presărată de striuri radio-clare, ce pot
da imaginea de „os pieptănat".
Sarcoamele osteogenetice

 confluarea zonelor radioopace

aspect de
"arici"
 de hipercalcifiere
 în formele cu debut central ale
osteosarcoamelor - aspect de
"explozie" a osului
 condrosaarcomul - radiotransparenţă
neuniformă, asemănată cu mici plaje
radioopace "în alice"
 în fibrosarcomul ameloblastic – radio-
transparenţă multiloculară, similare cu cele din
adamantinom

 în sarcomul Ewing –aspect de "foi de ceapă"

 Biopsia se efectuează ca şi în cazul
carcinoamelor, avându-se în vedere
faptul că ea poate constitui, în cazul
sarcoamelor, un factor de agresivitate
locală care grăbeşte evoluţia
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

 epulisul în formele cu debut periferic

 granulomul cu celule gigante în formele
cu debut central
 osteodistrofiile mandibulare
 osteomielita
 tumorile benigne
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR
MALIGNE ALE MANDIBULEI

Metode chirurgicale:

 Rezecţia parţială (segmentară)

 Rezecţia transversală (cu întreruperea
continuităţii osoase)
 Rezecţia înaltă
 Rezecţia cu dezarticulare
Incizia şi descoperirea mandibulei pentru
rezecţiile segmentare mandibulare
Descoperirea arcului anterior şi
modelarea p de titan
 TRATAMENTUL POSTOPERATOR

 În primele ore - supravegherea bolnavului în

serviciul de terapie intensivă
 În zilele următoare - echilibrarea metabolismului
hidroelectrolitic prin asigurarea nutriţiei
corespunzătoare cu ajutorul unei sonde nazo-
gastrice
 Alimentaţia endovenoasă
 Profilaxia trombozelor - mobilizarea precoce a
bolnavului şi în mod diferenţiat, de la caz la caz,
o terapie anticoagulantă
 Tratamentul antibiotic

 Pentru prevenirea complicaţiilor

pulmonare - aspiraţia permanentă
endoorală şi faringiană

 Schimbarea periodică a rezervorului

Redon, precum şi a pansamentelor,
ori de câte ori se îmbibă cu secreţii
Vă mulţumesc pentru atenţie!