Sunteți pe pagina 1din 40

Stările hipertensive asociate

sarcinii. Preeclampsia şi
eclampsia. Sindromul HELLP
• Incidenţa stărilor hipertensive la
gravide variază între 3 şi 8%.
• Preeclampsia/eclampsia este una
din cauzele principale ale
mortalităţii materne şi perinatale şi
poate cauza un şir întreg de
complicaţii materne severe aşa ca
Date dezlipirea placentei normal
înserate, sindromul CID,
statistice hemoragia intracraniană,
insuficienţă hepatică, renală şi
cardio-vasculară. De preeclampsie
anual mor circa 42.000 de gravide,
ea fiind una din cele 3 cauze
principale de deces matern.
• Hipertensiune (HTA) în sarcină:
ridicarea tensiunii arteriale sistolice peste
140 mm Hg şi/sau a celei diastolice peste
90 mm Hg, determinate de 2 ori la
interval de cel puţin 4 ore sau la
constatarea valorilor TA diastolice egale
sau mai mari de 110 mm Hg, într-o
singură evaluare.
· Hipertensiune uşoară: TA diastolică 90-99
mm Hg, TA sistolică 140-149 mm Hg;
Definiții · Hipertensiune moderată: TA diastolică
100-109 mm Hg, TA sistolică 150-159
mm Hg;
· Hipertensiune severă: TA diastolică ≥ 110
mm Hg, TA sistolică ≥ 160 mm Hg.
• Proteinuria: excreţia a peste 300 mg de
proteină în 24 de ore.
• Hipertensiune cronică: hipertensiune
arterială preexistentă sarcinii, sau HTA
detectată pana la 20 săptămâni de gestaţie.
• Hipertensiune gestaţională: hipertensiune
cauzată de sarcină, care apare după 20
saptamani de gestatie, fără proteinuruie.
• Preeclampsia: sindromul clinic compus din
Stări HTA şi proteinurie (peste 300 mg în 24 ore)
sau simptome clinice de afectare a organelor
hipertensiv ţintă aparute dupa 20 săptămâni de gestaţie.

e în sarcină o Eclampsie: dezvoltarea pe fond de


preeclampsie a convulsiilor şi/ori a comei, ce
nu pot fi atribuite altor cauze.
o HELLP: sindrom caracterizat prin
trombocitopenie, creşterea transaminazelor şi
hemoliză.
• Preeclampsia este o afecţiune
vasculară sistemică asociată cu
procesul de gestaţie, caracterizată prin
vasoconstricţie şi alterare generalizată
a endoteliilor, cu implicarea în
procesul patologic a tuturor organelor
şi sistemelor, cea mai severa
manifestare maternă fiind eclampsia
(acces de convulsii), iar semnul cel
Preeclampsi mai caracteristic – hipertensiunea
arterială.
a
• Clinic preeclampsia este definită ca
asocierea hipertensiunii arteriale cu
proteinuria sau, în lipsa proteinuriei,
prin asocierea hipertensiunii arteriale
cu semne de insuficiență de organ ce
se dezvoltă în a doua jumătate a
sarcinii.
Criteriile de
diagnostic ale
preeclampsiei
(ACOG,
USA, 2014)
Etiopatogeneza
preeclampsiei
- modificările hemodinamice: spasm
vascular generalizat, creşterea
valorilor tensiunii arteriale, volum
intravascular mic/hipovolemie, volum
extravascular mare/edeme generalizate
şi creşterea excesivă a permeabilităţii
endoteliilor
- tulburările de coagulare:
Fiziopatologia trombocitopenia, creşterea nivelului
PDF, micşorarea activităţii AT-III,
preeclampsiei sindromul CID cronic, hemoliza
microangiopatică.
- modificările hepatice: mărirea
activităţii transaminazelor,
hiperbilirubinemia, encefalopatia,
hemoragii subcapsulare sau ruptura
capsulei ficatului cu hemoperitoneum.
- modificările renale: proteinurie,
oligurie / anurie, endotelioză capilară
glomerulară, necroza corticală renală.
- afectarea sistemului nervos central:
edem cerebral, hemoragii peteşiale,
tromboze, necroza fibrinoidă,
microinfarcte, ictus hemoragic şi
Fiziopatologia ischemic, convulsii.
preeclampsiei - insuficienţa feto-placentară: ineficienţa
invaziei trofoblastice/ateroză
acută/vasospasm, ischemie utero-
placentară, suferinţă cronică fetală,
întârzierea de creştere intrauterină,
moarte în utero/asfixie
intranatală/moarte neonatală precoce.
• Nuliparitatea
• Gestație multifetală
• Extremele vârstei mamei
• Preeclampsia în anamneză
• Antecedente în familie
• Hipertensiune arterială cronică sau patologie
renală

Factori •

Greutatea mică a mamei la naștere
Obezitatea și rezistență la insulină
de risc • DZ pregestațional
• Fumatul
• Genetica mamei
• Patologii inflamatorii cronice (LES, AR)
• Sindromul anticorpilor antifosfolipidici
• Sarcină molară
• Creșterea TA
• Cefalee, vertij, somnolență
• Dereglări vizuale: scotoame, tulburări de vedere, diplopie,
amauroză
• Dureri puternice epigastrale sau sub rebordul costal, vomă și
greață
• Edemațierea feței, mâinilor și picioarelor; afectarea renală –
oligurie, anurie, hematurie (proteinurie)

Simptomele Convulsii (eclampsia) - grand mal cu faze tonico-clonice
Semne fizice:
preeclampsi o Hipertensiune asimptomatică depistată la examinare de
rutină
ei o Edemul difuz are o specificitate înaltă pentru preeclampsie
o Afectările neurologice, așa ca papilledema sau hiperreflexia
– trebuie examenate rapid, fiindcă ele pot prevesti instalarea
eclampsiei
o Peteșiile și echimozele – sugerează cogualopatia
o Sensibilitatea hipocondrului drept sau a hipocondrului, se
dezvoltă ca urmare a necrozei hepatocelulare.
• hipertensiunea este semnul
principal al preeclampsiei,
• asocierea proteinuriei
precizează diagnosticul şi indică
un pericol fetal crescut.
Principii • edemele sunt întâlnite la prea
de multe gravide sănătoase şi nu
sunt considerate criterii de
diagnosti diagnostic sau severitate.
c • testele de laborator se folosesc
pentru a determina severitatea
maladiei şi sunt alterate în
formele severe de preeclampsie.
Teste de
laborator
Complicațiile materne și fetale
• Ruperea placentei Complicații neonatale:
• Sindromul HELLP/CID • Naștere prematură
• Insuficiență renală acută
• IUGR
• Eclampsia
• Insuficiență hepatică și
• Insuficiență neurologică
hemoragie hipoxică
• Accident vascular cerebral • Deces perinatal
• Moartea • Masa fetală scăzută la
• Morbiditate cardiovasculară naștere cu morbiditate de
crescută lungă durată
• CID
• Steatoză hepatică
Diagnosti • Colecistită
c • Ulcer peptic perforat
diferențial • Lupus eritematos sistemic
• Purpura trombocitopenică
• Toate încercările terapeutice de
corecţie a modificărilor
patofiziologice din preeclampsie
(stimularea diurezei, terapia
antihipertensivă, reechilibrarea
volemică etc.) sunt paliative, nu
Principii tratează afecţiunea şi nu permit
prelungirea sarcinii, iar în multe
de situaţii chiar agravează
tratament substanţial pronosticul matern şi
fetal.
• Singura terapie eficientă a
preeclampsiei este naşterea cu
eliminarea placentei.
Conduita în
preeclampsi
e severă
• Eclampsia este stadiul culminant de
evoluţie a preeclampsiei şi se
manifestă clinic prin insuficienţa
poliorganică, pe fondalul cărora se
dezvoltă unul sau mai multe crize
convulsive, ce n-au atribuţie
etiologică la alte stări patologice ale
SNC.

Eclampsia • Tratamentul eclampsiei prevede:


prevenirea traumelor, eliberarea
căilor respiratorii, resuscitarea
cardio-pulmonară, stoparea
convulsiilor cu MgSO4, controlul
adecvat al TA, aprecierea situaţiei
obstetricale, terminarea
sarcinii/nasterea.
Conduita
în
eclampsie
• Acronimul HELLP a fost
introdus în 1982, de către
savantul Weinstein, pentru a
descrie un sindrom ce consta
din:
H – hemoliză (hemolysis)
EL – enzimele ficatului elevate
Sindromul (Elevated Liver enzymes)
HELLP LP– trombocitopenie (Low
Platelet count)
• Este o variantă de eclampsie
severă sau o complicație al
acesteia.
• Este un sindrom caracterizat de:
preeclampsie; distrugerea
endoteliului hepatic; activarea,
agregarea și consumarea
trombocitelor; rezultând o
hemoliză microangiopatică,
Definiție ischemie și moartea
hepatocitelor.
• Incidența: 0.5-0.9% din gravide
și în 10-20% cazuri cu
preeclampsie severă.
• Patogeneza preeclampsiei:
 Distrugerea endoteliului
Tonus vascular anormal
Vazospasm
Defecte de coagulare
Patogeneză • Cu implicarea arteriolelor
terminale mici
• Această patologie vasculară,
dacă implică un singur segment
sau tot ficatul, duce la
Sindromul HELLP.
Necroză parenchimatoasă focală
sau periportală, cu depozite de
materiale hyalin-like

Leziuni Hemoragie intrahepatică


histologic
e clasice
Hematom subcapsular
în ficat

Ruperea eventuală a capsulei


Glisson
Disfuncție endotelială

Distrugerea intimei, foam cell,


Hemoliza - depozitarea hialinei și fibrinei
Datorată
microangiopatiei
trombotice
Îngustarea pereților vasculari

Fragmentarea eritrocitelor
Sângele
periferic
Schizocite, celule-ghimpi
(burr cells), celule hemet, etc.
Hemoliza. Trombocitopenia

• Crește LDH în ser și • Trombocite <


scade concentrația în Hb 150,000/cmm
• Hemoglobinemie și
hemoglobinurie
• Se datorează
consumului crescut de
• Bilirubinemie trombocite
neconjugată
• Nivelul de haptoglobină – • CID este procesul
scăzut sau nedetectabil principal în sindromul
(indicator mai specific) HELLP
Teoria • Imunitatea umorală anormală,
patologie cât și disfuncția celei mediate
celular, deasemenea se observă
i la pacientele cu sindromul
sistemulu HELLP.

i imun
• Multiparitatea
Factori • Vârsta > 25 ani
de risc • Rasa albă
Sistemul de clasificare Tennessee
• Bazat pe criterii de laborator:
1. Trombocite < 100,000/cmm
2. AST >70 IU/L & LDH > 600
IU/L
Clasificare
3. Hemoliză în frotiul sângelui
a periferic
 HELLP parțial (2 din 3
criterii)
 HELLP total (toate 3 criterii)
Clasa I Clasa II Clasa III
Numărul
50,000-
trombocitelor < 50,000 >100,000
100,00
(cmm)
AST > 70 UI/L > 70 UI/L > 40 UI/L
LDH > 600 UI/L > 600 UI/L > 600 UI/L
Hemoliza în frotiu Prezentă Prezentă Prezentă

Clasificarea Mississippi
• Aspecte clinice
◦ 70% cazuri – se dezvoltă între 27
– 37 săptămâni de gestație
◦ 20% cazuri – după 37 săptămâni
de gestație
Diagnosti
◦ 10% cazuri – apare înainte de 27
c săptămâni
◦ La manifestarea postpartum, se
instalează în primele 48 ore
după naștere.
Simptome și semne

• Dureri în hipocondrul
drept sau epigastru (86-
• Proteinuria (85-90%)
90%) • Sensibilitatea
cadranului drept
• Greață (45-85%)
superior (86%)
• Cefalee (50%)
• Tensiunea arterială
• Slăbiciune (80-90%) ridicată (67%)
• Edemul (55-65%)
• Trombocite scăzute - 70 IU/L
• Hemoliză – frotiu anormal al
sângelui periferic
Date de • Bilirubina totală >1.2 mg%
laborator • PT, aPTT, Fibrinogen – dacă
sunt devieri, suspectăm CID
• Acid uric - ridicat
• Patologii asociate sarcinii:
- Trombocitopenia benignă
- „Ficat gras”
• Patologii infecțioase și
inflamatorii, nu obligator
Diagnosti asociate sarcinii:
c - Hepatita virală
diferențial - Colangită
- Colecistită
- Gastrită, ulcer gastric
- Pancreatită acută
• Hematom hepatic subcapsular și
ruptura capsulei hepatice
• Sindromul CID
• Insuficiență renală acută
• Edem cerebral
Complicații • Edem pulmonar
materne • Decolare de retină
• Hematoma/infecția rănii
• Accident vascular cerebral și
hematom cerebral
• Moartea mamei
• Moarte perinatală
• IUGR
Complicații • Naștere prematură
fetale/neonatale • Trombocitopenia neonatală
• SDR
• Spitalizarea
• Stabilizarea
• Evaluarea
• Administrarea IV – line
• Transfuzie de sânge și preparate
Management sangvine
• Cateterizare
• Evaluarea respirației
• Evaluarea fătului (BPP, colour
doppler)
• Naștere imediată: > 34 s.g. Sau mai mult; starea
fătului neliniștitoare; prezența unei maladii severe la
mamă: disfuncție poliorganică, CID, „infarct” hepatic
sau hemoragie, insuficiență renală.
• 27-34 s.g.: naștere în decurs de 48 ore după stabilizare
și evaluare; tratament steroid pentru maturizarea
plămânilor fetali.
• Mai puțin de 27 săptămâni: întreruperea sarcinii ar
trebui luată în considerație.
Mulțumim pentru
atenție!