OCLUZIA

INTESTINALĂ
Definiţie
Clasificare
Fiziopatologie
Tabloul clinic
Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul pozitiv
Tratament
 Definiţie
Etimologie
Sindrom rezultat în Ocluzie: blocaj mecanic în


faţa progresiei conţinutului

urma opririi intestinal
tranzitului intestinal  Ileus: tulburare funcţională

împreună cu sau paralitică

consecinţele
derivate din aceasta  Ocluzie = (lat.) Occludere
= a astupa, a închide
 Obstrucţie = (lat.) Obstructus
= obstacol
 Ileus = (gr.) Eilein
= a strânge, a răsuci
Definiţie
... nu există ocluzie ci ocluzii intestinale ...
O.H. Wangensteen, 1980

 OCLUZIILE INTESTINALE ACUTE

= situaţii patogene în care tabloul clinic îşi domină etiologia

 etiologie extrem de extinsă, patogenie multivectorială

Urgenţă chirurgicală

 au o semiologie capabilă să conducă singură la un diagnostic corect

şi la o motivaţie operatorie în majoritatea cazurilor
 sunt alimentate de boli inepuizabile ca morbiditate
 au o severitate prognostică impresionantă
 Scurt istoric
 etapa descriptivă (contemplativă)
Praxagoras (315 î.e.n.): fistulă enterocutanată de decomprimare pentru o
hernie inghinală strangulată

 etapa clasică (absenteism vs. intervenţionism)

de natură inflamator-funcţională  absenteism chirurgical până
la sfârşitul sec.XIX: diagnosticul complet al ocluziei intestinale poate fi
stabilit numai prin explorare intraperitoneală care e mai bine să fie făcută
înainte de moarte decât după (Lawson Tait, 1883)

 etapa modernă (fiziopatologică)

cercetări experimentale  întotdeauna reechilibrare de urgenţă, nu
întotdeauna operaţie de urgenţă (Mialaret & Michaud, 1953)
 etapa contemporană (chirurgicală?)
 Date statistice
 unul din cinci pacienţi cu  cauze de apariţie a ocluziei
abdomen acut chirurgical intestinale:
prezintă ocluzie intestinală - aderenţele postoperatorii 60%
- neoplaziile sferei colorectale
 nu există o distribuţie - defecte parietale abdominale
preferenţială a bolii legată (hernii, eventraţii)
de grupe de vârstă, de sex - boala Crohn
sau rasă

 mortalitatea pe ansamblu:
până la 10%
 Etiopatogenie

Clasificare în funcţie de:

1. Mecanismul obstructiv
2. Topografia obstacolului
3. Evoluţia clinică
4. Prezenţa suferinţei vasculare a intestinului
 1. În funcţie de mecanismul obstructiv

1.1. Ocluzii mecanice 1.2. Ocluzii funcţionale

- lumenul digestiv nu este liber - nu există obstacol în lumenul

- continuitatea digestivă este digestiv
întreruptă - continuitatea digestivă este
- sediul obstacolului în raport cu păstrată
peretele tractului digestiv: - există dezechilibre simpatico –
parasimpatice având drept
1.1.1. Luminal consecinţă pareza / paralizia /
1.1.2. Intramural spasmul musculaturii netede
intestinale
1.1.3. Extramural
 1.1.1. Ocluzia intestinală mecanică
prin obstacol luminal

 corpi străini înghiţiţi: pilor  zone de îngustare anatomică

(valvula ileo-cecală) sau patologică (stenoze)

 bezoari: resturi vegetale nedigerabile (fitobezoar), fire de păr (tricobezoar)

 paraziţi: ascaris lumbricoides
 calculi biliari: ileusul biliar
 meconiu întărit: pacienţii cu fibroză chistică
 impactare fecală colică
 1.1.2. Ocluzia intestinală mecanică
prin obstacol intramural (intrinsec)

 atrezii şi stenoze intestinale

 boala Crohn
 tuberculoza intestinală
 stenozele intestinale secundare:
- ulceraţii date de consumul de tablete cu săruri de potasiu
- AINS
- radioterapie
 hematoame intramurale posttraumatice: la pacienţii cu tratament
anticoagulant
 tumori intestinale benigne (lipoame, leiomioame, tumori carcinoide,
limfoame) sau maligne (adenocarcinoame, metastaze
ale carcinoamelor gastrice şi colonice, ovariene,
melanoame maligne)

 invaginaţia intestinală
 Invaginaţia intestinală

 la copii sub 2 ani

 idiopatică
 favorizată de existenţa:
- diverticulului Meckel
- polipilor
- duplicaţiei intestinale
- purpurei Henoch-Schönlein

Manual de Chirurgie, sub red. Beuran M, 2003

 1.1.3. Ocluzia intestinală mecanică
prin obstacol extramural (extrinsec)

 aderenţe peritoneale
 malrotaţie congenitală cu inserţie mezenterică
restrânsă
 defecte parietale abdominale
 corpi străini ajunşi intraperitoneal: comprese, câmpuri
 Aderenţe peritoneale
 condiţii de apariţie:
- după intervenţii chirurgicale
în antecedente
- după peritonite
- bride congenitale
intraperitoneale

 bride viscero-viscerale,
viscero-parietale
 produc angulări şi cudări
intestinale
Lysis of small bowel adhesions is not required
because I believe that the bowel is “locked in
the open position” by these chronic adhesions
Timothy Fabian
Tratat de patologie chirurgicală, sub red. Proca E, 1986
 Malrotaţie congenitală cu inserţie
mezenterică restrânsă

 favorizarea torsiunii întregului

intestin  ocluzie + ischemie
 dublu volvulus: intestin
subţire şi cec
 volvulus ileal primitiv în
“varianta cu nod”

Tratat de patologie chirurgicală, sub red. Proca E, 1986

 Defecte parietale abdominale

 ansa intestinală pătrunde  hernii femurale,

în defectul parietal şi se inghinale indirecte,
obstruează din cauza
colului herniar îngust ce
ombilicale, eventraţii,
micşorează calibrul hernii epigastrice,
intestinal hernii spiegeliene
 hernii interne
(ex. paraduodenale)
Tratat de patologie chirurgicală, sub red. Proca E, 1986
 1.2. Ocluzia intestinală funcţională
 Nu există obstacol
în lumenul intestinal
 Cauza:
paralizia (dominanţa simpatică)
spasmul (dominanţa parasimpatică)
musculaturii netede intestinale
Condiţii de apariţie
 Traumatisme
 Infecţii
 Afecţiuni vasculare
 Tulburări metabolice
 Torsiuni de organe
 Toxicomania,
intoxicaţii profesionale
sau medicamentoase
2. În funcţie de topografia obstacolului

2.1. Ocluzii înalte 2.2. Ocluzii joase

- cu sediul la nivelul - interesează intestinul gros

tractului digestiv superior
(pilor, duoden, intestin subţire)
3. În funcţie de evoluţia clinică

3.1. Ocluzii acute

3.2. Ocluzii subacute

subocluzii

3.1. Ocluzii cronice

 4. În funcţie de
prezenţa suferinţei vasculare a intestinului

4.1. Ocluzii neischemiante 4.2. Ocluzii ischemiante

 afectarea încă de la început a
vascularizaţiei
 mecanisme:
- volvularea
- invaginaţia
- strangularea
- ischemia mezenterică

funcţionale
neischemiante
mecanice simple
Ocluzii
prin strangulare
ischemiante
vasculare
Cu lumen liber Cu lumen obstruat
 Volvulusul
răsucirea ansei în jurul axului longitudinal al unei bride sau al
unui pachet vascular din mezoul aferent ansei

Manual de Chirurgie, sub red. Beuran M, 2003 Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007
Ischemia mezenterică

Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007

 Fiziopatologia Ocluziei Intestinale Mecanice

obstrucţia - lichidele ingerate iniţial

lumenului - secreţiile gastrice, intestinale,
pancreatice şi biliare normale

proximal: absorbţia intestinală împiedicată

acumularea
de lichid şi gaz secreţia intraluminală de apă şi
electroliţi persistă / creşte

distensia gaz rezultat din deglutiţie, din gazele

difuzate în sânge şi produs prin
intestinului
metabolismul bacterian
 Fiziopatologia Ocluziei Intestinale Mecanice

distensia peristaltică intensă pentru a depăşi obstacolul

intestinului

reducerea treptată a creşterea presiunii

peristalticii intestinale intraluminale
până la dispariţia ei
stânjenirea circulaţiei de întoarcere
sechestrare lichidiană
importantă
intraluminală edem parietal intestinal
 Fiziopatologia Ocluziei Intestinale Mecanice
Spaţiul III

distensia edem parietal sechestrare lichidiană

intestinului intestinal importantă intraluminală

vărsături,
exacerbarea imposibilitatea aportului oral,
proliferării alterarea absorbţiei intestinale
microbiene

translocaţie Deshidratare
parietală
Hipovolemie
bacteriană
Hemoconcentraţie
Hiponatremie
Infarct Hipokalemie
Perforaţie intestinală Acidoză metabolică
Fiziopatologia Ocluziei Intestinale Mecanice

Spaţiul III
Acumulări masive fluido-ionice intraluminale intestinale
Sechestrările edemului parieto-peritoneal
Lichidul liber intraperitoneal
Edemul interstiţial


Intestinul hiperhidratat deshidratează organismul
Fiziopatologia Ocluziei Intestinale Funcţionale

pierderea de fluide distensia

din spaţiul intestinului
extracelular

atragerea apei din absorbţia

spaţiul intracelular intestinală
prin osmoză alterată

deshidratare deshidratare globală

intracelulară
Fiziopatologia Ocluziei Intestinale Funcţionale

Blocajul peristalticii intestinale apare datorită:

 hipoxiei şi acidozei intraparietale

 ionizarea receptorilor şi a substratului macromolecular al
plăcii neuro-musculare
 atoniei plăcii şi fibrei musculare
 tulburării transmiterii postsinaptice a potenţialelor active în
microstructura fibrelor musculare
 acţiunii toxinelor bacteriene asupra recepţiei
 dezechilibrării activităţii neurocrine şi paracrine
 Fiziopatologia Ocluziei Colonului stâng

 În 60% cazuri valvula ileo-cecală este

competentă  împiedică trecerea
retrogradă a conţinutului colonic în
ileonul terminal

 Distensia importantă a cecului 

creşterea tensiunii parietale cecale 
alterarea microcirculaţiei  leziuni
parietale necrotice

 Distensia cecului peste 10 cm +

accentuarea ischemiei parietale +
Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007
accentuarea sepsis-ului local 
perforaţie diastatică  peritonită severă
 Fiziopatologia Ocluziei prin Strangulare

Particularităţi:
 împiedicarea întoarcerii venoase  edem 
accentuarea constricţiei la nivelul obstrucţiei
 apare ocluzia arterială  necroza precoce a
peretelui intestinal  perforaţia intestinului 
peritonită secundară
 în cazul ansei intestinale strangulate dublu închisă
(proximal şi distal): modificări trofice + pierdere
sanguină intraluminală  hipovolemie severă
God gave you ears, eyes and
hands; use them on the
patient in that order
William Kelsey Fry, 1889-1963

We diagnose that which we are

thinking about, we think about
that we know and we know only
that we have studied
 Tabloul clinic al Ocluziei Intestinale

TRIADA
DURERI ABDOMINALE +
GREAŢĂ ŞI/SAU VĂRSĂTURI +
OPRIREA TRANZITULUI PENTRU MATERII FECALE ŞI GAZE

+
Distensia abdominală
Manifestările sistemice ale deshidratării
 Durerea abdominală în Ocluzia Intestinală

 Caracter colicativ (episoade de 3-5 minute)

 Localizare:
- în ocluzia intestinului subţire şi colonului drept: durere intensă iniţial în
mezogastru cu iradiere ulterioară în întreg abdomenul
- în ocluzia colonului stâng: durere în hipogastru cu iradiere în fosele iliace
 Debutul:
- în ocluzia mecanică simplă neischemiantă: debut progresiv, intensitate
moderată
- în ocluzia ischemiantă: debut brutal, intensitate mare
 În ocluzia intestinală funcţională: debut progresiv,
intensitate moderată, difuză şi continuă
 Modificarea caracterului durerii = apariţia unei
complicaţii
 Vărsăturile

 Cu cât apar mai precoce, cu atât ocluzia este mai sus

 În ocluzia înaltă: abundente, cu aspect bilios
 În ocluzia ileală: iniţial mai puţin severe, ulterior fecaloide
 În ocluzia colonului: tardive, lipsesc în cazul unei valve
ileocecale competente
 În ocluzia ischemiantă: iniţial reflex, ulterior datorate stazei

 Pot ameliora temporar durerea

 Absenţa tranzitului intestinal
pentru materii fecale şi gaze

 Definitoriu pentru ocluziile intestinale

 În ocluziile înalte: uneori pacientul mai are scaune datorate
evacuării conţinutului intestinal de sub obstacol
 În ocluziile colonului: oprirea completă a tranzitului atât pentru
gaze cât şi pentru materii fecale
 În obstacole incomplete: debacluri diareice repetate
 Diaree: invagianţia intestinală, ocluzia asociată abceselor
pelvine sau ischemiei mezenterice, hernia Richter
 Invaginaţia intestinală: emisie de amestec mucosanguinolent
(patognomonic)
 În neoplazii: scaune sanguinolente + scădere ponderală cronică
 Examenul clinic în Ocluzia Intestinală

 Inspecţia:
- prezenţa hiperperistalticii
- cicatrici postoperatorii  aderenţe intraperitoneale
- distensia abdominală (meteorismul):
- caracteristic ocluziei intestinale
- iniţial: absentă
- tardiv: evidentă
- asimetrică în volvulusul sigmoidian
- moderată şi difuză în ocluzia funcţională
- atenţie la punctele herniare!
Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007
Examenul clinic în Ocluzia Intestinală

 Palparea:
- apreciază gradul de distensie abdominală
- prezenţa iritaţiei peritoneale
- evidenţiază clapotajul
- plaparea tumorilor voluminoase
- atenţie la punctele herniare!
 Examenul clinic în Ocluzia Intestinală

 Percuţia:
- prezenţa timpanismului

 Auscultaţia:
- iniţial: accentuarea zgomotelor intestinale, borborisme
- tardiv: silentium abdominal

 Tuşeul rectal:
- obligatoriu
- ocluzia foarte joasă (rectală): tumoră, fecalom, corp străin
Manifestări clinice sistemice în Ocluzia Intestinală

 Alterarea stării generale

 Facies: aspect toxic
 Hipotensiune arterială, tahicardie, oligurie
 Triada:
Febră + Tahicardie + Semne de iritaţie peritoneală
= apariţia tulburărilor ischemice intestinale
 Stare de şoc
 Iniţial În perioada de stare:

Durere Distensie abdominală

+ +
Vărsături Manifestări sistemice

Singurul lucru predictibil despre ocluzia intestinală îl reprezintă faptul că

este imprevizibilă
Moshe Schein
Diagnosticul paraclinic al Ocluziei Intestinale

 Analize serologice:  Imagistica:

- hemoconcentraţie - radiologia
- leucocitoză - alte investigaţii:
- diselectrolitemie pentru evidenţierea
- alterarea probelor biochimice patologiei asociate
 Examenul Radiologic în Ocluzia Intestinală
 Obligatoriu
 În dinamică
 Iniţial (3-5 ore de la debut): distensia gazoasă a unui segment intestinal
 Ulterior: imagini hidroaerice unice sau multiple
 Prognostic nefavorabil: gaz intramural = ischemie

Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007

 Examenul Radiologic în Ocluzia Intestinală
 În ocluzia intestinului subţire: nivele hidroaerice multiple,
centrale, cu diametrul mare orizontal
 În ocluzia ileonului: aspect de nivele hidroaerice “în
scară” sau ca “tuburile de orgă”, localizate inferior,
mai ales spre dreapta
 În ocluzia colonului: nivele hidroaerice mai reduse
numeric, aşezate periferic, cu diametrul mare
vertical
 În ileusul biliar: calcul radioopac
 În ocluzia funcţională: nivele hidroaerice numeroase,
difuze, pe tot intestinul subţire şi pe tot colonul care
apar dilatate
Diagnosticul pozitiv în Ocluzia Intestinală

anamneză
+
examenul clinic
(triada diagnostică)

 examenul radiologic abdominal

simplu: nivelele hidroaerice
Diagnosticul diferenţial

 Distensia gastrică acută

 Colica renală
 Peritonita difuză
 Ascita
 Constipaţia habituală
 Sarcina în evoluţie
 Afecţiuni psihogene
 Diagnosticul diferenţial al Ocluziei Intestinale
Mecanică vs. Funcţională

Ocluzia Intestinală Ocluzia Intestinală

Mecanică Funcţională

Peristaltismul Continuă Absent

intestinal

Durerile Colicative Nedureros

abdominale
intermitente
Auscultaţia Sunete puternice, Absenţa sunetelor,
sunetelor
abdominale frecvente, înalte şi uneori borborisme
prelungite
 The aim is to operate only
when necessary but not to
delay a necessary operation
Moshe Schein

 It is less dangerous to leap from

the Clifton Suspension Bridge
than to suffer from acute
intestinal obstruction and
decline operation
Fredrick Treves, 1853-1923
 Tratamentul Ocluziilor Intestinale

4 obiective terapeutice strategice

1. Reechilibrarea hidroionică şi nutriţională - obligatoriu

2. Rezolvarea distensiei gastrointestinale - adjuvant

3. Rezolvarea obstrucţiei digestive - esenţial

4. Profilaxia recidivelor ocluzive - facultativ
 1. Reechilibrarea hidroionică şi nutriţională
Obligatoriu preoperator, variabilă în raport de tipul ocluziei şi gravitatea tulburărilor sistemice

 Reechilibrarea ultrarapidă preoperatorie:

- în primele 3-6 ore: aport parenteral masiv de lichide –
ser fiziologic 1000-2000 ml/oră, sol.Ringer-lactat
- administrarea de potasiu după reluarea diurezei
If renal functions are OK, you can administer Coca Cola IV – Bernard Rabinowitz
- sol.glucoză 5% 1000ml/90 minute
- monitorizarea PVC, TA, puls, diureză, respiraţie
 Reechilibrare reglată:
- 6-12-24 ore preoperator
- continuarea administrării de sol.cristaloide
- administrarea de sol.glucoză 10% - suport energetic
- corticoizi, anticoagulante, antibioterapie cu spectru larg
 Reechilibrare postoperatorie
- ghidată etiopatogenic
- reechilibrarea spaţiului vascular, reechilibrare ionică  spaţiul III
- corectarea anemiei
2. Rezolvarea distensiei gastrointestinale

Decompresiunea preoperatorie
cu sonda nazo-gastrică Faucher
este suficientă pentru majoritatea tipurilor
de ocluzii intestinale acute
ce ajung la operaţie în primele 6 – 12 ore
 3. Rezolvarea obstrucţiei digestive
Indicaţii operatorii imediate
 Toate ocluziile prin strangulări
exteriorizate evidente
 Toate ocluziile prin mecanisme
ischemice intraabdominale
 Toate obstrucţiile colonice tipice
 Toate obstrucţiile jejunoileale
înaintea instalării unor
dezechilibre sistemice severe
Indicaţii operatorii amânate
 Ocluzia de tip obstructiv
neischemic cu dezechilibre
sistemice ce pot corectate
preoperator
 Ocluzia colonică distală de
etiologie incertă (incompletă,
fecaloame, volvulus – endoscopic)
 Ocluzia cu dezechilibre
sistemice foarte grave
 Ocluzia postoperatorie
precoce
3. Rezolvarea obstrucţiei digestive

Decompresia intestinală intraoperatorie

- golirea retrogradă a conţinutului intestinal via sondei

Faucher, cu “mulgerea” anselor intestinale

- deschiderea temporară a lumenului intestinal –

puncţie enterală sau enterotomie minimă

- ileostomii, colostomii
 3. Rezolvarea obstrucţiei digestive
Trebuie îndepărtat “nici prea mult nici prea puţin” – experienţa chirurgului

 Pe intestinul subţire:
- secţionarea unei bride
- desfacerea unor adrenţe
- devolvularea unei torsiuni
- reducerea unei hernii interne, cu repararea defectului herniar
- stimularea cu ser fiziologic cald şi infiltraţia cu xilină 1% a
mezenterului pentru ameliorarea microcirculaţiei enterale
- rezecţii segmentare cu anastomoze primare entero-enterale
- enterostomii
 Ileusul biliar: enterotomie pentru extragerea calculului
 3. Rezolvarea obstrucţiei digestive
Trebuie îndepărtat “nici prea mult nici prea puţin” – experienţa chirurgului

 Colonul drept:
- hemicolectomia dreaptă, clasică sau extinsă la dreapta / stânga
- derivaţie internă ileo-transversă
- cecostomia, colostomia
 Colonul stâng:
- colostomia
- colectomia segmentară ideală
- operaţii seriate:
- colostomie de degajare
- colectomie cu viză oncologică
- închiderea colostomiei
- operaţia Hartmann: extirparea tumorii cu colostomie
provizorie  reintegrare colonică
- colectomia subtotală
 4. Profilaxia recidivelor ocluzive
 Ocluzia intestinală apare după alte
operaţii pe abdomen –
repetabilitate probabilă după
fiecare operaţie

 Gesturi chirurgicale adresate

îndeosebi intestinului subţire:
deoarece nu pot fi
prevenite aderenţele,
există posibilitatea
practică de a le dirija
şi a le limita efectele
 Enteroplicatura,
transmezenteroplicatura,
plicatura intestinală fără sutură Tratat de patologie chirurgicală, sub red. Proca E, 1986
 Ocluzia Intestinală
Urgenţă chirurgicală
Frecventă
Etiologie variată
Mecanică / Funcţională
Ischemică / Neischemică
Fiziopatologie complexă – spaţiul III
Diagnostic pozitiv: triada clinică + radiologie
Tratament adaptat cauzei
Reechilibrare hidro-electrolitică preoperatorie
 Begin with an arresting sentence;
close with a strong summary;
in between speak simply, clearly and always to the
point;
and above all be brief
William J Mayo, 1861-1939