Sunteți pe pagina 1din 45

Cursul 10

ABORDARI FARMACOTERAPEUTICE IN
PATOLOGIA CARDIOVASCULARA:

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
 Hipertensiunea arterială sistemică - cel mai important factorul de risc
modificabil implicat în patogenia bolii ischemice coronariene.

 Corectarea HTA - măsură profilactică majoră în prevenţia complicaţiilor acute ale


organele ţintă (IM. IC, AVC, IR)

 30% din hipertensivi rămân nediagnosticati


 59 % din hipertensivi se tratează
 la 1/3 din cei tratati se realizează un control bun al hipertensiunii arteriale

 deşi costul tratamentului hipertensiunii arteriale este enorm, apariţia


complicaţiilor sale acute sau cronice la pacienţii nedepistaţi, netrataţi sau
necontrolaţi din punct de vedere al valorilor tensionale atrage după sine costuri
suplimentare foarte mari
 este necesar a se creşte acţiunile de depistare activă a cazurilor noi de
hipertensiune arterială
 cresterea masurilor de educaţie medicală în rândul populaţiei pentru a adera la
măsurile terapeutice de corectare a acestui factor de risc major
 perfecţionarea şi adaptarea continua a nivelul de pregătire profesională a
medicilor de medicină generală şi a ghidurilor de tratament adoptate la nivel
european sau internaţional pe baza dovezilor medicale obţinute din studii clinice
ample.
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE

Hipertensiunea arterială (HTA) - este un sindrom clinic


caracterizat prin creşteri ale valorilor presiunii arteriale peste
129/84 mmHg, indiferent de cauza care o generează.

Clasificare:
I.Clasificarea etiopatogenica:

1.HTA primara (esentiala, idiopatica): • 95% din cazuri


- etiologie necunoscuta, plurifactoriala

2. HTA secundara: 5%
- etiologie cunoscuta
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
II. Definitia si clasificarea in functie de valorile tensionale
(mmHg):
Categoria Sistolică   Diastolică

Optimă < 120 şi < 80


Normală 120 - 129 şi/sau 80 - 84
Normal înaltă 130 - 139 şi/sau 85 - 89
Hipertensiune grad 1 140 - 159 şi/sau 90 - 99

Hipertensiune grad 2 60 – 179 şi/sau 100 - 109

Hipertensiune grad 3 > 180 şi/sau > 110

Hipertensiune > 140 şi < 90


sistolică izolată
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
I. HTA primara (esentiala, idiopatica)
Etiologie - plurifactoriala, fiind implicati atat factori genetici cat si factori de risc
de mediu.
1. Factorii genetici (contribuie cu 30 – 40%) sunt demonstrati de:
 predispozitie ereditară/istoric familial de HTA
 concordata valorilor tensionale la gemenii monozigoti (comparativ cu cei
heterozigoti)
 rasa neagra (la care nu doar prevalenta HTA este mai mare ci si
severitatea bolii)
 sexul (sub 55 de ani, barbati > femei; peste 55 ani, femei > barbati)
 HTA esentiala este o afettiune poligenică – defecte multiple la nivelul
genelor ce codifica sinteza:
o sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS)
o receptorilor ATII, angiotensinogenului si a reninei
o aldosteronului si a receptorilor adrenergici
o transportorilor membranari ai ionilor de calciu si sodiu (defecte
asociate cu sensibilitatea fata de regimul hipersodat)
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
2. Factorii de risc pentru HTA

 obezitatea asociata sau nu cu


insulinorezistenta/hiperinsulinism
 consumul crescut de sare
 consumul de alcool in doze mari
 sedentarismul
 intoleranta la glucoza/diabetul zaharat
 dislipidemia (hipercolesterolemia)
 stress-ul
 scaderea aportului de calciu, magneziu, potasiu
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
Pornind de la determinantii majori ai TA (DC si RVP),
deosebim:
1.HTA de volum (prin cresterea DC) pe seama: „
 Cresterii tonusului venos via:
 Cresterea stimularii simpato-adrenergice
 Activarea excesiva a sistemului RAA „
 Cresterii presarcinii via supraincarcarea
lichidiana a organismului prin:
 Aport excesiv de sodiu
 Retentie renala de sodiu si apa (hiperactivitatea sist.
RAA)
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
2. HTA de rezistenta (= prin cresterea RVP) pe seama: „
 Vasoconstrictiei functionale (cresterea reversibila a
RVP) via:
 Stimularea excesiva a sistemului RAA
 Hiperactivitatea SN simpatic
 Defecte genetice ale transportorilor de la nivelul membranelor
celulare „
 Hipertrofiei vasculare structurale (cresterea
ireversibila a RVP) via:
 Toate cele de mai sus +
 Hiperinsulinemia asociata obezitatii sau sdr. metabolic.
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
2. Criteriile pt definitia sdr. metabolic:

1. Cresterea circumferintei abdominale:


o 94 cm la barbati europeni •
o 80 cm la femei europene
o Plus minimum 2 dintre urmatoarele:
2. Cresterea TG • 150 mg/dl (1.7 mmol/l)
3. Scaderea HDL-colesterol < 40 mg/dl (1 mmol/l) la barbati <
50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei
4. Cresterea TAS • 130 si/sau TAD • 85 mmHg
5. Glicemia a jeun • 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) sau DZ
diagnosticat anterior.
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
I. Rolul cresterii stimulării simpato-adrenergice in patogeneza HTA esentiale
Cauze :
 Factori genetici (predispozitia ereditara) ± stress-ul psihic
 Sdr. de apnee în somn
Efecte:
1. Hiperactivitate nervoasă simpatică periferică determinata de eliberarea de
catecolamine la nivelul terminatiilor nervoase adrenergice (norepinefrină) si din medulo-
suprarenală (adrenalina) determina:
- via -receptorii cardiaci:
 inotropismul
 FC   DC
- via -receptorii vasculari:
- din arteriole  arterioloconstrictie   RPT
- din vene   tonusul venos   întoarcerea venoasă  
presarcina   DC
- activarea excesiva a sistemului RAA: „
 AT II Ÿ   RVP,  reabsorbtia de Na si apa in TCP, stimuleaza centrul
setei, eliberarea de ADH si  tonusului simpatic „
 ALDO Ÿ   reabsorbtiei de Na si apa in TCD si TC
2. Activarea chemoreceptorilor arteriali de către episoade repetate de hipoxemie ‫܈‬i
hipercapnie   tonusului simpatic
3. Insulinorezistenta (lipsa de raspuns a tesuturilor periferice fata de actiunea insulinei).
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE

I. Forme clinice:
- HTA diagnosticata la adultul tânăr
- HTA la pacientii cu insuficienta cardiaca
- HTA la pacienti obezi cu apnee de somn
- HTA in stadiile incipiente ale diabetului zaharat (DZ)
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
II. Rolul mecanismelor hormonale/umorale
1.Rolul activarii excesive a sistemului RAA in patogeneza HTA esentiale
- Activarea excesiva a sistemului RAA este responsabila de  permanenta a TA
via efectele AT-II (vezi efectele sistemice & locale ale AT-II).

2. Rolul obezitatii si a insulino-rezistentei in patogeneza HTA esentiale „


 Excesul ponderal se asociaza frecvent cu HTA iar distributia tesutului adipos
constituie un indicator mai important al riscului hipertensiv:
- obezitatea centrala sau androida (tesut adipos preponderent la nivel abdominal
si visceral) se asociaza mai frecvent cu HTA si insulinorezistenta comparativ cu
obezitatea periferica sau ginoida (tesut adipos dispus preferential la nivel gluteo-
femural)
 Obezitatea determina HTA secundar:
- cresterii nivelelor serice de leptina, hormon secretat de adipocite care induce
modificari hemodinamice via:
 Cresterea stimularii simpatice la nivel central
 Activarea sistemului RAA
- asocierii cu insulino-rezistenta si hiperinsulinismul
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
II. Rolul mecanismelor hormonale/umorale
1.Insulino-rezistenta detine rolul major in dezvoltarea HTA si agravarea ATS
(fata de hiperinsulinism) prin:
- Scaderea productiei endoteliale de NO
- Stimularea productiei de AT-II si catecolamine
- Efect pro-inflamator si pro-trombotic Ÿ  Agravarea disfunctiei
endoteliale si declansarea unui cerc vicios de agravare a ATS si de
progresiune a HTA „

2.Hiperinsulinismul are efecte nefavorabile la nivel vascular prin:


- Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare
- Cresterea suplimentara a activarii simpatice
- Potentarea efectelor AT-II de remodelare vasculara
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
III. Rolul mecanismelor vasculare
1. Disfunctia endoteliala mediata de  NO / endotelinei
-  raspunsului vasodilatator dependent de NO (fără a se
putea preciza dacă acesta este cauza sau consecin‫܊‬a HTA)
2. Remodelarea vasculara
- cresterea grosimii mediei arteriale in raport cu diametrul
lumenului vascular = marker-ul remodelarii vasculare in HTA
3. Cresterea rigiditatii arteriale - explica cresterea TA sistolice observata
la hipertensivii varstnici.

IV. Rolul mecanismelor renale - alterarea genetica si/sau dobandita a rinichiului


de a elimina sarea in exces determinata de:
 Defectul genetic de sinteza a aducinei, o proteina membranara cu rol in
reglarea activitatii ATP-azei Na/K dependente Ÿ cresterea reabsorbtiei de
Na la nivel tubular
 Eliberarea unor inhibitori ai ATP-azei Na/K dependente (ouabaina,
hormon adrenocortical) Ÿ retentia primara de sodiu & retentie secundara
de apa
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

 Începerea tratamentului antihipertensiv se bazează pe


nivelul global al riscului cardiovascular şi pe nivelul
valorilor tensiunii arteriale sistolice şi diastolice.
 Reducerea riscului cardiovascular este direct
proporţională cu reducerea valorilor tensionale.
 Valoarea ţintă a tensiunii arteriale sub tratament este <
140/90 mmHg.
 Un caz special este cel al pacienţilor care au diabet
zaharat la care se recomandă ca valorile tensionale să fie
menţinute < 130/80 mmHg.
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Clasele de medicamente ce pot fi folosite în tratamentul
hipertensiunii arteriale sunt:
Simpaticolitice:
a. Cu acţiune centrală :
Alfa-Metildopa
Clonidina
Guanfacina
Guanabenz
b. Cu acţiune periferică:
Guanetidina
Guanadrel
Debrisoquina
Bethanidina
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Simpaticolitice:
c) Cu acţiune mixtă (centrală şi periferică):
Rezerpina
d) Blocanţi ai receptorilor alfa adrenergici
Blocanţi ai receptorilor α1, α2 adrenergici:
Fenoxibenzamina
Fentolamina
Blocanţi ai receptorilor α1 adrenergici
Prazosina
Terazosina
Doxazosina
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Simpaticolitice:
e) Blocanţi ai receptorilor beta adrenergici:
 blocanţi ai receptorilor β1, β2 adrenergici fără activitate simpatică
intrinsecă:
Propranolol
Timolol
Sotalol
Nadolol
 blocanţi ai receptorilor β1, β2 adrenergici cu activitate simpatică
intrinsecă:
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Simpaticolitice:
e) Blocanţi ai receptorilor beta adrenergici:
blocanţi ai receptorilor β1 adrenergici fără activitate simpatică intrinsecă
Atenolol
Esmolol
Metoprolol
Bisoprolol
Betaxolol

blocanţi ai receptorilor β1 adrenergici cu activitate simpatică intrinsecă


Acebutolol
Practolol
Celiprolol
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Blocanţii canalelor de calciu
a) dihidropiridine
Nifedipina
Nicardipina
Nitrendipina
Felodipina
Lacidipina
Amlodipina
b) fenilalkilamine
Verapamil
 
c) benzotiazepine
Diltiazem
FARMACOTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
6) Blocanţi ai receptorilor imidazolinici
Rilmenidina
Moxonidina
7) Diuretice
a) diuretice tiazide şi analogi tiazidici
Hidroclorotiazida
Clorotiazida
Clortalidona
Indapamida
Metolazona
b) diuretice de ansă
Furosemidul
Bumetanida
Acidul etacrinic
c) diuretice care economisesc potasiu
Spironolactona
Amiloridul
Triamterenul
STRATEGII DE ALEGERE A MEDICAŢIEI
ANTIHIPERTENSIVE
• trialuri clinice – recomandă ca medicaţie de primă linie diuretice pentru că sunt
ieftine şi realizează o scădere a valorilor tensionale suficient de bună pentru
reducerea riscului cardiovascular
• eficienţa diureticelor se compară, din acest punct de vedere, cu blocanţii
• primele cinci clase de medicamente antihipertensive folosite, cu eficienţă
cvasiegală conform concluziilor majorităţii studiilor clinice, sunt: inhibitorii
enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), diureticele, betablocantele,
blocanţii canalelor de calciu (anticalcice) şi antagoniştii receptorilor pentru
angiotensină AT1 (sartanii).
• blocanţii canalelor de calciu s-au dovedit a fi mai eficienţi în protecţia
accidentului vascular cerebral fatal sau non-fatal.
• protecţia funcţiei renale este asigurată mai bine de inhibitorii enzimei de conversie
ai angiotensinei şi de sartani.
• in plus, atât IECA cât şi sartanii au efect maxim în ceea ce priveşte reducerea
hipertrofiei ventriculare stângi, efect ce se întâlneşte şi la unele diuretice
(indapamida), blocanţi ai canalelor de calciu şi betablocante dar într-o proporţie
mai mică.
• IECA întârzie şi reduc incidenţa insuficienţei cardiace.
• protecţia peretelui arterial şi antiaterogenă este asigurată mai bine de către
anticalcice şi IECA.
STRATEGII DE ALEGERE A MEDICAŢIEI
ANTIHIPERTENSIVE
Criterii de alegere a unui medicament antihipertensiv:
 eficienţa vasodilatatoare a medicamentului;
 prezenta altor boli ce pot fi influenţate de medicaţia
antihipertensivă;
 prezenţa altor medicaţii destinate patologiei asociate;
 obiectivele propuse (scăderea tensiunii arteriale la nivele ţintă,
protecţia organelor ţintă faţă de riscul complicaţiilor acute sau
cronice);
 experienţa anterioară a pacientului la medicaţia
antihipertensivă;
 evaluarea raportului risc/beneficiu al medicamentului;
 preferinţa pacientului şi puterea economică a acestuia.
 Se recomandă folosirea agenţilor cu acţiune de lungă durată care să ofere
eficacitate timp de 24 ore la administrarea în priză unică.
 O atenţie deosebită se va acorda efectelor adverse, chiar dacă este vorba de
simple tulburări subiective. Acestea pot să determine lipsa de aderare a
TRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC AL HTA
• Reducerea ingestiei de sodiu - reducerea ingestiei de sodiu de la 10 g la 5-6 g/24 ore
poate face ca tensiunea arterială sistolică să scadă cu 2-8 mmHg. Restricţiile foarte severe
nu se recomandă deoarece pot interfera cu calitatea vieţii şi poate conduce la lipsa de
complianţă cu excepţia pacienţilor cu HTA rezistentă la tratament/cu IC asociată.
• Reducerea greutăţii corporale - cât mai aproape de un IMC normal (18,5-24,9) poate
conduce la scăderi ale tensiunii arteriale de până la 5-20 mmHg/ 10 kg greutate pierdută.
• Activitatea fizică zilnică , realizată prin exerciţii izotonice (mers rapid, gimnastică) timp
de 30 minute poate atrage după sine scăderi ale tensiunii arteriale sistolice de până la 4-9
mmHg. Deşi nu pare să aibă o semnificaţie deosebită această scădere a tensiunii arteriale
în urma efortului fizic, are, totuşi, un rol important în ameliorarea calităţii vieţii
pacienţilor, în aderenţa lor la măsurile farmacologice prescrise şi în reducerea riscului
cardiovascular global.
• Reducerea consumului excesiv de alcool la pacienţii consumatori cronici are o
semnificaţie deosebită în scăderea valorilor tensionale. S-a demonstrat că la începutul
săptămânii valorile tensionale sunt mai crescute la cei ce consumă excesiv alcool în
week-end. Cu toate acestea, trebuie amintit rolul antiaterogen al alcoolului în condiţiile
limitării consumului la 30 g alcool/zi pentru bărbaţi şi 20 g alcool/zi pentru femei
(echivalentul a 330 ml de vin sau 66 ml de băutură tare sau 660 ml de bere).
• Deşi la majoritatea pacienţilor măsurile nefarmacologice nu reuşesc să scadă tensiunea
arterială la valorile ţintă, ele trebuiesc recomandate la toţi pacienţii deoarece pot să
crească eficienţa tratamentului farmacologic.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Diuretice
•de primă alegere la pacienţii cu HTA usoara (TA = 140-159/90-99 mmHg) dacă nu există
contraindicaţii impuse de coexistenţa unor boli.
•Pentru cazurile mai severe (TA 160/100 mmHg) diureticele se asociază cu alte
antihipertensive (diuretice tiazide + IECA sau diuretice tiazide + sartani sau diuretice tiazide
+ betablocante sau diuretice tiazide + anticalcice).
•Diureticele şi-au dovedit eficienţa în ceea ce priveşte scăderea riscului pentru accidente
vasculare cerebrale în mai multe din trialurile clinice efectuate.
•Diureticele tiazide sunt preferate diureticelor de ansă.
•Diureticele tiazide inhibă reabsorbţia de sodiu şi clor în porţiunea proximală a tubului
contort distal.
•reduc eficient tensiune arterială prin reducerea volumului vascular şi rezistenţa periferică.
•Ingestia excesivă de sare sau reducerea ratei filtrării glomerulare interferă cu efectul lor
antihipertensiv ceea ce sugerează că natriureza este importantă în determinarea efectului
hipotensor.
•Pe parcursul tratamentului cronic cu diuretice tiazide scad şi rezistenţele vasculare
periferice totale, care erau crescute iniţial, explicate fie prin modificari ale mecanismelor
autoreglatorii ca răspuns al volumului vascular alterat, fie prin efectul direct al diureticelor
asupra rezistenţei vasculare. Astfel, rezistenţa vasculară periferică se reaşează la alt nivel, mai
scăzut faţă de cel iniţial.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Diuretice
•Ca urmare a tratamentului cronic cu diuretice tiazide scade şi răspunsul vascular la
agenţii vasopresori, cum ar catecolaminlele şi angiotensina.
•În ciuda eficienţei lor privind scăderea tensiunii arteriale şi a riscului
cardiovascular, diureticele tiazide au o serie de dezavantaje ce fac să fie mai puţin
preferate ca tratament de primă linie la bolnavii hipertensivi:
• diureza crescută reprezintă un efect nedorit şi un handicap pentru
persoanele aflate în perioada de activitate profesională
• activarea sistemului renina-agiotensina-aldosteron poate creşte rezistenţa
vasculară periferică cu consecinţe nedorite asupra remodelării vasculare şi a
funcţiei sistolice a ventriculului stâng
• efectele metabolice (hiperglicemia, hipercolesterolemia, hiperuricemia,
hipercalcemia) şi electrolitice (hiponatremia, hipopotasemia,
hipomagnezemia) induse de tratamentul cronic cu diuretice tiazide nu sunt
deloc de neglijat
• reacţiile idiosincratice reprezentate de roşeaţă cutanată, purpură
trombocitopenică sau non-trombocitopenică
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Diuretice
•Dintre diureticele înrudite ca mecanism de acţiune cu diureticele
tiazide se preferă indapamida pentru că are efecte metabolice şi
electrolitice minime.
•În plus, indapamida are efect hipotensor important şi efect diuretic
minim şi nederanjant pentru pacient.
•Ceea ce îi conferă avantaj practic este tocmai efectul său
vasodilatator direct (mediat de sinteza de prostaglandine
vasodilatatorii PgE2, PgI2) ceea ce antagonizează efectul
vasoconstrictor realizat prin scăderea volumului intravascular,
debitului renal şi activarea sistemului renină – angiotensină -
aldosteron.
•Aceste proprietăţi farmacologice permit evitarea asocierilor de
hipotensoare, cel puţin în formele moderate de HTA, pentru obţinerea
ţintelor terapeutice.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Diuretice - Interacţiuni medicamentoase
•diuretice şi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). AINS inhibarea la nivel renal a
sintezei de prostaglandine vasodilatatorii (PgE2, PgI2) şi în acest fel anulează efectul
diureticelor şi a altor antihipertensive cum ar fi IECA.
• Sulindacul pare să aibă cel mai slab efect pe inhibarea sintezei renale de
prostaglandine comparativ cu aspirina. De aceea, la pacienţii hipertensivi cu dureri
cronice se preferă medicamente care nu interferă acest sistem biologic, cum ar fi
acetaminofenul, opiaceele.
•diuretice şi litiu - Litiul este un electrolit ce foloaseste aceleaşi sisteme de transport ionic cu
cele ale sodiului la nivelul tubului contort renal.
• Indirect, diureticele cresc reabsorbţia de litiu în tubul proximal, ceea ce duce la
creşteri ale nivelurilor plasmatice de litiu, respectiv a riscului toxic.
•prin spolierea de potasiu şi magneziu, diureticele pot creşte toxicitatea cardiotonicelor
digitalice.
• Asocierea diureticelor tiazide sau de ansă cu diuretice care economisesc potasiu
limitează scăderea nivelurilor plasmatice de potasiu şi magneziu, asociere ce se
foloseşte frecvent în practica medicală mai ales la pacienţii ce au în tratament
digitalice sau alte medicamente care prelungesc intervalul QT pe
electrocardiogramă.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
•În ultimele decenii IECA s-au impus ca medicamente hipotensoare eficace
•IECA reprezintă medicaţia de prima linie şi chiar de prima alegere
•IECA se folosesc în monoterapie la pacienţii cu HTA formă uşoară sau în asociere cu
diureticele la pacienţii cu HTA formă moderată sau severă
•IECA sunt bine tolerate de majoritatea pacienţilor hipertensivi şi reprezintă o alternativă
atunci când diureticele sau betablocantele sunt contraindicate.
•Scad postsarcina – indicatie la pacienţii cu HTA + insuficienţă cardiacă
•au efecte dovedite privind reducerea hipoalbuminuriei şi controlul progresiei nefropatiei
diabetice - medicaţie de primă alegere la hipertensivii diabetici
•IECA amelioreaza funcţiei endoteliala - efect antiaterogen, si întârzie apariţia
complicaţiilor HTA şi cardiopatia ischemica.
•IECA scad degradarea bradikininei şi altor peptide vasodilatatorii – efect vasodilatator (efect
secundar - tuse seaca).
•IECA, prin reducerea productiei de angiotensină II, reduc activităţii sistemului nervos
simpatic prin reducerea eliberării de noradrenalină din terminaţiile simpatice (nu dau
tahicardie reflexă)
•Prin inhibarea sintezei de angiotensină II, IECA limitează efectul acesteia asupra secreţiei
de aldosteron de la nivelul zonei glomerulare a corticalei suprarenalei contribuind în cele din
urmă la efectul antihipertensiv.
•IECA limitează remodelarea arteriolelor şi a ventriculului stîng (IM).
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei - Efecte secundare :
•hipotensiune ortostatică de primă doză - iniţierea tratamentului se face înainte de culcare. La pacienţii
care au şi insuficienţă cardiacă tensiunea arterială este de obicei mai scăzută şi, de aceea, iniţierea
tratamentului cu IECA se va face cu doze mici, urmând ca, ulterior, să se crească dozele treptat în
funcţie de valoarea tensiunii arteriale;
•tusea uscată - cauzată de acumularea de bradikinină şi stimularea terminaţiilor nervoase aferente,
probabil, pe calea producţiei de prostaglandine;
•insuficienţa renală funcţională - la pacienţii cu stenoză bilaterală de arteră renală sau cu stenoză de
arteră renală pe rinichi unic. La aceşti pacienţi funcţia glomerulară este menţinută de acţiunea
angiotensinei II pe arteriola eferentă, astfel încât IECA anulează tocmai acest mecanism compensator. Din
acest motiv, ori de câte ori se va dori iniţierea tratamentului cu IECA la pacienţi vârtnici trebuie să se aibă
în vedere acestă posibilitate şi să se verifice funcţia renală prin dozarea ureii şi creatininei plasmatice;
•hiperpotasemie - ca urmare a reducerii sintezei de aldosteron. Acest efect poate fi util atunci când se
asociază IECA cu un diuretic tiazidic şi se limitează spolierea de potasiu indusă de diuretic. Pe de altă
parte, creşterea potasemiei poate fi periculoasă când IECA sunt administraţi la pacienţi cu insuficienţă
renală sau sunt asociaţi cu diuretice care economisesc potasiu;
•angioedemul şi urticaria;
•insuficienţa renală la făt cu acumulare de hidramnios în cazul administrării lor în ultimul trimestru de
sarcină
•rash, gust neplăcut - mai ales la preparatele care au grupări sulfhidril în structură – captopril;
•neutropenie;
•greaţă, diaree.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei


Din punct de vedere al potenţei lor IECA pot fi ierarhizaţi astfel:

Captopril < Fosinopril < Enalapril < Lisinopril < Benazepril =


= Quinapril = Ramipril < Perindopril.

•Eficienţa IECA poate fi crescută atunci când sunt asociaţi cu betablocante,


diureticele sau anticalcicele.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Betablocante - efectul de scădere a tensiunii arteriale:
•reducerea secreţiei de renină din aparatul juxtaglomerular renal.
• Cu toate acestea, betablocantele sunt eficiente şi la hipertensivii cu niveluri scăzute de renină
plasmatică, ceea ce sugerează că efectul lor hipotensor nu este atribuit în totalitate inhibiţiei
secreţiei de renină.
•reducerea eliberării de noradrenalină din terminaţiile presinaptice la nivelul sistemului
nervos central.
• Această explicaţie nu pare să fie satisfăcătoare deoarece deşi unele betablocante, cum ar fi
atenololul, traversează mai puţin bariera hemato-encefalică decât propranololul efectul lor
hipotensor este cel puţin la fel de puternic ca al propranololului.
•cel mai adesea acţiunea lor hipotensoare este atribuită efectului lor pe cord, prin reducerea
frecvenţei cardiace şi, implicit, a debitului cardiac.
• Cu toate acestea, administrarea îndelungată a unor beta1 blocante nu se însoţeşte de un debit
cardiac scăzut ceea ce face să se înţeleagă că sunt implicate şi alte mecanisme homeostatice,
cum ar fi baroreceptorii.
•alte mecanisme - labetalolul şi carvedilolul posedă şi proprietăţi alfa blocante ceea ce face
să sumeze efectul vasodilatator indus de betablocadă.
•Celiprololul este beta 1 blocant selectiv care are proprietăţi adiţionale beta 2 agoniste,
determinând vasodilataţie şi prin stimularea receptorilor beta 2 vasculari.
•Un alt beta 1 blocant selectiv din generaţia nouă, nebivololul, are şi proprietatea de
eliberare de oxid nitric din endoteliul vascular, mecanism care, de asemenea, suplimentează
efectul vasodilatator.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Betablocante - efectul de scădere a tensiunii arteriale:
•Valoarea lor hipotensoare este relativ mai redusă comparativ cu alte medicamente
antihipertensive şi, din acest motiv, sunt utilizate mai ales în formele incipiente şi
uşoare de hipertensiune arterială.
•Prin reducerea activităţii adrenergice, betablocantele sunt medicaţia ideală pentru
prevenirea creşterilor tensionale din timpul zilei de pe parcursul efortului fizic sau al
stressului emoţional.
•Efectul hipotensor este maxim atunci cînd se folosesc doze maxime, dar în aceste
condiţii şi efectele adverse sunt mai frecvente:
• bradicardie marcată,
• astenie,
• disfuncţie sexuală.
•Betablocantele reduc riscul de accident vascular cerebral sau coronarian.
•Comparativ cu celelalte antihipertensive, betablocantele sunt relativ ieftine, bine
tolerate şi comod de administrat (1 –2 doze zilnic).
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Inhibitorii receptorilor pentru angiotensină AT1 (sartanii)
•Cele mai multe efecte ale angiotensinei II, inclusiv vasoconstrictie şi eliberarea de aldosteron,
sunt mediate de subtipul 1 de receptori pentru angiotensină (AT1).
•Blocarea receptorilor AT1 previne şi anulează efectele angiotensinei II:
• răspunsul presor rapid şi lent al musculaturii netede vasculare
• efectul stimulant asupra SNV simpatic
• efectele pe SNC – setea, eliberarea de vasopresină, tonusul simpatic
• eliberarea de catecolamine din suprarenală
• secreţia de aldosteron
• toate efectele directe şi indirecte ale angiotensinei pe rinichi
•Inhibitorii receptorilor AT1 sunt o clasă relativ nouă de medicamente hipotensoare a căror
eficienţă dovedită clinic le-a aşezat în prima linie în tratamentul hipertensiunii arteriale, alături de
celelalte clase menţionate anterior.
•Avantajul sartanilor faţă de IECA este acela de a bloca direct receptorii pentru angiotensină II
evitând acţiunea hipertensivă a angiotensinelor pe căi alternative.
•Ca urmare a acestui mecanism de acţiune, sartanii nu blochează degradarea bradikininei şi,
prin urmare, sunt lipsite de efectul advers specific al clasei de IECA, tusea iritativă.
•În rest, sartanii au acelaşi profil de eficacitate clinică ca şi IECA şi posedă aceleaşi indicaţii,
contraindicaţii şi efecte adverse.
•Deoarece sartanii nu blochează receptorii AT2, aceştia rămân expuşi stimulării de către
angiotensina II pe tot parcursul tratamentului, va trebui să fie luate în seamă posibilele efecte
care decurg în urma stimulării acestei categorii de receptori
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Inhibitorii receptorilor pentru angiotensină AT1 (sartanii)
•Sartanii au efecte hipotensoare comparabile cu ale IECA, cu durată lungă de acţiune,
acoperind chiar mai mult de 24 ore.
•Pot fi administrate în combinaţie cu oricare din clasele de hipotensoare cunoscute,
inclusiv cu IECA.
•sartanii oferă protecţie superioară privind apariţia microalbuminuriei la diabetici şi
proteinuriei la hipertensivi.
•În ceea ce priveşte insuficienţa cardiacă şi remodelarea postinfarct de miocard, sartanii
nu s-au dovedit superiori IECA, care rămân de preferat.
•Cele mai importante argumente pentru ca sartanii să fie indicaţi ca medicaţie
antihipertensivă sunt prezenţa tusei la IECA şi existenţa diabetului zaharat sau când
nu se realizează un control eficient al tensiunii arteriale cu IECA.
•Losartanul este primul antagonist al receptorilor AT1 nonpeptidic intrat în practica
clinică. Efectul vasodilatator reprezintă o sumare a efectului direct al medicamentului şi
a metabolitului său. Din acest motiv, losartanul nu poate fi considerat un pro-
medicament.
•De la descoperirea losartanului au fost identificate şi validate clinic şi alte molecule cu
proprietăţi similare: Candesartan, Irbesartan, Telmisartan, Eprosartan, Olmesartan,
Valsartan.
•Dintre blocanţii receptorilor pentru angiotensină II existenţi în practica medicală
Valsartanul şi Irbesartanul s-au dovedit a avea cel mai intens efect şi sunt cel mai
bine tolerate.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Blocanţii canalelor de calciu (anticalcicele)
•blochează canalele de calciu voltaj dependente tip L - intrarea calciului în musculatura
netedă vasculară controlează statusul contractil al actomiozinei.
•Blocanţii canalelor de calciu relaxează musculatura netedă arteriolară şi reduce
rezistenţa vasculară periferică şi scade tensiunea arterială.
•utilizarea lor în spasmul coronarian, spasmul cerebral şi în sindromul Raynaud.
•Blocanţii canalelor de calciu sunt inotrop negativi deoarece blochează intrarea
calciului în ţesutul specializat al miocardulu - folosite atât ca hipotensoare cât şi ca
antiaritmice şi antiischemice.
•Chimic, sunt definite trei clase distincte de anticalcice: dihidropiridinele (nifedipina,
amlodipina, nimodipina), benzotiazepine (diltiazem) şi fenilalkilamine (verapamil)
•Studiile clinice mari au demonstrat eficienţa anticalcicelor în obţinerea valorilor
tensionale ţintă (139/83 mmmHg) şi în realizarea protecţiei faţă de accidentele
vasculare cerebrale înclusiv la bătrâni datorită reducerii progresiei plăcii de aterom.
•Deoarece anticalcicele nu s-au dovedit a fi eficiente şi asupra remodelării vasculare, a
progresiei hipertrofiei ventriculare stângi şi a renoprotecţiei, locul lor a fost luat mai
recent de către IECA.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Blocanţii canalelor de calciu (anticalcicele) - Dihidropiridinele
•efecte vasculare notabile şi efecte miocardice neglijabile
•durată de acţiune scurtă (nifedipina) - stimulează indirect sistemul nervos vegetativ
simpatic prin vasodilataţie importantă –risc aritmogen la pacientii cu HTA +CI/IC
•se pot asocia cu betablocantele pentru a preveni stimularea simpatică secundară.
•Anticalcicele dihidropiridine cu eliberare prelungită (mai ales cele din generaţiile
noi) stimulează mai puţin sistemul nervos vegetativ - -au reconsiderat indicaţiile
anticalcicelor în tratamentul hipertensiunii arteriale, acestea reluându-şi un loc
important în arsenalul terapeutic al HTA.
•o alternativă pentru pacienţii la care diureticele sau betablocantele sunt contraindicate
sau care le tolerează foarte prost.
•Amlodipina este o dihidropiridină cu timp de înjumătăţire lung (se administrează într-o
singură doză pe zi) al cărei efect antihipertensiv se realizează gradat, motiv pentru care
nu se recomandă creşterea dozelor prea repede.
•Se întâlneşte foarte frecvent în practica medicală administrarea nifedipinei sublingual
în urgenţe hipertensive. Formele medicamentoase (capsule cu conţinut lichidian, sau
comprimate) sunt sparte/sfărâmate şi menţinute în gură de unde să se facă absorbţia
transmucos. Cea mai mare parte din medicamentul dizolvat este, însă, înghiţit şi au loc
scăderi împortante ale tensiunii arteriale, uneori cu consecinţe catastrofale la
pacienţii cu ischemie cerebrală aterosclerotică. Din acest motiv acest mod de
administrare a nifedipinei nu este acredidat şi prin urmare nu se recomandă.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA

Blocanţii canalelor de calciu (anticalcicele) - Non- dihidropiridinele


•cum ar fi verapamilul, diltiazemul au efecte vasodilatatoare mai modeste, dar efecte
miocardice notabile.
•Efectele hipotensoare sunt importante la doze mai mari, motiv pentru care se preferă
preparatele retard.
•Din păcate, la aceste doze depresia contractilităţii miocardice este mai importantă,
încât ele vor fi mai puţin utilizate la bolnavii cu disfuncţie ventriculară stângă, chiar
asimptomatică
•Blocanţii canalelor de calciu se pot utiliza la toţi bolnavii cu hipertensiune arterială,
în mod special la pacienţii vârstnici, la hipertensiune asociată cu diabet zaharat,
dislipidemii, boli vasculare periferice sau boală obstructivă pulmonară.
•La pacienţii cu boală coronariană anticalcicele se indică exclusiv mai ales la pacienţii
cu forme de vasospasm coronarian dovedit, sau la pacienţii cu dureri anginoase greu
controlate de betablocante plus nitriţi, sau cu tahicardie supraventriculară.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA

Blocanţii canalelor de calciu (anticalcicele) - Efecte adverse


•cefaleea şi roşeaţa cutanată - legate direct de vasodilataţia arteriolară.
•tahicardie - datorată activării baroreceptorilor de către vasodilataţie care stimulează sistemul
nervos vegetativ simpativ.
•agravarea anginei – de către tahicardia reflexă indusă de anticalcice
•edemul gleznelor (întâlnit mai ales la dihidropiridine) - explicat prin relaxarea musculaturii netede
arteriolare şi expunerea capilarelor la presiunile mari nefiziologice din poziţia ortostatică cu
extravazare de fluide.
•agravarea insuficienţei cardiace preexistente sau nemanifeste – mai marcat la benzotiazepine şi
fenilalkiamine
•deprimarea conductibilităţii (la verapamil şi dialtiazem) le contraindică în blocuri atrio-
ventriculare, boală de nod sinusal şi WPW
•încetinirea tranzitului intestinal – cel mai comun efect advers la verapamil
•reflux gastro-esofagian – prin inhibarea constricţiei sfincterului esofagian inferior
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA
Antagoniştii α adrenoceptorilor (alfablocantele)
•Blocarea neselectivă a receptorilor alfa adrenergici produce hipotensiune ortostatică importantă şi tahicardie
reflexă - fenoxibenzamina ca antihipertensiv doar tratamentul pre- şi intraoperator al feocromocitomului.
•Prazosinul este primul 1 blocant folosit în tratamentul hipertensiunii - nu produce tahicardie reflexă.
•Alfa 1 blocarea are consecinţe şi asupra metabolismului lipidelor deperminând reducerea nivelelor LDL
colesterolului şi creşterea nivelelor HDL colesterolului ceea ce recomandă această clasă de antihipertensive în
tratamentul HTA cu dislipidemie coexistentă.
•prazosinul este mult limitat în utilizare din cauza hipotensiunii arteriale ortostatice severe de primă doză pe
care o determină şi datorită timpului său de înjumătăţire relativ scurt care impune administrarea lui în două doze
parţiale pe zi.
•Utilizarea lor se face cu prudenţă la iniţierea tratamentului
•doxazosinul şi terazosinul nu dau hipotensiune ortostatica - linia a doua sau a treia, ca medicamente
antihipertensive de necesitate, atunci când nu se reuşeşte controlul tensiunii arteriale cu alte medicamente.
•terazosinul şi doxazosinul sunt indicate la pacienţii cu hipertensiune arterială formă uşoară şi hipertrofie
benignă de prostată
•Antagoniştii 1 cu durată lungă de acţiune pot fi asociaţi cu diureticele, betablocantele, blocanţii canalelor de
calciu sau cu IECA.
•Datorită faptului că 1 blocantele reduc postsarcina şi determină efecte pozitive asupra funcţiei inotrope
amiocardului pot fi utilizate în asociere cu IECA sau cu diureticele la pacienţii hipertensivi cu insuficienţă
cardiacă.
•efecte adverse pe care le pot da 1 blocantele sunt: hipotensiunea ortostatică, congestie nazală, uscăciunea
mucoaselor, sedare, dezorientare temporo-spaţială, prurit, incontinenţă urinară (în special la femei cu afecţiuni
pelvine prexistente), inhibarea ejaculării.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL HTA

Agoniştii α centrali şi alte medicamente cu acţiune centrală


•agoniştii alfa centrali sau neurosimpaticoliticele sunt mai puţin utilizate în mod curent
pentru tratamentul hipertensiunii arteriale din cauza efectelor secundare serioase
(hipotensiunea ortostatică, uscăciunea gurii)
•Această clasă de antihipertensive este reprezentată de clonidină, metidopa şi
guanfacină.
•Unele dintre acestea, cum ar fi metildopa, mai sunt folosite în tratamentul
hipertensiunii arteriale în sarcină, mai ales în formele severe de HTA.
•O categorie specială de hipotensoare cu acţiune centrală este reprezentată de
moxonidină şi rilmenidină - agonişti selectivi ai receptorilor imidazolinici I1.
•Spre deosebire de agoniştii alfa 2, moxonidina şi rilmenidina au efecte secundare
relativ reduse şi sunt hipotensoare eficiente, motiv pentru care este reconsiderată
utilizarea hipotensoarelor cu acţiune centrală în strategia terapeutică la hipertensivii
vârstnici cu forme rezistente la tratament.
COMBINAŢIILE DE HIPOTENSOARE DE
PREFERAT

diuretice – betablocante
diuretice – blocanţi ai receptorilor AT1
diuretice – IECA
diuretice – antagonişti de calciu
betablocante – alfablocante
betablocante - antagonişti de calciu (dihidropiridine)
alfablocante – IECA
IECA – antagonişti de calciu
INDICAŢII SPECIALE ALE ANUMITOR CLASE DE
MEDICAMENTE HIPOTENSOARE