Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ABORDARI FARMACOTERAPEUTICE IN
PATOLOGIA CARDIOVASCULARA:
BOALA CORONARIANA
BOALA ISCHEMICĂ CRONICĂ A INIMII
• afecţiune degenerativă a miocardului (cardiopatie)
• dezechilibru între aport şi necesităţile de oxigen ale miocardului.
• cea mai frecventă cauză - existenţa unor plăci de aterom la nivelul
arterelor coronare subepicardice la reducerea debitului sanguin
la acest nivel.
• Ateromatoza coronariană se asociază cu prezenţa ateromatozei şi în
alte teritorii vasculare şi se întâlneşte frecvent la pacienti la care
sunt prezenţi factori de risc cardiovasculari majori:
fumători
hipertensivi
cu hipercolesterolemie
diabet zaharat
Mecanismul ischemiei miocardice
• Stenoze la nivelul arterelor coronare epicardice fixe sau
dinamice
• Disfuncţie microvasculară
• Spasm focal sau difuz al coronarelor epicardice
• Toate de mai sus prezentate se pot intrica la acelaşi
pacient
Mecanismul ischemiei miocardice
• Dezechilibrul între aport şi necesităţile de oxigen poate fi
indus fie de o reducere a aportului:
• diminuării calibrului vasului
• reducerea timpului de umplere diastolic (creşterea frecvenţei
cardiace)
• scăderea presiunii de perfuzie
• compresiunii vaselor intramiocardice prin creşterea tensiunii în
peretele ventricular stâng
• fie de o creştere a necesarului de oxigen la nivel
miocardic:
• creşterea frecvenţei cardiace
• creşterea contractilităţii miocardice
• creşterea tensiunii în peretele ventricular stâng
• creşterea presiunii de umplere (presarcina) sau creşterea
rezistenţei la ejecţie (postsarcina)
Consecințele ischemiei
Nitraţii organici
•relaxează musculatura netedă vasculară prin reproducerea efectului NO endogen.
•În urma degradării enzimatice nitraţii eliberareaza NO se combină cu grupările
tiol (SH) din musculatura netedă vasculară formând nitrosotioli.
•Oxidul nitric endogen din endoteliul vascular şi nitrosotiolii activează
guanilatciclaza din musculatura netedă vasculară şi determină formarea şi
acumularea de GMPc.
•GMPc - induce relaxare musculară posibil prin reducerea influxului de calciu,
creşterea sechestrării calciului în reticulul sarcoplasmatic şi prin defosforilarea
lanţurilor de miozină.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici
•Vasodilataţia vizează trei tipuri de categorii vasculare:
• vasele de capacitanţă venoase - determinând reducerea întoarcerii venoase
către inimă (presarcina); venodilataţie se realizează la concentraţii
plasmatice moderate ale nitraţilor iar pe parcursul tratamentului continuu se
instalează rapid fenomenul de toleranţă;
• vasele de rezistenţă arteriale – determinând reducerea rezistenţei la ejecţia
ventricului stâng (postsarcina), respectiv, reducerea muncii inimii şi a
necesarului de oxigen; arteriolodilataţia se realizează la concentraţii
plasmatice crescute de nitraţi iar tratamentul continuu induce mai lent
fenomenul de toleranţă:
• arterele coronare – determinând mai curând reducerea spasmului arterial
coronarian şi îmbunătăţirea fluxului sanguin prin vasele colaterale şi mai
puţin influenţând fluxul coronarian total; efectul vasodilatator net se
înregistrează pe aria miocardică ischemică. Coronarodilataţia se obţine la
concentraţii plasmatice reduse ale nitraţilor iar fenomenul de toleranţă se
înstalează foarte lent.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici - nitroglicerina
•Cel mai frecvent nitrat organic folosit
•Absorbţia digestivă este foarte bună dar este supusă un puternic efect al primului
pasaj, ceea ce impune folosirea altor căi de administrare pentru a-i îmbunătăţi
biodisponibilitatea şi a-i grăbi efectul:
• calea sublinguală (comprimate sublinguale, pulverizaţii sublinguale)
• calea transcutanată (unguent)
• calea intravenoasă (soluţie injectabilă)
• Există şi forme de condiţionare ale nitroglicerinei cu eliberare lentă destinate
administrării orale (comprimate retard)
• bucale (trochisti)
• transdemice (discuri transdermice)
•Nitroglicerina este o substanţă volatilă, astfel încât comprimatele au o durată
limitată de folosinţă, aproximativ 6 săptămâni din momentul deschiderii flaconului.
•Este necesar ca flaconul cu nitroglicerină să fie păstrat în loc răcoros, ferit de
lumină, fără să vină în contact cu tampon de vată sau alte comprimate.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici - Isosorbidinitrat
•este foarte bine absorbit pe cale orală
•supus unei importante metabolizări la prima trecere prin ficat.
•În urma metabolizării rezultă atât metaboliţi activi cât şi inactivi. Efectul clinic
susţinut este datorat în mare parte metabolitului isosorb 5-mononitrat.
•Deoarece isosorbiddinitratul are un timp de înjumătăţire relativ scurt, este
condiţionat sub formă de preparate cu eliberare lentă (trochişti, capsule
gelatinoase – spansule) care să asigure o concentraţie plasmatică continuă a
nitratului.
•Pentru profilaxia imediată isosorbiddinitratul este condiţionat sub formă de
pulverizaţii sublinguale (spray), comprimate sublinguale.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici - Isosorbidinitrat
•este foarte bine absorbit pe cale orală
•supus unei importante metabolizări la prima trecere prin ficat.
•În urma metabolizării rezultă atât metaboliţi activi cât şi inactivi. Efectul clinic
susţinut este datorat în mare parte metabolitului isosorb 5-mononitrat.
•Deoarece isosorbiddinitratul are un timp de înjumătăţire relativ scurt, este
condiţionat sub formă de preparate cu eliberare lentă (trochişti, capsule
gelatinoase – spansule) care să asigure o concentraţie plasmatică continuă a
nitratului.
•Pentru profilaxia imediată isosorbiddinitratul este condiţionat sub formă de
pulverizaţii sublinguale (spray), comprimate sublinguale.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici - Isosorbid 5-mononitratul
•nu este supus semnificativ efectului primului pasaj hepatic şi de
aceea poate fi o alternativă isosorbidinitratului pentru administrare
orală.
•Cantităţile de isosorbid 5-mononitrat absorbite sunt mai mari decât
cele realizate în urma metabolizării la prima trecere prin ficat a
isosorbiddinitratului, astfel că efectul antianginos al mononitratului
este mai susţinut.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici – efecte adverse
cefalee pulsatilă şi vertij – simptom comun, apare 10 % din pacienţi şi dispare
după câteva zile de tratament; se recomandă iniţierea tratamentului cu doze
crescânde
roşeaţa cutanată – datorată vasodilataţiei
hipotensiune ortostatică – pune probleme de siguranţă numai la pacienţii cu
rezerve cardiace scăzute (vârstnici, infarct de miocard)
sincopă
tahicardie – secundară vasodilataţei
toleranţă (tahifilaxie) – determinată de reducerea grupărilor sulfhidril necesare
formării cGMP; se întâlneşte la preparatele cu acţiune prelungită, perfuzii continui
de peste câteva ore; se recomandă administrarea asimetrică şi discontinuă a
nitraţilor;
dependenţă - întreruperea administrării se face numai prin reducerea treptată a
dozelor
methemoglobinemie – la doze mari
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•sunt folosiţi în tratamentul bolii ischemice cronice a inimiii pentru profilaxia crizei
anginoase şi pentru reducerea riscului de moarte subită sau a reinfarctării unei zone
miocardice
•Prin blocarea receptorilor β1 adrenergici miocardici - determină scăderea
răspunsului miocardic la catecolamine având ca efect reducerea consumului de
oxigen şi, în consecinţă, creşterea pragului anginos şi creşterea toleranţei la efort
•Blocarea beta adrenergică determină:
• scăderea frecvenţei cardiace (cronotrop negativ, dromotrop negativ);
• reducerea forţei de contracţie (inotrop negativ);
• scăderea presiunii sanguine.
•Toate aceste efecte sunt mai evidente în timpul exerciţiului fizic când are loc o
reducere a cererii miocardice de oxigen.
•Alungirea diastolei facilitează perfuzia coronariană şi îmbunătăţeşte aportul de
oxigen la nivel miocardic.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•Cardioselectivitatea betablocantelor - afinitatea lor crescută pentru receptorii beta
1 adrenergici cardiaci
•la betablocantele cardioselective (atenolol), predomină efectele pe cord şi doar la
doze foarte mari se pot obţine efecte consecutive blocării receptorilor beta 2 bronşici
•pindololul, posedă activitate agonistă parţială (ASI) pe receptorii beta-
adrenergici.
•Când concentraţia catecolaminelor endogene creşte, acesti betablocanţi devin
antagonişti competitivi păstrându-şi o slabă activitate beta-stimulantă. Creşterea
frecvenţei şi forţei cardiace de către catecolamine este redusă în cazul betablocării
dar de mai mică intensitate în cazul betablocantelor cu ASI decât în cazul celor fără
ASI, astfel că miocardul va avea în continuare o cerere crescută de oxigen în cazul
primei categorii de betablocante. De aceea, betablocantele cardioselective cu ASI
sunt mai puţin recomandate, comparativ cu cei fără ASI, în cazul pacienţilor cu
angină pectorală severă.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•Betablocantele pure nu posedă activitate vasodilatatorie.
•unele betablocante, cum ar pindololul, posedă activitate agonistă parţială pe
receptorii beta2 adrenergici şi produce vasodilataţie.
•Alte betablocante, cum ar fi labetalolul, au activitate de blocadă adrenergică mixtă,
inclusiv pe receptori alfa, ceea ce explică efectul său vasodilatator.
•nebivololul determină creşterea nivelelor de oxid nitric în musculatura netedă
vasculară prin stimularea receptorilor 5-hidroxitriptaminici 5HT1A din endoteliul
vascular.
•Celiprololul determină vasodilataţie prin acţiune directă pe musculatura netedă
vasculară.
•Vasodilataţia indusă de betablocante este un avantaj în tratamentul anginei stabile
numai în condiţiile în care pacientul are şi hipertensiune arterială.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•Betablocantele lipofile, precum propranololul, sunt foarte bine absorbite la nivel
intestinal dar sunt supuse intens efectului primului pasaj - există o mare variabilitate
între indivizi privind biodisponibilitatea
•T1/2 betablocantelor lipofile este scurt
•Betablocantele hidrofile, cum ar fi atenololul, se absorb incomplet din intestin şi se
elimină nemodificate pe cale renală.
•Intervalul de doze la care se obţine o concentraţie plasmatică constantă este lung
comparativ cu cel al betablocantelor liposolubile ce sunt supuse efectului primului
pasaj hepatic.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici - efecte adverse
•precipitarea unei insuficienţe cardiace - la pacienţii la care funcţia ventricului stâng este deprimată iar
activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic este crescută ca mecanism compensator de menţinere a
debitului cardiac; cu toate acestea, betablocantele se administrează la aceşti pacienţi cu prudenţă şi ca
parte integrantă din măsurile terapeutice ce vizează insuficienţa cardiacă;
•agravarea unei ischemii vasculare periferice cronice– prin reducerea debitului cardiac şi prin blocarea
receptorilor beta 2 vasculari;
•tulburări de dinamică sexuală – prin scăderea debitului sanguin local;
•fatigabilitate musculară - prin scăderea debitului sanguin local;
•bradicardie excesivă – în cazul existenţei unei tulburări de conducere atrio-ventriculară;
•precipitarea unei crize de bronhospasm – la pacienţii cu astm bronşic sau boli pulmonare cronice
obstructive; chiar dacă se folosesc betablocante cardioselective riscul nu poate fi eliminat;
•mascarea hipoglicemiei la pacienţii trataţi cu insulină - gluconeogeneza, un răspuns metabolic la
hipoglicemie, este dependentă de stimularea receptorilor beta 2 adrenergici din ficat; betablocantele
anulează reacţia de alertă a sistemului nervos vegetativ simpatic la hipoglicemie;
•creşterea trigliceridelor şi scăderea HDL colesterolului plasmatic – mai accentuat la betablocantele
neselective;
•stări depresive, coşmaruri, scăderea puterii de concentrare – mai frecvent la betablocantele
liposolubile care traversează bariera hematoencefalică;
•sindrom de abstinenţă – la oprirea bruscă a administrării; se manifestă prin aritmii severe, crize
anginoase chiar infarct de miocard; se datorează sensibilizării la catecolamine a celulei miocardice;
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Blocanţii canalelor de calciu
•Elementul chimic esenţial pentru realizarea contracţiei musculare este ionul de calciu care provine fie
din exteriorul celulei intrând prin canalele ionice specifice, fie din rezervele intracelulare, prin
eliberarea din reticulul sarcoplasmatic.
•Relaxarea miofibrilelor este posibilă prin reciclarea calciului în reticulul sarcoplasmatic sau prin
pomparea lui în afara celulei.
•Reciclarea intracelulară a calciului este mecanismul principal al decuplării contracţei în fibra mulsculară
striată, în timp ce în fibra musculară netedă şi fibra miocardică acest mecanism este foarte slab
reprezentat.
•De aceea, inhibarea contracţiei musculare la aceste categorii musculare se obţine mai ales prin reducerea
intrării ionilor de calciu în celulă.
•Sunt descrise două tipuri de canale de calciu voltaj dependente:
• canale de calciu de tip L - se găsesc în concentraţie mare în celula miocardică şi în musculatura
netedă vasculară
• canale de calciu de tip T - se găsesc în concentraţie mare în celulele ţesutului specific
miocardic din nodul sino-atrial şi atrio-ventricular şi în musculatura netedă vasculară.
•Canalele de calciu de tip T sunt activate de potenţiale mai mici decât cele de tip L şi produc depolarizare
tranzitorie.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Ivabradina
•scade frecevnța cardiacă prin inhibarea curentului I(f) de tip pacemaker al
nodului sinusal, așadar scăzând cererea de oxigen fără a avea un efect asupra
inotropismului sau TA.
•A fost aprobat de către European Medicines Agency (Agenția Europeană a
Medicamentelor - EMA) ca terapie pentru angina stabilă cronică la pacienții
cu intoleranță la - sau controlați inadecvat de către – betablocante și a căror
frecvență cardiacă este mai mare de 60 b.p.m. (în ritm sinusal).
•Ivabradina a fost la fel de eficientă ca atenololul sau amlodipina la pacienții cu
BACS; adăugarea a 7,5 mg de ivabradină de două ori pe zi la tratamentul cu
atenolol a dus la un control mai bun al frecvenței cardiace și al simptomelor
anginoase.
•În cazul a 1507 pacienți cu antecedente de angină înrolați în studiul
BEAUTIFUL, ivabradina a redus obiectivul primar alcătuit din mortalitate CV,
spitalizare cu IM și IC și a redus spitalizarea pentru IM.
•Efectul a fost predominant la pacienții cu frecvență cardiacă ≥70 bpm.
•Ivabradina este deci, un agent antianginos eficient, singur sau în
combinație cu betablocantele.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Ranolazina
•inhibitor selectiv al curentului tardiv de sodiu cu proprietăți antiischemice și
metabolice.
•Doze de 500-2000 de mg pe zi au redus angina și au crescut capacitatea de
efort fără a modifica frecvența cardiacă.
•EMA a aprobat ranolazina în 2009 ca tratament suplimentar în angina
stabilă la pacienții controlați inadecvat de - sau cu intoleranță la – agenții de
primă linie (betablocante și/sau calciuantagoniști).
• La 6560 de pacienți din studiul MERLIN-TIMI 36 cu istoric de SCA fără
supradenivelare de ST recent tratamentul cu ranolazină nu a demonstrat nici un
beneficiu per total.
• La pacienții cu angină cronică în antecedente înrolați în studiul MERLIN,
ranolazina a redus ischemia recurentă
• La cei studiați după evenimentul coronarian, ranolazina a redus incidența
unei noi creșteri a HbA1c cu 32%.
• În studiu TERISA ranolazina a redus episoadele de angină stabilă la 949 de
pacienți care primeau deja unul sau două medicamente antianginoase și a
condus la o utilizare a nitroglicerinei sublingual mai redusă, iar beneficiile au
fost mai evidente la pacienții mai degrabă cu valori mai mari decât mai mici ale
HbA1c.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Ranolazina
Medicaţia metabolică
Medicaţia metabolică
Medicaţia metabolică
•Creşterea metabolizării acizilor graşi se însoţeşte de o creştere a distrucţiei
membranei celulare
•O cantitate importantă de ATP sintetizat pe calea beta-oxidării se consumă pentru
activarea pompelor de expulzie a calciului (în detrimentul funcţiei contractile).
•În acest fel, randametul energetic (ATP/O2) scade cu consecinţe negative asupra
funcţiei miocardice:
• durere – prin acumularea de lactat
• tulburări de ritm (disfuncţie membranară - excitabilitate, pompe ionice) –
datorită distrugerii de membrane scăderea debitului cardiac (disfuncţie
contractilă) - prin scăderea ATP-ului
• Pentru a creşte eficienţa utilizării oxigenului de către miocardul ischemic (cu
dezechilibru între aportul şi nevoia de oxigen) este necesară inhibarea
metabolizării acizilor graşi liberi (inhibarea beta-oxidării).
• Inhibarea oxidării acizilor graşi liberi de către trimetazidină este semnificativă în
timpul ischemiei miocardice
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
INSUFICIENTA CARDIACA
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
•IC poate fi cauzată de o serie de boli cardiace şi extracardiace.
•Bolile cardiace pot fi
• boli ale miocardului - boala ischemică cronică coronariană sau cardiomiopatia
idiopatică,
• boli ale pericardului - pericardita constrictivă sau epanşamentul pericardic
• boli ale endocardului - valvulopatii
•Bolile extracardiace care pot duce la insuficienţa cardiacă sunt:
• boala hipertensivă
• defectele septale congenitale
• persistenţa de canal arterial
• anemiile severe
• tireotoxicoza
•Debitul cardiac poate fi afectat şi în caz de pierderi de conţinut vascular cum se
întâmplă în hemoragiile acute severe.
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
•În contextul unui debit cardiac scăzut prin una din multiplele cauze enunţate,
organismul intervine cu o serie de mecanisme adaptative pentru a corecta
dezechilibrul hemodinamic produs.
•Aceste mecanisme sunt utile clinic mai ales în condiţiile unor hemoragii acute
deoarece ele reprezintă o adaptare naturală de conservare a organismului.
•În celelalte situaţii etiologice aceste mecanisme adaptative mai degrabă
agravează insuficienţa cardiacă decât o compensează.
•Principalele mecanisme adaptative ale organismului declanşate în
insuficienţa cardiacă sunt:
• activarea sistemului renină-angiotensina-aldosteron
• activarea reflexă a sistemului nervos vegetativ simpatic
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
•activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron are loc o creşte a
producţiei de angiotensină II şi de aldosteron creşteri ale rezistenţelor
vasculare periferice şi retenţie de apă şi sodiu.
•activarea reflexă sistemului nervos vegetativ simpatic vasoconstricţie şi
creşterea frecvenţei cardiace.
•Până la un punct, stimularea beta-adrenergică de către noradrenalină
creşte funcţia inotrop pozitivă a miocardului
•o stimulare susţinută a receptori beta adrenergici este mai degrabă
dăunătoare decât utilă deoarece se creşte munca miocardului şi consumul de
oxigen.
•Performanţa cardiacă depinde de presarcină, postsarcină, contractilitatea
miocardului şi frecvenţa cardiacă. Afectarea fiecăruia din aceşti factori poate
iniţia sau agrava insuficienţa cardiacă şi fiecare din ei pot fi modificaţi de
mecanismele de contrareglare ale organismului din insuficienţa cardiacă.
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
•activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron are loc o creşte a
producţiei de angiotensină II şi de aldosteron creşteri ale rezistenţelor
vasculare periferice şi retenţie de apă şi sodiu.
•activarea reflexă sistemului nervos vegetativ simpatic vasoconstricţie şi
creşterea frecvenţei cardiace.
•Până la un punct, stimularea beta-adrenergică de către noradrenalină
creşte funcţia inotrop pozitivă a miocardului
•o stimulare susţinută a receptori beta adrenergici este mai degrabă
dăunătoare decât utilă deoarece se creşte munca miocardului şi consumul de
oxigen.
•Performanţa cardiacă depinde de presarcină, postsarcină, contractilitatea
miocardului şi frecvenţa cardiacă.
•Afectarea fiecăruia din aceşti factori poate iniţia sau agrava insuficienţa
cardiacă şi fiecare din ei pot fi modificaţi de mecanismele de contrareglare ale
organismului din insuficienţa cardiacă.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Diuretice
•La pacienţii cu insuficienţă cardiacă la care sunt prezente semne de congestie
pulmonară (raluri crepitante) sau sistemică (edeme, ascită, hepatomegalie dureroasă,
reflux hepatojugular, jugulare turgide) diureticele reprezintă medicaţie de primă alegere.
•Formele uşoare de insuficienţă cardiacă pot beneficia de diuretice tiazide iar cele
severe necesită diuretice de ansă cum ar fi furosemidul în doze de 20-40 mg
administrat oral.
•Eficienţa este apreciată prin măsurarea greutăţii corporale şi a diurezei.
•În caz de hipotensiune arterială sau retenţie azotată înaintea dispariţiei congestiei se
reduce ritmul de administrare.
•Diureticele sunt indicate în următoarele forme de insuficienţă cardiacă (IC):
• IC uşoară: tiazide + economisitoare de K (hidroclorotoazida + triamteren)
• IC medie: diuretice de ansă + economisitoare de K (furosemid + amilorid)
• IC severă: diuretic de ansă ( furosemid 120-240mg/zi) + spironolactonă
150mg/zi
• IC prin disfuncţie diastolică pură: se recomandă exclusiv diuretice (nu
cardiotonice sau vasodilatatoare)
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Diuretice - contraindicatii:
• absenţa retenţiei hidrosaline
• diselectrolitemie
• trombembolii (necesită tratament prealabil cu anticoagulante),
• comă hepatică
• colaps
• oligoanurie
• obezitate fără retenţie hidrosalină
• diabet zaharat
• gută
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Diuretice
• Diuretice tiazide
au efect diuretic moderat, blând dar susţinut.
Sunt ineficiente în caz de FG30ml/min şi creatinină 3mg%.
La doze mici efectul lor diuretic se autoplafonează.
sunt contraindicate în: gută, diabet zaharat, dislipoproteinemii, depleţie de K şi Mg.
AINS şi asocierea cu preparatele estrogenice care le scad eficienţa
• Diuretice de ansă
au efecte dependente de doză şi din acest motiv nu se autoplafonează.
Sunt eficiente la FG 30ml/min (până la 5ml/min), putând fi indicate şi în
insuficienţa renală.
Induc pierderi electrolitice modeste în condiţiile unei eficienţe mari.
Posedă efecte vasodilatatoare realizate prin mecanisme directe (venodilatator) şi
indirecte (cresc secreţia de prostaglandine).
Asocierea cu AINS le limitează efectul vasodilatator şi din acest motiv se evită acest
gen de asociere.
În urgenţă se preferă calea intravenoasă.
În edeme mari, în care staza digestivă afectează absorbţia, se preferă calea de
administrare intramusculară.
Calea orală se foloseşte în formele de insuficienţă cardiacă rezistente la alte diuretice
sau când se asociază cu insuficienţa renală (doza de întreţinere 20 mg/zi).
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Diuretice
• Acidul etacrinic
are efecte diuretice ce pot fi supuse fenomenului de autolimitare prin pierderea de
ioni de clor şi hidrogen (alcaloza hipocloremică).
Comparativ cu furosemidul, acidul etacrinic prezintă efecte secundare mai violente
putând induce deshidratare (7 l/zi diureză), alcaloză hipocloremică,
hipopotasemie.
se indică numai în caz de alergie la furosemid.
În urgenţe se administrează pe cale intravenoasă în doze de 50-100 mg (la 15’, 8h).
Pentru calea orală se administrează în doză de atac 10-15 mg/zi, continuând apoi cu
doze de întreţinere de 50 mg/zi
• Diureticele economisitoare de potasiu
se pot asocia avantajos cu celelalte diuretice care elimină potasiu (tiazide, diuretice
de ansă)
Sunt indicate în intoxicaţia cu digitală şi hipopotasemii
Diureticele economisitoare de potasiu se contraindică în insuficienţa renală acută şi
cronică, hiperpotasemie, acidoză
Spironolactona prezintă calitatea avantajoasă de a bloca remodelarea miocardică la
doze mici
Triamterenul şi amiloridul se folosesc în caz de hipersensibilitate la spironolactonă
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
•Prin efectul lor inotrop pozitiv digitalicele induc creşterea debitului cardiac
şi a fracţiei de ejecţie, scad presiunea terminal diastolică a ventricului stâng şi
cresc aportul şi utilizarea oxigenului la creier şi rinichi.
•Din punct de vedere al potenţei efectului inotrop pozitiv digitalicele se
ierarhizează astfel:
Digitoxina < Acetildigitoxina < Digoxin < Lanatosid C < Strofantina.
I II III IV
Vasodilatatoare (IECA)
Restrictie aport de Na
Restrictie activitate
fizica
Digoxin
Diuretice
Inotrop pozitive I.V.
Masuri speciale
(balon intraaortic, transplant)
LANATOSID C
DESLANOSID
STROFANTINA G
ACETILDIGITOXIN
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Regulile digitalizării:
• se verifică dacă bolnavul a mai primit digitalice recent
• se alege digitalicului în funcţie de scop (bradicardizare sau tonifiere)
• se preferă medicamentele pentru care medicul are experienţă
• se verifică la început şi pe parcurs: TGP, TGO, ionograma, funcţia renală
(creatinina), EKG
• se respectă contraindicaţiile
• bradicardizarea cu orice preţ poate fi nocivă (în hipertiroidii creşte riscul
supradozărilor sau se alungeşte diastola şi creşte regurgitarea în
insuficienţa aortică)
• se urmăresc semnele de intoxicaţie digitalică pe EKG (denivelări de ST,
alungirea QT, apariţia undei U)
• la vârstnici peste 70 de ani doza de digoxin se înjumătăţeşte
• în caz de efecte inferioare celor scontate se asociază betablocante sau
vasodilatatoare
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Alte cardiotonice
Dopamina:
• Stimulează receptorii betaadrenergic miocardici – creşte contractilitatea
miocardică
• Stimulează receptorii dopaminergici ai patului vascular renal şi mezenteric
– efect antişoc: vasodilataţie în teritoriile vitale sensibile la ischemie,
creşte tonusul venos
Dobutamina:
• Efect inotrop mai puternic, fără a creşte excitabilitatea şi consumul de
oxigen miocardic
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Alte terapii:
Blocanţii receptorilor de angiotensină
•BRA rămân recomandaţi ca alternativă la pacienţ intoleranţi la IECA
•BRA nu mai reprezintă prima linie de tratament recomandat la pacienţi cu IC și o
FE <40%, care rămân simptomatici în ciuda tratamentului optim cu IECA sau beta-
blocant.
•Aceasta deoarece în EMPHASIS-HF, eplerenona a dus la o reducere mai
importantă în morbiditate-mortalitate decât cea observată în trialurile discutate mai
jos, cu BRA adăugaţi, și deoarece în Randomized Aldactone Evaluation Studz
(RALES) și în EMPHASIS-HF, tratamentul cu ARM a scăzut mortalitatea din
orice cauză, în timp ce tratamentul cu BRA adăugaţi, nu.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Alte terapii:
Medicaţia betablocantă
•Medicaţia betablocantă se impune în tratamentul insuficienţei cardiace pentru că
reduce hiperstimularea adrenergică şi, astfel, scade frecvenţa cardiacă şi consumul
de oxigen.
•Reducând consumul de oxigen, betablocantele reduc episoadele aritmice şi riscul
de moarte subită, cresc toleranţa la efort (ameliorarează clasa funcţională) şi cresc
calitatea vieţii.
•Betablocantele sunt indicate în cardiopatiile dilatative (de cauză ischemică sau
neischemică) cu IC uşoară sau moderată (II-III HYHA).
•Contraindicaţiile betablocantelor sunt: astmul bronşic, tulburările de conducere
AV cu bradicardie ventriculară, boala nodului sinusal şi insuficienţa cardiacă
avansată (clasa IV NYHA).