Sunteți pe pagina 1din 65

Cursul 11

ABORDARI FARMACOTERAPEUTICE IN
PATOLOGIA CARDIOVASCULARA:

BOALA CORONARIANA
BOALA ISCHEMICĂ CRONICĂ A INIMII
• afecţiune degenerativă a miocardului (cardiopatie)
• dezechilibru între aport şi necesităţile de oxigen ale miocardului.
• cea mai frecventă cauză - existenţa unor plăci de aterom la nivelul
arterelor coronare subepicardice  la reducerea debitului sanguin
la acest nivel.
• Ateromatoza coronariană se asociază cu prezenţa ateromatozei şi în
alte teritorii vasculare şi se întâlneşte frecvent la pacienti la care
sunt prezenţi factori de risc cardiovasculari majori:
 fumători
 hipertensivi
 cu hipercolesterolemie
 diabet zaharat
Mecanismul ischemiei miocardice
• Stenoze la nivelul arterelor coronare epicardice fixe sau
dinamice
• Disfuncţie microvasculară
• Spasm focal sau difuz al coronarelor epicardice
• Toate de mai sus prezentate se pot intrica la acelaşi
pacient
Mecanismul ischemiei miocardice
• Dezechilibrul între aport şi necesităţile de oxigen poate fi
indus fie de o reducere a aportului:
• diminuării calibrului vasului
• reducerea timpului de umplere diastolic (creşterea frecvenţei
cardiace)
• scăderea presiunii de perfuzie
• compresiunii vaselor intramiocardice prin creşterea tensiunii în
peretele ventricular stâng
• fie de o creştere a necesarului de oxigen la nivel
miocardic:
• creşterea frecvenţei cardiace
• creşterea contractilităţii miocardice
• creşterea tensiunii în peretele ventricular stâng
• creşterea presiunii de umplere (presarcina) sau creşterea
rezistenţei la ejecţie (postsarcina)
Consecințele ischemiei

• Creșterea concentrației de H+ și K+ în sângele venos care


deservește teritoriul ischemic.
• Semne de disfuncție diastolică ulterior sistolică, cu
tulburări de cinetică regională.
• Modificări ale segmentului ST-T.
• Angină pectorală
BOALA ISCHEMICĂ CRONICĂ A INIMII
Conform clasificării OMS (1962) cardiopatia ischemică cronică se
împarte în:

1. cardiopatie ischemică cronică dureroasă:


a) angina pectorală (stabilă şi instabilă)
b) infarctul de miocard
2. cardiopatie ischemică cronică nedureroasă:
a) moartea subită coronariană
b) descoperirea EKG sau necroptică întâmplătoare
c) tulburări de ritm şi de conducere de origine ischemică
d) insuficienţă cardiacă de origine ischemică
FARMACOTERAPIA ANGINEI STABILE
• Teoretic, dezechilibrul dintre aportul şi necesarul de oxigen la nivel miocardic poate fi
corectat prin
• creşterea fluxului coronarian
• prin scăderea consumului de oxigen (prin scăderea muncii inimii)
• prin ameliorarea metabolismului celulei miocardice
• În practică există mijloace terapeutice care vizează toate cele trei obiective.
• Tratamentul cardiopatiei ischemice cronice vizează atât mijloace farmacologice cât şi non-
farmacologice
• Concomitent cu tratamentul medicamentos specific corectării acestui dezechilibrul se
impun şi alte măsuri:
• corectarea factorilor de risc cardiovascular: normalizarea tensiunii arteriale,
echilibrarea diabetului, combaterea obezităţii, suprimarea fumatului şi consumului de
alcool, combaterea dislipidemiei şi sedentarismului, evitarea stressului, reducerea
consumului de cafea;
• schimbarea stilului de viaţă: schimbarea locului de muncă cu stress, renunţarea la
eforturile fizice mari (inclusiv sport care presupune efort mare), evitarea substanţelor
care cresc consumul de oxigen (amfetamine, cocaină, isoproterenol);
FARMACOTERAPIA ANGINEI STABILE
Pentru reducerea rapidă a ischemiei acute coronariene sau pentru
tratamentul profilactic există cinci clase majore de medicamente ce
sunt utilizate în practica medicală:
•nitraţii vasodilatatori (nitraţii organici)
•antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•blocanţii canalelor de calciu
•activatorii canalelor de potasiu
•Inhibitori ai curentului I(f) de tip pacemaker al nodului sinusal,
•medicaţia metabolică
• inhibitori selectiv al curentului tardiv de sodiu

•La aceste clase de medicamente se adaugă medicaţia antiagregantă


plachetară, medicaţia hipolipemiantă, medicaţia anxiolitică.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Nitraţii organici
•relaxează musculatura netedă vasculară prin reproducerea efectului NO endogen.
•În urma degradării enzimatice nitraţii eliberareaza NO  se combină cu grupările
tiol (SH) din musculatura netedă vasculară formând nitrosotioli.
•Oxidul nitric endogen din endoteliul vascular şi nitrosotiolii activează
guanilatciclaza din musculatura netedă vasculară şi determină formarea şi
acumularea de GMPc.
•GMPc - induce relaxare musculară posibil prin reducerea influxului de calciu,
creşterea sechestrării calciului în reticulul sarcoplasmatic şi prin defosforilarea
lanţurilor de miozină.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici
•Vasodilataţia vizează trei tipuri de categorii vasculare:
• vasele de capacitanţă venoase - determinând reducerea întoarcerii venoase
către inimă (presarcina); venodilataţie se realizează la concentraţii
plasmatice moderate ale nitraţilor iar pe parcursul tratamentului continuu se
instalează rapid fenomenul de toleranţă;
• vasele de rezistenţă arteriale – determinând reducerea rezistenţei la ejecţia
ventricului stâng (postsarcina), respectiv, reducerea muncii inimii şi a
necesarului de oxigen; arteriolodilataţia se realizează la concentraţii
plasmatice crescute de nitraţi iar tratamentul continuu induce mai lent
fenomenul de toleranţă:
• arterele coronare – determinând mai curând reducerea spasmului arterial
coronarian şi îmbunătăţirea fluxului sanguin prin vasele colaterale şi mai
puţin influenţând fluxul coronarian total; efectul vasodilatator net se
înregistrează pe aria miocardică ischemică. Coronarodilataţia se obţine la
concentraţii plasmatice reduse ale nitraţilor iar fenomenul de toleranţă se
înstalează foarte lent.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici - nitroglicerina
•Cel mai frecvent nitrat organic folosit
•Absorbţia digestivă este foarte bună dar este supusă un puternic efect al primului
pasaj, ceea ce impune folosirea altor căi de administrare pentru a-i îmbunătăţi
biodisponibilitatea şi a-i grăbi efectul:
• calea sublinguală (comprimate sublinguale, pulverizaţii sublinguale)
• calea transcutanată (unguent)
• calea intravenoasă (soluţie injectabilă)
• Există şi forme de condiţionare ale nitroglicerinei cu eliberare lentă destinate
administrării orale (comprimate retard)
• bucale (trochisti)
• transdemice (discuri transdermice)
•Nitroglicerina este o substanţă volatilă, astfel încât comprimatele au o durată
limitată de folosinţă, aproximativ 6 săptămâni din momentul deschiderii flaconului.
•Este necesar ca flaconul cu nitroglicerină să fie păstrat în loc răcoros, ferit de
lumină, fără să vină în contact cu tampon de vată sau alte comprimate.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici - Isosorbidinitrat
•este foarte bine absorbit pe cale orală
•supus unei importante metabolizări la prima trecere prin ficat.
•În urma metabolizării rezultă atât metaboliţi activi cât şi inactivi. Efectul clinic
susţinut este datorat în mare parte metabolitului isosorb 5-mononitrat.
•Deoarece isosorbiddinitratul are un timp de înjumătăţire relativ scurt, este
condiţionat sub formă de preparate cu eliberare lentă (trochişti, capsule
gelatinoase – spansule) care să asigure o concentraţie plasmatică continuă a
nitratului.
•Pentru profilaxia imediată isosorbiddinitratul este condiţionat sub formă de
pulverizaţii sublinguale (spray), comprimate sublinguale.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici - Isosorbidinitrat
•este foarte bine absorbit pe cale orală
•supus unei importante metabolizări la prima trecere prin ficat.
•În urma metabolizării rezultă atât metaboliţi activi cât şi inactivi. Efectul clinic
susţinut este datorat în mare parte metabolitului isosorb 5-mononitrat.
•Deoarece isosorbiddinitratul are un timp de înjumătăţire relativ scurt, este
condiţionat sub formă de preparate cu eliberare lentă (trochişti, capsule
gelatinoase – spansule) care să asigure o concentraţie plasmatică continuă a
nitratului.
•Pentru profilaxia imediată isosorbiddinitratul este condiţionat sub formă de
pulverizaţii sublinguale (spray), comprimate sublinguale.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici - Isosorbid 5-mononitratul
•nu este supus semnificativ efectului primului pasaj hepatic şi de
aceea poate fi o alternativă isosorbidinitratului pentru administrare
orală.
•Cantităţile de isosorbid 5-mononitrat absorbite sunt mai mari decât
cele realizate în urma metabolizării la prima trecere prin ficat a
isosorbiddinitratului, astfel că efectul antianginos al mononitratului
este mai susţinut.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Nitraţii organici – efecte adverse
cefalee pulsatilă şi vertij – simptom comun, apare 10 % din pacienţi şi dispare
după câteva zile de tratament; se recomandă iniţierea tratamentului cu doze
crescânde
roşeaţa cutanată – datorată vasodilataţiei
hipotensiune ortostatică – pune probleme de siguranţă numai la pacienţii cu
rezerve cardiace scăzute (vârstnici, infarct de miocard)
sincopă
tahicardie – secundară vasodilataţei
toleranţă (tahifilaxie) – determinată de reducerea grupărilor sulfhidril necesare
formării cGMP; se întâlneşte la preparatele cu acţiune prelungită, perfuzii continui
de peste câteva ore; se recomandă administrarea asimetrică şi discontinuă a
nitraţilor;
dependenţă - întreruperea administrării se face numai prin reducerea treptată a
dozelor
methemoglobinemie – la doze mari
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•sunt folosiţi în tratamentul bolii ischemice cronice a inimiii pentru profilaxia crizei
anginoase şi pentru reducerea riscului de moarte subită sau a reinfarctării unei zone
miocardice
•Prin blocarea receptorilor β1 adrenergici miocardici - determină scăderea
răspunsului miocardic la catecolamine având ca efect reducerea consumului de
oxigen şi, în consecinţă, creşterea pragului anginos şi creşterea toleranţei la efort
•Blocarea beta adrenergică determină:
• scăderea frecvenţei cardiace (cronotrop negativ, dromotrop negativ);
• reducerea forţei de contracţie (inotrop negativ);
• scăderea presiunii sanguine.
•Toate aceste efecte sunt mai evidente în timpul exerciţiului fizic când are loc o
reducere a cererii miocardice de oxigen.
•Alungirea diastolei facilitează perfuzia coronariană şi îmbunătăţeşte aportul de
oxigen la nivel miocardic.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•Cardioselectivitatea betablocantelor - afinitatea lor crescută pentru receptorii beta
1 adrenergici cardiaci
•la betablocantele cardioselective (atenolol), predomină efectele pe cord şi doar la
doze foarte mari se pot obţine efecte consecutive blocării receptorilor beta 2 bronşici
•pindololul, posedă activitate agonistă parţială (ASI) pe receptorii beta-
adrenergici.
•Când concentraţia catecolaminelor endogene creşte, acesti betablocanţi devin
antagonişti competitivi păstrându-şi o slabă activitate beta-stimulantă. Creşterea
frecvenţei şi forţei cardiace de către catecolamine este redusă în cazul betablocării
dar de mai mică intensitate în cazul betablocantelor cu ASI decât în cazul celor fără
ASI, astfel că miocardul va avea în continuare o cerere crescută de oxigen în cazul
primei categorii de betablocante. De aceea, betablocantele cardioselective cu ASI
sunt mai puţin recomandate, comparativ cu cei fără ASI, în cazul pacienţilor cu
angină pectorală severă.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•Betablocantele pure nu posedă activitate vasodilatatorie.
•unele betablocante, cum ar pindololul, posedă activitate agonistă parţială pe
receptorii beta2 adrenergici şi produce vasodilataţie.
•Alte betablocante, cum ar fi labetalolul, au activitate de blocadă adrenergică mixtă,
inclusiv pe receptori alfa, ceea ce explică efectul său vasodilatator.
•nebivololul determină creşterea nivelelor de oxid nitric în musculatura netedă
vasculară prin stimularea receptorilor 5-hidroxitriptaminici 5HT1A din endoteliul
vascular.
•Celiprololul determină vasodilataţie prin acţiune directă pe musculatura netedă
vasculară.
•Vasodilataţia indusă de betablocante este un avantaj în tratamentul anginei stabile
numai în condiţiile în care pacientul are şi hipertensiune arterială.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici
•Betablocantele lipofile, precum propranololul, sunt foarte bine absorbite la nivel
intestinal dar sunt supuse intens efectului primului pasaj - există o mare variabilitate
între indivizi privind biodisponibilitatea
•T1/2 betablocantelor lipofile este scurt
•Betablocantele hidrofile, cum ar fi atenololul, se absorb incomplet din intestin şi se
elimină nemodificate pe cale renală.
•Intervalul de doze la care se obţine o concentraţie plasmatică constantă este lung
comparativ cu cel al betablocantelor liposolubile ce sunt supuse efectului primului
pasaj hepatic.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici - efecte adverse
•precipitarea unei insuficienţe cardiace - la pacienţii la care funcţia ventricului stâng este deprimată iar
activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic este crescută ca mecanism compensator de menţinere a
debitului cardiac; cu toate acestea, betablocantele se administrează la aceşti pacienţi cu prudenţă şi ca
parte integrantă din măsurile terapeutice ce vizează insuficienţa cardiacă;
•agravarea unei ischemii vasculare periferice cronice– prin reducerea debitului cardiac şi prin blocarea
receptorilor beta 2 vasculari;
•tulburări de dinamică sexuală – prin scăderea debitului sanguin local;
•fatigabilitate musculară - prin scăderea debitului sanguin local;
•bradicardie excesivă – în cazul existenţei unei tulburări de conducere atrio-ventriculară;
•precipitarea unei crize de bronhospasm – la pacienţii cu astm bronşic sau boli pulmonare cronice
obstructive; chiar dacă se folosesc betablocante cardioselective riscul nu poate fi eliminat;
•mascarea hipoglicemiei la pacienţii trataţi cu insulină - gluconeogeneza, un răspuns metabolic la
hipoglicemie, este dependentă de stimularea receptorilor beta 2 adrenergici din ficat; betablocantele
anulează reacţia de alertă a sistemului nervos vegetativ simpatic la hipoglicemie;
•creşterea trigliceridelor şi scăderea HDL colesterolului plasmatic – mai accentuat la betablocantele
neselective;
•stări depresive, coşmaruri, scăderea puterii de concentrare – mai frecvent la betablocantele
liposolubile care traversează bariera hematoencefalică;
•sindrom de abstinenţă – la oprirea bruscă a administrării; se manifestă prin aritmii severe, crize
anginoase chiar infarct de miocard; se datorează sensibilizării la catecolamine a celulei miocardice;
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Blocanţii canalelor de calciu
•Elementul chimic esenţial pentru realizarea contracţiei musculare este ionul de calciu care provine fie
din exteriorul celulei intrând prin canalele ionice specifice, fie din rezervele intracelulare, prin
eliberarea din reticulul sarcoplasmatic.
•Relaxarea miofibrilelor este posibilă prin reciclarea calciului în reticulul sarcoplasmatic sau prin
pomparea lui în afara celulei.
•Reciclarea intracelulară a calciului este mecanismul principal al decuplării contracţei în fibra mulsculară
striată, în timp ce în fibra musculară netedă şi fibra miocardică acest mecanism este foarte slab
reprezentat.
•De aceea, inhibarea contracţiei musculare la aceste categorii musculare se obţine mai ales prin reducerea
intrării ionilor de calciu în celulă.
•Sunt descrise două tipuri de canale de calciu voltaj dependente:
• canale de calciu de tip L - se găsesc în concentraţie mare în celula miocardică şi în musculatura
netedă vasculară
• canale de calciu de tip T - se găsesc în concentraţie mare în celulele ţesutului specific
miocardic din nodul sino-atrial şi atrio-ventricular şi în musculatura netedă vasculară.

•Canalele de calciu de tip T sunt activate de potenţiale mai mici decât cele de tip L şi produc depolarizare
tranzitorie.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Blocanţii canalelor de calciu efecte farmacodinamice


• efect inotrop negativ
• vasodilataţie
• Coronarodilataţie

Beneficiul asupra balanţei cerere/ofertă de oxigen miocardic oferit de blocanţii


canalelor de calciu rezultă din:
• reducerea muncii inimii
• reducerea postsarcinii
• creşterea fluxului sanguin coronarian
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Blocanţii canalelor de calciu


• cresc toleranţa la efort
• efectul coronarodilatator al blocanţilor de canale de calciu se reflectă în
mod deosebit în îmbunătăţirea fluxului sanguin coronarian ca urmare a
reducerii sau prevenirii vasospasmului
• Cel mai puternic efect vasodilatator îl posedă derivaţii
dihidropiridinici cum ar fi nifedipin, amlodipina
• Dihidropiridinele cu acţiune scurtă realizează o scădere rapidă a
presiunii arteriale ceea ce atrage după sine tahicardie reflexă.
• Derivaţii cu eliberare lentă sau formele de condiţionare cu eliberare
modificată a derivaţilor cu acţiune scurtă determină o scădere
gradată a presiunii arteriale şi mai puţin tahicardie
• verapamilul şi diltiazemul posedă efecte cronotrop negative - nu
produc tahicardie reflexă
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Blocanţii canalelor de calciu


• Foarte mulţi reprezentanti ai clasei blocanţilor de canale de calciu au
efect inotrop negativ, în mod special verapamilul - contraindicată
asocierea verapamilului cu betablocantele
• Amlodipina şi felodipina nu afectează funcţia contractilă a miocardului
• Cei mai mulţi dintre blocanţii canalelor de calciu sunt compuşi lipofilici
care se absorb complet din intestin
• Sunt supuşi unui important efect al primului pasaj şi au un timp de
injumătăţire scurt
• amlodipina care se absoarbe lent şi incomplet din intestin şi nu este
supusă efectului primului pasaj hepatic.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Blocanţii canalelor de calciu - Indicaţii:

•profilaxia crizei anginoase - la pacienţii cu vasospasm la care antagoniştii


receptorilor beta-adrenergici sunt contraindicaţi. Deşi au mecanism de acţiune
diferit de al beta-blocanţilor, blocanţii canalelor de calciu nu realizează efecte
sinergice cu aceştia în tratamentul anginei şi, de aceea, nu se justificată
asocierea lor;
•angină pectorală asociată cu hipertensiune arterială
•angină pectorală asociată cu tahicardie supraventriculară
•angină pectorală asociată cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
•angină pectorală asociată cu alte afecţiuni care contraindică betablocantele
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Blocanţii canalelor de calciu - Efecte adverse:

•cefaleea, ameţeală, flushing, greţuri, vărsături - vasodilataţia


•tahicardie reflexă şi agravarea anginei - la dihidropiridine
•edemul gleznelor - la dihidropiridine
•agravarea insuficienţei cardiace - la non-dihidropiridine
•deprimarea conductibilităţii - la verapamil, dialtiazem
•încetinirea tranzitului intestinal - la verapamil
•reflux gastro-esofagian - prin inhibarea constricţiei sfincterului esofagian
inferior
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Activatorii canalelor de potasiu - Nicorandilul


•un ester al nicotinamidei, este, alături de cromakalin, pinacidil,
reprezentant al clasei activatorilor de canale de potasiu
•deschide canalele de potasiu facilitând fluxul transmembranar de potasiu şi
hiperpolarizarea membranei.
•Hiperpolarizarea membranei celulei musculare netede inhibă deschiderea
canalelor lente de calciu de tip L voltaj dependente.
•Ca urmare a acestui mecanism de acţiune, nicorandilul produce:
• vasodilataţie sistemică (venodilataţie şi arteriolodilataţie)
• vasodilataţie coronariană
•Parte din efectul vasodilatator al nicorandilului se datoreşte generării de oxid
nitric la nivelul musculaturii netede vasculare
•reducerea numărului de episoade ischemice şi aritmice
•este absorbit complet din intestin
•este metabolizat hepatic prin prin reacţii de oxidare şi dezaminare având un
timp de înjumătăţire scurt de numai 1 oră. Cu toate acestea, efectele sale
biologice durează până la 12 ore
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Activatorii canalelor de potasiu - Nicorandilul


Efecte adverse:
•cefalee, ameţeală, flushing
•greţuri, vărsături
•tahifilaxie (după administrare prelungită; se recomandă administrarea
asimetrică)
•palpitaţii (activare reflexă a sistemului nervos vegetativ simpatic)
•Nicorandilul se administrează în doze de 20 – 40 mg pe zi fracţionat în 2 doze
parţile, în administrare asimetrică (ora 8 şi ora 16).
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Ivabradina
•scade frecevnța cardiacă prin inhibarea curentului I(f) de tip pacemaker al
nodului sinusal, așadar scăzând cererea de oxigen fără a avea un efect asupra
inotropismului sau TA.
•A fost aprobat de către European Medicines Agency (Agenția Europeană a
Medicamentelor - EMA) ca terapie pentru angina stabilă cronică la pacienții
cu intoleranță la - sau controlați inadecvat de către – betablocante și a căror
frecvență cardiacă este mai mare de 60 b.p.m. (în ritm sinusal).
•Ivabradina a fost la fel de eficientă ca atenololul sau amlodipina la pacienții cu
BACS; adăugarea a 7,5 mg de ivabradină de două ori pe zi la tratamentul cu
atenolol a dus la un control mai bun al frecvenței cardiace și al simptomelor
anginoase.
•În cazul a 1507 pacienți cu antecedente de angină înrolați în studiul
BEAUTIFUL, ivabradina a redus obiectivul primar alcătuit din mortalitate CV,
spitalizare cu IM și IC și a redus spitalizarea pentru IM.
•Efectul a fost predominant la pacienții cu frecvență cardiacă ≥70 bpm.
•Ivabradina este deci, un agent antianginos eficient, singur sau în
combinație cu betablocantele.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Ranolazina
•inhibitor selectiv al curentului tardiv de sodiu cu proprietăți antiischemice și
metabolice.
•Doze de 500-2000 de mg pe zi au redus angina și au crescut capacitatea de
efort fără a modifica frecvența cardiacă.
•EMA a aprobat ranolazina în 2009 ca tratament suplimentar în angina
stabilă la pacienții controlați inadecvat de - sau cu intoleranță la – agenții de
primă linie (betablocante și/sau calciuantagoniști).
• La 6560 de pacienți din studiul MERLIN-TIMI 36 cu istoric de SCA fără
supradenivelare de ST recent tratamentul cu ranolazină nu a demonstrat nici un
beneficiu per total.
• La pacienții cu angină cronică în antecedente înrolați în studiul MERLIN,
ranolazina a redus ischemia recurentă
• La cei studiați după evenimentul coronarian, ranolazina a redus incidența
unei noi creșteri a HbA1c cu 32%.
• În studiu TERISA ranolazina a redus episoadele de angină stabilă la 949 de
pacienți care primeau deja unul sau două medicamente antianginoase și a
condus la o utilizare a nitroglicerinei sublingual mai redusă, iar beneficiile au
fost mai evidente la pacienții mai degrabă cu valori mai mari decât mai mici ale
HbA1c.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE
Ranolazina

•Aceste rezultate sugerează faptul că acest medicament poate fi adăugat la alte


medicamente antianginoase bine-consacrate, mai ales la pacienții cu niveluri
mai mari ale HbA1c, care se pot deasemenea baza mai frecvent pe
managementul medicamentos.
•Nivelurile plasmatice de ranolazină sunt crescute de către inhibitorii de
citocrom P3A (CYP3A) (diltiazem, verapamil, antibiotice macrolide, suc de
grapefruit).
•Eliminarea ranolazinei este redusă de către afectarea funcției renale și
hepatice.
•Ranolazina alungește intervalul QTc și ar trebui prin urmare utilizată cu
prudență la pacienții cu QT crescut sau aflați pe medicamente care cresc
intervalul QT.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Medicaţia metabolică

•Celula miocardică are două căi metabolice fiziologice de sinteză a ATP-ului:


• calea glucozei
• calea acizilor graşi liberi
•Ambele căi metabolice sunt consumatoare de oxigen.
•În cazul glucozei randamentul sintezei de molecule de ATP este mai mare,
respectiv 6,4 faţă de randamentul metabolismul acizilor graşi care este de
numai 5,6.
•Punctul comun al celor două căi de metabolizare este acetil-CoA care
reprezintă elementul central al iniţierii ciclului lui Krebs.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Medicaţia metabolică

•În condiţiile miocardului ischemic aportul de oxigen este scăzut, respectiv,


cantitatea de substrat energetic (ATP).
•Aceasta duce la o creştere a glicolizei care devine ineficientă datorită
decuplării de oxidarea mitocondrială a glucozei.
•Astfel, piruvatul nu mai intră in mitocondrie şi este degradat în lactat la
nivel extramitocondrial cu acumularea de ioni de hidrogen şi scăderea pH-ului
celular (acidoză).
•Creşterea concentraţiei ionilor de hidrogen va facilita intrarea de calciu în
celulă şi supraincărcarea celulei cu ioni de calciu.
•În aceste condiţii de decuplare a glicolizei, metabolismul energetic al celulei
este deviat predominant pe calea acizilor graşi liberi (beta-oxidare) care, la
rândul său accentuează şi mai mult decuplarea dintre glicoliză şi oxidarea
glucozei.
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Medicaţia metabolică
•Creşterea metabolizării acizilor graşi se însoţeşte de o creştere a distrucţiei
membranei celulare
•O cantitate importantă de ATP sintetizat pe calea beta-oxidării se consumă pentru
activarea pompelor de expulzie a calciului (în detrimentul funcţiei contractile).
•În acest fel, randametul energetic (ATP/O2) scade cu consecinţe negative asupra
funcţiei miocardice:
• durere – prin acumularea de lactat
• tulburări de ritm (disfuncţie membranară - excitabilitate, pompe ionice) –
datorită distrugerii de membrane scăderea debitului cardiac (disfuncţie
contractilă) - prin scăderea ATP-ului
• Pentru a creşte eficienţa utilizării oxigenului de către miocardul ischemic (cu
dezechilibru între aportul şi nevoia de oxigen) este necesară inhibarea
metabolizării acizilor graşi liberi (inhibarea beta-oxidării).
• Inhibarea oxidării acizilor graşi liberi de către trimetazidină este semnificativă în
timpul ischemiei miocardice
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Medicaţia metabolică - Trimetazidina

•inhibă ultima etapă a beta-oxidării, respectiv, inhibă 3keto-acil-CoA-tiolaza


şi, secundar, facilitează creşterea oxidării glucozei.
•Beneficiile metabolice ale administrării trimetazidinei la pacienţii cu angină
pectorală sunt:
• reducerea acumulării de lactat intracelular
• întârzierea debutului „ischemiei biochimice” (eliberarea de lactat)
• atenuarea scăderii pH-ului tisular
• economisirea de fosfaţi energetici în favoarea funcţiei contractile
• redirecţionarea acizilor graşi liberi spre membranogeneză
FARMACOTERAPIEI ANGINEI STABILE

Medicaţia metabolică - Trimetazidina

•Indicaţii in ngina pectorală


•infarctul de miocard (reducerea ariei de necroză)
•protecţia miocardului după revascularizarea prin tromboliză, angioplastie
transluminală sau by-pass (previne aritmia de reperfuzie)
•In general bine tolerată
•menţionate efecte adverse gastrointestinale manifestate prin greţuri sau
vărsături.
•Nu există contraindicaţii
•se recomandă prudenţă şi ajustarea dozelor la pacienţii cu insuficienţă renală
•suspendarea medicaţiei în timpul sarcinii deoarece nu sunt studii clinice la
această categorie de paciente.
•Trimetazidina este condiţionată sub formă de comprimate (35 mg) cu
eliberare modificată care prelungesc eliberarea şi absorbţia intestinală a
substanţei active, respectiv, asigură o concentraţie plasmatică constantă pentru
o perioadă de 12 ore, asigurând protecţia antiischemică a pacientului
ABORDARI FARMACOTERAPEUTICE IN
PATOLOGIA CARDIOVASCULARA:

INSUFICIENTA CARDIACA
INSUFICIENŢA CARDIACĂ

•o stare clinică caracterizată prin incapacitatea inimii de a distribui cantitatea


corespunzătoare de sânge oxigenat către ţesuturi în timpul efortului fizic sau,
uneori, chiar în repaos.
•În insuficienţa cronică a funcţiei de pompă a miocardului tabloul clinic este
dominat de fatigabilitate, edeme ale membrelor inferioare, dispnee de efort
sau chiar ortopnee,
•în timp ce în insuficienţa acută tabloul clinic este dominat de dispnee severă
acut şi edem pulmonar
INSUFICIENŢA CARDIACĂ

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
•IC poate fi cauzată de o serie de boli cardiace şi extracardiace.
•Bolile cardiace pot fi
• boli ale miocardului - boala ischemică cronică coronariană sau cardiomiopatia
idiopatică,
• boli ale pericardului - pericardita constrictivă sau epanşamentul pericardic
• boli ale endocardului - valvulopatii
•Bolile extracardiace care pot duce la insuficienţa cardiacă sunt:
• boala hipertensivă
• defectele septale congenitale
• persistenţa de canal arterial
• anemiile severe
• tireotoxicoza
•Debitul cardiac poate fi afectat şi în caz de pierderi de conţinut vascular cum se
întâmplă în hemoragiile acute severe.
INSUFICIENŢA CARDIACĂ

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
•În contextul unui debit cardiac scăzut prin una din multiplele cauze enunţate,
organismul intervine cu o serie de mecanisme adaptative pentru a corecta
dezechilibrul hemodinamic produs.
•Aceste mecanisme sunt utile clinic mai ales în condiţiile unor hemoragii acute
deoarece ele reprezintă o adaptare naturală de conservare a organismului.
•În celelalte situaţii etiologice aceste mecanisme adaptative mai degrabă
agravează insuficienţa cardiacă decât o compensează.
•Principalele mecanisme adaptative ale organismului declanşate în
insuficienţa cardiacă sunt:
• activarea sistemului renină-angiotensina-aldosteron
• activarea reflexă a sistemului nervos vegetativ simpatic
INSUFICIENŢA CARDIACĂ

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
•activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron  are loc o creşte a
producţiei de angiotensină II şi de aldosteron  creşteri ale rezistenţelor
vasculare periferice şi retenţie de apă şi sodiu.
•activarea reflexă sistemului nervos vegetativ simpatic  vasoconstricţie şi
creşterea frecvenţei cardiace.
•Până la un punct, stimularea beta-adrenergică de către noradrenalină 
creşte funcţia inotrop pozitivă a miocardului
•o stimulare susţinută a receptori beta adrenergici este mai degrabă
dăunătoare decât utilă deoarece se creşte munca miocardului şi consumul de
oxigen.
•Performanţa cardiacă depinde de presarcină, postsarcină, contractilitatea
miocardului şi frecvenţa cardiacă. Afectarea fiecăruia din aceşti factori poate
iniţia sau agrava insuficienţa cardiacă şi fiecare din ei pot fi modificaţi de
mecanismele de contrareglare ale organismului din insuficienţa cardiacă.
INSUFICIENŢA CARDIACĂ

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
•activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron  are loc o creşte a
producţiei de angiotensină II şi de aldosteron  creşteri ale rezistenţelor
vasculare periferice şi retenţie de apă şi sodiu.
•activarea reflexă sistemului nervos vegetativ simpatic  vasoconstricţie şi
creşterea frecvenţei cardiace.
•Până la un punct, stimularea beta-adrenergică de către noradrenalină 
creşte funcţia inotrop pozitivă a miocardului
•o stimulare susţinută a receptori beta adrenergici este mai degrabă
dăunătoare decât utilă deoarece se creşte munca miocardului şi consumul de
oxigen.
•Performanţa cardiacă depinde de presarcină, postsarcină, contractilitatea
miocardului şi frecvenţa cardiacă.
•Afectarea fiecăruia din aceşti factori poate iniţia sau agrava insuficienţa
cardiacă şi fiecare din ei pot fi modificaţi de mecanismele de contrareglare ale
organismului din insuficienţa cardiacă.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Obiectivele tratamentului insuficientei cardiace sunt:


-îmbunătaţirea calităţii vieţii (ameliorarea tabloului clinic)
-prelungirea supravieţuirii pacienţilor

Aceste obiective pot fi realizate prin:


tratamentul cauzal :
• corecţia chirurgicală a valvulopatiilor
• corecţia chirurgicală a defectelor congenitale septale
• implantarea de stimulatoare cardiace permanente (bradiaritmii severe)
• corectarea tahiaritmiilor (antiaritmice sau conversie electrică)
corectarea factorilor precipitanţi
• administrarea de oxigen
• evitarea de medicamente ca AINS, corticosteroizi antiaritmice de clasa
I, blocanţi ai canalelor de calciu – verapamil, diltiazem – antidepresive
triciclice, litiu, antracicline
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Aceste obiective pot fi realizate prin:


reducerea presarcinii:
• restricţie hidrosalină
• administrarea de diuretice şi venodilatatoare
îmbunătăţirea contractilităţii cardiace:
• administrarea de agenţi inotrop pozitivi
reducerea postsarcinii:
• administrarea de arteriolodilatatoare
reducerea frecvenţei cardiace
• betablocante
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
•clasa de vasodilatatoare cel mai frecvent utilizată în tratamentul insuficienţei cardiace.
•IECA reprezintă medicaţia de primă linie în insuficienţa cardiacă de orice clasă prin
scăderea contractilităţii, insuficienţa cardiacă cauzată de/asociată cu valvulopatii cu
regurgitare, edem pulmonar acut cardiogen.
•ECA este localizată pe suprafaţa endoteliului vascular, atât din vasele de mare
rezistenţă cât şi în cele din organe cum ar fi inima, plămânul.
•Datorită imensei suprafeţe vasculare, plămânul reprezintă organul cel mai bogat în
enzimă de conversie a agiotensinei.
•ECA are proprietatea de a îndepărta doi aa terminali din molecula de angiotensină I
(sau din alte peptide scurte cum ar fi bradikinina) formând angiotensină II 
stimulează eliberarea de aldosteron din cortexul suprarenalei (producând retenţie de
sodiu şi apă şi pierdere urinară de potasiu) şi constricţia musculaturii netede
vasculare.
•IECA reduc vasoconstricţia indusă de angiotensina II şi retenţia de sodiu, cresc
moderat nivelele plasmatice de potasiu şi cresc nivelul de bradikinină tisulară prin
inhibarea degradării acesteia.
• scăderea pre- şi post sarcinii, îmbunătăţind funcţia cordului insuficient.
•Consecinţele clinice sunt: reducerea mortalităţii, scăderea necesarului de diuretice,
frânarea progresiei deteriorării funcţionale, ameliorarea calităţii vieţii.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
•IECA pot induce, după prima doză, hipotensiune ortostatică (poate fi evitat prin
iniţierea tratamentul cu doze mici, apoi se creas treptat dozele)
•Scăderea necesarului de diuretic (la două sau trei zile)
• Asocierea cu diuretice tiazide sau de ansă nu mai necesită suplimentarea de potasiu.
•Se contraindica asocierea cu diuretice care economisesc potasiu (spironolactona sau
amilorid) - poate induce hiperpotasemii severe mai ales la pacienţii cu insuficienţă
renală
•Inhibarea de către IECA a degradării de bradikinină - tuse, urticarie sau edem
angioneurotic
•La pacienţii cu stenoză bilaterală de arteră renală sau stenoză de arteră renală pe rinichi
unic funcţional IECA pot induce insuficienţa renală funcţională
•În cazul asocierii IECA cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pot fi agravate
simptomele de insuficienţă cardiacă (prin retenţia de apă şi sodiu) şi poate fi precipitată
insuficienţa renală şi induse hiperpotasemii severe.
•Insuficienţa renală indusă de asocierea IECA cu AINS este explicată prin inhibarea
sintezei de prostaglandine vasodilatatoare de la nivel renal (prostaciclina PgI2, PgE2) de
către cele din urmă.
•Întreruperea admnistrării IECA se va face treptat.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Diuretice
•La pacienţii cu insuficienţă cardiacă la care sunt prezente semne de congestie
pulmonară (raluri crepitante) sau sistemică (edeme, ascită, hepatomegalie dureroasă,
reflux hepatojugular, jugulare turgide) diureticele reprezintă medicaţie de primă alegere.
•Formele uşoare de insuficienţă cardiacă pot beneficia de diuretice tiazide iar cele
severe necesită diuretice de ansă cum ar fi furosemidul în doze de 20-40 mg
administrat oral.
•Eficienţa este apreciată prin măsurarea greutăţii corporale şi a diurezei.
•În caz de hipotensiune arterială sau retenţie azotată înaintea dispariţiei congestiei se
reduce ritmul de administrare.
•Diureticele sunt indicate în următoarele forme de insuficienţă cardiacă (IC):
• IC uşoară: tiazide + economisitoare de K (hidroclorotoazida + triamteren)
• IC medie: diuretice de ansă + economisitoare de K (furosemid + amilorid)
• IC severă: diuretic de ansă ( furosemid 120-240mg/zi) + spironolactonă
150mg/zi
• IC prin disfuncţie diastolică pură: se recomandă exclusiv diuretice (nu
cardiotonice sau vasodilatatoare)
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Diuretice - contraindicatii:
• absenţa retenţiei hidrosaline
• diselectrolitemie
• trombembolii (necesită tratament prealabil cu anticoagulante),
• comă hepatică
• colaps
• oligoanurie
• obezitate fără retenţie hidrosalină
• diabet zaharat
• gută
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Diuretice
• Diuretice tiazide
 au efect diuretic moderat, blând dar susţinut.
 Sunt ineficiente în caz de FG30ml/min şi creatinină 3mg%.
 La doze mici efectul lor diuretic se autoplafonează.
 sunt contraindicate în: gută, diabet zaharat, dislipoproteinemii, depleţie de K şi Mg.
AINS şi asocierea cu preparatele estrogenice care le scad eficienţa
• Diuretice de ansă
 au efecte dependente de doză şi din acest motiv nu se autoplafonează.
 Sunt eficiente la FG 30ml/min (până la 5ml/min), putând fi indicate şi în
insuficienţa renală.
 Induc pierderi electrolitice modeste în condiţiile unei eficienţe mari.
 Posedă efecte vasodilatatoare realizate prin mecanisme directe (venodilatator) şi
indirecte (cresc secreţia de prostaglandine).
 Asocierea cu AINS le limitează efectul vasodilatator şi din acest motiv se evită acest
gen de asociere.
 În urgenţă se preferă calea intravenoasă.
 În edeme mari, în care staza digestivă afectează absorbţia, se preferă calea de
administrare intramusculară.
 Calea orală se foloseşte în formele de insuficienţă cardiacă rezistente la alte diuretice
sau când se asociază cu insuficienţa renală (doza de întreţinere 20 mg/zi).
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Diuretice
• Acidul etacrinic
 are efecte diuretice ce pot fi supuse fenomenului de autolimitare prin pierderea de
ioni de clor şi hidrogen (alcaloza hipocloremică).
 Comparativ cu furosemidul, acidul etacrinic prezintă efecte secundare mai violente
putând induce deshidratare (7 l/zi diureză), alcaloză hipocloremică,
hipopotasemie.
 se indică numai în caz de alergie la furosemid.
 În urgenţe se administrează pe cale intravenoasă în doze de 50-100 mg (la 15’, 8h).
 Pentru calea orală se administrează în doză de atac 10-15 mg/zi, continuând apoi cu
doze de întreţinere de 50 mg/zi
• Diureticele economisitoare de potasiu
 se pot asocia avantajos cu celelalte diuretice care elimină potasiu (tiazide, diuretice
de ansă)
 Sunt indicate în intoxicaţia cu digitală şi hipopotasemii
 Diureticele economisitoare de potasiu se contraindică în insuficienţa renală acută şi
cronică, hiperpotasemie, acidoză
 Spironolactona prezintă calitatea avantajoasă de a bloca remodelarea miocardică la
doze mici
 Triamterenul şi amiloridul se folosesc în caz de hipersensibilitate la spironolactonă
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Diuretice - Interacţiuni medicamentoase

•Hipopotasemia indusă de diuretice poate creşte toxicitatea cardiotonicelor digitalice


•Asocierea diureticelor cu antiaritmice - chinidinei, amiodaronei - pot induce tulburări
de ritm grave cum ar fi torsada vârfurilor
•Diureticele care economisesc potasiu pot induce hiperpotasemii severe atunci când sunt
asociate cu IECA sau când pacientul are asociată şi o insuficienţă renală.
•AINS reduc eficacitatea diureticelor datorită inducerii de retenţie de sare şi apă ca
urmare a inhibării biosintezei de PgE2 şi prostaciclină cu proprietăţi vasodilatatorii şi
natriuretice.
•Diureticele interferă cu excreţia litiului crescându-i reabsorbţia în tubul proximal ca
urmare a depleţiei importante de sodiu.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Conducerea tratamentului cu diuretice:


•alegerea diureticului se face în funcţie de gradul urgenţei, potasemie, funcţie renală
•se vor utiliza doze progresive evitând efectele brutale; dacă nu este urgenţa se începe
cu diuretice tiazide şi apoi, în caz de eşec, se trece la diuretice de ansă
•administrarea se face zilnic în perioada de atac, apoi intermitent în perioada de
întreţinere, cu excepţia economisitorilor de potasiu
•suplimentarea cu potasiu este obligatorie în cazul salureticelor (fructe şi legume,
antialdosteronice sau clorură de potasiu)
•supravegherea obligatorie a diurezei, greutăţii corporale, hematocritului
•se va evita asocierea a două diuretice din aceeaşi clasă
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Cardiotonice digitalice - mecanism de acţiune

•Inhibă ATP-aza membranară, blocând pompa de sodiu (creşte calciul


intracelular): favorizează influxul de calciu şi sodiu şi efluxul de potasiu în
cursul depolarizării; favorizează eliberarea de calciu din reticulul
sarcoplasmatic; stimulează enzimele care favorizează transportul de sodiu în
cursul depolarizării
•Scurtează durata şi amplitudinea potenţialului de acţiune, scăzând nivelul
potenţialului de repaus
•Reduce stimularea axului RAA (indirect prin ameliorarea debitului renal)
•Restaurează baroreflexele deprimate
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Cardiotonice digitalice - Efecte farmacodinamice

•Prin efectul lor inotrop pozitiv digitalicele induc creşterea debitului cardiac
şi a fracţiei de ejecţie, scad presiunea terminal diastolică a ventricului stâng şi
cresc aportul şi utilizarea oxigenului la creier şi rinichi.
•Din punct de vedere al potenţei efectului inotrop pozitiv digitalicele se
ierarhizează astfel:
Digitoxina < Acetildigitoxina < Digoxin < Lanatosid C < Strofantina.

•Prin efectul lor cronotrop negativ digitalicele induc scăderea frecvenţei


cardiace prin acţiune directă pe nodul sinusal şi indirectă prin stimulare vagală.
•Efectul bradicardizant este invers cu efectul inotrop:
Digitoxina > Acetildigitoxina > Digoxin > Lanatosid C > Strofantina.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE
Cardiotonice digitalice - Efecte farmacodinamice

•Efectul batmotrop pozitiv - creşterea excitabilităţii fibrelor miocardice.


 la doze terapeutice acest efect este contracarat de efectul antiaritmic al creşterii
aportului de oxigen prin ameliorarea fluxului coronarian, consecutiv
bradicardizării.
 in caz de supradozaj apar extrasistole ventriculare, tahicardii ventriculare,
fibrilaţie;
 cel mai puternic efect de acest fel îl are strofantina de aceea este interzisă
utilizarea ei pe cord digitalizat sau în hipokalemie
•Efectul dromotrop negativ al digitalicelor - deprimarea conducerii intrajoncţionale
produse atât direct cât şi prin intermediul vagului.
 La doze terapeutice se produce bradicardizare în cazul fibrilaţiei atriale
 în caz de supradozare pot produce bloc atrio-ventricular
•Efectul tonotrop pozitiv al digitalicelor se manifestă prin scurtarea fibrei miocardice.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Cardiotonice digitalice - Efecte farmacodinamice

•Bradicardia indusă de cardiotonice este consecinţa


 acţiunii directe şi indirecte (vagale) asupra nodului sinusal
 anulării reflexului tahicardizant cu punct de plecare în zona sinocarotidiană, consecutiv
creşterii debitului cardiac
 anulării reflexului tahicardizant Bainbridge cu punct de plecare intraatrial, consecutiv
scăderii presiunii în vena cavă şi în atriul stâng.
•Postsarcina scade consecutiv diminuării tonusului simpatic vasoconstrictor (creşte
sectorul de capacitanţă) iar
•presarcina scade prin efectul diuretic consecutiv ameliorării irigaţiei renale datorită
creşterii debitului cardiac.
•scad consumul de oxigen pe cordul decompensat prin reducerea diametrului inimii şi
a tensiunii parietale miocardice din timpul diastolei, în timp ce pe cordul normal cresc
consumul de oxigen.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Cardiotonice digitalice - contraindicaţii:

• absolută – intoxicaţia cu digitalice


• relativă:
• EsV/TPV suspectate a fi provocate de digitalice
• WPW
• BAV gr. I şi II
• Bradicardii sinusale ( 40/min)
• Insuficienţă cardiacă prin baraj mecanic
• Hipopotasemie
• Tahicardiile din sindroame hiperkinetice
• Cardiopatia obstructivă
Clasa functionala NYHA (New York Heart Assoc.)

I II III IV

Vasodilatatoare (IECA)

Restrictie aport de Na

Restrictie activitate
fizica
Digoxin

Diuretice
Inotrop pozitive I.V.

Masuri speciale
(balon intraaortic, transplant)

(Heart Failure. Colucci WS & Braunwald E. 1995)


PREPARATE

Digitalice cu acţiune rapidă şi de scurtă durată


 DIGOXIN
 METILDIGOXIN

 LANATOSID C

 DESLANOSID

 STROFANTINA G

Digitalice cu perioadă de latenţă mare şi durată lungă


de acţiune
 DIGITOXIN

 ACETILDIGITOXIN
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Digitalizarea - saturarea miocardului cu digitală pentru a se obţine


compensarea clinică. Această se realizează cu o doză de încărcare (atac).
Menţinerea saturării cordului cu digitală, respectiv menţinerea compensării
clinice se realizează cu doze terapeutice de întreţinere.

Digitalizarea se poate realiza practic în trei moduri:


• rapid: se administrează întreaga doza în 24 h – riscantă
• mediu: în 3-5 zile
• lent: în 7 zile (se utilizează doza de întreţinere)
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Regulile digitalizării:
• se verifică dacă bolnavul a mai primit digitalice recent
• se alege digitalicului în funcţie de scop (bradicardizare sau tonifiere)
• se preferă medicamentele pentru care medicul are experienţă
• se verifică la început şi pe parcurs: TGP, TGO, ionograma, funcţia renală
(creatinina), EKG
• se respectă contraindicaţiile
• bradicardizarea cu orice preţ poate fi nocivă (în hipertiroidii creşte riscul
supradozărilor sau se alungeşte diastola şi creşte regurgitarea în
insuficienţa aortică)
• se urmăresc semnele de intoxicaţie digitalică pe EKG (denivelări de ST,
alungirea QT, apariţia undei U)
• la vârstnici peste 70 de ani doza de digoxin se înjumătăţeşte
• în caz de efecte inferioare celor scontate se asociază betablocante sau
vasodilatatoare
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Alte cardiotonice
Dopamina:
• Stimulează receptorii betaadrenergic miocardici – creşte contractilitatea
miocardică
• Stimulează receptorii dopaminergici ai patului vascular renal şi mezenteric
– efect antişoc: vasodilataţie în teritoriile vitale sensibile la ischemie,
creşte tonusul venos
Dobutamina:
• Efect inotrop mai puternic, fără a creşte excitabilitatea şi consumul de
oxigen miocardic
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Alte terapii:
Blocanţii receptorilor de angiotensină
•BRA rămân recomandaţi ca alternativă la pacienţ intoleranţi la IECA
•BRA nu mai reprezintă prima linie de tratament recomandat la pacienţi cu IC și o
FE <40%, care rămân simptomatici în ciuda tratamentului optim cu IECA sau beta-
blocant.
•Aceasta deoarece în EMPHASIS-HF, eplerenona a dus la o reducere mai
importantă în morbiditate-mortalitate decât cea observată în trialurile discutate mai
jos, cu BRA adăugaţi, și deoarece în Randomized Aldactone Evaluation Studz
(RALES) și în EMPHASIS-HF, tratamentul cu ARM a scăzut mortalitatea din
orice cauză, în timp ce tratamentul cu BRA adăugaţi, nu.
FARMACOTERAPIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Alte terapii:
Medicaţia betablocantă
•Medicaţia betablocantă se impune în tratamentul insuficienţei cardiace pentru că
reduce hiperstimularea adrenergică şi, astfel, scade frecvenţa cardiacă şi consumul
de oxigen.
•Reducând consumul de oxigen, betablocantele reduc episoadele aritmice şi riscul
de moarte subită, cresc toleranţa la efort (ameliorarează clasa funcţională) şi cresc
calitatea vieţii.
•Betablocantele sunt indicate în cardiopatiile dilatative (de cauză ischemică sau
neischemică) cu IC uşoară sau moderată (II-III HYHA).
•Contraindicaţiile betablocantelor sunt: astmul bronşic, tulburările de conducere
AV cu bradicardie ventriculară, boala nodului sinusal şi insuficienţa cardiacă
avansată (clasa IV NYHA).