Diagnosticul diferenţial al leziunilor

orale
Diagnosticul diferențial al
leziunilor albe orale
 Leziunile albe: 3 tipuri semiologice:
-leziuni pseudomembranoase (leziuni non-
keratozice pseudomembranoase)
- leziuni non-keratozice prin:
- modificări de suprafață epitelială,
- hiperplazie epitelială sau
- edem intracelular
- leziuni prin anomalii de keratinizare (leziuni
keratozice)
Diagnosticul diferențial al leziunilor albe orale

I. Leziunile albe non-keratozice:

 Pseudomembranoase:
 Candidoza pseudomembranoasă acută și alte
infecții
 Traumatisme

 Alte condiții
II. Leziunile albe non-keratozice:
Prin modificări ale reliefului epitelial:
 Variaţii anatomice:
 Linea alba
 Granulele Fordyce
Prin hiperplazie epiteliala si edem intracelular
 Morsicatio buccarum
 Leucoedemul

 Maladii ereditare (white sponge nevus, pahionichia

congenitală, diskeratoza intraepitelială benignă)

 I.Leziuni albe non-keratozice cu
pseudomembrane
1. Candidoza pseudomembranoasă acută (muguet)
 Clinic: plăci alb-cremoase care la detaşare lasă suprafețe
roşii, sângerânde, pe mucoasa jugală, limbă, palat, la nn,
sugar, > 65 ani.
 La adultul tânăr: se impun investigatii pt. HIV.
 Factori favorizanti: iatrogeni (Ab, imunosupresoare), radiații
ionizante, DZ, proteze, xerostomie
 Paraclinic: examen micologic: numeroase levuri, hife și
pseudohife
 Dg.- clinic ( portajul oral de Candida albicans - 30-60% în
populația sănătoasă) + paraclinic
 I. Leziuni albe non-keratozice cu
pseudomembrane

2. Traumatisme
 Fizice: arsuri
 Chimice: produse caustice profesionale,
produse chimice agricole
 Medicamente: aspirina, antiseptice (iod)
 I. Leziuni albe non-keratozice cu
pseudomembrane

3.Altele
 Toate cauzele leziunilor veziculoase sau
buloase acute sunt responsabile de leziuni
pseudomembranoase, în special eritemul
polimorf şi sdr. Stevens-Johnson
 II. Leziuni albe non-keratozice prin modificari
ale reliefului epitelial
1.Variaţii anatomice:
 Linea alba: linie reliefată orizontală de la
comisura orală la nivelul M3 bilateral (mai
evidentă la obezi sau la persoane cu disfuncţii
temporo-mandibulare)
 Granulațiile Fordyce: glande sebacee
heterotopice – granulaţii punctiforme alb-gălbui
net delimitate, mai ales pe mucoasa labială
 2.Leziuni albe non-keratozice prin hiperplazie
epitelială sau edem intracelular
Morsicatio buccarum
 La persoane anxioase: ticul muşcării mucoasei
jugale – aspect alb neregulat franjurat cu
descuamaţie şi hipertrofia liniei albe
Leucoedemul
 Tentă opalescentă a mucoasei jugale, cu aspect
discret plicaturat, fără modificări de consistenţă
a mucoasei
 Este datorat edemului intracelular
 Este mai frecvent la rasa neagră
 Nu are semnificaţie patologică
2. Leziuni albe non-keratozice prin hiperplazie
epitelială sau edem intracelular

Maladii ereditare
 White sponge nevus (hamartom mucos spongios):
 Transmitere AD
 Apare în copilărie, creşte progresiv în dimensiuni până la
adolescenţă
 Asemănător cu leucoedemul, pe mucoasa jugală
bilateral (dar şi pe faţa ventrală a limbii şi mucoasa
genitală)
 Examen histopatologic: hiperacantoză, spongioză,
keratinocite cu citoplasma vacuolizată
2. Leziuni albe non-keratozice prin hiperplazie
epitelială sau edem intracelular

Maladii ereditare
 Pahionichia congenitală
 AD
 Asociază: pahionichie, hiperkeratoză
palmoplantară, leziuni albe ale mucoasei orale
 Diskeratoza intraepitelială benignă
 AD
 Asociază: leziuni oculare cu cecitate temporară şi
leziuni albe orale
 III. Leziuni albe keratozice

 Leucoplaziile
 Stomatita nicotinica
 Boli definite:
 Lichenul plan
 Lupusul eritematos
 Psoriazisul
 Infecţii (candidoze cronice, leucoplazia orală păroasă,
HPV, sifilis)
 Maladii ereditare (b. Cowden, sdr. Zinsser-Cole-
Engman, Darier, hiperkeratoza focală palmo-plantară)
 1. Leucoplaziile

Leucoplazia
 Leziune albă asimptomatică, cu diametrul
mai mare de 5 mm, ce nu dispare la tentativa
de ștergere și nu prezintă trăsături clinice și
histopatologice specifice unei entități
morbide, idiopatică sau indusă de fumat
 Termen clinic
 Leziune precanceroasă (țesut anormal cu
risc de transformare malignă)
 Prevalența in populația adultă > 35 ani: 3-
4%, predomină sexul masculin (F/M = 3/6)
 Risc de transformare: 5-45% corelat cu
gradul displaziei histologice
 Factori de risc: tutunul, radiațiile UV,
alcool, betel
Clinic :

Leziune albă asimptomatică, cu suprafața

 netedă
 granulară

 fisurată

Omogenă/neomogenă (eritroleucoplazie)
 După aspect:
 Leucoplazie in plăci plane
 Leucoplazie papuloasă
 Leucoplazie nodulară/verucoasă
 Leziunile = puțin numeroase, asimptomatice
 Sediul:
- retrocomisural (36%)
- obraji (26%)
- limba (8,5%)
- palat (8,5%)
 Riscul transformarii – dupa localizare:
 Leucoplazia planseului – 43%
 Leucoplazia buzelor – 24%
 Leucoplazia fetei ventrale a limbii sau marginii
linguale – 24%
 Riscul de transformare maligna – mai mare
pentru:
 Leucoplazia neomogena
 Leucoplazia nodulara/verucoasa
 Keratoza sublinguală a femeilor
nefumătoare :
- de 3 ori mai frecventă la femei
comparativ cu bărbații
- cu risc de transformare malignă crescut
 Histologic – displazia – in 10-20% din
cazuri:
 Anomalii citologice (creșterea raportului
nucleo-citoplasmatic, nuclei pleomorfi cu
nucleoli mari, hipercromazie nucleară, mitoze
numeroase și anormale)

 Anomalii morfologice (creșterea spațiului

intercelular, dezorganizarea structurii celulare,
modificarea crestelor epiteliale)
 Displazia :

 Ușoară – modificări displazice in ¼ epiteliu

 Moderată – modificări displazice in ½ epiteliu
 Severă – modificări displazice in ¾ din
epiteliu (50% risc de transformare malignă)
 Evaluarea unei leucoplazii:

 Biopsie pentru aprecierea existenței și

severității displaziei (ghidată de testul cu
albastru de toluidină)
 Testul cu albastru de toluidină
 Albastru de toluidină pulvis 1g
 Acid acetic 10 cc
 Alcool absolut 4 cc
 Apă distilată 86 cc

 Se aplică pe suprafaţa bine uscată; după 1

minut se aplică acid acetic 1%
 Testul este pozitiv dacă apare o coloraţie
albastră
  Test cu albastru de toluidină

Negativ Pozitiv

Suprimarea factorilor iritanţi, tabac, biopsie

proteze, 2 săptămâni

Dispariţia Persistenţa
leziunilor leziunilor

Supraveghere Biopsie, ex
micologic
 Riscul transformării – apreciat după
următorii factori predictivi:

 Vechimea leziunii
 Aspectul neomogen/nodular/verucos
 Localizarea (planșeu, buze, fața ventrală și
marginile limbii, keratoza sublinguală a femeilor
nefumăoare)
 Tratamentul curativ:
 Nu este obligatoriu in absența displaziei
 Imperativ când există displazie severă și
modificări de carcinom in situ
 Recomandabil – leucoplazie cu risc inalt

 Exereza
 Distrucție (laser, crio)
 Tratament medicamentos (retinoizi, beta
caroten)
 Supraveghere clinică obligatorie (risc de
recidivă post-exereză sau distrucție – 10-
35%)
2.Stomatita nicotinică (uranita tabagică)

 Keratoză tabagică cu risc scăzut de

transformare malignă
 Placă albă keratozică la nivelul palatului
dur presărată cu puncte roșii care
reprezintă orificiile de deschidere ale
glandelor salivare accesorii inflamate
 Leziunile sunt limitate la palatul dur și sunt
asociate cu fumatul de pipă sau de trabuc
3. Leziuni albe keratozice in boli definite

Lichen plan
 Formele clinice: reticular, papulos sau în plăci
 Localizare de elecţie: mucoasa jugală, limba
 Examen histologic: hiperkeratoză (orto,para) şi
hiperacantoză neregulată, vacuolizarea MB cu
distrugerea interfaţei, infiltrat în bandă
3. Leziuni albe keratozice in boli definite

Lupus eritematos
 La 1-40% din pacienţii cu lupus sistemic sau cutanat
 Leziunile pot fi keratozice, eritematoase sau erozive
 Leziunile lupice keratozice sunt asemănătoare celor din
lichen plan: zonă centrală atrofică eritematoasă cu o
bordură keratozică (striuri albe radiare discret reliefate) ;
zona centrală poate prezenta teleangiectazii sau keratoze
punctiforme
 Localizare de elecţie: mucoasa jugală, buza inferioară,
palatul.
 Examen histologic: hiperortokeratoză, vacuolizarea MB,
edem în corion.
3. Leziuni albe keratozice in boli definite

Psoriazis
 Keratoze în plăci alb-gălbui sau alb-gri
 Asociază leziuni cutanate
 Examen histologic pt diagnostic
3. Leziuni albe keratozice in boli definite

Infecţii
 Candidoze cronice: keratoze nodulare
 Leucoplazia păroasă: keratoză specifică la
imunodeprimaţi (EBV);
 HPV: veruci vulgare, hiperplazie focală Heck
(papule sau noduli sesili multipli), condiloame
acuminate (BTS)
 Sifilis: keratoza sifilitică – manifestare de sifilis
tardiv, asociază glosita scleroasă
3. Leziuni albe keratozice in boli definite

Maladii ereditare
 Cowden: AD, asociază hamartoame
multiple şi carcinoame (sân, ovar, tiroidă);
papule sau noduli albi coalescenţi, pe
gingii
 Sdr. Zinsser-Cole-Engman: keratoze orale
cu potenţial de transformare malignă
Diagnosticul diferential al leziunilor
eroziv-ulcerative
 Ulceraţii recurente:
 Aftoze (Behcet, SAR)
 Eritem polimorf postherpetic
 Enterocolopatii
1.Leziuni eroziv-ulcerative recurente

STOMATITA AFTOASĂ RECURENTĂ (SAR)

 3 forme clinice
 Trebuie investigate cauzele:
 Crohn, rectocolita hemoragică, boala celiacă,
 deficit de B12, fier, folaţi,zinc,
 neutropenia ciclică idiopatică,
 agranulocitoza,
 medicamente (nifluril, săruri de aur, D-penicilamina)
Leziuni eroziv-ulcerative recurente

Sdr. Behcet
 Criterii de diagnostic clinic:
 Obligatoriu: afte orale recidivante
 2 din următoarele:
 Afte genitale recidivante
 Leziuni oculare
 Leziuni cutanate
 Semnul patergiei
Leziuni eroziv-ulcerative recurente
Eritemul polimorf bulos
 Condiţie plurifactorială caracterizată printr-o
erupţie acută autolimitată, cu interesare
cutanată şi/sau mucoasă şi evoluţie recidivantă
 Deschiderea bulelor determină eroziuni foarte
dureroase cu baza supla acoperită de fibrină, cu
marginile plane, înconjurate de o areolă
eritematoasă
 Sunt respectate gingiile
 Vindecare în 2-4 săptămâni
Leziuni eroziv-ulcerative
Enterocolopatii
 Boala Crohn poate asocia:
- afte sau ulceraţii lineare cu marginea hiperplazică la
nivelul şanţurilor gingivojugale;
- hipertrofie şi edem al mucoasei jugale realizând un
aspect de pavaj;
- macrocheilită fisurară
 Rectocolita ulcero-hemoragică se poate manifesta cu
ulceraţii orale
 Colita ulcerativa sau b. Crohn-piostomatita vegetantă
Diagnosticul diferential al leziunilor eroziv-
ulcerative non-recurente acute sau cronice
 Cu atingere cutanată:
 Sdr. Lyell
 Dermatoze buloase autoimune
 Lichen plan oral eroziv
 Infecţii (bacteriene, virale, fungice, parazitare)
 Boli de sistem (lupus eritematos sistemic, vasculite)
 Fără atingere cutanată:
 Traumatisme
 Carcinom epidermoid
 Hemopatii
 Infecţii virale (HSV, Coxsackie)
 Medicamente
Ulceraţii non-recurente:
Cu atingere cutanată
 Sdr. Lyell: necroză cutanată întinsă
 Atingerea mucoasei orale quasiconstantă,
precede leziunile cutanate cu 1-3 zile
 Eroziuni dureroase, leziuni crustoase pe
semimucoasa buzelor, hipersalivatie,
dificultăţi în alimentaţie
 Sunt responsabile medicamente (sulfamide,
AINS, antiepileptice) administrate cu 7-21 zile
înainte de apariţia erupţiei
Ulceraţii non-recurente:
Cu atingere cutanată
 Dermatoze buloase autoimune
 Pemfigus vulgar: dermatoză autoimună
intraepitelială
 Atingerea orală e obişnuit inaugurală
 Eroziuni neregulate pe fond eritematos, fără tendinţă la
vindecare spontană
 Diagnostic histopatologic şi imunohistochimic

 Dermatoze buloase subepiteliale: eroziuni cu fundul

galben-gri acoperit de fibrină
Ulceraţii non-recurente:
Cu atingere cutanată
 Lichen plan eroziv
 Faţa dorsală şi marginile limbii, mucoasa jugală
 Eroziuni mari, neregulate, uşor deprimate,
dureroase; mucoasa din jur este eritematoasă,
strălucitoare, depapilată (pe faţa dorsală a
limbii)
 Asociază striuri albe caracteristice
 Diagnostic histologic
Ulceraţii non-recurente:
Cu atingere cutanată
 Infecţii
 Bacteriene: sifilis, tuberculoză, gingivita streptococică
acută, şancrul moale, difterie, febră tifoidă, tularemie,
lepră
 Virale: herpes (primoinfecţie, herpes simplex), varicelă,
zoster, coxsackie, CMV, mononucleoza infecţioasă
 Micotice: blastomicoza, histoplasmoza, criptococoza,
sporotricoza, aspergiloza, coccidioidomicoza
 Parazitare: leishmanioza, miaza
Ulceraţii non-recurente:
Cu atingere cutanată
 Sifilis
 Şancrul – leziunea din sifilis primar: ulceraţie rotunjită, cu
contur regulat, suprafaţa netedă, lucioasă, baza indurată,
indoloră + adenopatie satelită dură, mobilă, indoloră
 Plăcile mucoase – leziuni din sifilis secundar: aspect
polimorf: eroziuni, ulceraţii superficiale acoperite de un
depozit alb-gri
 Gomele – leziuni din sifilis terţiar: pot ulcera
 Diagnostic: examen microscopic cu câmp întunecat
şi iluminare laterală (ultramicroscopie), teste
serologice
Ulceraţii non-recurente:
Cu atingere cutanată
 Tuberculoza
 Atingerea mucoasei orale – rară, secundară
de obicei unei atingeri pulmonare
 Ulceraţie cronică, indoloră, neregulată, cu o
margine fină, rău delimitată, cu suprafaţa
vegetantă
 Diagnostic: ex. microscopic, ex. histologic
Ulceraţii non-recurente:
Cu atingere cutanată
 Varicela
 Exantem maculo-veziculos + atingere orală
asemănătoare stomatitei herpetice, dar cu
respectarea gingiilor
 Zona zoster
 Ulceraţii orale superficiale(exulceratii),uneori
necrotice, unilaterale, dureroase
Ulceraţii non-recurente:
Cu atingere cutanată
 Lupus eritematos sistemic
 Eroziuni superficiale concomitente cu puseele bolii
 Criteriu de diagnostic

 Vasculite
 Granulomatoza Wegener: ulceraţii palatinale sau
gingivale (ex histopatologic)
 Maladia Horton: ulceraţii şi necroză a limbii + necroza
scalpului; cefalee fronto-temporală, claudicaţia muşchilor
masticatori (ex histopatologic al arterei temporale)
Leziuni eroziv-ulcerative non-
recurente fără atingere cutanată
Traumatisme
 De obicei ulceraţie unică cu aspect variabil în
funcţie de cauză: proteză dentară neadaptată,
resturi radiculare, muşcătură accidentală (în
special după anestezie loco-regională).
 Se vindecă în 7-10 zile dacă se tratează cauza
 Persistenţa peste 3 săptămâni impune biopsie
Leziuni eroziv-ulcerative fără
atingere cutanată
Carcinom epidermoid
 90% din tumorile maligne orale
 Factor de risc : intoxicaţie alcoolo-tabagică
 Sex masculin, peste 50 ani
 Sediul : buza inferioară, limba, planşeul oral
 Fisură sau ulceraţie superficială nedureroasă
 Criterii de malignitate : fisurarea sau burjonarea
marginilor, induraţia, fixarea de planurile
subiacente, adenopatie cervicală sau prezenta de
leziuni precanceroase (eritroplazie, leucoplazie).
Leziuni eroziv-ulcerative fără
atingere cutanată
 Hemopatii
 Leucemii (mai ales acute): necroze şi ulceraţii
asociate cu peteşii, echimoze şi hemoragii gingivale
 Agranulocitoza: ulceraţii orale precoce, acoperite de
pseudomembrane alb-gri, fără halou eritematos, pe
palat, gingii, limbă, amigdale
 Alte maladii hematologice: Hodgkin, limfoame non-
Hodgkiniene, mycosis fungoid (limfom cutanat cu
celule T)
Leziuni eroziv-ulcerative fără
atingere cutanată
 Afecţiuni iatrogene
 Medicamente: methotrexate, azathioprina,
izoniazida, antivitamine K : ulceraţii care se
vindecă obişnuit la întreruperea terapiei
 Radioterapia cavităţii orale : ulceraţii severe
cu cicatrizare dificilă
 Boala grefă contra gazdă : atingere orală
descuamativă, eritematoasă şi ulcerativă
Leziuni eroziv-ulcerative fără
atingere cutanată
 Gingivita acută ulcero-necrotică
 Adulţi tineri
 Anaerobi, bacili fusiformi, Borrelia vincenti
 Factori predispozanţi: stress, tabac, traumatisme
locale, igienă deficitară, imunodepresie
 Ulceraţii prin necroză a papilei interdentare şi gingiei
libere, acoperite de un depozit galben-gri
 Inflamaţie gingivala, gingivoragie, hipersialoree
 Febră, adenopatie regională inflamatorie
Leziuni eroziv-ulcerative fără
atingere cutanată
 Gingivostomatita herpetică
 Leziuni veziculoase care se deschid rapid
determinând eroziuni gălbui, confluente, pe fond
eritematos, dureroase
 Febră, adenopatie cervicală
 Rezoluţie spontană în 10 zile

 Herpes simplu
 Eroziuni mici grupate în buchet, de obicei pe palat şi
gingii
Diagnosticul diferential al leziunilor
eritematoase
 Eritroplazia:
Eritroplazia:
 Displazie / carcinom in situ / carcinom invaziv
 Infecţioase:
 Candidoze
 Histoplasmoza
 Tuberculoza
 Dermatoze:
 Lichen plan
 Lupus
 Psoriazis
 Stomatite:
 Eritematoasă simplă
 Eritemato-pultacee
 Eroziv-ulcerativă
 Nicotinică
 Ulcero-membranoasă
 ERITROPLAZIA
 Zonă roşie bine delimitată a mucoasei orale,
care nu poate fi clasificată clinic sau histologic
ca inflamaţie, nu face parte din tabloul clinic al
altei boli şi prezintă histologic modificări
displazice sau carcinomatoase
 Această definiţie presupune un diagnostic de
excludure a cauzelor infecţioase, dermatologice
sau iritative
 Aspecte clinice - 3 forme clinice:
 forma omogenă – placă uniform eritematoasă,
netedă sau cu textură catifelată; palparea nu
relevă modificări decât în stadiile tardive când
apare edemul şi induraţia; numai 20% din leziuni
sunt reliefate (> 1 mm);
 formele punctate - aspect granular,
neregulat, cu insule de mucoasă de aspect
normal;
 formele pătate – zone de eritroplazie alternând
cu zone leucoplazice (eritroleucoplazie).
 Obişnuit leziunile sunt asimptomatice şi
descoperite fortuit la examenul cavităţii
orale.
 Dimensiunile sunt extrem de variabile:
84% sunt mai mici de 2 cm, 42% sunt mai
mici de 1 cm în diametru.
 Culoarea variază de la roşu-palid la roşu-
violaceu.
 Sediul leziunilor este cel mai adesea:
 planşeul oral, palatul moale, faţa
ventrală a limbii, pilierii anteriori
 pot fi prezente şi la nivel retrocomisural,
pe mucoasa jugală şi în şanţul gingivo-
jugal
 Eritroplazia survine cu o frecvenţă egală la
sexul feminin şi masculin.
 Sediul leziunilor are o distribuţie diferită pe
sexe: la bărbat este mai frecvent la nivelul
planşeului, la femei este mai frecvent pe
mucoasa mandibulară.
 Este mai frecventă în decada 6-7 de viaţă.
 Formă particulară : maladia Bowen
 Maladia Bowen sau eritroplazia Queyrat, se
poate manifesta pe mucoasa orală astfel:
--placă eritroplazică ce creşte progresiv în
dimensiuni,
--aspect papilomatos sau nodular,
--aspect ulcerat.
 Carcinom in situ care evoluează spre carcinom
invaziv în decurs de câţiva ani.
 Aspectul histopatologic al eritroplaziei:
 Culoarea roşie se explică prin dispariţia
suprafeţei normale orto sau
parakeratozice şi prin vasodilataţia
capilarelor din corion.
 Examenul histopatologic relevă carcinom
epidermoid (50%) sau in situ (40%) sau
displazie.
 Nu există nicio corelaţie între aspectul
clinic şi modificările histologice.
 Diagnostic diferenţial:
 candidoza atrofică,
 stomatita de proteză,
 iritaţie mecanică,
 gingivită tartrică,
 lichen atrofic,
 lupus eritematos
 Management
 Eritroplazia este un semn precoce al
carcinomului scuamo-celular oral.
 Mucoasa orală trebuie uscată pentru a examina
corect şi a pune în evidenţă leziunile
eritematoase.
 Testul cu albastru de toluidină permite
diferenţierea între leziunile inflamatorii benigne
şi un carcinom pe eritroplazie (rezultate fals
pozitive sau fals negative pot apărea în 10% din
cazuri).
 Persistenţa leziunilor mai mult de 2 săptămâni
după suprimarea factorilor iritanţi→biopsie
ghidată de testul cu albastru de toluidină, din
zona care se colorează cel mai intens.
Leziuni eritematoase de cauza
infectioasa

 Candidoza cronică atrofică (stomatita de

proteză)
 Candidoza atrofică acută
 Excepţional: tuberculoză, histoplasmoză
Leziuni eritematoase in diferite
dermatoze:
 Lichen plan eroziv şi atrofic
 Lupus eritematos cronic: zone roşii atrofice
(eventual cu telangiectazii) alternând cu zone
albe keratozice pe mucoasa jugală sau labială
 Lupus eritematos sistemic: eritem izolat,
eroziuni, ulceraţii înconjurate de un halou roşu
sau alb
 Psoriazis: leziuni eritematoase circulare şi plăci
albe sau gri
 Leziuni eritematoase in stomatite
 Stomatita eritematoasă simplă: simplă congestie a
mucoasei, semne funcţionale sărace
 Stomatita eritemato-pultacee: congestie şi descuamare
exagerată a epiteliului pe marginile limbii si fata interna a
buzelor; semne funcţionale marcate
 Stomatite erozive si ulcerative: eroziuni dureroase(prin
intoleranţă la medicamente, micoze, lichen, sifilide
secundare) si ulceratii secundare veziculelor / bulelor
 Stomatita nicotinică: placă albă cu margini flu pe palatul dur
si moale presărată de puncte roşii la fumatorii de pipa sau
marii fumatori de tigarete
 Stomatita ulcero-membranoasă Vincent (infecţie cu fuso-
spirochete): prodrom de 1-2 zile, eritem difuz care
debutează la nivelul gingiilor apoi se extinde la mucoasa
jugală, labială şi mai rar pe palat, amigdale, urmat de
ulceratii