LP 12, 13

Fiziopatologia sindroamelor respiratorii toxice

Sef Lucrari Dr. Mihaela Craescu

 Functia respiratorie trebuie sa asigure
satisfacerea componentei oxidative a respiratiei
celulare si a metabolismului energetic aerob:

I. MECANISMUL
• aportul de O2 la mitocondrii
PRODUCERII
DEZECHILIBRULUI
RESPIRATOR • utilizarea lor de citocromul A3

• eliminarea CO2 rezultat din ciclul Krebs

 Functia respiratorie trebuie sa realizeze:

 • mentinerea gradientelor de presiune a gazelor

respiratorii
 • mentinerea gradientelor de concentratie a gazelor
respiratorii in caile aeriene si in sange
 • mentinerea capacitatii de transport prin
mentinerea la nivel fiziologic a parametrilor
hematologici (Ht, Hb, Hb functionala, saturatia
arteriala a Hb reduse; aport tisular de O2)
 Se produc prin alterarea parametrilor fizico-chimici ai aerului
inspirat (reducerea proportiei de O2 din aerul inspirat cu
reducerea PaO2 la toate nivelurile arborelui traheobronsic).

II. HIPOXIILE Cele mai frecvente circumstante:

TOXICE DE • acumulare in atmosfera de gaze active sau inerte (oxizi

de azot, C, H sulfurat)
APORT
• vapori toxici (hidrocarburi volatile, solventi organici)

Acumularea are loc de obicei in spatii inchise sau insuficient

aerisite (stratigrafia gazelor avand loc de obicei in functie de
greutatea moleculara).
 Exemple:
 • hipoxie acuta prin expunerea la
atmosfera supraincarcata cu CO2
provenita din fermentatia naturala a
vinului in spatii inchise
 • acumulare de gaze de esapament
in garaj
 • explozia unor recipiente cu
continut de gaze ori lichide volatile (N,
CO2, metan, acetilena)
 Etiologie: ↑PaCO2 in aer > 5v%
 Fiziopatologie: (↑PaCO2 > 40 mmHg,
impiedica eliminarea de CO2) are loc
↓PaO2 si ↑ marcata PaCO2
 Ventilatia alveolara se realizeaza
impotriva unor rezistente:
III. HIPOXIILE
TOXICE PRIN • Elastice (generand complianta
HIPOVENTILATIE totala = distensibilitate toraco-
ALVEOLARA abdominala)
• Neelastice (generand rezistenta
mecanica la fluxul aerian;
dependent de calibrul cailor
aeriene)
 •Excitabilitatii cailor aeriene (la
Mecanismele variatiile pH)

de reglare se •Excitabilitatii baroreceptorilor

pulmonari (la ↑ presiunii in alveole)
datoreaza:
Excitabilitatii chemoreceptorilor
sino-carotidieni (la ↓PO2)
 ↓ volumului curent de
Mecanismele de
etiologie periferica
producere a
hipoventilatiei
alveolare in ↓ ventilatiei pulmonare de
intoxicatii etiologie centrala
acute: ↑ frecventei respiratorii cu
hiperventilatia spatiului
mort
 Sunt deosebit de grave; au cea mai mare cota de mortalitate.

Subtantele ce determina EPA lezional:

IV. HIPOXIILE TOXICE PRIN ALTERAREA
DIFUZIEI ALVEOLO-CAPILARE SI A
• Acizi acidogeni; baze caustice (HCl, acid nitric, acid fosforic, halogeni, baze)
SUNTULUI PULMONAR
• Toxice cu actiune generala (de lupta): H sulfurat, HCl, oxid de carbon, cadmiu,
Iperita

• Fenoli clorurati (monoepoxizi): pentaclorofenolul, oxidul de etilena

• Diepoxizi, eteri: diepoxibutanul

• Ceton, esteri organici: acetone, acetat de izoamil

• Organofosforice, alchilfosfati

• O2 100% peste 3h – hiperoxie

 Agravarea sindromului se poate
produce prin:
 • Eliberare de radicali acizi prin
hidroliza substantelor toxice
 • Eliberare de enzime lizozomale si
activarea proteazelor sau oxidazelor
din pneumocite
 • Progresia hipoperfuziei pulmonare
concomitent cu ↓DC
 • ↓ osmolaritatii sanguine prin
exudarea proteica concomitent cu
perfuzarea exagerata de solutii
cristaloide
 Importanta Hb rezultata din analiza datelor la care se
refera formulele de apreciere a functiei respiratorii.

V. HIPOXIILE Principalele tipuri de substante toxice care altereaza

direct fie continutul in Hb a sangelui, fie afinitatea sau
TOXICE DE capacitatea de transport a acestuia pentru O2.

TRANSPORT Subtantele toxice care produc hemoliza:

methemoglobinizante, veninuri, hemolitice prin deficit
de G6PD, alergizante.

Substante toxice care produc modificarea afinitatii

Hb: CO, methemoglobinizante, cianuri.
 In intoxicatiile acute afectarea primara toxica a
altor organe sau sisteme poate sa se repercuteze
asupra functiei respiratorii.

VI. HIPOXIILE Ventilatia si perfuzia pulmonara pot fi afectate

TOXICE de:

SECUNDARE • Starea de coma

• Pozitia in pat
• Complicatii bronho-pulmonare si
embolice
Etiologie Fiziopatologie
Depresia cardiaca Staza pulmonara
Tahicardii, bradicardii majore ↓perfuziei, ↓aportului tisular
de O2
Colaps ↓perfuziei periferice, sunt
pulmonar, ↓aportului tisular
Convulsii Afectarea mecanicii
respiratorii, ↓ventilatiei
pulmonare
Embolia pulmonara Sunt pulmonar, alterarea
capacitatii V/Q
Insuficienta renala acuta EPA, tulburari de difuzie, sunt
pulmonar
Hipertermie Deficit de O2, tahipnee
Acidoza Excitarea celulelor
respiratorii, alterare
Tipul de substante
Anestezie generala, CO, barbiturice,
antiaritmice, alcool
Atropine, digitalice
Ciuperci, laxative, diuretice,
salmonela
Organofosforice, HIN, strictina,
antidepresive, triciclice
Cumarinice, heparoizi
Substante organohalogenate, metale
grele
Atropine, cofeina
Salicilati, acizi organici, aldehide
 1. Mecanismul 2. Insuficienta
dezechilibrului hemodinamica prin
hemodinamic in depresie cardiaca
intoxicatia acuta primara
FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENTELOR 3. Insuficienta
4. Insuficienta
hemodinamica prin
HEMODINAMICE hemodinamica
vasoconstrictie
hipodiastolica
TOXICE periferica

5. Insuficienta
hemodinamica
secundara
 Echilibrul hemodinamic (hemostazia dinamica) se manifesta prin
mentinerea unei perfuzii tisulare adecvate pentru asigurarea unui
aport nutritional adecvat si a unei epurari suficiente conservarii
1. MECANISMUL integritatii morfofunctionale a diferitelor sisteme si organe.

PRODUCERII
DEZECHILIBRULUI Perfuzia celulara este data de :

HEMODINAMIC IN
INTOXICATIA • Echiibrul dintre presiunea de perfuzie (TA medie)

ACUTA
• Rezistenta la flux (rezisenta vasculara regionala + presiune
venoasa centrala si fluxul tisular total/ unitatea de timp)
 Presiunea de perfuzie tisulara este detrminata de P.
sistolica a undei sanguine si P. sistolica a peretilor
arteriali.
 Se calculeaza dupa formula: (2TAsist+TAdiast)/3=
presiunea perfuziei tisulare.
 Rezistenta tisulara la flux este conditionata de:
 • permeabilitatea vasculara
 • calibrul vascular in microcirculatie
 • vascozitatea sanguina si PVC
 Acesti factori pot fi alterati in conditiile diferitelor
intoxicatii acute antrenand insuficiente circulatorii
acute.
Presiunea sistolica a undei sanguine
depinde de:

• Puterea de contractie miocardica

• Umplerea diastolica ventriculara

• Elasticitarea arterelor
Factorii majori care antreneaza insuficienta
circulatorie toxica:

• ↓ fortei de contractie miocardica

• ↓ umplerii diastolice ventriculare

• ↓ tensiunii elastice a peretilor arteriali →

impedanta aortica

• ↑ marcata a rezistentei periferice la flux

• Modificarea brusca a vascozitatii sanguine

Rasunetul tisular al insuficientei hemodinamicii acute consta in:

• Anoxia celulara de aport si de staza (hipoperfuzie)

• ↑ sunetului periferic (scurtcircuitarea microcirculatiei capilare)

• Acidoza metabolica lactacidemica si tendinta la hiperK

• ↓ progresiva a capacitatii sfincterelor precapilare a arteriolelor de a raspunde la catecolaminele endo-

si exogene

• Eliberare din patul spahnic de substante endogene cardiodepresoare

• Reducerea intoarcerii venoase cu ↓ DC

• Hemoconcentratie prin extravazare plasmatica

• Oliguria sau anuria prin ↓ presiunii de filtrare glomerulara

 In intoxicatiile acute insuficienta
hemodinamica prezinta aspect
particular ce o diferentiaza de alte
tipuri de soc sau colaps:
 • Absenta frecventa a tarelor
cardiovasculare preexistente
 • Dependenta prognosticului de
factorul toxicologic = doza/timp
 • Un prognostic mai bun pentru
insuficienta hemodinamica la debutul
intoxicatiei in contrast cu prognosticul
infaust tardiv
 Depresia cardiaca poate fi indusa de substante toxice prin 2
mecanisme:
2.
INSUFICIENTA • Efecte depresoare directe (asupra excitabilitatii si
contractilitatii)
HEMODINAMICA • Efecte depresoare indirecte (de interferenta cu
PRIN DEPRESIA mecanismele vegetative de reglare si cu actiunea mediatorilor
chimici)
CARDIACA
PRIMARA Substantele chimice cu actiune depresoare directa:

• Digitalice prin mobilizarea Ca din reticulul endoplasmatic

 Semne asociate:

varsaturi, bradicardie, bloc AV

Antiritmice (↓ excitabilitatii si/sau
conductibilitate):
Antidepresoare triciclice
Imipramine
Chinina, chimidina
Procainamida
 Semne clinice:
 coma, convulsii, tahicardie (initial), bloc AV
 Citotoxice (blocante respiratorii celulare) decuplante
ale fosforilarii oxidative
  CO
  Metale grele
  Cianuri
  Acid oxalic
  Etilenglicol
 Semne generale:
 tulburari de repolarizare
 Anestezice generale:
  Ciclopropanolul
  Halotan
  Cloroform

 Semne asociate:
 coma

 Activitatea cardiaca este reglata prin echilibrul

functional al celor 2 sisteme:
 • Adrenergic simpatic, mediator fiziologic
NA (noradrenalina)
 • Colinergic parasimpatic, avand ca
mediator fiziologic acetilcolina
 Se produc prin ↓ umplerii diastolice ventriculare cu sau fara ↓
tensiunii elastice

↓ umplerii ventriculare se produce prin 2 mecanisme:

3. INSUFICIENTA • ↓marcata a intoarcerii venoase = ↓PVC

HEMODINAMICA • ↑marcata a ritmului cardiac (peste 160-180/min)

HIPODIASTOLICA
↓ marcata a intoarcerii venoase este produsa de dezechilibrul
continator-continut:

• ↑brusca a capacitatii vaculare venoase si arteriale

(vasoplegie)

• ↓brusca a volumului sanguin (hipovolemie)

 Tahicardiile sunt produse de:
 • Parasimpatolitice antimuscarinice –
produc tahicardie sinusala (scopolamine,
propantelina)
 • Antidepresoare triclice (produc
tahicardie sinusala) – amitriptilina,
imipramina
 • Xantine (produc tahicardie sinusala)
cofeina, teofilina, aminofilina
 • Anestezice generale (produc
tahicardie ectopica): cloroform, halotan.
ciclopropan
 • Digitalice, hipoCa (produc tahicardie
ventriculara) digitalice, Ca in hipotermie
 • Organofosforiale (produc
hiperexcitabilitate) – pesticide,
organosfosforice
 Vasoplegice:
 • Citotoxice – arsen, bor, cadmiu, bismut
 • Anestezice si antidepresoare centrale – barbiturice,
morfina, benzodiazepine
 • Anestezice locale – procaina, xilina
 • Vasodilatatoare directe – nitriti, nitrati, papaverina
 • Ganglioplegice
 • Reactia Ag-Ac
4. INSUFICIENTA  Este un sindrom caracterizat prin
HEMODINAMICA  producerea de catre toxice a HTA concomitent cu ↓
PRIN fluxului tisular in special in teritoriile cutaneomucoase,
splahnice, renale prin actiunea predominenta asupra
VASOCONSTRICTIE sfincterelor precapilare.
PERIFERICA
5. INSUFICIENTA HEMODINAMICA SECUNDARA
Efecte toxice care produc indirect insuficienta hemodinamica acuta:

Efectul toxic Mecanism Clasa de toxice

Hipoxia prelungita Depresie cardiaca si
vasculara
Hipercarbia Vasoplegie, acidoza
respiratorie
Acidoza Depresie CV, ↓CO2
HipoCa Depresia contractilitatii CV
HiperK Idem+tulburari de
conducere intraventriculara
HipoK Tulburari de
hipeexcitabilitate
Hiperglicemia Depresie cardiaca si
vasculara metabolica
Depresoare centrale, analgezice
majore, vapori caustici
CO2, depresoare respiratorii
Nefrotoxice, salicilati
Citrati (politransfuzati)
Nefrotoxice, hemolitice, saruri de
Au
Poliurie (diuretice)
Florizina, alcooli
Hipoglicemia Idem Insulina, hipotermia
Hipertermia Deficit de O2 Amfetamine, halotan, TIA,
toxiinfectii alimentare,
sepsis
Hipotermia Depresie CV Barbiturice, fenotiazine
Tulburari de Embolie pulmonara, Gaze utilizate, CO
coagulare coagulopatie de
consum
Hipersensibilitate Soc anafilactic Substante alergizante
imunologica
Infectii, septicemie Sindrom toxico-septic Supraadaugat infectiei
 I. P ECHILIBRULUI NEUROPSIHIC
FIZIOPATOLOGI
II. COMELE TOXICE NECONVULSIVE
A III. COMELE TOXICE CONVULSIVE
SINDROAMELOR IV. PARALIZIILE PERIFERICE TOXICE
NEUROPSIHICE V. PSIHOZELE TOXICE
TOXICE VI. TULBURARILE SENZITIVO-SENZORIALE SI DE TERMOREGLARE

VII. ENCEFALOPATIILE ACUTE TOXICE

 • Perceptivitatea si orientarea temporo-spatiala

• Receptivitatea exteroceptiva si interoceptiva

I. P
ECHILIBRULUI • Reflexivitatea somatica si vegetativa

NEUROPSIHIC • Activitatea motorie, spontana, coordonata si

voluntara

• Ideatie coerenta

• Tonusul muscular si echivalarea motorie

involuntara
 Semne meningeene:
 • Redoarea cefei
 • Hiperestezia cutanata
 • Agitatia marcata
 Semne de atingere a trunchiului
cerebral:
 • Rigiditatea de decorticare
unilaterala sau bilaterala sau mutism
akinetic
 Atitudinea de decerebrare unilaterala –
are activitate completa
 Semne de localizare emisferica:
 • Hemipareza
 • Hemiplegia
 • Monoplegia
 • Convulsii Jacksoniene
 • Asimetrie pupilara
 • Nistagmus
 • Reflexe fotomotorii si corneene
asimetrice
  Caracteristic:

II. COMELE  • Reversibilitatea consta in lipsa

hipoxiei severe a:
TOXICE   Insuficientei hemodinamice
progresive a leziunilor encefalice
NECONVULSIVE organice
  Insuficientei hepatorenale
 Cele mai frecvente:
 • Barbiturice
 • Fenotiazine
 • Benzodiazepine
 • Alcool etilic
 Evolutia este influentata de:
 • Caractere toxicologice de substante toxice
 • Indice timp/doza
 • Toxice asociate
 • Complicatii si eficienta terapeutica
 • Variabilitatea biologica individuala
 Incriminate sunt:

• Izoniazida
III. COMELE • Stricnina

TOXICE • Imipramina

CONVULSIVE • Substante organofosforice

Convulsiile impun:

• Ventilatie mecanica

• Creste riscul complicatiilor posthipoxice, septice

 • Mononevrite

• Polinevrite (rare)

Incriminate:
IV. PARALIZII • Arsen, bismut, botulism

PERIFERICE • Emetina

TOXICE •

•
HIN

Morfina

• Pb

• Saruri de Au

• Sulfamide
 Produs de substante:

V. PSIHOZE • Halucinogene (LSD-25)

TOXICE
• Anxiogene (amfetamine0

• Schizofrenogene (fosfatidilcolina)
 • Neuropatiile toxice produse de: Hg,
oxazepam, fenotiaxine, brom, amfetamine,
barbiturice, organofosforice
VI. TULBURARI
SENZITIVO- • Surditati toxice: clorochina, gentamicina,
chinina, streptomicina, salicilati
SENZORIALE SI
DE • Nevrite optice: alcool etilic, metilic, chinina,
TERMOREGLARE antipaludice de sinteza

• Tulburari de termoreglare: atropina, cofeina,

haloperidol, teofilina
 Mecanism de producere:

• Diminuarea aportului de glucoza: insulina, alcool, fosfor, biguanide

VII. • Diminuarea aportului de O2: CO, gaze si vapori toxici, agenti

methemoglobinizanti, agenti hemoglobinizanti

ENCEFALOPATII • Diminuarea aportului global de sange prin colaps: hipovolemic, ganglioplexic,

vasoplegie; cardiogenic: barbiturice, chinidina, propanolol, colchicina

TOXICE • Perturbari hidroionice grave: Mg, Ag chelatori, bromuri, alcool, organofosforice

• Perturbari enzimatice ale ciclului Krebs: Pb, As, Hg, Cu, NH3

• Blocarea respiratiei celulare: CO, cianuri

• Alterarea sintezei acizilor nucleic: citostatice, cloranfenicol, bromura de etil