ARITMII

Prof. Dr. Maria Dorobanţu

Extrasistolele supraventriculare
• Substrat:
– pe cord normal
– pe cord patologic: pot fi semne de IC; dacă sunt frecvente pot
anunţa intrarea în F.A.
• Clinica:
– simptome:
• asimptomatice (de obicei)
• palpitaţii (rar)
– semne: Z1 prematur urmat de o pauză
• EKG:
– precoce faţă de ritmul de bază
– unda P şi intervalul PR pot orienta asupra originii ES
• N dacă originea este NSA
• PR>0,12’’ şi undă P de morfologie alterată  atriile
• PR<0,12’’, undă P de morfologie alterată şi
precedând/suprapus/urmând QRS
– pauza postextrasistolică
• necompensatorie (de obicei): RR’+R’R<2RR (resetează NSA)
• interpolată (mai rar): RR’=R’R=1/2RR
• compensatorie (excepţional): RR’+R’R=2RR (bloc la intrarea în NSA)
EKG
EKG

<2RR
EKG

=2RR
EKG
EKG
 Tratament

• pe cord normal:
– de obicei nu se tratează
– anxiolitice sau sedative
– beta-blocant
• pe cord patologic – al bolii de bază
 Extrasistole ventriculare
• Substrat:
– cord normal
– cord patologic
• Clinica:
– Simptome:
• asimptomatice
• palpitaţii
– Semne:
• Z1 precoce, intărit, de obicei dedublat, urmat de pauză
• Z2 poate lipsi
• EKG:
– nu există P
– QRS deformat, larg şi de obicei mai amplu
– modificări ST-T de tip secundar
– pauză compensatorie
 Clasificare

Clasa Lown Clasa Bigger

0 fără ESV
1 <30/oră F frecvenţă
2 >30/oră
3a polimorfe M multiforme
3b bigeminate (polimorfe)
4a dublete, triplete P perechi
4b T.V.N.S. V T.V.N.S
5 R/T R R/T
EKG
EKG
 Tratament
• pe cord sănătos
• pe cord patologic:
– IC:
• digitala (uneori), ca şi orice alt medicament care
ameliorează performanţa hemodinamică
• amiodarona
– IMA: amiodarona
– post IMA: beta-blocantele
– BCI sau CP HTA: betablocante, amiodarona
– intoxicaţia digitalică:
• suplimentare K, Mg (dacă este necesar)
• clasa I B (de elecţie Fenitoina)
• Fab (Digibind)
 Clasificare
1. Aritmii prin alterări în formarea
impulsurilor în NSA:
– tahicardia sinusală
– bradicardia sinusală
– wandering pacemaker
2. Aritmii prin formarea ectopică a
impulsului/reintrare ± tulburări
de conducere:
– supraventriculare:
• E-S. A. şi J.
• TPSV
• T.A. neparoxistică
• F.A.
• Flutter-ul atrial
• ritmuri joncţionale pasive
• T.J. neparoxistică
• Disociaţii A-V
– ventriculare:
• E-S.V.
• TV
• Torsada vârfurilor
• Flutter-ul ventricular
• F.V.
• Ritmuri idioventriculare
3. Tulburări de conducere:
• B.S.-A.
• B.A.V.
• Blocuri intraventriculare
4. Sindroame particulare:
• Boala de nod sinusal
• Sindroame de preexcitaţie
• Sindromul de QT lung
• Displazia aritmogenă de VD
 Consecinţe hemodinamice
  debitului cardiac:
  Vb prin  umplerii ventriculare:
durata diastolei (la frecvenţe cardiace
>160/min)
• pierderea pompei atriale (F.A.)
  frecvenţei cardiace <40/min în
bradiaritmii

NB!: pe un cord cu o afecţiune

preexistentă tolerabilitatea
hemodinamică este mult mai mică
 Manifestări clinice
• palpitaţii
• manifestări neurologice:
– vertij
– sincopa
– AIT
• hTAcolaps sau chiar şoc cardiogen
• sd. coronariene acute
• inducerea IRA sau agravarea IRC
• sd. de ischemie acută periferică
• sd. de ischemie acută mezenterică
• moarte subită (oprirea cardiacă)
• poliurie
 Severitatea (Lehmann)
• Clasa I: asimtomatic sau palpitaţii
• Clasa II: vertij, angină funcţională,
dispnee
• Clasa III: sincopă sau dovezi ale
alterării hemodinamice în alte
teritorii:
– hTA
– manifestări neurologice
– stază pulmonară
– IR
• Clasa IV: oprirea cardiacă
 Obiectiv
• Z1 inegal: disocieri A-V, F.A.
• ,,zgomot de tun’’: disocieri A-V
• Sistola ,,în ecou’’: disocieri A-V
• semne de IVS sau IC globală
• răspunsul la manevrele de stimulare vagală
– tahicardia sinusală: neinfluenţată sau  lentă, discretă
şi tranzitorie a AV
– Fl.A.:  bruscă a AV ( gr. de bloc) cu revenire rapidă
după încetarea manevrei
– TPSV: ,,tot sau nimic’’
• cea prin reintrare de obicei se converteşte la RS
• cea ectopică de obicei fără răspuns
– F.A.: fără răspuns
– T.V.: fără răspuns
 Paraclinic
• EKG:
– de repaus
– Holter
– de efort
– high resolution EKG
• Explorare electrofiziologică
endocavitară:
– mapping
– electrohisiograma
TAHIARITMII
 Clinic Manevre
vagale EKG

manifestări ale bolii de lentă, de mică

T. sinusală bază amplitudine, tranzitorie a ++
AV
-palpitaţii ,,tot sau nimic’’
TPSV -semne de DC ++++
-poliurie
-asimtomatic sau  bruscă dar tranzitorie a
-palpitaţii gradului de bloc
Fl.A. +++
-semne de DC
-semne de IVS
-palpitaţii lentă, tranzitorie a AV
-semne de DC
FA ++++
-semne de IVS
-embolii
-IVS fără efect
TV -DC ++++
 Tahicardia sinusală
• RS cu AV>100 bpm:
– la adulţi nu depăşeste 140-180 bpm
– la copii  200-220 bpm
• Context clinic: situaţii cu tonusului simpatic
sau tonusului vagal (inclusiv IVS)
• EKG:
– P sinusal:
• anterograd: ,,+’’ în D1,2 şi V5,6, ,,-’’ în aVR (P  stg., inf.
şi anterior)
– PR0,12’’
• Tratament:
– al cauzei
– beta-blocante sau Ca-blocante
 TPSV
• Definiţie: tahicardie ectopică cu punct de
plecare SV cu debut şi sfârşit brusc, cu ritm
regulat (160-220 bpm)
• EKG:
– unda P şi intervalul PR depind de localizarea focarului
• P de diferite morfologii (Nretrograd)
• precede/se suprapune/urmează QRS
– QRS de obicei îngust (poate fi şi larg)
• Debutul:
– brusc/progresiv
– precedat sau nu de o E-S.S-V
• Răspunsul la: mecanismul
– manevrele vagale
– stimulii prematuri
• Studiul electrofiziologic
 Tipuri

• TP atrială sau sinoatrială prin

reintrare
• TP atrială automatică cu sau fără
BAV
• TP atrială multiformă
• TP joncţională prin reintrare
• TP joncţională ectopică
• TP prin reintrare A-V (în
sindroame de preexcitaţie)
TP atrială sau sinoatrială prin reintrare
• Context: cardiopatie subiacentă
• BCI
• CP congenitale
• Mecanism: reintrare în atrii ce include sau nu
NSA
• EKG:
• AV 130-150240 bpm (circuitele ce includ NSA au frecvenţe mai
joase)
• P asemănătoare sau identice cu ale RS
• PR depinde de AV
• debut şi oprire bruscă
• declanşată de o ES.A ce produce un ,,ecou sinusal’’ sau o
accelerare bruscă a RS
• NU răspunde la manevrele vagale
• Tratament:
– amiodarona iv
– Ca-blocante/beta-blocante dacă circuitul include NSA
– Ia sau Ic dacă circuitul NU include NSA
– ŞEE uneori
EKG
 Tahicardia atrială automatică cu/fără
BAV
• Context:
• BCI
• CPC
• intoxicaţia digitalică
• diselectrolitemii (hipoK+)
• EKG:
– AV 100-175 bpm
– PR depinde de AV
– toate undele P din acces sunt la fel dar
diferite de cele sinusal
– ,,încălzire’’ şi ,,răcire’’
– un stimul precoce nu iniţiază şi nu
opreşte accesul dar îi poate reseta
ritmul
automatism
– manevrele vagale NU opresc accesul
dar AV prin inducerea sau  BAV
EKG
 Tratament
• al bolii de bază asociat cu:
– tratamentul intoxicaţiei digitalice
– TA cu bloc nedigitalică:
• digitala
• Ia
• Ic
• III (amiodarona)
• instabilitate hemodinamică
– ŞEE (de excepţie în cea digitalică
dacă alte metode nu au reuşit)
 Tahicardia atrială multifocală
• Context - cord patologic:
• IC
• BPCO ± CPC (hipoxemie severă)
• vârstnici
• DZ
• intoxicaţia digitalică (rar)

• Evoluţie: poate degenera în F.A.

• EKG:
• AV 100-130 bpm
• cel puţin 3 tipuri de undă P
• variabilitate mare a PP
• Tratament: al bolii de bază asociat cu
• digoxin
• beta-blocant/verapamil
• amiodarona
EKG
EKG
 TP prin reintrare în NAV

• Context:
• cord normal/patologic
• factori declanşatori:
– efort
– emoţii
– alcool, fumat

• Clinic:
– palpitaţii
– ±semne de DC
– ± poliurie la terminarea accesului
 TP prin reintrare în NAV
• EKG:
– debut brusc (fără ,, încălzire’’)
– primul P din acces este diferit de celelalte:
• P’ diferit de cel al RS (ESA) urmat de P-uri
retrograde (forma comună – slow/fast: RP<PR)
• ESV (P’ lipseşte) apoi P-uri retrograde (forma rară –
fast/slow: RP>PR)
– primul PR din acces este prelungit
– NU apare BAV
– un stimul precoce opreşte accesul
– manevrele vagale opresc de obicei accesul
Electrofiziologie
EKG
Electrofiziologie
EKG
 Tratament
• manevre vagale
• alterare hemodinamică: ŞEE
• status hemodinamic bun:
– Adenozina (6-12 mg iv bolus)
– Verapamil (5-10 mg iv bolus)
– Diltiazem (0,3 mg/kg iv în 2-3 minute)
– Flecainida (1-2 mg/kg iv)
– Propafenona (2mg/kg iv bolus)
– Digoxin iv
• ablaţie
 RP prin reintrare A-V
• Context: căi accesorii A-V
(manifeste/,,ascunse’’)
• Tipuri:
– ortodromică
– antidromică
• EKG:
– ±preexcitaţie ventriculară (WPW, LGL)
– declanşată de o ESA/ESV (antidromică)
• Tratament:
– ablaţie
– Ic sau III
EKG
EKG
 FLUTTER-ul ATRIAL
• Context: 100% pe cord patologic
• valvulopatii
• BCI
• pericardite
• miocardite
• CMP
• CP congenitale
• CPC
• TEP
• hipertiroidie
• Clinic:
– debut brusc, simtome variabile
– obiectiv: pulsatilitate jugulară, ritm regulat/neregulat
dar răspuns prompt la manevrele vagale ( gradul BAV)
 FLUTTER-ul ATRIAL
• EKG:
– NU există undă P
– nu există linie izoelectrică
– unde F (contracţie atrială)
• frecvenţa 300/min (250-350/min)
• vizibile m.a. în D2,3, aVF, V1,2
– frecvenţa QRS/frecvenţa F:
• constant/variabil
• 1/11/4-5
• Diagnostic diferenţial:
• TPSV
• TA cu bloc
• TA multifocală
• FA cu unde mari
Electrofiziologie
EKG
EKG
 Tratament
• ŞEE: de elecţie
• sincronizat
• de energie joasă
• antiaritmice
• Ia
• Ic
• III
• digitala
• ±anticoagulare
• ablaţie cu unde de radiofrecvenţă
• Profilaxie secundară
 FIBRILAŢIA ATRIALĂ
• Definiţie: aritmie caracterizată prin contracţii
atriale ineficiente (350-600/min) transmise variabil
la ventriculi:
• <60 bpm (FA cu AV lentă)
• 80-100 bpm (FA cu AV medie)
• >120 bpm (FA cu AV rapidă)
• Evoluţie: paroxistică/cronică, recurentă sau nu
• Context:
– pe cord normal (FA izolată)
– pe cord patologic
• Fiziopatologie: lipsa contracţiei A eficiente
combinată cu AV
 DC
• stază în atrii  tromboză intraatrială  embolii
 FIBRILAŢIA ATRIALĂ
• Clinic:
– simptome: asimptomaticpalpitaţii, vertij, dispnee
– zgomote cardiace inechidistante, inechipotente
• EKG:
– lipsa undei P
– unde f (oscilaţii de mică amplitudine, 350-
600/min)
– ritm extrem de neregulat
– QRS ingust ± fenomen Ashman
• Diagnostic diferenţial:
– ESA polifocale
– TA multifocală
– Fl.A. cu BAV variabil
Electrofiziologie
 EKG

V5
EKG
 Tratament
Obiective:
• restabilirea RS sau controlul AV
• profilaxia recurenţelor
• profilaxia complicaţiilor:
– embolice
– aritmice
 Tratament
• Tratamentul curativ
– controlul AV
– conversia la RS
• !!!! la contraindicaţii:
1. FA cu AV spontan rară
2. FA mai veche de 1 an
3. dilatare mare AS (>50 mm ecocardiografic)
4. cardiomegalie importantă
5. FA cu recurenţe frecvente sub antiaritmic
6. FA din afecţiuni acute sau stări toxice
• metode:
– electric
– chimic
• tratament anticoagulant pt. orice FA mai veche de 48h
– iniţial Heparină
– ulterior anticoagulare orală (3 săptămâni anterior de şi 4
săptămâni după conversie)
TAHICARDIA VENTRICULARĂ
• Context: -exceptional pe cord sănătos
-de obicei pe cord patologic:
» BCI
» IC de orice cauză
» valvulopatii
» CMH, CMD, displazia aritmogenă de VD
» diselectrolitemii
» sd. de QT
» iatrogen (digitala, antiaritmice, diuretice)

• Fiziopatologic: DC
• asincronism A-V, interventricular şi intraventricular
 diastolei
• Clinic:
– excepţional asimptomatică
– colapsşoc cardiogen, EPA
– obiectiv: tahicardie regulată cu AV 140-240 bpm, dedublare
Z1,2
– manevre vagale ineficiente
• EKG:
– ritm regulat cu
frecvenţă >140
bpm
– QRS largi (>0,12-
0,14’’)
• monomorfe
• bidirecţionale
• polimorfe

– frecvent există o
ESV iniţiatoare

– disociaţie A-V

– capturi sau
fuziuni
EKG
EKG
 Diagnostic diferenţial
• ritm
idioventricular
accelerat

• TPSV cu bloc de
ramură

• TPSV cu WPW
 Tratament
• de urgenţă (risc de degenerare în FV)
Metode
• pumn precordial
• ŞEE sincronizat:
– obligatoriu la
– degradare h-d
– patologie subiacentă severă
– oprire cardiacă
– prudenţă la cei digitalizaţi/şoc cardiogenic prelungit
• conversie chimică – doar dacă este bine tolerată
hemodinamic
• Xilina
• Amiodarona
• Flecainidă
• Propafenona
• Profilaxie secundară: farmacologică/defibrilator
implantabil
FLUTTER-ul VENTRICULAR
• Contracţii INEFICIENTE ale ventriculilor cu
frecvenţă de 300/min
• Clinic: degadare hemodinamică severă şi
rapidă
• EKG: traseu sinusoidal
• Tratament:
– ŞEE
– resuscitare
FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ
• Contracţii vermiculare total
ineficiente ale ventriculilor
• EKG: dezorganizare totală a traseului
• Tratament:
– ŞEE asincron
– resuscitare cardio-respiratorie