PNEUMONIILE

1
Pneumoniile reprezintă o grupă de afecţiuni
inflamatorii acute ale parenchimului
pulmonar de origine infecţioasă variată (de
obicei, bacteriană), caracterizate prin
alveolită exsudativă şi/sau infiltrat inflamator
interstiţial, care realizează
condensare pulmonară (exprimată clinic şi
radiologic) şi
manifestări de impregnare infecţioasă

2
 EPIDEMIOLOGIE (1)

 În lume
 incidenţa pneumoniei comunitare la adulţi

5-16 cazuri la 1000 populaţie

 În Moldova
 anual suferă de pneumonie ~ 23 000-30 000

persoane (indicele morbidităţii ~ 5-9 la 1000

populaţie)

3
 EPIDEMIOLOGIE (2)
 Incidenţa pneumoniilor sporeşte odată cu avansarea în
vârstă, la persoanele cu multiple comorbidităţi:

 constituie 20-40‰ cazuri la vârstnicii aflaţi în familie

 60-115‰ cazuri la cei aflaţi în instituţiile geriatrice

 În ţările Uniunii Europene pneumonia se situează pe

locul IV în structura generală a mortalităţii, fiind
precedată doar de boala ischemică a cordului, bolile
cerebrovasculare şi cancerul pulmonar
 În SUA pneumonia (împreună cu gripa) se situează pe
locul VI-VII printre cauzele de deces

4
 EPIDEMIOLOGIE (3)
Indicele letalităţii în pneumonii

- în medie - 10%
- în pneumoniile intraspitaliceşti - 30%
- în pneumoniile nosocomiale la vârstnici - 60-70%

- cel mai mic indice al letalităţii (1-3%) la persoanele

tinere sau de vârstă medie fără boli asociate

- la pacienţii spitalizaţi 2% -30% (fiind în medie 14%)

- la vârstnici, la persoanele cu multiple comorbidităţi şi la

bolnavii cu pneumonii severe (care necesită tratament în
SATI) letalitatea poate atinge 50-70%
5
 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A PNEUMONIILOR (1)
Pneumonii bacteriene
 Streptococcus pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Streptococi din grupul A:
Streptococcus pyogenes
 Streptococcus viridans
Germeni Gram negativi:
 Haemophylus influenzae
 Moraxella catarrhalis
 Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander)
 Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic)
 Escherichia coli
 Proteus spp.
 Serratia spp.
 Enterobacter spp.
 Acinetobacter spp.
Germeni anaerobi
 Bacteroides spp.
 Fusobacterium nucleatum şi alţii
6
 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A PNEUMONIILOR (2)

Pneumonii virale

 Virusuri gripale şi paragripale

 Virusul sinciţial respirator
 Virusul citomegalic
 Adenovirusuri
 Enterovirusuri
 Virusuri herpetice
 Virusul Ebstein-Barr
 Coronavirusuri

7
 CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A PNEUMONIILOR (3)

Pneumonii determinate de agenţi atipici

 Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton)
 Legionella pneumophilla

Chlamydophila (Chlamydia) psittaci

Coxiella burnetti

Pneumonii fungice
 Actinomyces israeli (actinomicoza)
 Coccidiomycosis (coccidiomicoza)
 Aspergillus fumigatus (aspergiloza)
 Histoplasma capsulatum (histoplasmoza)
 Candida albicans (candidoza)
 Pneumocystis jiroveci (carinii)

8
 Clasificarea pneumoniilor (1)
În funcţie de
extinderea procesului
Evolutiv:
- unilaterale;
- acută
- bilaterale;
- trenantă

- totale; Gravitatea evoluţiei:

- lobare; - uşoară
- segmentare; - de gravitate medie
- lobulare
- gravă
- extrem de gravă

9
Clasificarea pneumoniilor (2)

În funcţie de ”terenul” pe care survine

- primară
- secundară
 
Clinico-morfologic
- pneumonia lobară (sau segmentară)
- bronhopneumonia
- pneumonia interstiţială (sau “atipică”)

10
Clasificarea pneumoniilor

 Pneumonia lobară (franc lobară, crupoasă,

pleuropneumonie) – alveolită exsudativă
fibrinoasă, care realizează un condensat cu
evoluţie stadială
 Bronhopneumonia – mai multe focare de
alveolită în diverse stadii de evoluţie, situate în
jurul unei bronhii mici (care poate avea un
conţinut purulent)
“Pneumonie pseudolobară”
 Pneumonia interstiţială – infiltrare celulară a
interstiţiului pulmonar cu interesare slabă a
alveolelor (exsudat alveolar)

11
Pneumonie franc
lobară

Se poate observa
diferenţa dintre lobul
superior şi lobul
inferior indurat

12
PNEUMONIE LOBARĂ

Radiografie de faţă şi profil drept.

Pneumonie pneumococică lobul mediu drept.
13
Radiografie de faţă şi profil drept.
Pneumonie pneumococică lobul mediu drept.
14
15
 Un exemplu de
bronhopneumonie

Sectoarele de culoare mai

deschisă de pe secţiune sunt
porţiuni de induraţie
pulmonară.

16
 BRONHOPNEUMONIE

Radiografia de faţă arată o opacitate de intensitate medie,

neomogenă şi cu contur neregulat supradiafragmal pe
dreapta - bronhopneumonie.
17
18
19
20
Pe stânga alveolele sunt umplute cu exsudat cu neutrofile, ce
corespunde induraţiei. Pe dreapta - pulmonul aerat.
21
La amplificarea mai mare se poate vedea sectorul neomogen de alveole, umplute cu
celule inflamatorii. Structura pulmonară mai este încă păstrată, astfel că această
pneumonie se rezolvă cu sechele reziduale minimale.

22
Este imaginea microscopică a pneumoniei virale cu
infiltraţie interstiţială limfocitară. Denotă lipsa exsudatului
alveolar. 24
 Clasificarea pneumoniilor
în funcţie de mediul unde s-a dezvoltat boala şi de
reactivitatea imunologică a pacientului

 Pneumonii comunitare, extraspitaliceşti

 Pneumonii nosocomiale, intraspitaliceşti
 Pneumonii prin aspiraţie
 Pneumonii la persoanele cu imunitate
compromisă

25
 Patogenie

microaspiraţia secretului oronasofaringian

inhalarea microorganismelor cu aerul respirator

răspândirea hematogenă a germenilor din focarele

extrapulmonare

răspândirea nemijlocită a infecţiei din ţesuturile

adiacente afectate sau în rezultatul infectării directe

aspiraţia corpurilor străine (mai des alimente)

 

26
 MECANISMELE DE PROTECŢIE PULMONARĂ (1)

Mecanice
Pasajul nazal tortuos
Perii nazali
Strănutul
Tusea
Activitatea mucociliară

Celulare
Macrofage alveolare
Neutrofile
Celule dendritice
Monocite
Răspunsuri mediate celular (celule T)
       Citotoxicitate directă şi limfokine

27
 MECANISMELE DE PROTECŢIE
PULMONARĂ (2)

Secretorii
Mucus
Imunoglobuline secretorii (IgA)
Imunoglobuline serice
Lizozim
Surfactant
Interferon
Complement

28
 Patogenie

microaspiraţia secretului oronasofaringian

inhalarea microorganismelor cu aerul respirator

răspândirea hematogenă a germenilor din focarele

extrapulmonare

răspândirea nemijlocită a infecţiei din ţesuturile

adiacente afectate sau în rezultatul infectării directe

aspiraţia corpurilor străine (mai des alimente)

 

29
 Pneumoniile - manifestări clinice (1)

 Tuse
 Expectoraţie de spută
 Dispnee
 Junghi toracic
 Sindrom de impregnare infecţioasă:
 febră, frisoane, astenie, hiperhidroză, cefalee, stare
confuză, anorexie, mialgii, manifestări gastrointestinale, etc

30
 Pneumoniile - manifestări clinice (2)
Date obiective

 Modificări tipice (sindrom fizic de condensare

pulmonară) – 15-30% cazuri
 Semne unice, modeste, (submatitate, diminuarea
murmurului vezicular, expir prelungit, raluri umede,
crepitaţie) sau lipsă (în 20% cazuri)
 Frecvenţa respiratorie şi cardiacă înaltă
 Hipotensiune arterială

31
Sindromul de condensare

 Freamăt vocal accentuat

 Matitate/submatitate fixă
 Suflu tubar
 Bronhofonie
 Pectorilocvie afonă

32
 Pneumoniile - manifestări clinice (2)
Date obiective

 Modificări tipice (sindrom fizic de condensare

pulmonară) – 15-30% cazuri
 Semne unice, modeste, (submatitate, diminuarea
murmurului vezicular, expir prelungit, raluri umede,
crepitaţie) sau lipsă (în 20% cazuri)
 Frecvenţa respiratorie şi cardiacă înaltă
 Hipotensiune arterială

33
 Pneumonia comunitară “tipică”

 Debut acut
 Simptome şi semne pulmonare exprimate
 Spută purulentă
 Opacitate radiologică

34
 Pneumonia comunitară “tipică”

 Agenţi cauzali – bacterii extracelulare:

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Klebsiella Pneumoniae
Staphylococcus aureus
Moraxella cataralis

35
 Pneumonia comunitară “atipică”

 Prodrom îndelungat
 Simptome şi semne extrapulmonare
frecvente:
 Artralgii, erupții cutanate, myringitis, mialgias, simptome
gastrointestinale, neurologice
 Spută non-purulentă
 Opacitate difuză

36
Gravitatea evoluţiei pneumoniei (1)
 Gradul de intoxicaţie cu posibile sindroame
neurologice(stare soporoasă, psihoză, reacţie
meningeana etc.)
 Insuficienţa vasculară sau cardiovasculară (şoc
toxicoseptic cu edem pulmonar lezional, colaps,
astm cardiac)
 Insuficienţa respiratorie (dispnee, cianoză,
hipoxemie, tulburări ale metabolismului acido-
bazic)
 Prezenţa proceselor distructive pulmonare,
complicații
37
Gravitatea evoluţiei pneumoniei (2)
 În forma uşoară semnele de intoxicaţie sunt uşoare sau
lipsă, manifestările insuficienţei respiratorii sunt minime,
semnele de activitate a procesului inflamator sunt slab
pronunţate

 Pneumonia de gravitate medie se caracterizează prin

febră şi intoxicaţie moderată (cefalee, astenie), manifestări
moderate ale insuficienţei respiratorii (îndeosebi la efort
fizic), manifestări cardiovasculare ca tahicardia şi
hipotensiunea

38
Gravitatea evoluţiei pneumoniei (3)
 În forma gravă semnele de intoxicaţie sunt pronunţate (adinamie),
sunt prezente insuficienţa respiratorie, tulburările hemodinamice şi
alte complicaţii, care însă nu prezintă pericol nemijlocit pentru viaţa
bolnavului (pleurezie para- sau metapneumonică, miocardită etc)

 Pneumonia extrem de gravă se manifestă prin intoxicaţie foarte

pronunţată cu posibile sindroame neurologice (stare soporoasă,
psihoză acută, reacţie meningeană etc.), insuficienţă cardiovasculară
acută recidivantă, insuficienţă respiratorie gravă cu hipoxemie şi
tulburări ale metabolismului acido-bazic, procese distructive
pulmonare

39
 Criteriile de evoluţie gravă în PC
(internarea în serviciul de reanimare)

-         manifestările neurologice (stare confuză, delir)

-         frecvenţa respiraţiei peste 30/min; SaO2 sub 96%
-         hiperpirexia (peste 39°C), hipotermia (sub 36°C)
-         TA sub 90/60 mm Hg; prăbușirea cu peste 40 mm Hg
-         tahicardia excesivă (neadecvată febrei) peste 125/minut
-         afectarea bilaterală sau mai mult decât a unui lob
-         necesitatea în ventilaţie asistată
-         radiologic extinderea opacităţii cu peste 50% în 48 ore
-         hiperleucocitoza (> 25,0x109)
-         leucopenia (< 4,0x109)
-         debit urinar sub 20 ml/oră
40
 Explorări paraclinice
 Hemoleucograma
 Examenul radiologic al cutiei toracice în 2
incidenţe
 Examen microbiologic

41
 Descriere Motivele Paşii
B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară

1. Profilaxia

1.1 Profilaxia primară Vaccinul pneumococic reduce incidenţa PC prin Recomandare:

C.2.3.7 pneumococ, numărul de spitalizări şi mortalitate la
persoanele cu factori de risc pentru evoluţia severă
a bolii – vîrstnicii cu boli asociate [12].
Vaccinul antigripal reduce incidenţa PC
Vaccinul pneumococic cu revaccinare la 5 ani

Vaccinul antigripal anual (caseta 4)

postgripale [12].

2. Diagnostic

2.1. Confirmarea Anamneza permite suspectarea PC la Obligatoriu:

diagnosticului de PC şi majoritatea pacienţilor [5]. Anamneza (caseta 8)
evaluarea severităţii Crepitaţia este semnalată în ~ 80% cazuri. Examenul fizic (caseta 9)
boliiC.2.3.1. – C.2.3.5. Sindromul clasic de condensare pulmonară este Examenul de laborator: hemoleucograma,
prezent doar la 15-30% pacienţi cu PC. În 20% glicemia, sumarul urinei (caseta 10)
cazuri de PC semnele fizice lipsesc [5,7].
Examenul radiologic al cutiei toracice în
La 50-70% bolnavi cu PC se observă leucocitoza două incidenţe (caseta 10)
cu deviere spre stînga a formulei leucocitare [5].
Examenul sputei la BAAR (caseta 10)
Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor
Diagnosticul diferenţial
independent de risc de mortalitate în PC
(caseta 11)
14,15.
Estimarea riscului de deces (tab.2)
Diagnosticul de PC necesită confirmarea
radiologică a focarului de infiltraţie pulmonară
apărut recent [5,7,17,20].

2.2. Decizia consultului Recomandarea consultării specialistului

specialistului şi/sau a pentru pacienţii cu dificultăţi de diagnostic
spitalizării diferenţial şi pacienţii cu ineficienţa ABT
C.2.3.6. Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele
 Explorări paraclinice (2)

Hemoleucograma
 leucocitoza cu devierea spre formele tinere a formulei leucocitare

(50-70% bolnavi)
 granulaţia toxică a leucocitelor

 VSH crescută

Uneori hemoleucograma nu prezintă modificări

Analiza chimică a sângelui (enzimele hepatice, LDH, PCR, glicemia,

urea, creatinina etc.) nu oferă informaţii specifice

Proteina C reactivă este un marker mai sensibil al pneumoniei decât

majorarea temperaturii corporale sau leucocitoza

43
 Explorări paraclinice (3)
Examen microbiologic
 Bacterioscopiei sputei, cu examinarea
citologică pentru a confirma provenienţa
prelevatului din căile respiratorii inferioare
 Însămânţarea sputei
 Hemoculturile
 Culturile de lichid pleural sau a aspiratelor
respiratorii

44
 Prelevarea sputei – dificultăți
 lipsa tusei productive în 20-30% cazuri sau imposibilitatea de a
expectora
 probe nevalide de spută (la examenul citologic) – secret din
cavitatea bucală
 sputa expectorată este contaminată de flora cavităţii bucale
 necesitatea transportării rapide a materialului în laborator
 necesitatea unui serviciu bacteriologic bine dotat
 dificultatea interpretării rezultatelor (nu întotdeauna germenul
evidenţiat determină pneumonia)
 unele microorganisme necesită medii speciale de însămânţare şi
incubare îndelungată, metode serologice şi biomoleculare de
diagnosticare, sau chiar prelevarea materialului prin biopsie
pulmonară

45
 Explorări paraclinice (3)
Examen microbiologic
 Bacterioscopiei sputei, cu examinarea citologică
(peste 25 leucocite şi mai puţin de 10 celule epiteliale
plate în c/v) pentru a confirma provenienţa
prelevatului din căile respiratorii inferioare

 Însămânţarea sputei

 Hemoculturile

 Culturile de lichid pleural sau a aspiratelor

respiratorii

46
 Explorări paraclinice (4)
Examen microbiologic
 Diagnosticul serologic (metode ELISA, EIA, MIF)
 clasic cu aprecierea creşterii de 4 ori a titrului de

anticorpi (IgM şi IgG) în seruri perechi sau

 determinarea doar a nivelului înalt al

imunoglobulinelor IgM (titrului acut)

 Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR)

 Metode rapide de diagnostic

 determinarea antigenilor urinari ai pneumococului

şi L.pneumophila
 reacţia de imunofluorescenţă (RIF)

47
 Examenul radiologic

 Manifestarea radiologică tipică a pneumoniei

este opacitatea cu bronhogramă aerică şi/sau
alveologramă aerică, care este determinată
de condensarea alveolară sau interstiţială.

 Mai rar, unica manifestare radiologică a

infiltraţiei pulmonare poate fi semnul siluetei
(semnul Felson)

48
49
50
51
52
53
54
55
 CT toracic la un pacient cu pneumonie
- situaţiile clinice cu simptomatologie certă de pneumonie şi fără
modificări la radiografia toracică – pneumoniile radiologic-negative
- pneumoniile cu modificări atipice la radiografia toracică (determinate
de atelectazie, pleurezie, infarctul pulmonar, tuberculoză sau abcesul
pulmonar)
-depistarea complicaţiilor, evidenţierea eventualei necrotizări,
diferenţierea naturii infiltraţiei pulmonare - indurarea pneumonică cu
bronhogramă aerică sau condensarea pulmonară secundar obstrucţiei
bronhului central
- pneumoniile recidivante, pneumonii trenante (posibilele cauze:
cancerul bronhopulmonar, bronşiectaziile, BPOC, sechestrul pulmonar,
lichidul pleural incapsulat, traheobronhomegalia, diverticulul esofagian,
sindromul lobului mediu)

56
57
58
59
 Explorări paraclinice (4)
 Puls-oximetria
 La pacienţii cu semne de insuficienţă respiratorie -

evaluarea globală a schimbului gazos (PaO2, PaCO2) în

sângele arterial sistemic
 Ecografia toracelui pentru:

- decelarea epanşamentelor pleurale minime

- determinarea epanşamentelor pleurale închistate
- localizarea exactă a colecţiei pleurale şi ghidarea puncţiei
diagnostice sau curative

60
 Explorări paraclinice (5)
 Examenul lichidului pleural - biochimic, citologic, bacteriologic şi
bacterioscopic

 Metode invazive de diagnostic - rezervate cazurilor mai speciale

(suspecţie de tuberculoză pulmonară în lipsa tusei productive, "pneumonia
obstructivă" pe fondal de carcinom bronşic, aspiraţia unui corp străin,
dificultăţi de diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni bronhopulmonare):
 bronhoscopia (prin bronhoscop cu fibre optice) cu periaj sau
aspiraţia secreţiilor
 lavajul bronhoalveolar cu examen microbiologic
 aspiraţia transtraheală, biopsia transtoracică, etc.

61
Complicaţiile pneumoniilor
 Frecvente
 Pleurezia (aseptică, purulentă), abcesul pulmonar,
suprainfecţia, stările septice (inclusiv şocul septic cu
insuficienţa multiplă de organe), pneumonia progresivă
 Rare
 Insuficienţa cardiacă acută, resorbţie întîrtiată, pericardita
purulentă, endocardita, meningita, glomerulonefrita
 Rarisime
 Artrita septică, dilataţia gastrică acută, ileusul paralitic

62
Exemple de diagnostice clinice:

1. Pneumonie comunitară pe dreapta lobul inferior,

cauzată de Streptoccocus pneumoniae, evoluţie
severă, complicată cu şoc septic.
2. Pneumonie comunitară bilaterală, lobii inferiori, de
etiologie neidentificată, evoluţie severă. Insuficienţă
respiratorie acută (data). Pleurezie parapneumonică
bilaterală.
3. Pneumonie comunitară pe stânga, segmentul 8,
evoluţie uşoară, cauzată de Mycoplasma pneumoniae.
4. Pneumonie comunitară pe dreapta, lobul inferior,
etiologie neidentificată, evoluţie trenantă.

63
 PNEUMONII
BACTERIENE

64
 Pneumonia franc lobară
= pleuropneumonie, pneumonie crupoasă, pneumonie lobară

Etiologie
Streptococcus pneumoniae

Patogenie
Evoluţia stadială
- congestie
- hepatizaţie roşie
- hepatizaţie cenuşie
- rezoluţie

65
66
 Obiectiv

Sindrom clasic de condensare pulmonară

67
 Pneumonia franc lobară
Explorări paraclinice
Semnele radiologice în evoluţia bolii

Hemograma şi modificările de constante biochimice

Examenul microbiologic
- Bacterioscopia (eventual cu reacţia de umflare a capsulei). -
- Însămânţarea sputei (pozitivă doar în 50% din cazurile cu
hemoculturi pozitive).
- Hemocultura (pozitivă în 20-30% cazuri)
-Testul urinar la antigenii pneumococici..
Diagnosticul pozitiv

Diagnostic diferenţial: bronhopneumonia, tbc, infarct pulmonar, cr

bronhopulmonar, pleurezia

68
 Pneumonia franc lobară
 Tratamentul etiologic
 Antibioticorezistenţa dobândită şi naturală a pneumococilor.
Rezistenţa încrucişată.
 Factorii de risc pentru antibiorezistenţă: vârsta peste 65 ani,
tratamentul cu betalactame în 3 luni precedente, etilismul cronic,
stările imunodeficitare (inclusiv corticoterapia sistemică),
comorbidităţile importante.

 Tratamentul simptomatic.
 Pneumonia franc lobară
Profilaxia

Vaccinarea antipneumococică:
- copiii cu vârsta > 2 ani

- vârstnicii > 65 ani

- adulţii cu risc sporit de infecţie pneumococică

severă (boli pulmonare şi cardiovasculare

cronice, boala Hodgkin, diabet zaharat, ciroza
hepatică, insuficienţa renală, splenectomia,
infecţia HIV, tratament imunosupresiv).
 Bolnavul M (1)
Pacientul M., 52 ani

 constructor, nefumător, fără boli concomitente

cunoscute
 spitalizat (transfer din SCBI “T.Ciorbă”) la a 8-a zi de la
debutul bolii (27.X.2005)

71
 Bolnavul M (2)

Debutul bolii acut (20.X.05) :

 cu febră peste 40° C, frisoane
 stare de rău general cu mialgii, artralgii, la a 3-a zi a bolii
apare icterul cutanat
 a chemat repetate ori “Salvarea” în legătură cu febra
(21-25.X.05), i se administrau AINS, însă febra se
menţinea 38 – 39° C; icterul a fost neglijat, pneumonia a
fost suspectată doar la 25.X.05
 La a 7-a zi este internat de urgenţă în SCBI “T. Ciorba”
cu suspecţie de hepatită virală acută

72
 Bolnavul M (3)

În SCBI “T.Ciorba”:
 Er 4,9 x 1012/l, Hb 166 g/l, L 19 x 109/l, nes 53%, seg 39%,
eoz 0%, lf 6%, mon 2%, VSH 40 mm/h
 ALT 1,07 (0,68), AST 1 (0,45), bilirubina totală 130, liberă -
77, legată - 53
 USG – hepatomegalie (145; 83 mm)
 a/HBcor sumar negativ, a/HCV sumar negativ
 Radiografia cutiei toracice
 Diagnosticul: PC bilaterală, severă.Hepatită toxico-septică

73
Radiografia cutiei toracice
(8-a zi de la debutul bolii)

Pe stînga opacitate masivă confluentă în lobul

inferior şi segmentele linguale; pe dreapta
opacitate preponderent la nivelul segmentului 3.
Hilurile indurate, mărite. 74
 Bolnavul M (4)
La a 8-a zi a bolii (27.X.05) la internare:
 febra peste 38° C, sdr de impregnare
infecţioasă, tuse seacă,
 icter cutanat, edeme pe gambe
 sindrom de condensare pulmonară
preponderent pe stânga (interscapular,
subscapular-bazal, axilar), pe dreapta
– axilar cu raluri crepitante în aceste
zone; raluri ronflante şi sibilante (mai
puţine la număr) bilateral
 FR 24/min, FCC 75/min, TA 140/90
 Tratament:
 CS III + M

75
 Bolnavul M (5)

Evoluţia bolii:
 ameliorarea sdr de impregnare infecţioasă la a 5-a zi, febra (38°
C) a dispărut la a 6-a zi de la spitalizare (tratament CS + M)
 obiectiv (primele 2-3 zile) – au dispărut semnele stetoacustice
de bronhoobstrucţie, iar sindromul de indurare pulmonară s-a
micşorat la 7-8-a zi
 icterul a diminuat considerabil (5-a zi), bilirubina în scădere (101
- 25 – 11 – 14 Mmol/l la a 7-a zi de tratament)
 hemoleucograma la a 8-a zi de tratament L 8 x 109/l, nes 12%,
VSH 10 mm/h
 IgM a/Mycoplasma pn., a/Chlamydia pn. şi
a/Legionella pn. – titre negative
 Sputocultura - pneumococ

76
Radiografia cutiei toracice
(13-a zi de antibioterapie)

Resorbţia însemnată a infiltraţiei, dar incompletă. Lichid

interlobar pe dreapta, indurări pleurale.
77
 78
Radiografia cutiei toracice
(10-a zi de la debutul bolii)

78
 79

79