ASCULTATIA CORDULUI

Regulile de auscultaţie

2 metode: mediată şi imediată

Linişte deplină
In incăpere caldă
Reperarea virfului inimii prin palpare
 ASCULTATIA CORDULUI

1. IMPORTANTA METODEI – TEHNICA

- auscultatia bolnavului se face in diferite
pozitii:
• decubit dorsal
• decubit lateral stang
• pozitie sezanda cu trunchiul usor
aplecat anterior
• Ortostatism
 IMPORTANTA METODEI – TEHNICA
-

Cordul stang se ausculta in apnee

postexpiratorie, cordul drept in apnee
postinspiratorie
dupa un efort fizic izometric/ izotonic,
in decubit lateral stâng
IMPORTANTA METODEI – TEHNICA
Auscultarea valvelor aortice si pulmonare
se face si in ortostatism sau in pozitie
sezandă, cu trunchiul usor aplecat in faţă
 insuficienta aortica se asculta in pozitie
sezanda, cu mainile ridicate deasupra
capului, pentru a accentua regurgitarea
diastolica a sangelui, din vase spre cord
Focare de ascultatie : mitral,
tricuspidian, aortic, pulmonar
 la formarea zgomotelor participă
elementele :Z1 - valvular, muscular,
vascular, atrial , sanguin -
acceleraţia sau decelerarea bruscă a
fluxului in diverse cavitati ale
cordului
asociate: clicuri, clacmente, sufluri,
frecatura pericardică
Zgomotele cordului au o serie de
caracteristici: intensitatea,
tonalitatea, si timbrul:
• intensitatea depinde de amplitudinea
vibratiilor
• tonalitatea depinde de frecventa
( joasa, inalta )
• timbrul traduce prezenta armonicelor
complementare
 Modificarea zgomotelor cordului:
intensitatea crescută sau scazută
tonalitatea inală sau joasă
timbru – clangor
dedublarea zgomotului 1 si a
zgomotului 2
prezenta de zgomote asociate:
clicuri, clacmente, sufluri, frecatura
pericardică
Zgomotul 1 (Z1)
- zgomot intens, de tonalitate joasă, prelungit
(0,10-0,14 sec.); intensitatea maximă in focarele
mitralei si tricuspidei
- Zgomotul 2 (Z2)
- format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu
amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice
si pulmonare, cu durata de 0,05 – 0,09 sec.
-intre Z1-Z2 este mica pauză (mica tacere)
corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1
este marea tacere (diastola)
Zgomotul 3 (Z3)
- corespunde umplerii ventriculare
rapide ; tonalitate redusă, se percepe
la 0,12-0,16 sec.după Z2.; dă senzaţie
palpatorie
 Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic in copilarie
- zgomot de origine atrială; situat
la 0,12 sec. inaintea Z1
2. MODIFICAREA ZGOMOTELOR CORDULUI
(modificarea intensitatii zgomotelor cardiace)
a) Accentuarea zgomotelor
cardiace - ambele zgomote:
- la copii, tineri (torace subtire, plat)
- stari emotive
- Induraţia ţesutului pulmonar
pericardic
Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1:
- la tineri - tahicardie paroxistică
supraventriculară
- stenoza mitrală - situaţii cu PR scurt ( mai
mic de 0,12 sec.)
- sindromul hiperkinetic - aritmia xtrasistolică
- ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculară
stangă
- blocul atrio-ventricular de
- gradul III (întarire intermitentă
- a zgomotului I ): zgomotul de tun
Modificarea intensitatii zgomotelor
cardiace
a) accentuarea zgomotelor cardiace

Zgomotul 2:
- componenta aortică (A2)
- componenta pulmonară (P2)
b) Diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote
- emfizem pulmonar -
miocardită/cardiomiopatii
- adipozitate -
insuficienţa cardiacă
- pericardita lichidiană
- insuficienţa mitrală
 b) Diminuarea zgomotelor cardiace
Zgomotul 1
- cardita reumatismală
- insuficienta mitrală
- blocul atrioventricular de gr.I
Zgomotul II
- cardita reumatismală
- stenoza orificială aortică/pulmonară
- insuficienta aortică
Modificarea ritmului zgomotelor
cardiace
a) ritm in trei timpi
Prezenta Z3:
- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.)
dupa Z2, componenta aortică
- intensitatea mică, tonalitatea joasă,
perceput endoapexian in decubit
lateral stang, dupa efort; dispare de
regulă in ortostatism
Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

b) Ritm in patru timpi

Prezenţa Z4:
- fiziologic in copilarie - presistolic, la 0,06-
0,12 sec.dupa inceputul undei P pe ECG -
corespunde sistolei atriale
c) Dedublarea zgomotelor cordului
(fiziologică si patologică)
Dedublarea zgomotului 1:
- fiziologică
- patologică
- dedublarea paradoxală (inchiderea
tricuspidei precede inchiderea mitralei)
Dedublarea zgomotului
2:
- fiziologică
- patologică
- paradoxală (inchiderea
pulmonarei urmată de
inchiderea aortei)
Zgomote cardiace supraadăugate
(clacmente, clicuri, galop, frecatură
pericardică, sufluri)
A. Clacmente şi clicuri :
- sunt zgomote seci, cu frecvenţă inaltă (
mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-
0,04sec., - - comparabile cu un pocnet;
pot sa apară in sistolă si diastolă.
 Clacmente sistolice :
Apar la debutul ejectiei ventriculare,
prin distensia bruscă si punerea in
vibraţie a sigmoidelor aortei si
pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic
si pulmonar
Clacmentul protosistolic pulmonar
perceptibil in sp.II-III ic. stâng
parasternal, scade pană la disparitie in
inspir
Clacmente sistolice :
Clacmentul protosistolic aortic,
audibil in sp.II i.c. parasternal drept si
sp.III i.c. stang parasternal; certifică
sediul valvular al stenozei si absenţa
calcificarilor
clacmentul mezosistolic (IA severe)
clacmentul mezotelesistolic (prolapsul
de valva mitrală)
Clacmente diastolice:
sunt zgomote de intensitate mare, cu frecvenţă
inaltă, dau senzatia că se produc sub ureche
clacmentul protodiastolic (pericardita
constrictivă)
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in
stenoza mitrală, DSV, PCA, mixom/tromb de AS,
vegetatii endocardice, insufic. mitrală cu
regurgitare importantă
clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) –
stenoza T., insufic. T severă
B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile exclusiv in

diastolă (nu există galop sistolic)
galop protodiastolic ventricular
galop presistolic atrial
galop quadruplu
galop de sumaţie
- ascultaţie: la apex (VS) si xifoidian (VD)
- dau senzaţie tactilă
Galopul ventricular (protodiastolic) :
• semnificatie certă de insuficienţă ventriculară
stangă sau dreaptă
• corespunde lui Z3
• diferentierea intre galopul stang si drept se face cu
ascultatia in expir si inspir
• persistă si in ortostatism
Galopul de sumaţie :
• apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are
durata crescută (0,04-0,06 sec.)
• galopul cvadruplu (prin compresiune
carotidiană si bradicardizare)
C. Frecatura pericardică :
Caracteristici :
- zgomot discontinuu, cu trei componente :
• componenta sistolică
• componenta protodiastolică
• componenta telediastolică
- Are particularitati ascultatorii
- apare in :
• pericardită, infarct miocardic anterior
• uremie, stari de deshidratare a organismului, stari
hiperosmolare
• consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive,
diareei, varsaturilor, poliurie necompensată terapeutic
Suflurile cardiace
- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata ≥ 0,05 sec.

Conditii de producere
- prezenta unui gradient transvalvular, trans-septal sau transvascular
- curgere turbulenta
- rezonanta valvelor, cordajelor si peretilor
- atingerea numarului Reynolds (>=1000); R=dvr/n unde
- d = densitatea fluidului
- v = viteza curentului
- r = raza vasului
- n = coeficientul de vascozitate cinematica
• debit crescut printr-o valva normala/anormala
• prezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas
dilatat poststenotic
• flux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septal
• structuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange

Clasificare
- sufluri sistolice (intre Z1 si Z2) - sufluri sistolo-diastolice
- sufluri diastolice (intre Z2 si Z1) - sufluri continui
Semnificatie clinica

 existenta unei leziuni organice la nivel valvular, vascular si septal

• sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune)
• sufluri septale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aorto-
pulmonara, fistule arteriovenoase periferice)
 tulburari circulatorii functionale care cresc fluxul prin valve normale
(sufluri functionale)
 remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente
orificiale (sufluri organo-functionale)
 sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)
1. Sufluri organo-functionale
- mecanism functional de producere, in prezenta unei cardiopatii severe, ce modifica
volumul cavitatilor si debitele transorificiale, valvele fiind normale
 insuficienta mitrala functionala (in HVS)
 insuficienta tricuspidiana functionala (in dilatarea si hipertrofiaVD)
 insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea importanta a aortei ascendente, cu
valve normale)
 insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul Graham-Steel)- in stenoza mitrala
cu hipertensiune pulmonara
 stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum
sistolic↑

2. Suflurile functionale propriu-zise

- apar in conditii de hiperkinezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice
valvulare, subvalvulare, vasculare sau ale muschiului cardiac
 anemie, hipertiroidie
 sdr. hiperkinetic betaadrenergic
 boala beri-beri (carenta de vit.B1)
 fistule arteriovenoase, boala Paget (osteita deformanta hipertrofica)
3. Suflurile anodine
- apar la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic
 sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/pectus excavatus, carinatus)
 sufluri endapexiene
 sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele respiratiei, rezultat negativ la explorari

4. Suflurile organice

4.1 Suflurile sistolice

• de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale)

• de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

- in raport cu momentul ocupat:

• pansistolice/holosistolice
• merosistolice: proto-, mezo-, telesistolice, protomezosistolice, mezotelesistolice
grade de intensitate Levine (Freeman-Lee)

 gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt
merosistolice
 gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica
 gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a
stetoscopului de pe torace
 gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului
de torace
 gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace
 gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa
 suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala
• mecanism de producere
• caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
• particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct,
IM din endocardita acuta, insuficientele majore
(Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui
PVM

 suflul de regurgitatie din insuficienta

tricuspidiana
• caractere ascultatorii
• manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din
insuficienta mitrala)
 sufluri de stenoza aortica si pulmonara  suflul din defectul septal
- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice ventricular
- conditii de crestere/scadere a intensitatii - caractere ascultatorii
suflului
4.2. Sufluri diastolice

• sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)

• sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)
• sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea
tricuspidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara

- caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)

- grade de intensitate:
 gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta
 gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace
 gradul III: intensitate moderata
 gradul IV: intensitate medie
• particularitatile suflului
din insuficienta aortica

AF = Austin - Flint
• particularitatile suflului din insuficienta pulmonara

4.2.B. suflurile diastolice de umplere

• caracteristici generale
• particularitatile suflului din stenoza mitrala
• particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana
4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)
- conditii de aparitie si caractere ascultatorii
4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si

diastola
- circumstante de aparitie:
• persistenta canalului arterial (suflul Gibson – “de masinarie”)
• fereastra aorto-pulmonara
• fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
• originea coronarei stangi din artera pulmonara
Analiza suflurilor

• focarul de ascultatie
• cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu)
• intensitatea suflului
• tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor
complementare)
• aria de propagare a suflului
• modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri
• cauzele suflului
focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

 apex: in insuficienta si stenoza mitrala

 zona apico-sternala (endapexiana)
 suflurile din IT, IM, CMHO
 clacmentul de deschidere a mitralei

 spatiul III-IV i.c. stang parasternal

 sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)
 sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
 sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

 focarele de baza (sp. II i.c drept si stang)

 sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)
 sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea

inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic
• uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul
unde se produc:
- parasternal stang  suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior
- parasternal  suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici
Manevre clinice si farmacologice

 intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii

diastolice din stenoza mitrala)

 pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

 pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)

 trecerea brusca din clino in ortostatism (↑ suflul sistolic din CMHO si PVM)

 trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal (↑ intensitatea suflului din

stenoza aortica si pulmonara, ↓ suflul sistolic din PVM si CMHO)

 respiratia: inspirul profund ↑ aportul de sange la cordul drept, expirul ↑ aportul

spre cordul stang

 manevra Valsalva: ↓ intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le ↑ pe

cele din CMHO si prolaps

 manevra handgrip (strangerea pumnilor): ↑ intensitatea suflurilor de regurgitatie,

↓ intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

 squatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

 nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de
obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si
tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

 efedrina, metaramina ↑ intensitatea suflului din insuficienta aortica si din

persistenta canalului arterial si ↓ suflurile de obstructie din CMHO si PVM
 EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR
1. Examenul radiologic cardiovascular

 Radioscopia
 Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5)
 Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga
(LS)
 Variantele radiologice normale ale cordului (cordul “in picatura”si cel
orizontalizat)
 Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare
• Stenoza mitrala • Hipertensiunea arteriala
• Insuficienta mitrala pulmonara
• Stenoza aortica • Hipertensiunea arteriala
• Coarctatia de aorta sistemica
• Insuficienta aortica • Insuficienta cardiaca
• Stenoza tricuspidiana congestiva
• Insuficienta tricuspidiana • Pericardita exsudativa sau
• Stenoza pulmonara transsudativa (hemopericard
• Insuficienta pulmonara sau hidropericard)
• Defectul septal atrial
2. Angiocardiografia: cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea cavitatilor

3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica Seldinger)substanta

de contrastopacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica
• Angiografia radionucleara: aprecierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

• Scintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia

coronariana in diferite teritorii

• Scintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in

primele 7 zile

• Scintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in

asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea

anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice

7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple

8. Electrocardiografia

Indicatii
• ischemia miocardica, pericardite
• tulburarile de ritm si de conducere
• hipertrofiile atriale si ventriculare
• repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice
• anomaliile metabolismului electrolitic
• efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)
• evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiograma de suprafata
• se inregistreaza  derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII
• derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR
• derivatiile unipolare precordiale: V1-V6
• derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r
• derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40