Tuberculoza pulmonara

Pleureziile
Insuficienta respiratorie

Dr. Gabriela Turcu

 Tuberculoza pulmonara
 boala infecto-contagioasa produsa de Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch), cu larga raspandire in populatie

 Epidemiologie
 principala sursa de infectie - omul bolnav care elimina bacili Koch prin
tuse, ce pot fi inhalati de indivizi sanatosi care vor face infectia primara
 o alta sursa de infectie - animalele bolnave de TBC, in special bovinele
 bacilii pot fi raspanditi de bolnav in mediul ambiant prin picaturile
Pflűgge (stranut), sputa, prin urina, fecale, lapte
 picaturile Pflűgge proiectate in aer se usuca foarte repede, isi reduc
volumul si pot fi inhalate foarte usor de cei sanatosi, contagiunea
facandu-se in 90% din cazuri pe cale aeriana si mult mai rar pe cale
digestiva sau cutanata
 Tuberculoza pulmonara
Forme clinice
TBC primara – este primoinfectia TBC, intalnita mai ales la copii dar si la adultii
care vin mai tarziu in contact cu bac. Koch

TBC primara la copil – forme:

primoinfectia oculta - in 85-95% din cazuri fara nici o simptomatologie; singura
dovada ca infectia TBC a avut loc este virajul tuberculinic (IDR la tuberculina
pozitiv)

primoinfectia manifesta simpla :

 semne de impregnare bacilara : astenie, anorexie, subfebrilitate, transpiratii
nocturne
 la ex.radiologic : complex primar format din sancrul de inoculare de forma rotunda,
cativa mm, situat subpleural si o adenopatie satelita in hilul pulmonar sau la nivel
traheobronsic
 Tuberculoza pulmonara
Forme clinice

 primoinfectia cu complicatii benigne

 apare mai ales la sugari si copilul mic
 adenopatia poate produce compresie bronsica , wheezing ,
focare pneumonice , pleurezie , etc.

 primoinfectia cu complicatii grave - in conditiile unei infectii

masive si a scaderii imunitatii , pot aparea manifestari de
pneumonie, bronhopneumonie, meningita TBC,etc.
 Tuberculoza pulmonara
Forme clinice
TBC primara la adult - primoinfectia tardiva

la tineri si adulti care nu au facut infectia primara

risc de trecere la TBC secundara
majoritatea formelor sunt oculte , se evidentiaza doar prin virajul tuberculinic
complex primar cu reactie ganglionara mai redusa
uneori dupa 6-12 luni de la virajul tuberculinic apare o pleurezie serofibrinoasa
evolutia primoinfectiei :
 are tendinta de diseminare pe cale bronhogena, limfatica si sangvina
 uneori , din cauza imunitatii scazute poate disemina si hematogen dand nastere la
infectii extrapulmonare care pot interesa ganglionii, rinichiul, sistemul nervos ,
sistemul osteoarticular
 Tuberculoza pulmonara
Forme clinice
TBC secundara
este forma caracteristica a TBC la adult
Video
poate fi produsa prin :
 reactivarea unor focare primare latente
Video 2
 o suprainfectie cu bac. Koch
 prin trecerea infectiei primare in infectie secundara
evolueaza asimptomatic in 20% din cazuri
in 40 % din cazuri evolueaza lent cu: astenie, subfebrilitate,
inapetenta, scadere ponderala, transpiratii, tuse seaca ce dureaza mai
mult de 3-4 saptamani
poate evolua si acut prin hemoptizie, pleurezie, bronhopneumonie
 Tuberculoza pulmonara
Investigatii paraclinice
Ex.radiologic - poate evidentia mai multe forme :
Forma infiltrativa :
 infiltrat nodular , subclavicular
 opacitati difuze cu caracter infiltrativ
 opacitati nodulare izolate sau confluente
Forma cazeos circumscrisa – tuberculom unic, rotund, cu contur net, de
2-4 cm

Forma cavitara – cavitate tuberculoasa mai ales in lobii superiori

Forma miliara – numeroase opacitati micronodulare, de 2-3 mm pe

ambele campuri pulmonare
 Tuberculoza pulmonara
Investigatii paraclinice
 Izolarea bacilului – se face din sputa; daca este negativ, se face
bronhoscopie pentru a preleva secretie endobronsica
 Testarea tuberculinica – este cea mai buna metoda de a testa
sensibilitatea organismului fata de bac. Koch
 injectarea intradermica a 0,1 ml de tuberculina pana cand apare o
bula, ca o coaja de portocala, cu diametrul de 5-6 mm
 la persoanele infectate anterior (sensibilizate), la locul injectarii apare o
reactie constand din eritem-edem- induratie incepand la 6 ore dupa
injectare si atingand un maxim dupa 36-60 ore, care se retrage in
urmatoarele cateva zile
 citirea se face dupa 72 ore prin identificarea unei papule eritematoase
si masurarea dimensiunilor maxime ale zonei de infiltratie dermica
 se considera pozitiva reactia cu diametrul > sau egal cu 10 mm
 Tuberculoza pulmonara
Tratament
 are ca sopuri combaterea infectiei si reducerea riscului de raspandire
a infectiei
Medicamente folosite (in diverse scheme terapeutice)
 tuberculostatice esentiale :
 majore : Izoniazida (HIN, H), Rifampicina (R)
 de asociere : Pirazinamida (Z), Streptomicina (S), Etambutolul (E)
 tuberculostatice de rezerva - Etionamida, Cicloserina, Ciprofloxacina

 tratamentul incepe in spital unde bolnavul ramane pana la

negativarea sputei; dupa externare trebuie sa se asigure tratamentul
in ambulator
 Tuberculoza pulmonara
Profilaxie
 primara – se realizeaza prin :
 dg si tratamentul corect al tuturor cazurilor de TBC
 izolarea in spital a tuturor bolnavilor pozitivi
 dg si tratamentul TBC la gravide
 administrarea de HIN la toti contactii apropiati ai bolnavilor cu
TBC pozitiv
 vaccinarea BCG a tuturor copiilor
 respectarea masurilor igienico-sanitare, aerisirea locuintei
 alimentatie corespunzatoare
 respectarea conditiilor de odihna
 Tuberculoza pulmonara
Profilaxie
 vaccinarea BCG

 se face in maternitate sau pana la 2 luni de catre MF

 prezenta cicatricei vaccinale se va citi la 5-10 luni si se va

efectua vaccinarea BCG la toti copii care nu prezinta cicatricea
postvaccinala sau prezinta o cicatrice < 3

 nu previne infectia TBC dar reduce cu 50% incidenta formelor

grave
 Tuberculoza pulmonara
Profilaxie
 profilaxia secundara - se face la :

 copiii si adolescentii asimptomatici care au venit in contact cu

un bolnav cu TBC activa si care au suferit virajul tuberculinic

 copiii pozitivi care primesc cortizon, au DZ sau HIV

 se administreaza HIN cate 10-15 mg/kg/zi, cel putin 3 luni

 Pleurezii
 Pleurezia - afectiune caracterizata prin dezvoltarea unui
exudat pleural in cavitatea pleurala

 Clasificare
 parapneumonice: bacteriene, virale, fungice, parazitare,
neoplazice, etc.
 de cauza subdiafragmatica: pancreatica, postpartum,
ruptura esofagiana, etc.
 alte cauze: reactie la droguri, uremie, postiradiere, etc.
 Pleurezii
Pleurezia parapneumonica
Tablou clinic
Sdr. pleuretic
 la inspectie: bombarea peretului toracic + largirea spatiilor
intercostale
 la palpare: diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la
nivelul hemitoracelui afectat
 la percutie: matitate triunghiulara cu varful in axila
 la ascultatie: diminuarea pana la abolire a murmurului vezicular;
frecatura pleurala
Sdr.infectios - stare generala alterata, frisoane mari si repetate,
febra hectica, hipocratism digital
 Pleurezii
Pleurezia parapneumonica
 Explorari paraclinice
 Radiografie toracica
 CT toracica
 Punctie pleurala
 Pleurezii
Pleurezia parapneumonica
Tratament
General - repaus la pat, antalgice, antitusive
Etiologic - antibiotice precoce, in doze masive:
 pana la identificarea germenului: ATB cu spectru larg
 dupa identificarea germenului-conform antibiogramei-inca 4-6 saptamani
Tratament local asociat -5-7 zile
 evacuarea puroiului
 spalarea cu SF
 introducerea a 50-100 ml aer, pentru a evita simfizarea
 introducerea AB si a enzimelor proteolitice
Chirurgical - in caz de esec sau de pneumotorax: pleurotomie + drenaj aspirativ
continuu
 Pleurezii
Pleurezia tuberculoasa
 Debut acut sau insidios cu
 durere toracica ce se modifica in functie de respiratie, pozitie si
tuse; are tendinta la diminuare odata cu acumularea lichidului; b.
adopta o pozitie antalgica pt. a-si calma durerea
 febra
 tuse seaca ce se exarcebeaza la modificarea pozitiei
 dispnee
 transpiratii nocturne, scadere ponderala, astenie, inapetenta

 Sdr. pleuretic – la fel ca in pleurezia parapneumonica

 Pleurezii
Pleurezia tuberculoasa
 Explorari paraclinice

 rgf. toracica – opacitate omogena care ocupa sinusul

costodiafragmatic sau baza hemitoracelui, cu limita superioara
estompata ce apare ca o linie curba cu concavitatea in sus
 intradermoreactia la tuberculina – de la intens pozitiva pana la
negativa(rar)
 ex.lichidului pleural – biochimic: aspect serocitrin , contine
proteine > 30%, ADA ↑; citologic: limfocite > 80%;
bacteriologic – bac.Koch
 Pleurezii
Pleurezia tuberculoasa
 Tratament
 Tuberculostatice: Rifampicina(R) + Hidrazida(H) +
Pirazinamida(P) -2 luni apoi RH inca 4 luni , bisaptamanal
 Antinflamatorii – Prednison in doza descrescanda , 3- 4
saptamani
 Kineziterapia – dupa resorbtia lichidului, pentru reeducarea
musculaturii respiratorii
 Simptomatice: analgezice

 Punctie evacuatorie
 Insuficienta respiratorie
 Insuficienta respiratorie acuta = incapacitatea plamanilor de a
face fata schimburilor fiziologice de gaze, in conditii de repaus
si efort hipoxemie (scaderea O2 din sange) +/-
hipercapnie (cresterea CO2 din sange)

 Insuficienta tulburari de ventilatie

respiratorie tulburari de difuziune alveolo-capilara
acuta tulburari de transport a gazelor sanguine
 Insuficienta respiratorie
Cauze
 de origine bronhopulmonara
 stenoza cailor aeriene superioare (laringe, trahee) – corpi straini,
edem Quincke, laringite acute, crup difteric, traumatisme mecanice,
stenoze postcaustice, neoplasme
 crize de astm bronsic
 bronhoalveolite de deglutitie – regurgitarea in caile aeriene a
continutului gastric
 reducerea campului respirator – pneumonie masiva,
bronhopneumonie, pneumotorax spontan, pleurezie masiva,
tuberculoza miliara, fibroza pulmonara, neoplasm bronhopulmonar
 Pneumotorax

Pneumonie

Pleurezie
 Insuficienta respiratorie
Cauze
 de origine extrapulmonara
 cauze cardiace – astm cardiac, infarctul de miocard, edemul pulmonar acut,
embolia pulmonara, socul cardiogen
 alterarea functiei centrului respirator – intoxicatii, acidoza sau alcaloza
metabolica (in coma diabetica sau uremica), AVC, meningita, tumori
 afectarea cutiei toracice – fracturi costale cu volet, traumatisme toracice,
miastenia gravis, tetanos, traumatisme medulare
 afectiuni abdominale – ascite acute masive, peritonite acute, operatii
laborioase pe abdomen
 alte afectari generale – intoxicatii, medicamente sau toxice convulsivante
(compusi organo-fosforici, CO2, CO), anemie importanta brusc instalata
 Insuficienta respiratorie
Simptome
 dispnee
 bradipnee inspiratorie, insotita de tiraj si cornaj, in obstructia cailor
aeriene superioare
 bradipnee expiratorie – criza de astm bronsic
 bradipnee sau polipnee mixta
 respiratie Kussmaul, respiratie Cheyne-Stoke
 cianoza desaturarea in O2 a sangelui arterial, urmata de crestrea
CO2 in sange, apare la buze, unghii si apoi se generalizeaza
 modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii - rare si ample sau
frecvente si superficiale
 tahicardia – apare ca fenomen compensator
Cianoza
periferica
 Insuficienta respiratorie
Simptome
 durerea toracica – aparitia si caracterul ei depind de cauza
insuficientei respiratorii: retrosternal sau precordial in afectare
coronariana, mediastinala, traheala; la baza hemitoracelui in
pneumotorax spontan sau pleurezie

 tulburari neurologice – somnolenta, stare confuzionala, obnubilare,

iritabilitate, fasciculatii, tremuraturi, convulsii, coma

 alte semne generale – transpiratii abundente, hipersalivatie

 modificari ascultatorii pulmonare – hipersonoritate, matitate, raluri
 Insuficienta respiratorie
Conduita de urgenta
 asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare si inferioare si
mentinerea acestei permeabilitati

 respiratie artificiala atunci cand pacientul nu respira spontan sau cand

respiratia spontana poate epuiza pacientul

 oxigenoterapia – se utilizeaza in toate formele de insuficienta

respiratorie acuta
 mijloace terapeutice specifice cauzei – evacuarea revarsatelor
pleurale, evacuarea aerului in pneumotorax, bronhodilatatoare,
combaterea acidozei respiratorii, HHC in edem laringian, etc.