AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

TRAHEOBRONSITA
• Def. Inflamatie acuta a mucoasei bronsice de
la nivelul cailor aeriene mari caracterizata
printr-un sindrom bronsitic acut, ce poate fi
asociat uneori si cu alte sindroame
infectioase de cai aeriene superioare precum:
laringita acuta, sinuzita acuta, rinofaringita
acuta.
• Etiologie
• virala – cea mai frecventa – 90 % - virus gripal,
adenovirusuri, virusul  sincitial respirator ( Mycoplasma
pneumoniae )
• bacteriana – streptococ, stafilococ, bacil gram negativ ;
!!! La bolnavul cu SIDA apar frecvent traheobronsite cu
candida, cu evolutie foarte severa spre deces
• iritativa ( chimica ) – data de vapori de NH3, hidrogen
sulfurat, cloruri, dioxid de sulf
• factori fizici – aer rece, fum, praf, pulberi, ceata
• Tablou clinic
• stadiul prodromal ( debut ) – febra, frison, rinoree,
obstructie nazala, disfagie, disfonie, cefalee, mialgii
•   stadiul de cruditate (2 – 3 zile ) – tuse seaca, dureri
retrosternale cu caracter de arsura agravate de tuse
•   stadiul de coctiune – tuse cu expectoratie mucoasa si
muco-purulenta +/- dispnee si wheezing ( de obicei
absente ) – apare pe fondul unei boli obstructive
cronice sau cand este asociata laringita acuta sau
bronsiolita acuta
• Examenul clinic
• Inspectia, palparea, percutia  -  normale
• Auscultatia – raluri sibilante si ronflante ( in bronsita cailor
aeriene mari ) sau subcrepitante ( bronsita cailor aeriene
mici )
• Examenul paraclinic
1)    Radiografia pulmonara – care in mod normal nu releva
modificari, dar ne ajuta pentru diagnosticul diferential
2)    Examenul bacteriologic al sputei – flora microbiana
• 3) HLG (hemoleucograma ) – leucopenia cu limfocitoza in
etiologia virala, leucocitoza cu neutrofilie in cea bacteriana
• Evolutie – favorabila in 7-10 zile
• Tratament
• Repaus fizic, alimentatie usoara,lichide calde
• Combaterea febrei cu antipiretice (Paracetamol)
• Calmarea tusei si expectoratiei
• Antibiotice la
nevoie(Ampicilina,Claritromicina,Cefuroxim,etc.)
, 7-10 zile
PNEUMONIILE
• Def.Inflamare a parenchimului pulmonar care intereseaza alveolele
pulmonare, bronhiolele si tesutul interstitial , realizand un proces radiologic
de condensare pulmonara.
• Etiologie
• Infectioase :
• bacteriene:Streptococcus pneumoniae,S.pyogenes,Stafilococcus
aureus,bacilul Friedlander,Haemophilus influenzae,Legionella
pneumophila,Moraxella catharhalis ,etc.
• virale: virusurile gripale si paragripale,adenovirusul,virusul sincitial
respirator,virusul rujeolic,virusul varicelei, etc.
• date de chlamidii :Chlamidia psittaci, Chlamidia Trachomatis
• date de fungi : Candida albicans, Actinomyces israeli,etc.
• Neinfectioase :
• pneumonii de aspiratie
• toxice : prin gaze si vapori iritanti
• prin iradiere, etc.
 I.PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

• Este prototipul de pneumonie bacteriana in

Romania.Apare mai frecvent la barbati, iarna
si primavara.Transmiterea se face in principal
pe cale aerogena sub forma
microorganismelor din aerul expirat sau sub
forma celor care se localizeaza initial in
nasofaringe si in gura , de unde sunt aspirate
in plaman.
• Factori favorizanti ai infectiilor respiratorii
• fumatul, poluarea atmosferica
• alcoolul
• frigul
• Modificarea florei oro-naso-faringiene la b.spitalizati
• Staza pulmonara, hipoxia alveolara, obstructia bronsica
• Boli debilitante – C.H,D.Z.neoplazii, insuficienta renala,
SIDA,etc.
• Medicatie cortizonica prelungita sau /si tratamente
citostatice
• Tablou clinic
• Debut brusc , in plina stare de sanatate prin :
• frison unic ce dureaza 30-40 min.insotit uneori de greata si varsaturi;
frisoanele repetate sugereaza o pneumonie severa sau o complicatie
• febra mare , 39-40 ®care cedeaza in 24 ore la antibioticul la care
pneumococul este sensibil(Penicilina )
• junghi toracic intens, submamar care se accentueaza cu tusea sau respiratia
• tuse initial seaca , ulterior devine productiva , cu sputa ruginie caracteristica ,
aderenta la vas
• dispnee, herpes nazal sau labial
• roseata obrazului de partea pneumoniei (semnul Jacoud)
• stare generala alterata cu mialgii severe,oligurie, hTA
• la ex.clinic al plamanului gasim un sindrom de condensare manifestat prin :
• la inspectie : reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii pe partea bolnava
• la palpare : vibratii vocale bine transmise sau accentuate
• la percutie : matitate sau submatitate
• la ascultatie : raluri crepitante multe , accentuate de tuse
• Explorari paraclinice
• HLG: leucocitoza (G.A. = 12000-25.000/mm 3 ;
V.N. = 4000 – 10.000/mm 3)
• VSH ↑, fibrinogen ↑, PCR ↑
• Ex.bacteriologic al sputei
• Ex.radiologic al toracelui – sdr.de condensare
pulmonara tipic : opacitate omogena , de
intensitate subcostala, de forma triunghiulara cu
varful in hilul pulmonar si baza la periferie,
ocupand un lob , un segment sau mai multe
segmente
• Complicatii
• Pleurezia, abcesul pulmonar
• Pericardita,endocardita, meningita, etc.
• Tratament
• Antibiotice : Penicilina G (AB de electie) inj.i.m. sau Eritromicina
sau Ampicilina ; in caz de rezistenta la Penicilina , se
adm.cefalosporine – 7-10 zile
• Hidratare , medicatie antipiretica (aspirina, paracetamol)
• Profilaxie (prevenire)
• Evitarea factorilor favorizanti
• Vaccin antipneumococic
 II.PNEUMONIA VIRALA (INTERSTITIALA )
• Apare in special la varstnici, la cei cu afectiuni pulmonare si cardiace cronice si uneori la
gravide.
• Tablou clinic
• Dupa un debut gripal tipic , la 24- 36 ore se instaleaza urmatoarele :
• febra,frison,cefalee
• dureri retroorbitare
• catar orofaringian
• tuse uscata,suparatoare
• tahipnee
• semne pulmonare sarace: diminuarea MV,raluri bronsice diseminate,absenta semnelor
de condensare pulmonara
• Explorari paraclinice
• rgf.toracica – opacitati infiltrative interstitiale si alveolare cu tendinta de a opacifia ambii
plamani (“imagine de plaman alb ")
• Tratament
• simptomatice
• antivirale
 PLEUREZIILE

• Def.Afectiuni caracterizate prin dezvoltarea unui

exudat pleural in cavitatea pleurala.
• Clasificare
• parapneumonice : bacteriene, virale,fungice,
parazitare, neoplazice,etc.
• de cauza subdiafragmatica :
pancreatica,postpartum, ruptura esofagiana,etc.
• alte cauze : reactie la droguri,
uremie,postiradiere,etc.
 I.PLEUREZII PARAPNEUMONICE
• Tablou clinic
• Sdr.pleuretic:
• La inspectie : bombarea peretului toracic+largirea spatiilor
intercostale
• La palpare: diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la
nivelul hemitoracelui afectat
• La percutie : matitate triunghiulara cu varful in axila
• La ascultatie : diminuarea pana la abolire a murmurului
vezicular ; frecatura pleurala
• Sdr.infectios-stare generala alterata,frisoane mari si
repetate,febra hectica,hipocratism digital
 Explorari paraclinice
Rdf.toracica/CT toracica
Punctie pleurala
• Tratament
• General-repaus la pat,in camera cu temp.de 18
grade;antalgice,antitusive
• Etiologic-antibiotice precoce,in doze masive:
– Pana la identificarea germenului :Ampicilina sau Oxacilina 4-6
g/zi+Kanamicina sau Gentamicina
– Dupa identificarea germenului-conform antibiogramei-inca 4-6 saptamani
– Tratament local asociat -5-7 zile-a)evacuarea puroiului;b)spalarea cu SF
;c)introducerea a 50-100 ml aer,pentru a evita simfizarea ;d)introducerea AB
si a enzimelor proteolitice-50-150 mg de Alfa chimotripsina cu evacuare
dupa 8 ore(risc alergic)
• Chirurgical-in caz de esec sau de pneumotorax:pleurotomie minima
+drenaj aspirativ continuu; in caz de esec –pleurotomie larga
+drenajul cavitatii inchistate ; decorticare cu toracoplastie in extremis
 II.PLEUREZIA TUBERCULOASA

• Tablou clinic
• Debut acut sau insidios cu :
• Durere toracica ce se modifica in functie de respiratie , pozitie
si tuse ; are tendinta la diminuare odata cu acumularea
lichidului; b. adopta o pozitie antalgica pt.a-si calma durerea
• Febra
• Tuse seaca ce se exarcebeaza la modificarea pozitiei
• Dispnee
• Transpiratii nocturne, scadere ponderala, astenie, inapetenta
• Sdr.pleuretic – la fel ca in pleurezia parapneumonica
• Explorari paraclinice
• Rgf.toracica – opacitate omogena care ocupa sinusul
costodiafragmatic sau baza hemitoracelui , cu limita
superioara estompata ce apare ca o linie curba cu
concavitatea in sus
• Intradermoreactia la tuberculina – de la intens pozitiva
pana la negativa(rar)
• Ex.lichidului pleural – biochimic : aspect serocitrin , contine
proteine > 30%, ADA (adenozin desaminaza ) ↑, lizozimul
pleural/lizozim plasmatic > 2 ; citologic : limfocite > 80%;
bacteriologic – bac.Koch
• Tratament
• Tuberculostatice : Rifampicina(R) +Hidrazida(H) +
Pirazinamida(P) -2 luni apoi RH inca 4 luni ,
bisaptamanal
• Antinflamatorii – Prednison in doza descrescanda , 3- 4
saptamani
• Kineziterapia – dupa resorbtia lichidului pentru
reeducarea musculaturii respiratorii
• Simptomatice :analgezice
• Punctie evacuatorie
 ASTMUL BRONSIC(AB)

• Def.Inflamatia cronica a mucoasei bronsice

care determina obstructie bronsica reversibila
determinata de diversi factori cu rol de
trigger, care se manifesta la persoane cu
hiperreactivitate bronsica , manifesta clinic
prin crize de dispnee expiratorie cu
wheezing , care cedeaza la medicatie
bronhodilatatoare sau spontan.
• Etiologie
• Alergeni – praful de casa, polenul ,, sporii de mucegaiuri sau fungi, parul de
animale , puful sau penele pasarilor, alimente(lapte, oua,peste, crustacee,
cereale, arahide, capsuni, fragi, zmeura, ciocolata,etc.) , bauturi ,
medicamente(antibiotice,AINS,etc.)
• Atopia – tendinta de a dezvolta anticorpi de tip Ig E la alergenii din mediu,
printr-o sensibilizare naturala , in care calea de intrare a alergenului este
mucoasa
• Hiperreactivitatea bronsica – este elementul comun al tuturor formelor de
astm= raspuns bronhoconstrictor important la un mare nr.de stimuli care nu au
nici un efect sau un efect minim la persoanele normale
• Factori genetici – AB are o prevalenta crescuta la rudele pacientilor atopici sau
cand ambii parinti sau numai unul sunt astmatici
• Poluarea, schimbarile atmosferice, fumatul, substantele chimice (platina, crom,
nichel, cobalt,etc.)
• Efortul fizic intens
• Factori infectiosi – infectii virale , bacteriene
• Factorul psihologic
• RGE, boli sinusale / nazale
• Patogenie – expresia clinica a conflictului alergenic presupune 3 conditii :
• Atopia
• Mediul “agresiv” din primele zile de viata asupra caruia se poate actiona
prin :programarea nasterii inafara sezonului de polenizare , alimentatie
naturala , indepartarea animalelelor de casa si eliminarea fumatului
pasiv, etc.(profilaxie primara )
• Factorii declansanti – alergenii care trebuie eliminati cat mai mult posibil
si se pot prescrie medicamente antialergice (profilaxia secundara )
• Expunerea la alergeni declanseaza exagerarea mecanismelor imune de
aparare si a celor neurale.Sunt activate mai multe tipuri de celule care au
receptori de suprafata pt.IgE: mastocite, bazofile , macrofage, eozinofile,
plachete si limfocite .Mastocitele sunt prezente la nivelul tuturor
suprafetelor mucoase iar activarea lor si eliberarea unor mediatori
chimici (histamina,adenosina , prostaglandine, leucotriene,etc.)constituie
evenimentele centrale ale tulburarilor din astm edem , hipersecretie
de mucus, vasodilatatie, bronhoconstrictie.Implicarea sistemului nervos
colinergic si adrenergic ,cu eliberarea unor neuropeptide completeaza
mecanismul patogenic in AB.
• Tablou clinic
• Astmul intermitent –este forma tipica de astm:
• Dispnee paroxistica predominant expiratorie
• Tuse variabila uneori cu expectoratie mucoasa (sputa perlata)
• Wheezing-respiratie suieratoare , zgomot asemanator cu cel de
“porumbar”
• crizele se produc frecvent noaptea , la interval de saptamani sau
luni , adesea imprevizibile , declansate de expunerea la alergeni
• ex.clinic este normal intre crize iar in criza intalnim :la inspectie
-torace hiperinflat cu reducerea amplitudinii miscarilor
respiratorii, la percutie- hipersonoritate difuza, la ascultatie –
raluri muzicale sibilante, ronflante si subcrepitante , MV aspru
• astmul cronic – este o forma de AB cu istoric vechi de accese astmatice ,
se intalneste frecvent > 40-50 ani si se manifesta prin :
• dispnee de efort , uneori dispnee minima de repaus
• tuse seaca sau cu sputa mucoasa sau mucopurulenta
• necesita medicatie cronica
• starea de rau astmatic – este consecinta expunerii intense si prelungite
la alergeni, suprainfectiilor bacteriene sau virale , excesului de
simpaticomimetice neselective , suprimarii tratamentului cu cortizon la
b.dependenti,etc.se manifesta prin:
• dispnee severa , cu polipnee >30/min.care impiedica vorbirea si somnul
• tiraj suprasternal ,supraclavicular, epigastric
• senzatia de epuizare si asfixie iminenta
• transpiratii intense ,cianoza, tuse si wheezing reduse
• tahicardie >110/min.
• la ex.obiectiv – diminuarea difuza a respiratiei chiar “tacere respiratorie
“, raluri sibilante expiratorii foarte putine
• Explorari paraclinice
• ex.sputei – numeroase eozinofile , cristale Charcot – Layden, spirale
Curshman si corpi Creola, Ig E ↑, Ig A ↓
• ex.sangelui - GA ↑, Eo > 5 %, Ig E ↑
• ex.radiologic toracic – poate fi normal sau semne de hiperinflatie pulmonara
cu diafragm aplatizat , hipertransparenta campurilor pulmonare si largirea
spatiului retrosternal
• explorarea functionala respiratorie :
• ↑ volumelor pulmonare : CV, VR, CPT, CRF
• ↓ debitelor ventilatorii : VEMS, IT (VEMS/CV %), PEF (debit expirator de varf)
• Teste de bronhodilatatie – se folosesc cand dg.de AB este nesigur; se
masoara VEMS sau PEF la 20 min.dupa adm.unui bronhodilatator inhalator ; o
crestere a VEMS sau PEF > 20% este inalt sugestiva pentru AB
• Teste de provocare bronsica – pentru aprecierea hiperrectivitatii bronsice si
inducerea obstructiei bronsice; se administreaza acetilcolina , metacholina
sau histamina inhalator , testul este pozitiv daca VEMS scade cu cel putin 20%
dupa 1,5 mg de acetilcolina
• Analiza gazelor sangvine – PaO 2↓,PaCO2 ↓initial apoi ↑,etc.
• Tratament
• Informarea si educarea pacientilor
• Controlul mediului si a triggerilor
• Tratament medicamentos :
• Medicatie bronhodilatatoare :
• Agonisti beta-adrenergici (simpaticomimetice ) –prima linie
si cea mai eficace in accesele de AB ; se pot folosi 3 grupe :
*cu durata scurta de actiune (in medie 2 ore )-
ex.Izoproterenol, Epinefrina, etc.*cu durata medie de actiune
(4-6ore)-ex.Salbutamol,Fenoterol (Berotec),Terbutalina
,etc*cu durata lunga de actiune (12 ore) – ex.Salmeterol ,
Formoterol,etc.-se adm.pe cale inhalatorie
• Metilxantinele – Teofilina , Aminofilina (Miofilin) – p.o.sau i.v.
• Anticolinergice – bromura de ipratropium pe cale inhalatorie
• Medicatie antiinflamatorie :
• Corticosteroizii (CS)– hidrocortizon, metilprednisolon,
prednison,etc.- pe cale i.v.p.o.inhalatorie
• Cromoglicatul disodic – inhalator – in prevenirea crizelor
• Nedocromil sodic (Tilade) – inhalator – in prevenirea crizelor
• Terapia alternativa – in AB cronic cu accese frecvente, in cel
corticorezistent sau corticodependent , in cel cu efecte
adverse medicamentoase importante :
• Ketotifen – profilactic , p.o.in special la copii
• Methotrexat – in AB cr. sever, la cei corticorezistenti sau
corticodependenti – p.o.sau i.m.
• Sarurile de aur (Auranofin ) – p.o.
• Hidroxicloroquina ,etc.
 Alegerea terapiei in functie de gravitate :

• AB intermitent :
• Accese scurte ,<2/saptamana, intre crize asimptomatic,
simptome nocturne > 2 /luna ,VEMS > 80%, PEFR < 20%
(variabilitatea nictemerala a PEF)
• Tratament cu CS sistemici , in criza – simpaticomimetice cu
actiune scurta (Izoproterenol)
• AB persistent usor :
• Accese > 2 /sapt.,simptome nocturne < 2 /luna, VEMS >80%,
PEFR 20-30%
• Tratament cu doze reduse – medii de CS inhalatori , alternativ
Teofilina retard
• AB persistent moderat :
• Accese zilnice , simptome > 1 /sapt., VEMS 60-80%,PEFR > 30%
• Tratament cu doze reduse de CS inhalator si beta adrenergice cu
durata lunga de actiune (Salmeterol) sau CS in doze medii
• AB persistent sever :
• Utilizare zilnica a beta adrenergicelor , exacerbari <
2/sapt.simptome nocturne frecvente, VEMS < 60%, PEFR > 30%
• Tratament cu doze mari de CS inhalator sau beta adrenergic cu
durata lunga de actiune , la nevoie CS p.o.timp indelungat
• Starea de rau astmatic :
• Tratament intensiv, de urgenta , in spital
• Hidratare orala sau i.v.cu SF , SG
• Oxigen pe sonda nazala sau masca , 2-6 l/min.pana cand
PaO2> 80 mmHgsau SaO2>90%
• Miofilin i.v.in perfuzie
• HHC i.v.in perfuzie; se poate asocia si Prednison oral ,
concomitent
• Se previne suprainfectia sau se trateaza infectia cu antibiotic
• Beta adrenergice in aerosoli sau i.v.
• Terapii nerecomandate in tratarea crizelor :
• Sedative (deprima centrul respirator )
• Medicamente mucolitice (pot inrautati tusea )
• Hidratarea cu un volum mare de lichide la
adulti si copii mari (utila la copiii mici)
• Antibiotic (nu trateaza criza !)