TEHNICI DE ÎNGRIJIRE CHIRURGICALĂ: ÎNGRIJIREA STOMELOR, A

CANULEI TRAHEALE ȘI A TUBULUI DE DREN

I. ÎNGRIJIREA STOMELOR

Definiție: Stoma reprezintă crearea printr-o intervenţie chirurgicală a unei

deschizături(stome) prin care se realizează o comunicare între un organ cavitar şi tegument.

În funcţie de locul stomei,se folosesc diferite denumiri,astfel:

 ileostomie = deshiderea şi fixarea operatorie a intestinului subţire la nivelul peretelui
abdominal (stoma este la nivelui ileonului),
 colostomie = deschiderea şi fixarea colonului la suprafaţa peretelui abdominal,
 gastrostomie = crearea unei comunicări între stomac şi peretele abdominal cu scopul de a
hrăni pacientul
 urostomie:
- nefrostomie - crearea operatorie a unei comunicări între rinichi și piele printr-o sondă, în
vederea derivării urinei în exterior
- ureterostomie - aducerea ureterului la piele printr-o stomă
cistostomie - aducerea vezicii urinare la piele ce poate fi temporară sau definitivă
- uretrostomie - aducerea uretrei la pielea perineului printr-o stomă..

Pregătirea pentru îngrijirea stomelor

Materiale necesare
 trusa pentru schimbarea stomei
 un vas cu apă caldă
 fașă sau prosoape de hârtie
 pungă colectoare
 foarfece
 cană de măsurat conţinutul
 mănuşi de unică folosință
 crema de barieră pentru protejarea pielii din jurul stomei
 substanţe antiseptice care au rol să realizeze curăţirea şi dezinfecţia plăgii şi a tegumentelor
din jur
 mijloace de fixare: leucoplast, bandaj
 recipient pentru colectarea deșeurilor.

Aparate colectoare: există o mare varietate de pungi colectoare și aparate cu centură.

Alegerea tipului de material colector se face în funcție de tipul stomei, localizarea, gradul de
autonomie, personalitatea, activitățile pacientului, timpul pe care îl are pacientul la
dispoziție etc.
Tipuri de aparate:
a) pungi:
- pot fi închise sau deschise în partea inferioară pentru a permite golirea
- fixarea pungilor se face cu un adeziv care se află pe suprafața de fixare a pungii
b) aparat cu centură, fără adeziv - este compus dintr-un inel (disc) pe care se fixează punga,
inelul fiind prevăzut cu două urechiușe în care se fixează centura. Aparatul prezintă
următoarele dezavantaje:
- nu sunt etanșe pentru materiile fecale și mirosuri
- pot favoriza apariția sau agravarea prolapsului și a eventrației
- pot produce leziuni sub aparat.
c) sistemul de aparat cu două piese - compus dintr-o placă de protecție a pielii pe care se
fixează punga
 Pregătirea psihică a  pacientului :
 se explică necesitatea îngrijirii sau schimbării stomei
 se obţine consimţământul pacientului
 se explică modul de desfăşurare al procedurii pentru a-i reduce starea de teamă

Pregătirea fizică:
 se asigură intimitatea pacientului, dacă este cazul
 se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul care trebuie stomizat, pentru a-i fi cât mai
comod
 în primele zile din perioada postoperatorie se pansează rana abdominală folosind tehnica
aseptică.
 în următoarele zile după operaţie,se verifică permeabilitatea stomei, în acel moment adesea
se evacuează un scaun păstos,mirositor .
 se îmbracă mănuşile şi se aşează  o faşă în jurul stomei pentru a proteja zona de scurgeri
 se curăţă pielea din jurul stomei numai cu apă caldă şi săpun neutru
 se încurajează pacientul să-si privească stoma şi se observă  culoarea si aspectul stomei şi a
pielii dimprejur
 se aplică o cremă protectoare,care apoi se îndepărtează
 se fixează dispozitivul nou pregătit astfel încât să nu permită nici o scurgere în jurul stomei.

Complicaţii posibile
 Inflamaţii ale foliculilor de păr din zona tegumentară a stomei cauzate de îndepărtarea
într-o manieră brutală a dispozitivelor stomice
 Escoriaţii – zone de roşeaţă, umede, posibil sângerânde        cauzate de  scurgeri ale
conţinutului intestinal, alergii, infecţii, îndepărtarea brutală a dispozitivelor stomice
 Candida Albicans – pete de roşeaţă, senzaţii de mâncărime, căldură locală cauzată de fungi
care sunt prezenţi în tractul gastrointestinal
 Hiperplazie – tegumentul peristomal este îngroşat – se întâlneşte mai frecvent la urostomii
şi este provocată de scurgeri ale urinei pe tegumentul  peristomal

Atenționări și precauții
 se spală stoma şi tegumentele peristomale cu apă şi săpun neutru, prin mişcări blânde, apoi
se uscă cu un prosop din bumbac special destinat;
 se poate face baie sau duş cu punga aplicată sau fără pungă; datorită faptului că există
posibilitatea ca stoma să evacueze materii fecale, este bine să cunoaşteţi ritmul eliminărilor
dvs., zilnice şi atunci veţi putea alege momentul potrivit din zi în care să faceţi duş fără
punga aplicată;
 se evită folosirea uleiurilor şi a cremelor pentru baie – acestea pot diminua aplicarea sigură
a pungii de colostomă;
 se protejează stoma cu un şerveţel de hârtie şi se rad periodic firele de păr de la nivelul pielii
peristomale (preveniţi apariţia inflamaţiei foliculilor de păr);
 se folosesc şerveţele de unică folosinţă destinate curăţirii pielii de adeziv cât şi cele pentru
protejarea pielii;
 NU se folosesc produse pe bază de alcool, acetonă sau alte produse pentru curăţirea stomei;
 în caz de reacţii alergice manifestate prin : eritem, edem, eroziuni, scurgeri, prurit, senzaţie
de arsură la piele se administrează medicaţie corespunzătoare
 se foloseşte crema cu corticosteroizi pentru controlul pruritului;
 pe perioada când zona este iritată se acoperă stoma cu un tampon şi nu se  folosesc  pungile
de colostomă.

Se impune control medical de urgenţă în următoarele cazuri :

 apar neregularităţi pe marginea stomei
  pielea este inflamată
 orificiul s-a dilatat, intestinul bombează în afară
 orificiul s-a strâmtorat
 stoma sângerează în permanenţă
 apar formaţiuni noi pe stomă
 apare un canal de scurgere între intestin şi piele
 evacuarea scaunului este dureroasă
 sângerări la evacuarea scaunului;
 constipaţie, colici.

II. ÎNGRIJIREA CANULEI TRAHEALE

Canulele traheale sunt dispozitive pentru uz ORL, se folosesc la pacienții cu operații de

laringectomie si traheostomie. Sunt pentru uz adulti sau pediatrice, fabricate din polimeri speciali
sau siliconice, diverse tipo-dimensiuni și variante

Tipuri de canulă traheală:

 canulă traheală simplă
  canulă cu conector
  canulă silicon
 canulă pediatrică
 canulă cu fereastră
 canulă cu fereastră+conector
 canulă cu fereastră+valvă
 canulă fer+valvă+conector
 canulă cu balonaș
 canulă cu balonaș  linie…
 canulă extralong

Îngrijirea pacientului traheostomizat este un proces complex, ce vizează:

 prevenirea infectării şi lezării tegumentului
 igiena zilnică a canulei
 aspirarea secreţiilor
 particularităţi ale ventilaţiei şi nutriţiei.

Pregătirea pentru îngrijirea canulei traheale

Materiale necesare
 sursă de oxigen portabilă
 balon Ruben cu mască detaşabilă
 aspirator portabil
 sonde de aspirare de diferite mărimi
 mănuşi sterile şi nesterile
 seringă pentru umflarea balonaşului
 soluţie cu ser fiziologic, flacon cu apă sterilă
 soluţii dezinfectante
 comprese sterile
 seringă de 10 ml
 recipient de colectare

Pregătirea psihică a pacientului :

 se explică necesitatea îngrijirii canulei;
 se obţine consimţământul pacientului;
 se explică procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea precum şi pentru  a ne asigura
de cooperarea sa.
Pregătirea fizică:
 se asigură intimitatea pacientului, dacă este cazul;
 se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul în care trebuie acţionat, pentru a-i fi
acestuia cât mai comod
 se aspiră secreţiile şi falsele membrane cu un aspirator sau cu o seringă prin canula traheală;
 se supraveghează funcţiile vitale pe monitor;
 se previne deplasarea canulei prin poziţionare corectă;
 se efectuează toaleta locală;
 se scoate canula interioară în caz de înfundare şi se spală cu apă oxigenată şi apoi se
reintroduce;
 Se face educatia sanitara a pacientilor purtatori de canula pentru a respecta regulile de
igiena.
 Scoaterea canulei se efectueaza dupa cateva zile( 4 – 5 zile) de la interventia chirurgicala,
cand a trecut pericolul asfixiei. Plaga se inchide spontan si se va pansa steril pana la
vindecare.
 Bolnavii purtatori de canula traheala vor fi supravegheati, deoarece canula se poate astupa si
trebuie curatata cu un mandren si repusa.
 Pentru ca aerul care patrunde sa fie umidificat, se va aplica in fata orificiului canulei o
compresa de tifon umeda si se va lega in fata anterioara a gatului o batista de bumbac;
 Se va schimba la intervale de timp regulate iar pentru prevenirea infectiilor se administreaza
antibiotice;

Complicaţii posibile
 Hemoragii precoce sau tardive prin alunecarea ligaturii hemostatice (se reface ligatura în
timp ce se aspiră sângele pentru a evita inundarea traheei)
 Dislocarea sau fractura inelelor traheale
 Perforarea posterioară și pătrunderea în esofag, crearea de cale falsă (cu imposibilitatea
introducerii canulei)
 Stenoză traheală și obliterare deasupra traheostomei
 Leziunile nervilor recurenți
 Expulzia canulei după un acces de tuse, când canula nu este bine fixată la tegumente sau
este prea scurtă
 Emfizemul cutanat (se remite după îndepărtarea câtorva fire din jurul canulei)
 Emfizemul mediastinal
 Infecții traheobronșice
 Obstruarea canulei cu secreții bronșice
 Stenoză subglotică
 Smulgerea canulei de către bolnavii comatoși

Atenționări și precauții
 Pentru canulele cu balonaş, se verifică presiunea în balonaş. Este utilă dezumflarea
periodică a balonaşului, pentru a preveni acumularea secreţiilor deasupra acestuia şi se va
verifică la 2-4 ore presiunea în balonaş, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm
Hg).
 Se recomandă preoxigenarea şi postoxigenarea pacientului timp de 3 minute, prin
administrarea de oxigen 100%. Nu se va aspiră mai mult de 10 sec şi se vor lăsa cca 30 sec
între 2 manevre, timp în care bolnavul se poate linişti şi poate respira normal.
 Serul fiziologic este indicat numai dacă secreţiile sunt foarte dense, vâscoase, cu tuse
ineficientă (nu mai mult de 1 ml per instilaţie).
 Un alt aspect important este umidifierea şi încălzirea gazelor respiratorii, prin nebulizator
sau aparat de aerosoli (la pacientul care respiră spontan).
  Tegumentul din jurul stomei trebuie toaletat zilnic, cu schimbarea pansamentului ori de câte
ori este nevoie (chiar şi la 1 oră dacă există secreţii locale sau la pacienţii septici).
 Canulele interioare (dacă există) se vor schimba de asemenea zilnic sau, în cazul celor
reutilizabile, se spală şi se curăţă (aceste manevre nu vor depăşi 15 minute).
 Aspirarea secreţiilor se va practică atunci când respiraţia devine zgomotoasă (indicând
prezenţa mucusului în trahee), când se observă barbotarea mucusului la capătul canulei
traheale şi în prezenţa semnelor de insuficienţă respiratorie (tahipnee, scăderea SpO2,
modificări de puls şi TA, nelinişte, agitaţie, cianoză).
 Se  recomandă aspirarea blândă, care să nu depaşească lungimea canulei, pentru a nu leza
peretele traheal . Se pot practica însă şi aspiraţii superficiale, la nivelul orificiului canulei
traheale (atunci când pacientul tuşeşte eficient), aspiraţii profunde, ce depaşesc lungimea
canulei sau aspirarea cu fibroscopul.

III. INGRIJIREA TUBULUI DE DREN

Drenajul este o metodă chirurgicală prin care se asigură evacuarea la exterior a unor
lichide, patologice sau nu, din anumite cavităţi naturale sau create postoperator, cu ajutorul unor
mijloace sau metode speciale.
În momentul în care medicul chirurg constată necesitatea unei astfel de intervenţii, tubul de
dren va fi introdus în organismul pacientului acolo unde au fost constate problemele. El va fi
racordat unei pungi sau unui borcan, în care se va colecta secreţia eliminată din organism. Astfel
monitorizarea lichidului eliminat se poate face cu uşurinţă iar cantitatea şi aspectul lui sunt notate
constant în foaia de observaţie de către cei care urmăresc evoluţia pacientului.
Drenajul este folosit pentru a favoriza scurgerea unor secreţii, a puroiului sau a sângelui din
ţesuturi spre exterior.
Denumirea aceastei tehnici este influenţată de instrumentul folosit şi anume tubul de dren.

Obiective:
Drenajul chirurgical urmăreşte evacuarea lichidelor patogice sau prevenirea acumulării
acestora în anumite cavităţi sau interstiţii.

Conţinutul patologic se poate evacua la exterior:

 direct : punând în contact cavitatea cu exteriorul prin intermediul unui tub de dren
 indirect : folosind metode chirurgicale de evacuare a cavităţii patologice în altă cavitate care
comunică cu exteriorul (derivaţie)

Clasificare – drenajele se pot clasifica :

  în raport cu scopul urmărit:
 profilactic- se instituie când condiţiile operatorii ne fac să bănuim posibilitatea acumulării
unei secreţii sau apariţia unei infecţii (hemostază imperfectă, debridări, decolări de ţesuturi,
pericol de dehiscenţe anastomotice)
 curativ- se instituie când este vorba de evacuarea unor colectii purulente sau de altă natură
(chist hidatic, fistule digestive)

  în funcţie de modul de aplicare a drenajului:

 simplu– lăsând lichidele sa curgă funcţie de legile fizice ale capilaritatii, ale gravitaţiei şi ale
mecanicii funcţionale a ţesutului sau cavităţii respective
 aspirativ- acţionând prin intermediul unor aparate care produc o absorbţie activa a lichidelor
şi secreţiilor din cavitate prin intermediul tuburilor de dren.

Pregătirea pentru îngrijirea tubului de dren

Materiale necesare
 mănuşi sterile şi mănuşi de control
 trusa de instrumente sterile: foarfece, pense sterile, bisturiu
 comprese sterile ambalate individual
 câmp steril
 seringi sterile
 anestezic local
 soluţii antiseptice: alcool 70 de grade; tinctură de iod sau alcool iodat2%, acid boric 4%,
betadină, rivanol1%;
 apă oxigenată
 unguente şi pulberi cu antibiotice, sulfamide
 leucoplast sau adeziv, plasturi adezivi
 plasă de fixare tip ciorap
 recipiente speciale pentru colectarea deşeurilor( pericol biologic)
 muşama şi aleză(în funcţie de regiune)

Pregătirea psihică a pacientului :

 se explică necesitatea îngrijirii sau schimbării tubului de dren
 se obţine consimţământul pacientului
 se explică modul de desfăşurare al procedurii

Pregătirea fizică:
 se asigură intimitatea pacientului, dacă este cazul
 se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul care trebuie îngrijit, pentru a-i fi cât mai
comod.
 se studiază cu atenție tubul de dren si continulul acestuia
 se goleste continutul pungii de dren sau se inlocuiește punga
 se curăţă tegumentul din jurul plăgii de urmele de leucoplast cu substanţe degresante
 se îndepărtează din  jurul plăgii eventualele secreţii prin tamponare cu comprese sterile
uscate şi se aruncă fiecare compresă utilizată în tăviţă,
 se toarnă în jurul plăgii apa oxigenată,  având rol dezinfectant, 
hemostatic şi de îndepărtare a impurităţilor şi secreţiilor(prin efervescenţa produsă),
 se curăţă marginile plăgii periferic si tubul de dren, de câteva ori, la fiecare ştregere se
foloseste un alt tampon steril,
 se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat,
 se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu alcool iodat 1%; tinctură de iod
sau alcool de 70 grade,
 se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel puţin 1-2
cm, sau îmbibate cu soluţii antiseptice indicate.
 se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o faşă în funcţie de regiune

Complicaţii posibile
 risc crescut de infecţie;
 scoaterea accidentală a tubului de dren;
 hemoragia – sângerare;
 nevralgia traumatică – durere vie , continuă şi intermitentă în interiorul plăgii sau la
distanţă. Este datorată interceptării unor terminaţii nervoase de excitaţiile mecanice din
plagă ;
 edemul traumatic – este determinat de acţiunea directă a agentului traumatic;
 embolia şi tromboza venoasă post traumatică;
 supuraţia plăgii;
 Atenționări și precauții
 se poate apela la tehnica drenajului fie în scop curativ, fie în cel preventiv. Scopul curativ
permite evacuarea puroiului sau sângelui care s-au format deja într-o anumită zonă din
organism, iar scopul preventiv urmăreşte evacuarea unor secreţii ce pot apărea imediat după
o intervenţie chirurgicală, înlăturând astfel riscul infectării zonei respective şi favorizând
astfel procesul de vindecare.
 durata drenajului este influenţată de scop, dar şi de evoluţia fiecărui pacient. Decizia de
suprimare a drenajului este determinată de factori precum lipsa secreţiilor pe tubul de dren,
depăţirea perioadei de risc sau lipsa semnelor de infecţie.
 deşi este o metodă chirurgicală des folosită, drenajul are şi dezavantaje. Astfel, în cazul în
care organismul percepe tubul ca un corp străin, se poate declanşa şi menţine pe toata durata
drenajului o reacţie infamatorie locală. Un alt dezavantaj ar fi acela că poate determina
puncte slabe la nivelul pereţilor unor cavităţi din organism care ar putea necesita îngrijire
postoperatorie îndelungată.
 atunci când medicul decide necesitatea drenajului în cazul unui pacient, evoluţia lui va fi
urmarită constant.