HIPERTENSIUNA

ARTERIALA
HTA
• HTA reprezinta o problema majora de
sanatate publica, cea mai frecventa
afectiune la nivel mondial !

• exista peste 1 miliard de hipertensivi

in lume

• debut dupa varsta de 40 de ani

(multe persoane sunt asimptomatice)

• prevalenta HTA creste cu varsta si

este mai mare la populatia de culoare

• ocazional se poate manifesta agresiv,

deseori evolueaza silentios.
 Definitie
• cresterea persistenta a valorilor TA sistolice si/ sau a valorilor TA
diastolice peste:
• 140/90 mmHg
• 130/80 mmHg la pacientii cu diabet zaharat si afectare renala cronica.

• !HT A maligna este definite ca o valoare a TAS > 200 mmHg respectiv TAD >
120 mmHg.

• Desi mecanismele moleculare sunt relative bine intelese, mecanismele care

determina aparitia HTA la anumite persoane raman neintelese.

• HTA creste riscul de AVC respectiv IM, disectie de aorta, evolueaza spre HVS
respectiv IC (cardiomiopatie hipertensiva) si IRC.
Clasificare

I. Clasificarea etiopatogenica:

1. HTA primara (esentiala, idiopatica): 95% din cazuri - etiologie

necunoscuta, plurifactoriala

2. HTA secundara: 5% - etiologie cunoscuta

II. Clasificarea clinica in functie de valorile tensionale

 Clasificarea etiopatogenica
Forme de hipertensiune
A. Hipertensiune esentiala
B. Hipertensiune secundară
1. Renală:
• renoparenchimatoasă
 
• renovasculară
(boala arterei /venei renale)
2. HTA endocrină
3. HTA cardiovasculară
4. HTA neurogenă
5. Alte forme
Cauze
Incomplet cunoscute
Secundară altei afecţiuni
Glomerulonefrita acută, insuficienţa renală acută, obstrucţia acută
a tractului urinar, transplantul renal, rinichiul polichistic, tumorile
renale, nefropatia diabetică şi gravidică, pielonefritele.
Leziuni intrinseci (aterosclerotice, displazia fibromusculară,
anevrism, embolie, trombi, arteritele, angiom, traumatice, ligaturi
chirurgicale)
Leziuni extrinseci (tumori, hematom perirenal sau subcapilar,
fibroză retroperitoneală, disecţie de arteră renală)
Feocromocitom, aldosteronismul primar, sindrom Cushing, prin
steroizi exogeni, hipertiroidism, hiperparatiroidism, acromegalii
Coarctaţia de aortă, sindromul hiperkinetic, blocul atrio-ventricular
complet.
Tumori cerebrale, leziuni cerebrale severe, insuficienţa sistemului
nervos autonom cu hipotensiune ortostatică şi hipertensiune în
clinostatism
Stressul acut, creşterea volumului intravascular (prin terapia cu
eritropoietină, policitemia primară), după administrare de agenţi
chimici (inhibitori de monoaminoxidază, anestezice, intoxicaţii cu
metale grele).
II. Clasificarea clinica in functie de valorile
tensionale

CATEGORIA TAS (mmHg) TAD (mmHg)

TA optima <120 <80

TA normala 120-129 80-84

TA normal inalta 130-139 85-89
HTA gr. 1 (usoara) 140-159 90-99

HTA gr. 2 (medie) 160-179 100-109

HTA gr. 3 (severa) > 180 > 110

Hta sistolica izolata > 140 < 90

 HTA esentiala. Patogenie.
• HTA esentiala reprezinta rezultatul unor factori care tin de
predispozitia genetica asociata cu factori externi.

• Contributia factorilor genetici a fost initial obiectivata prin:

• istoric familial de HTA,
• prevalenta si severitate crescuta la rasa neagra,
• dependenta de varsta (prevalenta crescuta la sexul masculin < 55 ani si
la sexul feminin > 55 ani).

• Ulterior au fost dovedite o serie de defecte genetice (obisnuit

poligenice) in metabolismul aldosteronului
• enzime deficitare,
• receptori adrenergici,
• mutatii ale proteinelor transportoare de Na+ si Ca2+ (asociate cu
sensibilitatea la regimul hipersodat).
 FIZIOLOGIE
Reglarea TA → TA = DC x RP

• DC - depinde de volumul sangvin respectiv frecventa cardiaca,

cresterea acestora deteminand cresterea DC si implicit a TA.

• Rezistenta periferica este determinate de lumenul vasului,

respectiv grosimea peretelui.
• Substante vasoconstrictoare respectiv vasodilatatoare actioneaza asupra
musculaturii netede influentand RP deci TA.
• Vasoconstrictori: stimularea receptorilor beta-adrenergici (factori neural) iar umorali:
• Angiotensina II
• Catecolaminele
• Tromboxanul
• Leukotriene
• Endoteline
• Vasodilatatori : stimularea receptorilor alfa-adrenergici ca facori neural iar ca factori
umorali kinine, prostaglandine, NO in plus produsi locali de autoreglare : Acid lactic, H +,
adenozina
HTA esențială se instalează ca
urmare a dereglării
mecanismelor homeostatice
ale TA
 Reglarea TA
Reglarea prin volemie
Reglarea prin vasomotricitate
• Reglarea excretiei de Na + - mecanismul
presiune – natriureza – diureza – depinde
de echilibrul angiotensina,
– 2 nivele
vasopresina/FNA • Autoreglare (intrinsec) : pH,
• Reglarea prin baroreceptori hipoxie, adenozina
(mecanoreceptorii sensibili la distensie);
activarea baroR → variatii ale tonusului
• Neurohormonala (extrinsec) :
simpatic → variatii umorale (FNA, renina,
• Substante vasoconstrictoare
ADH).
– angitensina II,
↓ volumului plasmatic → activarea baro-R
catecolamine, TxA2,
→ activare simpatica renala → ↑ renina
leukotriene, Endotelina 1
care determina cresterea sintezei de
• Substante vasodilatatoare –
aldosteron / cresterea sintezei de ADH
kinine, prostaglandine
Secretia de renina este activata si de
Rvasculari de tensiune, R pt Na din tubii
distali, SN simpatic., NO
C. Mecanismele intracelulare ale reglarii HTA

• Vasoconstrictia (contractia CMN) - ↑ TA este determinate de ↑ Ca

intracelular prin
• trecerea acestuia din mediul extracelular prin canale voltaj dependente
(depot) sau agonist dependente (α2R)
• eliberarea din depozite (RE) prin activarea fosfolipazei C (α1R) →
cuplarea calciu-calmodulina → fosforilarea miozinei si cuplarea cu
actina ­→ vasoconstrictie
• Vasodilatatia (relaxarea CMN) este produsa prin:
• ↓ Ca intracelular – expulzie ATPaza Ca/Na
• ↑ AMPc prin activarea adenilat ciclazei
• PG (activarea fosfolipazei)
• ↑ GMPc prin activarea guadenilatciclazei
Mecanisme de reglare ale TA

 SN simpatic
 Endoteliul vascular
 Rinichiul
 Sistem endocrin
 Mecanisme de reglare ale TA
 SN Simpatic – norepinefrina eliberata din terminatiile simpatice - se
leaga de receptorii alfa1, alfa2, beta 1 & beta2
• Tim de actiune scurt - secunde
• Efect cronotrop – creste frecventa cardiaca
• Efect inotrop – creste contractilitatea cordului
• Vasoconstrictie periferica
• Stimuleaza eliberarea de renina
• Baroreceptorii: celule nervoase specializate din arterele carotide si
arcul aortic → Sensibilitate la schimbarile de TA:

o Cresterea TA: Inhiba SNS – vasodilatatie periferica, scade

frecventa si contractilitatea cordului, creste activitatea vagala

o Scaderea TA: Activeaza SNS – vasoconstrictie, cresterea

frecventei si contractilitatii
 Fiziopatologia HTA
hipersimpaticotonie

Vasoconstrctie anormala
Si cresterea intoarcerii venoase
Cresterea rezistentei
Debit cardiac crescut
vasculare

Hiperreninemie Anomalii ale

metabolismului Na/apa
Courtesy of JL Izzo Jr, MD.
 Mecanisme de reglare ale TA
 Endoteliul vascular
 Strat unicelular care captuseste vasul
 Produce substante vasoactive :
 EDRF Endothelium-derive relaxing factor –
 Mentine tonusul arterial
 Inhiba proliferarea celulelor musculare netede
 Inhiba agregarea plachetara
 Prostaciclina – Vasodilatatie
 Endotelina (ET) - potent vasoconstrictor

Disfunctia endoteliala poate contribui la

instalarea aterosclerozei & HTA primare
 Sistem renal
• Controlul excretiei
de Na+ & volumului
lichidelor extracelulare
• SRAA

o Renina transforma angiotensinogenul in

angiotensina I
o Enzima de conversie a angiotensinei (ACE) il
transforma in angiotensina II cu efecte
o Imediate: Vasoconstrictor – cresterea rezistentei
vasculare periferice
o Tardive: Stimuleaza sinteza de aldosteron – retentie
de apa si Na+
 Mecanisme de reglare ale TA

 Sistem Endocrin
• Corticosuprarenala – Aldosteron – stimuleaza retinerea
renala de Na+ = Mecanismul Aldosteronic =

• Creste Aldosteronul =
• Creste reabsorptia sodiului =
• Creste reabsorptia apei =
• Creste volumul circulant =
• Creste debitul cardiac

• cresterea Na+ stimuleaza hipofiza posterioara – ADH –

creste reabsorbtia de apa
• Medulosuprarenala - Prostaglandine – efect vasodilator
 Mecanismele implicate in HTA esentiala

• Scaderea eliminarilor renale de Na + ceea ce duce la cresterea

volumului plasmatic, cresterea DC, deci HTA. (Valorile crescute
ale TA asigura eliminirea sodiului => homeostazie alterata dar
stabila a sodiului dar in prezenta HTA.
• Cresterea rezistentei vasculare prin vasoconstrictie sau modificari
ale peretelui vascular (care pot fi rezultatul vasoconstrictiei)
Factorii genetici:
• Polimorfisme ale angiotensinogenului
• Variante de R pt angiotensina II (exista diferente interrasiale in
reglarea HTA)
• Defecte genetice ale enzimelor implicate in metabolismul
aldosteronului (crestrea secretiei de aldosteron – creste
reabsorbtia de Na si apa – creste volumul plasmatic).
Posibilități de dereglare ale homeostaziei TA
• SNC – leziuni organice, stress psihoemoțional
• SN simpatic – hipersimpaticotonie
+ Rα –vconstr art+venulară → TAd ↑
+ Rβ - ↑frecventa, + RAA → TAs ↑
• Transportul transmembranar de Na (sub acțiunea FNA) – acumularea de Na in peretele
vascular ← F. genetic
• Tumefactia cel endoteliale → cresterea rez. Vasc periferice
• Cresterea sens la vasopresoare
• Hiperreactivitatea vasculară presorie – cresterea tonusului vascular (Vasopresina, NA,
endotelină ) →RP↑
• SRAA → Angitensină II → vasoconstrictor + antinatruiretic
• Vconstr →RP↑
• Stimulează secreția de aldosteron (↑ reabs de Na →RP↑ + ↑DC)
• Alte efecte: +SNS, hipertrofia CMN, + vasopresina, antagonizează FNA
• Sistemul PG-kinine (vasodilatator, natriuretic)
• Remodelarea vasculară: A. mici rearanjarea CMN cu reducerea lumenului, A mari –
acumularea de colagen- - rigidizare (RP↑)
• Disfuncția endotelială - ↑endotelina, ↓NO
• Hiperinsulinismul – la obezi (fav. Prolif. CMN)
 Factorii externi cresc impactul factorilor
genetici:
 Varsta  Antecedente familiale
 Consumul de alcool  Obezitate
 Fumatul  Sedentarism
 Diabetul zaharat  Stress
 Hiperlipemia  Socioeconomic
 Exces alimentar de Na+
Scaderea aportului de
sodiu are efecte
importante in evolutia
HTA!
 HTA secundara este o forma de HTA in care etiologia
(cauza declansatoare) este unica si dovedita:
I. Cardiovasculara
I. IA,
II. Coarctatia de aorta
III. Sdr. Hiperkinetic
II. Renala
I. Renovasculara: stenoza de artera sau de vena renala
II. Renoparenchimatoasa: GNA, GNC, Rinichiul polichistic, IRC
III. Endocrina:
I. Boala Cushing, hiperplazia de corticosuprarenala, corticoterapia (exces de ACTH/cortizon)
II. Boala Conn (hiperaldosteronism)
III. Feocromocitom,
IV. Hipertiroidie/hipotiroidie
V. Acromegalie
VI. Sarcina (pre-eclampsie)
VII. Contraceptive orale
IV. Neurologica:
I. Sdr. Guillan-Barre
II. Cresterea presiunii intracraniene (tumori, hematoame, traumatisme)
III. AVC de trunchi cerebral
 1. HIPERTENSIUNEA SECUNDARA DE CAUZA
CARDIOVASCULARA
(Coarctatia de aorta, )
• Cauza: mecanica prin stenoza istmului aortic (îngustarea congenitala a
lumenului aortei, cel mai frecvent în portiunea initiala a aortei descendente)
• Patogenie:
• cresterea TA proximal de coarctatie - determina rigidizarea peretilor arteriali de la
nivelul crosei aortice (hiperplazia tunicii medii si ATS accelerata) si desensibilizarea
baroreceptorilor
• scaderea TA distal de coarctatie - determina scaderea perfuziei renale si activarea
sistemului RAA
• CLINIC:
• hipertensiune sistolica deasupra stenozei (membrele superioare, extremitatea
cefalica)
• diagnosticata în copilarie sau la adolescenta, însotita de un suflu mezosistolic cu
iradiere interscapulara
• hipotensiune arteriala sub nivelul stenozei (membre inferioare, trunchi) cu puls
femural diminuat/absent sau întârziat în raport cu pulsul radial
 2. HIPERTENSIUNEA SECUNDARA DE CAUZA RENALĂ
Rinichiul este cunoscut a fi implicat în cele mai multe forme de hipertensiune; pacienţii cu
suferinţă renală cronică de diverse etiologii dezvoltă hipertensiune într-un procent de până la
85 %.
a. Hipertensiunea renoparenchimatoasă Mecanismele prin care afectarea renală pot
conduce la instalarea hipertensiunii sunt:
 creşterea producerii de vasopresină (de renină–angiotensină, de endotelină);
 scăderea producerii de substanţe vasodepresoare (kinine, prostaglandine).
 retenţia de sodiu şi creşterea volumului plasmatic;
În esenţă se disting două mecanisme principale în geneza HTA renale:

Investigatii BIOCHIMICE:
orenina plasmatica crescuta
ocreatinina serica crescuta
osumar de urina patologic prin prezenta proteinuriei si/sau hematuriei sau leucocituriei

b. Hipertensiunea renovasculară
Cauzele principale de HTA renovasculară sunt: stenoza ateromatoasă a arterei renale,
displazia fibro-musculară a arterei renale, compresia extrinsecă a arterei renale, embolii şi
tromboze ale vaselor renale, tumori secretante de renină. La pacienţii cu ischemie renală
cronică eliberarea de renină este excesivă, volumul extracelular crescut (VEC), iar rezistenţa
periferică de asemenea.
 3. HIPERTENSIUNEA SECUNDARA ENDOCRINA
Hipertensiunea din SINDROMUL CUSHING
Sindromul Cushing este cauzat prin exces de glucocorticoizi
(cortizol endogen formă idiopatică; steroizi exogeni formă
iatrogenă). Hipertensiunea în sindromul Cushing este prezentă în
proporţie de peste 80 % şi are ca mecanisme de producere:
 reţinerea de Na+ si stimularea sintezei componentelor sistemului RAA
 scăderea activităţii diferitelor mecanisme vaso-depresoare (kinina–
kalikreina, prostaglandine şi de NO);
CLINIC: hipertensiune (> 80% cazuri) asociata cu un aspect
“cushingoid” (facies „de luna plina”, obezitate centrala, atrofia
musculaturii extremitatilor, hirsutism)
Investigatii BIOCHIMICE:
 testul de supresie cu dexametazona negativ
 cortizolul în urina/24 ore crescuta
 3. HIPERTENSIUNEA SECUNDARA ENDOCRINA
• Hiperaldosteronismul primar (SINDROMUL CONN)
Aldosteronismul primar este un proces patologic rezultat în urma unei
hipersecreţii autonome de aldosteron aproape întotdeauna din cortexul adrenal,
în mod obişnuit secundar unui adenom solitar sau uneori prin hiperplazia
bilaterală (rar prin ambele procese patologice).
• Patogenie: hipersecretie primara de mineralocorticoizi (aldosteron) care
determina HTA prin retentie hidro-salina
Alte acţiuni ale aldosteronului includ:
o creşterea numărului canalelor de calciu în celulele cardiace;
o fibroza miocardică;
o fibroza vasculară şi renală;
o influx de sodiu crescut în muşchiul neted vascular
o Investigatii BIOCHIMICE:
nivelul plasmatic de aldosteron crescut
renina plasmatica scazuta (efectele excesului de aldosteron inhiba eliberarea
de renina)
hipopotasemie
alcaloza metabolica
 3. HIPERTENSIUNEA SECUNDARA ENDOCRINA
Hipertensiunea din FEOCROMOCITOM - tumora a tesutului cromafin (contine
terminatii nervoase simpatice evidentiabile prin coloratia cu crom) din MSR (85%) sau
din ganglionii simpatici abdominali (15%)
 Patogenie: descarcarea excesiva de catecolamine prin stimulare simpatica.
 CLINIC: crize paroxistice de HTA asociate cu triada : cefalee, palpitatii, transpiratii profuze
(peste 50% din cazuri) sau HTA stabile.
 Investigatii BIOCHIMICE:
• NA plasmatică >2000 pg/ml);
• A plasmatică > 4000 pg/ml);
• NA din urină > 1,5 – 2 ori ca la normal);
• Acidul vanilmandelic (nivel normal < 11 mg/24 ore) creşte în feocromocitom > 1,5 – 2 ori

Hipertensiunea din tratamentul cu ANTICONCEPTIONALE ORALE (estro-

progestative).

 Patogenie: estrogenii cresc sinteza hepatica de angiotensinogen, iar excesul de

substrat determina HTA prin activarea excesiva a sistemului RAA.
Stadializarea HTA

Stadiul I – cresteri periodice ale TA

- FO gr I– discreta ingrosare a arterei retiniene
- Cardiac, renal – normal

Stadiul II – HVS (Rx, ECG)

- FO – gr. II – Angiopatie retiniana hipertensiva (artere ingustate, vene
dilatate, semnul Salus-Gunn prezent)

Stadiul III – FO gr. III (Retinopatie hipertensiva (exudat, edem, hemoragii

retiniene)
- Clinic – semen neurologice (cefalee, ameteli), cardiac (palpitatii dispnee de
efort).
- Cord – IVS, CI
- Rinichi – IR gr. I
- Creier– AVC minor, AIT
 Hipertensiunea maligna
Cresterea brusca a TA => expresia
= forma severa de HTA, rapida a moleculelor de adeziune
potential fatala, caracterizata
prin cresterea rapida a
valorilor TAD > 130 mmHg
complicata cu afectarea
rapid progresiva a
organelor „tinta”
• frecvent întâlnita la femei
ca o complicatie a sarcinii,
la pacienti tineri cu boli
renale sau de colagen si la
tinerii tineri de culoare
Hipertensiunea maligna
• Patogenie - leziunea vasculara caracteristica este necroza
fibrinoida a peretilor arterelor mici si arteriolelor
• CLINIC:
• FO - hemoragii, exudate retiniene (± edem papilar)
• vasoconstrictie cerebrala intensa - expresia mecanismul
miogenic de autoreglare a circulatiei cerebrale si de protectie a
creierului împotriva valorilor presionale crescute
• encefalopatie hipertensiva (± edem cerebral) - manifestata prin
cefalee severa, varsaturi, tulburari vizuale (cecitate tranzitorie),
paralizii tranzitorii, convulsii, stupor, coma
• insuficienta renala progresiva - manifestata prin oligurie, retentie
azotata, acidoza metabolica, proteinuria
• insuficienta cardiaca progresiva
• rezistenta relativa la tratamentul antihipertensiv
 Fiziopatologia sindroamelor acute
hipertensive
Creste stressul
mecanic al Eliberarea de
↑TA peretelui vasoconstrictori
vascular

↑TA
Eliberare de
Presiune
vasoconstrictori
natriureza

Depletie
Necroza volemica
fibrinoida a Disfunctie
vaselor mici endoteliala
Activarea Vasopresina,
SRAA endotelina,
Activarea catecolamine
cascadei Tulburari
coagularii fiziologice majore
Courtesy of JJ Ferguson III, MD.
 Urgentele hipertensive -
fiziopatologie

TxA2

• suprasolicitarea controlului tonusului vascular activeaza cascada coagularii

• pierderea activitatii endoteliale impreuna cu activarea coagularii poate declansa CID
 HTA Diagnostic
 Anamneza + examinare clinica
 Functia Renala
• Creatinina serica & Urinara,
• Clearance Creatinina
 Electroliti – K+
 Glicemia
 Lipide Serice
 EKG
 Monitorizarea TA
HTA - ORGANE TINTA
 Cordul
• HVS
• cardiopatie ischemica
• IC
 Creier
• Stroke sau AIT
 IRC
 Arteriopatie periferica
 Retinopatie
Teste de Laborator
 Teste de rutina
• ECG
• Sumar urina
• Glicemie, hematocrit
• Potasiu seric, cretinina serica , calcemie
• profil lipidic , HDL, LDL, TG
 Alte teste
• albuminuria
 HTA - ATS
• HTA accelereaza ATS si determina modificari la nivelul arterelor
mari care pot duce la disectie de aorta sa hemoragii cerebrale.
• Raspunsul peretelui vascular la agresiune.
• factori de agresiune (biochimici, imunologici, hemodinamici)
afecteaza peretele vascular in general si celula endoteliala in
special.
• La nivelul peretelui vascular exista doua elemente cheie: celula
musculara neteda si celula endoteliala.
• Disfunctia endoteliala predispune la tromboza, ATS si leziuni
vasculare hipertensive.
• Proliferarea celulei musculare netede prin sinteza de matrice
extracelulara poate fi benefica in procesele reparatorii dar si cu
prognostic negative determinand obliterarea vasului.
 La nivelul arterelor mici din punct de vedere anatomo-pathologic apar doua
tipuri de modificari: arterioscleroza hialina si arteriscleroza hiperplastica.
Arterioscleroza hialina, - HTA benigne -  Arteriscleroza hiperplastica - asociata
producerea in exces de matrice extracelulara cu HTA severa = ingrosarea membrane
de catre celula musculara neteda ca raspuns la bazale asociata cu proliferarea celulelor
stress-ul hemodinamic → dimnuarea lumenului musculare netede in foi concentrice (“de
vascular si cresterea rezistentei periferice. ceapa”) si ingustarea lumenului vascular.
Leziunea este tipica pentru vasele mici renale  leziuni sunt agravate de depozitele de
(nefroangiscleroza) dar si pentru leziunile din
DZ (unde hiperglicemia induce disfunctia fibrina la care se adauga leziuni de
endoteliala). arteriolita necozanta
(in special in vasele renale in HTA maligna).
HTA – cauze si
mecanisme
HTA –
ORGANE
TINTA