MEDICINĂ DE URGENŢĂ

CURS 6
 Obiectivele cursului
• Alterarea stării de conştienţă
• Starea de comă: definiţie, etiologie,
fiziopatologie
• Starea de comă: diagnostic pozitiv şi
diferenţial, management în urgenţă
• Intoxicaţii: etiologie
• Intoxicaţii: evaluare şi management în
urgenţă
 Cauzele alterării stării de
conştienţă (come, delir, demenţă)
• Infecţii: meningite, encefalite, sepsis, infecţii tract urinar,
respiratorii;
• Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu
(CO)
• Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca),
tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie), hiper/hipoadrenal,
hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatică, uremie,
hipotermie
• Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiacă, embolie
pulmonară, BPOC
• Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte
traumatisme cu creşterea PIC, AVC (hemoragic),
vasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensivă,
formaţiuni înlocuitoare de spaţiu, convulsii sau status
postcritic
• Psihiatrice: psihoze, depresie severă
 Come: definiţie,epidemiologie
• Coma = stare patologică caracterizată prin pierderea
stării de conştienţă, implicând reducerea reacţiilor faţă
de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea
motilităţii voluntare şi păstrarea în grade variabile a
funcţiilor vegetative, circulatorii şi respiratorii.
• Fenomen pasiv, rezultat din abolirea stării de vigilitate,
traducând suspendarea activităţii sistemului reticular
activator ascendent (SRAA) şi implicând întreruperea
conexiunilor dintre organele de simţ, pontomezencefal,
nucleii talamici şi cortexul cerebral.
• Răspuns inadecvat la stimulii din mediul înconjurător
(GCS)- J. Tintinalli
• Stare a conştienţei în care nici o stimulare nu o poate
modifica şi nu se manifestă nici o tentativă de a evita
stimulii dureroşi- C. Popa
• Frecvenţă: 1-3 % în serviciile de urgenţă
 Come- Mecanisme
fiziopatologice
• Distrugerea anatomică a centrilor vitali din trunchiul
cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice,
neurologice); afectare cerebrală primară în hemoragii,
hernierea trunchiului, tromboză de arteră bazilară,
disfuncţie corticală bilaterală;
• Întreruperea proceselor metabolice neuronale (come
metabolice) prin:
– Întreruperea aportului substratului energetic (hipoxie,
ischemie, hipoglicemie);
– Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaţii metabolice
endogene – uremie, intoxicaţii alcoolice, toxice sau
medicamentoase, epilepsie)
 Come- clasificare etiologică
Come de cauză neurologică
Boli cerebro-vasculare:
• Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaţii arterio-venoase,
hemoragii intratumorale, boli de sânge);
• Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaţii arterio-venoase,
posttraumatic);
• Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).
Posttraumatice:
• Contuzii;
• Dilacerări;
• Hemoragii intracerebrale posttraumatice;
• Hematom subdural;
• Hematom epidural.
Infecţii:
• Meningite;
• Encefalite;
• Abcese cerebrale.
Tumori cerebrale:
• Tumori cerebrale primitive;
• Tumori cerebrale secundare (metastaze).
Epilepsia (status epilepticus)
 Come- clasificare etiologică
Come de cauză nonneurologică:
Encefalopatii metabolice: Cauze fizice:
• Hipoglicemie; • Hipotermia;
• Cetoacidoză diabetică;
• Hipertermia.
• Hiperglicemie;
• Uremie; Stări carenţiale:
• Insuficienţă hepatică; • Deficit de vitamină B1;
• Porfirie; • Deficit de acid nicotinic;
• Mixedem; • Deficit de vitamină B12.
• Hiponatremie;
•
Infecţii sistemice severe:
Hipercalcemie;
• Hipocalcemie. • Septicemii;
Encefalopatii hipoxice: • Endocardite.
• Encefalopatia hipertensivă; Boli hematologice:
• Insuficienţa cardiacă severă; • Sindroame de hipervâscozitate
• Encefalopatia hipercapnică din CPC decompensat. (paraproteinemii);
Encefalopatii toxice: • Sindroame anemice severe.
• Intoxicaţia alcoolică;
• Intoxicaţii medicamentoase (opiacee, barbiturice, Disfuncţii endocrine:
cocaină); • Afecţiuni tiroidiene;
• Intoxicaţia cu monoxid de carbon; • Afecţiuni paratiroidiene;
• Intoxicaţiile cu metale grele. • Afecţiuni ale suprarenalelor.
Come- evaluare clinică
Parametru evaluat Tip de răspuns Punctaj
Deschiderea ochilor Spontană 4
La stimuli verbali 3
La stimuli dureroşi 2
Nulă 1
Răspunsul motor Executarea comenzilor 6
Localizarea durerii 5
Reacţie de retragere 4
Flexie anormală 3
Extensie 2
Nul 1
Răspuns verbal Orientat 5
Confuz 4
Fără sens 3
Sunete incomprehensi-bile 2
Nul 1
SCOR GLASGOW TOTAL 3-16
 Come- evaluare clinică
• Debutul:
– Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)
– Progresiv (formaţiuni tumorale, hematom
subdural,cauze subdurale);
• Coma toxic metabolică:
– mişcări simetrice fără deficit motor unilateral
– reflexe simetrice
– răspuns pupilar păstrat (ex. unele toxice);
• Coma neurologică (lez. emisferice, formaţiuni
supratentoriale):
– hemipareză
– asimetria reflexelor.
 Come- evaluare clinică
• Gradul de răspuns conştient:deschiderea ochilor;
starea pupilei, răspunsul motor şi verbal
Semnificaţie: Ascultarea comenzilor simple
demonstrează un grad superficial al comei şi permite
aprecierea evoluţiei ca favorabilă
• Tipul respiraţiei: respiraţie Cheyne-Stokes;
hiperventilaţie; respiraţie ataxică (neregulată ca ritm
şi profunzime), dispnee Kussmaul
Semnificaţii:Leziune la nivelul SNC; cauză metabolică
sau cauză toxică , acidoză metabolică sau lez ponto-
mezencefalică
 Come-evaluare clinică
• Ochii:
• Pupilele (dimensiuni, egalitate, răspuns fotomotor):
• Inegalitate pupilară
• Midriază progresivă;
• Midriază fixă.
Semnificaţii:
• Semn de focalizare neurologică;
• Sindrom de hipertensiune intracraniană;
• Injurie gravă SNC (punte).
• Mişcările globilor oculari
• Reflexul cornean:
• Atingerea corneii determină în mod normal reflexul de clipire
Semnificaţie:
• Testarea integrităţii nervilor cranieni V şi VII;
• Absenţa unilaterală a reflexului este semn de focalizare neurologică;
• Absenţă bilaterală a reflexului în coma profundă.
 Come-evaluare clinică
• Simetria facială: asimetria feţei (dispariţia ridurilor de mimică la nivelul unui
hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie
• Reflexul de deglutiţie: Dispare la pacientul comatos;
Paralizia nervilor cranieni V şi XII.
• Inspecţia cefei: Redoarea cefei (apare în meningite şi hemoragii
subarahnoidiene);
Absenţa mişcărilor spontane ale gâtului (în fracturile coloanei cervicale).
• Răspunsul motor al extremităţilor la stimulii dureroşi: observarea mişcărilor
spontane ale extremităţilor şi a celor determinate de apăsarea fermă a unei
artriculaţii
Absenţa mişcărilor spontane şi provocate de durere în coma profundă
• Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital şi rotulian
Reflexe exagerate unilateral (posibilă focalizare);
Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);
Reflexe abolite bilateral (comă profundă).
• Reflexe anormale (patologice):
Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui ± a celorlalte degete ) semnifică leziune
controlaterală a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologică)
 Come- atitudine terapeutică
1.a.Examinare primară:lipsa reactivităţii,coloana
cervicală,A,B,C;
• b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste
laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamină 100
mgi.v.,glucoză 50 ml 50%,naloxon 2mg
i.v./s.c.;
• C.Examinare sec.:semne vitale ,examen
fizic,ex.neurologic(respirator,postură şi
mişcări, răspuns verbal şi motor la stimuli,
nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze
arteriale,ecg;
 Come- atitudine terapeutică
2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie,
biochimie, dozări hormonale (h.tiroidieni,
cortizol,suprarenale);
3.Radiologie, CT;
4.Tratament definitiv:
a. suportiv şi monitorizare,
b.trat specific: agenţi osmotici(manitol) sau
diuretice de ansă,steroizi,hiperventilaţie,
capul la 45 grade
 OBIECTIVELE DE ÎNGRIJIRE PE DURATA
PERIOADEI DE INCONŞTIENŢĂ
• Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;
• Menţinerea echilibrului volemic (hidric şi electrolitic);
• Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei
leziunilor de decubit (escarelor) şi a leziunilor traumatice
(accidentale);
• Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii
bucale;
• Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a
apariţiei ulcerelor corneene;
• Menţinerea echilibrului termic;
• Menţinerea eliminării urinare;
• Menţinerea eliminării fecale;
• Suportul psihologic al familiei/aparţinătorilor pacientului
inconştient
 INTOXICAŢIILE

Apar în două circumstanţe:

– accidental: mai ales la vârstele extreme
– voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoase
 DIAGNOSTIC
• Anamneza:
– tratamente urmate
– debutul şi evoluţia semnelor clinice
– ora ingestiei, doza ingerată presupusă
– se caută cutii goale, numărul
comprimatelor
– asocierea cu alte toxice
– context psiho-social
 DIAGNOSTIC
• Semne neurologice
– tulburări de comportament
– tulburări ale stării de conştienţă
– convulsii
– paralizii
– starea pupilelor
 DIAGNOSTIC
• Semne respiratorii:
– halenă specifică
– tulburări ale frecvenţei şi amplitudinii
respiraţiei
– tulburări ale hematozei
– modificări stetacustice (edem pulmonar,
aspiraţie, obstrucţie a căilor respiratorii
superioare)
 DIAGNOSTIC
• Semne cardiovasculare:
– insuficienţă respiratorie acută: colaps, şoc
– stop cardio-respirator
• Semne cutanate
– coloraţia pielii: cianoză (CO), paloare
(anemie)
• Tulburări de reglare a echilibrului termic
 DIAGNOSTIC

• ECG
– tulburări de ritm
– tulburări de conducere
– tulburări de excitabilitate
– tulburări de repolarizare
ELEMENTE DE GRAVITATE
– vârsta, terenul
– timpul scurs de la ingestie
– intoxicaţii masive,polimedicamentoase
– toxicitatea substanţei
– sindrom de aspiraţie
– insuficienţă respiratorie acută
– tulburări ale stării de conştienţă, convulsii
– hipotermie severă
– leziuni asociate
– colaps, şoc
– stop CR
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Hipoglicemie
• Accident vascular cerebral
• Comă de altă etiologie
 Abordarea pacientului
intoxicat- Rezumat
• ABC-resuscitare
• Ex. fizic rapid: semne vitale
teg.uscate/umede
pupile dilatate/mici
• Toxidroame identificabile/tratament
• Anamneza
• Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizic
• Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina,
gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina,
Co2Hb)
 Decontaminarea
• Generală (tegumente, mucoase)
• Gastro-intestinală:
• Golirea stomacului- varsatura (ipeca),
spalatura gastrica,
• Prevenirea absorbtiei: carbune activat,
irigare intestinala totala, purgative
• Stimularea eliminarii cu doze multiple de
carbune activat, alcalinizarea urinii si
diureza osmotica, dializa (metanol,
aspirina etc.)
 Decontaminarea gastro-
intestinala
• Principiul- ”Primum non nocere”
• Varsatura provocata- sirop de ipeca
• Indicatii: adulti + copii>5 ani
• Contraindicatii: stare de constienta alterata
convulsii, subst. caustice, hidrocarburi toxice
nesistemice, gravididate inaintata
• Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica
-sangerari dig. (sdr. Mallory-
Weiss)
-pneumotorax
-pneumomediastin
 Decontaminarea gastro-
intestinala
• Lavajul gastric:sonda naso-gastrica
-1-2 l volum total, apoi carbune
- nu are valoare daca ingestia > 1h
Contraindicaţii:subst. caustice,corpi străini ascuţiţi,
imposibilitatea de protecţie a căilor aeriene;
• Carbunele activat: -1g/kg
-Raport optim fata de toxic 10:1
-Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia
med. cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala:
fenitoin, fenobarbital, teofilin
Complicatii: pneumonia de aspiratie,obstrucţia intestinului
subţire
 Decontaminarea gastro-
intestinala
• Laxative: cresc peristaltismul intestinal
Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mg
• Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol- solutie
electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara
modificari electrolitice sau de fluide;
-doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti
• Contraindicatii: ocluzie intestinala
• Indicatii: -subst. cu risc vital- fier, litiu, blocante de
Ca-retard, pachete de pilule
 Toxidromul- simpatomimetic
• ‘flight and fly”
• Cocaina, amfetamine, alcool
• Midriaza
• Diaforeza
• Tahicardie
• HTA
• Tratament: răcire, sedare (benzodazepine)
• Pt. HTA nu beta blocante, ci alfa blocante (labetalol)
 Toxidromul- anticolinergic
• Hipertermie
• Tahicardie
• Hipertensiune arteriala
• Midriaza
• Tratament: sedare (benzodiazepine)
- Physostigmina pt. revenirea starii de constienta
- Protectie anticonvulsivanta
- Cateter Foley pt.globul vezical
 Toxidromul colinergic
• Hipersalivatie
• Lacrimare
• Emisie de urina
• Diaree
• Varsaturi
• Bradicardie
• Bradipnee, hipersecretie bronsica
• Tratament: suport vital, monitorizarea
secretiilor, atropina, obidoxima (toxogonin)
 CONDUITĂ
– dezobstrucţie oro-faringiană
– oxigenoterapie pe mască
– protecţie termică
– abord venos
– sondă gastrică- decontaminare
– determinarea glicemiei, temperaturii
– monitorizare puls, TA, ECG
 CONDUITĂ

• În caz de colaps
– reumplere vasculară
– eventual amine vasopresoare
• În caz de insuficienţă respiratorie
– IOT
 DE ŞTIUT
• Nu se recomandă efectuarea spălăturii gastrice
la domiciliu!
• O midriază bilaterală areactivă poate fi cauzată
de toxic şi nu de anoxie!
• Orice tentativă de autoliză trebuie spitalizată!
• În caz de dubiu asupra dozei ingerate se
consideră că doza absorbită este cea maximă
corespunzătoare ambalajelor goale găsite
 DE EVITAT

• Abordul venos central sistematic

• Introducerea unei sonde gastrice, a unei
pipe Guedel la un pacient neintubat în
caz de tulburări ale stării de conştienţă:
risc de vărsături şi aspiraţie
• Oprirea prematură a resuscitării cardio-
pulmonare, mai ales în situaţia asocierii
unei hipotermii
INTOXICAŢII CU BARBITURICE

• Barbiturice cu acţiune lentă care

determină comă cu instalare progresivă
• Barbiturice cu acţiune medie sau de
scurtă durată care determină comă
precoce
INTOXICAŢII CU BARBITURICE
• Diagnostic:
– cefalee, vertij
– pupile normale/dilatate
– somnolenţă/comă
– hipoventilaţie, apnee
– abolirea reflexului de tuse
– tahicardie, hipotensiune, colaps
– flictene în punctele de presiune
– hipotermie
– modificări ECG
INTOXICAŢII CU BARBITURICE

• Riscul respirator şi cardiovascular este

mai mare în cazul barbituricelor cu
acţiune scurtă
INTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINE
• Au în general evoluţie benignă
• Diagnostic
– stare de pseudo-ebrietate, agitaţie paradoxală
– pupile normale/dilatate/miotice
– somnolenţă/comă
– tahicardie, hipotensiune, colaps
– flictene în punctele de presiune
– hipotermie
– modificări ECG
INTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINE

• În cazul sedării folosim un morfinic sau

benzodiazepina cu care s-a intoxicat
• Antagonist: Anexate - antagonizează
efectele centrale sedative ale
benzodiazepinelor, dar fără menţinere,
existând riscul unei recăderi rapide în somn
INTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINE

• Protocol de utilizare pentru Anexate:

– Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dacă nu se obţine
efectul dorit în 60 secunde se repetă doza
de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/oră, crescându-se
progresiv cu 0,2 mg/oră în cazul recăderii,
fără a depăşi o doză totală de 2 mg
– Pot apare convulsii
 INTOXICAŢII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

• Riscul major este atribuit afectării

cardio-vasculare
• Doza toxică este peste 0,5 g
• Prognosticul vital este afectat la o doză
de peste 2 g
 INTOXICAŢII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
• Diagnostic
– sindromul colinergic precoce: facies vultuos,
uscăciunea gurii, midriază bilaterală, tahicardie
sinusală, encefalopatie
– agitaţie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom
piramidal, comă
– colaps, şoc
– depresie respiratorie
– hipotermie
– tulburări ECG
 INTOXICAŢII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

• Există un timp de latenţă de 1-4 ore de

la ingestie şi până la apariţia
simptomelor.
• Nu se foloseşte Anexate în cazul
intoxicaţiei cu benzodiazepine şi
antidepresive triciclice.
INTOXICAŢIA CU DIGITALICE

• Doza toxică este estimată la 2-5 mg,

riscul vital apare după 15 mg.
• Spitalizarea este obligatorie.
 INTOXICAŢIA CU DIGITALICE
• Diagnostic
– greţuri, vărsături, sughiţ
– dureri abdominale, diaree, melenă
– somnolenţă, psihoză, cefalee, tulburări vizuale,
convulsii
– bradicardie, hipotensiune, colaps
– tulburări ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV,
subdenivelare ST, diminuarea undei T, undă U,
QT scurt
INTOXICAŢIA CU DIGITALICE

• Există un risc crescut de asistolie în

timpul spălăturii gastrice prin reflex vagal
• De obicei conştienţa este păstrată
• Se evită folosirea drogurilor alfa sau
betamimetice
• Nu se folosesc soluţii cu potasiu sau
calciu
INTOXICAŢIA CU OPIACEE

• Apare mai ales la toxicomani

• Diagnostic
– mioză
– apnee, tulburări respiratorii
– bradicardie, hipotensiune arterială
– somnolenţă, comă
– tulburări ECG
 INTOXICAŢIA CU OPIACEE
• Oxigenoterapia determină de multe ori
revenirea stării de conştienţă, lipsa
acestuia dă suspiciunea de anoxie
cerebrală sau intoxicaţii asociate
• Risc infecţios: SIDA, hepatită, septicemie
• Midriaza poate apare datorită unei anoxii
cerebrale, mai rar al unei hipotermii
profunde
 INTOXICAŢIA CU
MONOXID DE CARBON
• Diagnostic:
– expunere, sursa de CO
– astenie, cefalee, ameţeli, greţuri, vărsături, comă
– polipnee, tentă vişinie a pielii
– semne cardiace: angor, colaps, tahicardie
– semne pulmonare: edem pulmonar acut,
bronhospasm
– semne musculare: rabdomioliză
 INTOXICAŢIA CU
MONOXID DE CARBON

• Indicaţiile oxigenoterapiei hiperbare

– tulburări ale conştienţei
– deficit motor, iritaţie piramidală
– femei însărcinate, copil mic
– ischemie miocardică
– nivelul HbCO peste 20%
 INTOXICAŢIA CU
MONOXID DE CARBON

• Pulsoximetria poate arăta în mod fals

valori cvasinormale!!!
• La pacienţii cu arsuri grave deseori nu
se observă semnele cutanate ale
intoxicaţiei cu CO (se fac determinări
repetate ale HbCO)
 INTOXICAŢIA CU
ALCOOL ETILIC
• Diagnostic
– antecedente, context psiho-social
– tulburări de comportament
– halenă alcoolică
– tulburări ale stării de conştienţă, comă
– apnee
– colaps
– vărsături
 INTOXICAŢIA CU
ALCOOL ETILIC
• Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la
adult
• Pe stomacul gol apare mai repede
intoxicaţia cu alcool
• Se pare că nu este eficientă spălarea
gastrică, doar punerea unei sonde
nazogastrice cu aspiraţia conţinutului gastric
• Sedativele cresc alterarea conştienţei
 INTOXICAŢIA CU
ORGANOFOSFORICE
• Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazică
ireversibilă, folosite în agricultură
• Diagnostic
– astenie, parestezii, fasciculaţii, crampe musculare,
pareză, paralizie musculară
– cefalee, tulburări de comportament, convulsii
– tulburări ale stării de conştienţă, comă
– sindrom muscarinic sau nicotinic
 INTOXICAŢIA CU
ORGANOFOSFORICE
• Sindromul muscarinic
– hipersecreţie bronşică, bronhospasm sever
– bradicardie, hipotensiune
– greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree
– hipersecreţie lacrimală, micoză, scăderea acutiăţii
vizuale
– hipersialoree, hipersudoraţie
• Sindrom nicotinic
– pareza apoi paralizia muşchilor respiratori
– tahicardie, hipertensiune
 INTOXICAŢIA CU
ORGANOFOSFORICE

• Nu se face spălătură gastrică

• În caz de bradicardie: Atropină 2 mg i.v.
bolus repetat la 5-10 minute până la
apariţia semnelor de atropinizare,
nebulizare cu Atrovent
• Se evită folosirea Adrenalinei, Miofilinei,
barbituricelor şi morfinelor
INTOXICAŢIA CU FUM DE INCENDIU
• Diagnostic
– contextul apariţiei intoxicaţiei
– cefalee, agitaţie, comă
– depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii,
faringelui, tuse, dispnee, expectoraţie cu funingine,
bronhospasm
– tahicardie, hipotensiuje, colaps, şoc
– keratoconjunctivită
– semne de intoxicaţie cu CO
– tulburări ECG
INTOXICAŢIA CU FUM DE INCENDIU

• În ciuda unui examen clinic cvasinormal,

se poate ajunge rapid la o insuficienţă
respiratorie acută
• Pulsoximetria poate arăta valori
cvasinormale false!!!
• În cazul tulburărilor hemodinamice se
administrează Hidroxicobalamină 5g
perfuzie în 15 minute