LARINGELE

Asist. Univ. Dr. Corina Butnaru

UMF “Grigore T. POPA” IASI
LARINGELE
- organ musculo-fibro-cartilaginous
- forma este asemănătoare unei piramide triunghiulare
- baza anterosuperioară deschisă în hipofaringe și vârful în continuare cu traheea în
jos
- fața posterioară reprezintă peretele anterior al hipofaringelui
- fețele antero-laterale fiind acoperite de lobii laterali ai glandei tiroide, de mușchii
subhioidieni și tegumentele regiunii cervicale anterioare.
- comunica superior cu faringele si inferior cu trateea
- la nastere este localizat superior la gat intre vertebrele C1 si C4
- la 6 ani atinge pozitia de la adult intre vertebrele C4 si C7
 Etaje: supraglottic sau vestibulul laringian - epiglota, plicile ariteno-
epiglotice, aritenoizii, spațiul interaritenoidian
glotic (cv vocale si 1 cm sub ele),
subglottic - țesut celular lax bogat, situat submucos – tendința la
edemațiere, în cadrul virozelor respiratorii sau la alergie

Cartilaje: epiglota, tiroid, cricoid, cartilajele aritenoide,

Membranele și ligamentele - leagă cartilajele și asigură o anumită

flexibilitate: membrana tirohioidiană și cricotiroidiană si ligamentele
tiroaritenoidiene

Muschi:- intrinseci (asigura functiile laringelui - a. Mușchii deschizători ai

orificiului glotic sau abductori ai corzilor vocale, b. Mușchii închizători ai
orificiului glotic sau adductori ai corzilor vocale;. c. Mușchii tensori ai
corzilor vocale)
- extrinseci (fixează laringele de organele învecinate și determină
mișcările de urcare și coborâre)

Inervatia:
Nervul laringeu inferior sau recurent (ramură din nervul vag - nerv motor
esential pentru mușchii laringieni intrinseci),
Nervul laringeu superior,
Nervul simpatic cervical
Limfaticele intralaringiene
- sunt constituite din rețele limfatice în mucoasă și submucoasă, existând de
asemenea vase limfatice profunde ce realizează circuite verticale reunind cele 3 etaje
laringiene.
Etajul supra-glotic prezintă o circulație limfatică bogată, unită median și având relații
cu vasele limfatice ale sinusurilor piriforme și ale glandei tiroide, drenînd în grupele
limfatice II,III.
Etajul glotic are limfatice foarte puține, explicând astfel extensia lentă a cancerului
cordal la debut și apoi extensia verticală prin spațiul paraglotic.
Etajul subglotic prezintă limfatice ce se continuă cu cele traheale, colectorii de la
acest nivel trec prin membranele cricotiroidiană și cricotraheală în ganglionii
prelaringo-traheali și în cei recurențiali,apoi în grupele limfatice II,III
 LARINGELE LA COPII
DIFERENTE STRUCTURALE
La naştere: laringele este situat sus şi anterior, structurile tiroidului şi hioidului se află în
contiguitate, hioidul este cartilaginos, corzile vocale au dimensiunea de 6-8 mm,
La copii: procesele vocale ale aritenoizilor sunt mai mari în raport cu glota, diametrul cel mai
mic al căilor aeriene este subglotic, epiglota este în formă de omega, tendinţa de colaps în
inspir (cartilaje laringiene moi, suport ligamentar lax), structura stratificată a laringelui este
mai simplă – stratul mucos este mai gros şi ligamentul vocal nu este încă format, punctul de
maximă vibraţie apare la unirea ¼ cu ¾.

DIFERENTE FUNCTIONALE
pe măsură ce laringele creşte în dimensiune frecvenţa fundamentală a sunetului vocii descreşte
(la naştere frecvenţa medie este de 500Hz -> la femei 207 Hz, la bărbaţi 120-130 Hz)
semnificaţiile comunicative şi emotive apar încă din timpul gânguritului - lipsa de stimulare
verbală şi socială duce la tulburări ale vocalizării copilului: asprime continuă, înălţime ridicată
şi timbru modificat a vocii
tulburările vocii pot fi suprapuse unor tulburări de limbaj şi vorbire
Laringele are următoarele funcţii:
Funcţia respiratorie
- îndepărtarea (abductie) și apropierea corzilor vocale (adductie) reglând automat debitul de aer inspirat sau expirat
- Gradul de deschidere al orificiului glotic este dependent de cantitatea de bioxid de carbon din sânge, care
influențează centrii respiratorii bulbari
Funcţia fonatorie
- prin realizarea unei presiuni a coloanei de aer în zona subglotică, prin contracția mușchilor expiratorii toracici ai
abdomenului;
- prin fragmentarea ritmică a coloanei de aer expulzat și miscările concomitente ale corzilor vocale sub impulsuri
neurologice;
- modificarea timbrului vocal (dependent de structura aparatului vocal)
Funcţia de tuse şi expectoraţie
- inspirație profundă, închiderea glotei, compresia aerului traheo-bronșic, apoi deschiderea bruscă a glotei și
expulzarea sub presiune a aerului care antrenează secrețiile patologice
Funcţia de protecţie a căilor aeriene inferioare
- împiedică pătrunderea alimentelor în laringe în timpul deglutiției, printr-o contracție a vestibulului laringian
- Contracția mușchilor tiro-aritenoidieni si ari-aritenoidieni care închid sfincterul vestibular de jos in sus
Funcţia de fixare toracică în efort
inspirație profundă urmată de închiderea glotei, creșterea presiunii intratoracice, contracția mușchilor abdominali
sau anumitor grupe musculare active în efortul de naștere, defecație, ridicarea unor greutăți
Funcţia de circulaţie a sângelui
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA
Dispneea laringiana
- este inspiratorie cu bradipnee, cornaj, tiraj
- la nou-nascut si sugar se intalneste polipnee inspiratorie cu tiraj si cornaj
- poate avea un aspect clinic acut, fara antecedente, sau cronic, cu o evolutie
progresiva agravanta sau acutizata
Dispneea acuta se instaleaza rapid, uneori brutal, antrenand un sdr de asfixie
Semne ale IRA obstructive de cauza laringiana:
MAJORE MINORE

Dispnee inspiratorie Cornaj

Tiraj – supraclavicular, intercostal, Cianoza periorala
suprasternal Diminuarea murmurului vezicular- pana
Coborarea laringelui in inspir la apnee ascultatorie
Turgescenta venelor jugulare
Anxietate
Transpiratii reci
Puls paradoxal
 CAUZE
Extrinseci
Intrinseci
Musculonervoase
La copilul mic precizarea fiind foarte dificilă deoarece rareori se poate executa laringoscopia indirectă.
La nou-născut poate fi: - congenitală: chist congenital, diafragm membranos, fistula eso-traheală, laringomalacie ;
- traumatică obstetrical în special la aplicarea forcepsului.
La sugar pot fi: -afecțiuni acute: laringite acute, corpi străini, tetanie ;
-afecțiuni cronice: stridor congenital, heredosifilis.
La copii pot fi: -acute: crupul difteric, pseudocrupul, laringita edematoasă, laringita subglotică, laringita striduroasă, corpii
străini și traumatismele;
-cronice: papilomatoză, laringo-traheo-malacia, sifilisul, TBC-ul, difteria, stenoze postcaustice.
La adulți pot fi: - acute: laringite acute, spasme (după substanțe iritante), tumori benig-ne voluminoase sau maligne
suprainfectate, corpi străini și traumatisme;
- cronice: laringite cronice specifice și nespecifice; leziuni nervoase cu spasme și paralizii ; stenoze
inflamatorii postcaustice, traumatice ;
- tumori benigne și maligne laringiene și traheale, compresiuni externe prin gusă și tumori tiroidiene,
adenopatii și inflamații cervicale ;
- în cursul roentgenterapiei prin reacția edematoasă a țesuturilor
Evaluarea gravitatii dispneei se face intotdeauna clinic
- bolnav asezat – trunchiul aplecat inainte
- cianoza peribucala si la nivelul extremitatilor
- tiraj intercostal, suprasternal si supraclavicular
- transpiratii generalizate induse de hipercapnie
- asincronism respirator toraco-abdominal
- la copil se constata bataia aripilor nasului
- bradipnee, tahicardie, HTA
- tulburari neurologice, de comportament, de constienta, coma induse de hipercapnie
Masurarea saturatiei cu oxigen a hemoglobinei prin metoda percutana SpO2 – sub
85% - asistenta ventilatorie de urgenta
Exixta o serie de semne clinice sugestive pentru localizarea obstacolului respirator:
- obstacol rinofaringian – bolnavul poate respira normal cu gura deschisa
- obstacol orofaringian – impune examenul orofaringian cu apasatorul de limba
- dispnee accentuata inspiratorie – cauza extratoracica
- dispnee prin afectarea ambilor timpi respiratori – obstacol ingust la nivelul
defileului cervicotoracic (hipertrofie amigdaliana, hipertrofia bazei de limba,
retropulsie mandibulara, sdr de apnee de somn, laringite, tumori hipofaringo-
laringiene)
- tiraj suprajacent obstacolului (subangulo-mandibular)– sugereaza o cauza
supralaringiana
- tuse iritativa insotita de jena inspiratorie – obstacol subglottic
- tusae iritativa insotita de jena expiratorie – obstacol traheal endotoracic
- dispnee acompaniata de disfonie – obstacol sau disfunctie neurologice la nivel
glotic
- dispnee asociata cu disfagie – obstacol la nivelul incrucisarii aero-digestive
METODE SI TEHNICI care trebuie sa preceada sau sa insoteasca traheotomia
- degajarea cailor aeriene superioare de secretii sau produse patologice: cheaguri de
sange, puroi, mucus prin aspirarea lor cu o sonda supla
- glosoptoza necesita ridicarea bazei limbii cu o canula suficient de lunga pentru a
incarca baza limbii
- caile respiratorii infralaringiene se pot degaja prin manevre de tuse, cu ajurorul
aspiratiei pe sonda
- ameliorarea oxigenarii – oxigenoterapie pe masca sau prin intubatie cand obstacolul
poate fi deposit de sonda
- corticoterapie,
- antibioticoterapie
TRAHEOTOMIA
TRAHEOTOMIA = procedeul chirurgical prin care lumenul traheei
cervicale este pus in comunicare cu mediul extern, avand semnificatia
unei deschideri temporare sau permanente
TRAHEOSTOMIA = implica ancorarea marginilor bresei traheale la
tegumentele cervicale, avand un caracter de durata mai mare sau permanent
Scop – restabilirea respiratiei
Este de obicei este o urgenta maxima
INDICATII
1. Restabilirea continuitatii cailor aeriene inferioara si combaterea unui
sindrom asfixic determinat de obstructia cailor aeriene la nivelul
cavitatii bucale, faringiene, laringiene
2. Ca prim timp sau timp preliminar in anumite interventii
3. Ca timp post-operator final in anumite interventii
4. In scopul reducerii spatiului mort respirator, aspirarea secretii traheo-
bronsice
5. Tulburari respiratorii de origine nervoasa, cardio-pulmonare
Traheotomia trebuie sa respecte urmatoarele principii:
- incizia si decolarea sa respecte riguros linia mediana
- sa aiba in vedere ca in portiunea sa incipienta traheea este foarte aproape de piele si
de planurile superficiale, iar pe masura ce coboara in mediastin ea devine tot mai
profunda – lucru accentuat la persoanele cu gat scurt
- nu se va deschide niciodata traheea fara a ne asigura ca este u n conduct aerian – se
injecteaza putina xilina in spatiul intercartilaginos pentru a declansa o mica criza de
tuse
- nivelul deschiderii traheei trebuie facut in functie de cartilajul cricoid – deschiderea
corecta la nivelul inelelor 3 – 4
- dimensiune canulei trebuie adaptata diametrului deschiderii si al lumenului tracheal
- pielea nu se va sutura complet – se va lasa un interval deasupra si dedesuptul
canulei pentru evitarea emfizemului cervical
TEHNICA TRAHEOTOMIEI
- capul si gatul in hiperextensie
- incizie cutanata verticala sau transversala arcuata la
2 cm deasupra manubriului sternal
- deschiderea lojei viscerale a gatului la nivelul liniei
albe
- reperarea ligamentului anterior al tiroidei si a
ismului tiroidian
- decolarea istmului tiroidian si plasarea a 2 pense
hemostatice
- sectionarea si hemostaza cu fire neresorbabile
istmului tiroidian
- expunerea traheei de la cartilajul cricoid pana la
nivelul inelului 4
- deschiderea traheei dupa injectarea cu xilina si
aspirarea de bule de aer
- deschiderea traheei
- introducerea canulei cu balonas
Tipuri de incizie a traheei:
- mediana
- orizontala
- in “H”
- in “T”
- incizie rotunda – fenestratie
- volet cu balama inferioara
In asfixia acuta - traheotomia expeditiva– se practica o simpla incizie prin care se
sectioneaza dintr-un singur gest toate elementele anatomicepre-traheale, inclusive
trahea ce trebuie bine fixate, cu mana stanga aplicata pe tiroid sau cricoid. Operatia
este de obicei sangeranda.
Traheo-punctia – cu tracarul in spatiul inter-crico-tiroidian
La copilul mic sau sugar – traheea este mica, cartilaje moi, greu de identificat si
izolat intr-un tesut celular bogat, timus mare, elemente vasculare bogate.
COMPLICATII
Accidente intraoperatorii – hemoragie, sincopa respiratorie, lezare
perete posterior al traheei cu fistula esotraheala, introducere gresita
canula, stop cardiac, leziuni pleurale, lezarea nervului recurent,dificultati
anatomice sau patologice
Accidente, incidente si complicatii postoperatorii – hemoragie ,
emfizem subcutanat, decanulare accidentala, obstructia canulei, traheo-
bronho-pneumonie
Complicatii tardive – fistula esotraheala sau traheale externe reziduale,
granuloma traheal, stenoze traheale, greutati de decanulare, cicatrici
cutanate vicioase, retractile,
INGRIJIRI POSTOPERATORII
- antibioticoterapie 5- 7 zile
- toaleta mandrenului canulei de cateva ori pe zi in functie de canditatea si aspectul
secretiilor
- alimentarea cu lichide se poate relua dupa 6 – 8 ore postoperator, alimentatia
pastoasa la 48 de ore, iar alimentatia normala la cateva zile
- umidifierea aerului ambiental
- aerosoloterapie prin canula la cei cu secretii crustoase, vascoase sau foarte aderente
- instilatii pe canula cu ser fiziologic cu xilina de cateva ori pe zi
 CONDITII PENTRU DECANULARE
- Verificarea permeabilitatii laringiene
- Reobisnuirea bolnavului se respire pe cai naturale – micsorarea diametrului canulei
prin folosirea canulelor din ce in ce mai mici, obturarea cu dop a orificiului
canulei, plasarea unei canule cu fereastra care permite vorbirea sau eforturi
progresive cu canula obturate
- Decanularea se va face avand in vederea supravegherea active a pacientului
- Dupa de canulare se aplica un pansament superficial care sa permita o cicatrizare
spontana
- Cand cicatrizarea spontana nu se produce este necesara sutura per secundam a
plagii