CURSUL NR 7

Semiologie
→ Anamneza în bolile tubului digestiv şi glandelor
anexe
→ Tulburarile apetitului
→ Disfagia
→Greaţa, Varsăturile
→Hemoragia digestivă
→Durerea abdominală
→Constipaţia
→Diareea
 Anamneza în bolile tubului digestiv şi glandelor anexe

Datele personale
* vârsta
→ > 40ani tulburări de tranzit→atenţie neo colon →
diaree +anemie→atenţie neo colon stg.
* sexul
→F → CBP
→B >50ani →cancerul esofagian
*profesia
→ stress, mese neregulate, absenţa repausului
postprandial
Debutul bolii
→ deosebit de important de precizat
→ primele tulburări digestive
→ de analizat tulburările digestive pe timpul zilei → stabilirea
zilei digestive:
- starea generală la trezire
- apetitul şi tulburările acestuia
- greaţa
 - pirozisul
- eructaţiile
- balonările
- durerea abdominală
→ orele de alimentaţie
→ felul alimentelor
→ obiceiurile alimentare
→ modul de preparare al alimentelor şi raportul lor cu durerea şi celelalte
manifestări
→ obiceiuri alimentare cu rol în patogenia unor boli digestive:
→ alimente sărate, afumate, uscate, conservate→cancer gastric şi
esofagian
→ ceaiul fierbinte → cancer esofagian
APF
*Număr ↑de sarcini → pot favoriza afecţ. digestive → ptozele viscerale, litiaza
biliară
APP
→ rol f. important în pat. digestivă
→ hepatita cu virus B sau C
→ diverse manevre chirurgicale
→ transfuzii de sânge
→ medicamente cu toxicitate hepatică
→Atenţie la intervalul scurs de la o gastrectomie parţială pt. boală ulceroasă
AHC
→boli care au cu mare probabilitate coeficient genetic:
- ulcerul gastric
- ulcerul duodenal
- litiaza biliară
- polipoza colonică

Foamea, Apetitul, Anorexia

Foamea
→ fenomen elementar organic
→ nevoia organica de alimentatie pentru a reface pierderile energetice si
nutritionale
→ senzatia interna de “gol epigastric”
→ fenomen cu valoare de “semnal” →reflecta ca organismul are nevoi
energetice, are nevoie de hrana fara selectie sau preferinte
Apetitul
→ fenomen elementar de ordin senzorial olfactiv (nu organic ca foamea) →
are la baza placerea de a manca pentru satisfactia gustativa (nu neaparat
nevoia organica de a manca cum este foamea)
Anorexia - pierderea poftei de mancare
Tipuri de anorexie
1. Anorexia totala=suprimarea poftei de mancare pentru orice aliment
Cauze
a. digestive:
- gastrite, duodenite
- cancer gastric
- boli hepatobiliare:ciroze, hepatite, icter
- boli pancreatice
- apendicita cronica

b. extradigestive
- stari infectioase acute si cronice (tbc)
- neoplasme indiferent de localizare
- boli hematologice: anemii, leucemii
- boli endocrine: hipotiroidism, hiposuprarenalism
- boli de sistem
 - diabet zaharat decompensat
- stari nervoase, depresive, tumori cerebrale
- stari de deshidratare
- boli cardio-vasc:IC
- medicamente:digitala
Alte tipuri de anorexie
→ selectiva – pentru anumite alimente:
- neo gastric - carne
- hepatita cr. ciroza - grasimi
- sarcina
- obiceiuri alimentare instalate din copilarie
→anorexia nervoasa
- are substrat psihic →slabire extrema →”piele si os”
→ anorexia conditionata, falsa inapetenta - data de teama de a ingera
alimente:
Cauze:
→ dureri la deglutitie - tbc sau cancer limba, esofag
→ durere legata de ritmul alimentar-ulcer gastric
→ tulburari respiratorii sau c-vasc ce apar dupa mese
→ factori psihici - frica de a fi otravit
→ dorinta de a slabi sau a muri
→ greva foamei - element de protest

Foamea exagerata - polifagie, hiperfagie = ingerarea unei cant. mari de

alimente
Cauze:
a)Fiziologice:
- in perioada de crestere
- stari emotive pozitive sau negative
- convalescenta bolilor infectioase
• b) Patologice:
– ulcerul duodenal
– parazitoze intestinale
– diabetul zaharat
– afectiuni neurologice cu interesarea hipotalamusului

Alte forme patologice de foame

* Bulimia
- senzatia imperioasa de a ingera alimente in cant.mari
ce depasesc nevoile organismului
- apare in afectiuni psihice
* Acoria
- pierderea senzatiei de satietate
- pacientul mananca fara oprire
-boli psihice
-afectiuni neurologive: tumori cerebrale, dementa senila
• Paraorexia = pervertirea apetitului, imbraca mai multe forme:
- malacia → foamea de alimente acide
- pica → ingestia de produse nealimentare →nisip, var
- geofagia →foamea de pamant
- pagofagia →foamea de gheata
- allotriofagia →placerea de a consuma substante dezgustatoare
(excremente)
• Cauze:
– copii, tineri cu deficite minerale, vitaminice, fier
– parazitoze intestinale
– afectiuni psihice
 DISFAGIA (d)
→ dificultate la deglutiţie, secundară unei tulburări a
progresiei alimentelor de la faringe spre stomac
→ frecvent întâlnită în patologia esofagiană
Particularităţi clinice în funcţie de :
- condiţia patologică determinantă
- locul unde percepe bolnavul această senzaţie
- momentul apariţiei în raport cu ingestia de alimente
- durată
- modalităţile sale evolutive
Tipuri de disfagie
→ d pt. solide → d pt. alimente semisolide → d pt. lichide →
pledează pt. obstrucţii organice
→ d de la început pt. solide şi pt. lichide → tulb. motilităţii
→ d pt. lichide, dar mai puţin pt. solide→d paradoxală şi
apare în tulburările de motilitate.
Cauzele disfagiei pot fi:
→ tulburări de motilitate:
- acalazia cardiei
- spasmul difuz esofagian
→ leziuni organice:
- tumori esofagiene benigne şi maligne
- corpi străini
- stenoze esofagiene (peptice sau post caustice)
→ afecţiuni extrinseci:
- adenopatii mediastinale
- afecţiuni cardiace (pericardită)
- guşă plonjantă
- tumori mediastinale
- compresiuni vasculare
→ boli sistemice:
- boli neurologice (boala Parkinson, mistenia gravis)
- colagenoze majore (SD, polimiozită)
- boli metabolice (dz)
În patologia esofagiană, disfagia se asociază adesea cu :
- pirozis
- regurgitaţii
- durere retrosternală
- hipersialoree
- eventual sughiţ
- disfonie
- tulburări respiratorii
Investigaţiile paraclinice
1. Explorarea radiologică cu substanţă de contrast permite diagnosticarea:
- cancerului esofagian
- megaesofagului funcţional
- diverticulilor esofagieni
- stenozelor cicatriciale postcaustice
Pot scapa examenului radiologic:
- eroziunile
- fisurile mucoasei
- stadiile iniţiale ale esofagitei
- varicele esofagiene
- tulburările de motilitate.
2. Endoscopia esofagiană permite
- depistarea lez. mucoasei esofagiene
- modificările de calibru esofagian
- efectuarea de biopsii din tumori sau mucoasă
3. Ecoendoscopia
- asociază ecografia cu endoscopia
- utilă pentru stabilirea gradului de invazie a mucoasei în
tumorile esofagiene
- utilă pentru decelarea adenopatiilor metastatice.
4. Manometria:
- se realizează cu ajutorul unor catetere plasate la diferite
nivele
- permite înregistrarea grafică a tonusului sfincterelor
esofagiene
5.Ph-metria
- se realizează cu ajutorul unor electrozi plasaţi la nivelul
esofagului
- permite înregistrarea pH-ului esofagian şi a RGE patologic
6.Scintigrama esofagiană
- foloseşte radiotrasori
- pune în evidenţă modif. de motilitate cu perturbări
ale evacuării esofagiene
Forme clinice particulare de disfagie
Achalazia
→reprezintă o insuficienţă a relaxării sfincterului
esofagian inf.→ cu împiedecarea transmiterii undei
peristaltice primare.
Leziunea esenţială → degenerescenţă a celulelor
ganglionare ale plexului mienteric Auerbach
Clinic apar:
→ disfagia
- este atât pentru solide, cât şi pentru lichide
- uneori este mai importantă pentru lichide→
„disfagie paradoxală”
 Un aspect particular (anamneză atentă) → ameliorarea disfagiei la
adoptarea unor poziţii de către bolnav → ridicarea braţelor,
îndreptarea spatelui, manevra Valsalva
→ dureri retrosternale → cu iradiere în umeri, spate,
mandibulă
→ regurgitaţii
→ pirozis
→ sughiţ - apare în timpul meselor şi dispare după ce
alimentele reuşesc să ajungă în stomac
→ tuse nocturnă asociată cu wheezing
Radiologic:
- absenţa contracţiilor peristaltice
- dilatarea esofagului supraiacent cardiei
- la nivelul cardiei aspect îngustat, simetric, axial în „cioc de
pasăre”
Manometria esofagiană:
→ ↑presiunii la nivelul sfincterului esofagian inferior fără
relaxare la deglutiţie
Cardiospasmul (spasmul esofagian inferior)
→ reprezintă o afectare generalizată a motilităţii esofagului
în care peristaltica normală este înlocuită cu contracţii fazice
nonpropulsive (contracţii de amplitudine mare, simultan în regiuni
diferite ale esofagului în cursul deglutiţiei)
Clinic:
→ durere retrosternală
- cu iradiere în spate, umeri, mandibulă
- cu intensitate severă
- confundată cu durerea coronariană
- caracter intermitent, uneori legat de deglutiţie
- durată de la câteva minute la ore
→ disfagie
- atât pentru solide, cât şi pentru lichide
- nu este progresivă (comparativ cu achalazia)
- are caracter intermitent
Radiologic:
- aspect moniliform cu zone de îngustare alternând cu zone
de dilataţie
Manometria:
- contracţii de amplitudine mare, simultane, ce coincid cu apariţia
durerii retrosternale.
Neoplasmul esofagian
– determină o stenoză esofagiană organică
Clinic apar:
- disfagie progresivă, iniţial pentru solide apoi pentru lichide
- durere retrosternală
- regurgitaţii
- sughiţ, eructaţii
- halena fetidă, hipersialoree
- disfonie (paralizie de nerv recurent stâng)
- tuse la alimentaţie
- scădere ponderală
Examenul obiectiv
- în stadiile incipiente este normal
- mai târziu se constată semnele metastazelor (ggl, pulmonare,
hepatice).
Esofagoscopia cu biopsie ţintită
-principala metodă de dg.- evidenţiiază:
- leziune vegetantă
- leziune ulcerovegetantă
- stenoză asimetrică
Examenul radiologic evidenţiază:
- imagini lacunare
- nişă de aspect malign
- stenoză neregulată, excentrică
Ecoendoscopia şi computer-tomografia:
- precizează gradul de invazie a peretelui esofagian
- stabileşte extensia extraesofagiană a tumorii

Stenozele postcaustice
→ disfagia acută (imediat după ingestie) se datorează esofagitei
corozive
→ după 4-6 săptămâni de la ingestia causticului, ex. baritat
precizează:
- sediul
- numărul
 Rx toracică şi abdominală sunt indicate în faza acută pentru
a depista semne de perforaţie:
- esofagiană (prez. aerului în mediastin)
- subdiafrag. în cavitatea abdominală)

Esofagita peptică de reflux

- este o consecinţă a refluxului secreţiilor gastrică, biliară şi
pancreatică în esofag.
Clinic:
→ disfagie cu evoluţie:
- lent progresivă
- capricioasă
- intermitentă apărând la alim. cu consistenţă crescută
(biscuiţi, covrigi, fructe şi legume neprelucrate termic) sau la
lichide;
→ durere retrosternală;
→ regurgitaţii;
→ pirozis;
→ sughiţ;
Esofagoscopia:
- stabileşte gradul de severitate a esofagitei
- oferă posibilitatea prelevării biopsiilor
Examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie evidenţiază :
- ulceraţii
- infiltrat cu PMN
- prelungirea papilelor care ocupă 2/3 din grosimea
epiteliului esofagian.
Diverticulii esofagieni
→ sunt dilataţii sacciforme ce interesează :
- mucoasa
- submucoasa
- întreg peretele esofagian.
După nivelul la care se dezvoltă se deosebesc 3 tipuri de diverticuli:
→ faringoesofagieni (în esofagul cervical)
→ parabronşici (în esofagul mijlociu)
→ epifrenici (în esofagul inferior)
 În diverticulul faringo-esofagian (Zenker) alimentele înghiţite se adună în
punga diverticulară care, mărindu-şi volumul, comprimă esofagul şi produce
disfagie
Alte simptome, semne:
→ regurgitarea alimentelor stagnate în punga diverticulară
→ accese nocturne de tuse ca urmare a inhalării bronşice a conţinutului
diverticular
→ voce bitonală (compresia recurentului)
→ hipersalivaţie
Diverticulii epifrenici dau:
→ disfagie intermitentă dar progresivă - regurgitaţii şi dureri
retrosternale.
Examenul radiologic
- imagine sacciformă care depăşeşte în afară lumenul esofagian de care este
legat printr-un colet mai larg sau mai îngust
Sindromul Plummer-Vinson
– asocierea la F a disfagiei cu AF, glosodinie, stomatită angulară şi
koilonichie.
Disfagia are ca particularităţi clinice:
- localizarea superioară
- la început cu caracter intermitent, în special pentru solide
→ substratul HP→ degenerarea ţesutului epitelial situat la joncţiunea
hipofaringelui cu esofagul;
→ evoluţia spre stricturi.
Esofagoscopia evidenţiază atrofia mucoasei esofagiene.
Ex. de lab.→ anemia hipocromă, microcitară, hiposideremică

GREŢURILE ŞI VĂRSĂTURILE
Greaţa
→ senzaţia neplăcută asociată cu repulsia faţă de ingestia de alim. şi cu
dorinţa iminentă de a vărsa, dar neurmată în mod oblig. de vărsătură
Este percepută iniţial ca o senzaţie de plenitudine epigastrică, dezgust faţă de
alim., hipersalivaţie, hipersudoraţie, hipoTA şi paloare.
Vărsătura
→ se defineşte prin eliminarea activă în exterior a conţinutului gastric şi,
uneori, chiar a celui intestinal, ca urmare a contracturii musculaturii
abdominale şi a diafragmei.
Greaţa şi vărsătura pot surveni independent una de cealaltă, dar cel mai
adesea sunt asociate.
Există situaţii în care vărsătura se produce şi fără greaţă, cum este cazul
vărsăturilor de origine neurologică.
Cauzele vărsăturilor pot fi:
Centrale:
→ tumori, abcese, hemoragii cerebrale, meningoencefalite, HT
intracraniană, migrene, sindrom labirintic, boli psihice;
→ b. endocrine (insuficienţă suprarenală, hipotiroidia);
→ intoxicaţii endogene ( uremie, corpi cetonici, toxine de
sarcină);
→ intoxicaţii exogene (digitală, teofilină, opiacee, alcool).
Vărsăturile de cauză centrală au următoarele caractere:
- apar prin excitarea directă a centrului vomitiv;
- nu sunt precedate de greaţă;
- au caracter exploziv;
Periferice:
→ afecţiuni ale stomacului:
- gastrite
- ulcere
- cancer gastric
- stenoză pilorică
→ afecţiuni intestinale:
- enterocolite
- sindroame obstructive
→ afecţiuni ale ficatului şi căilor biliare
- hepatite acute
- colecistite litiazice
-colecistite nelitiazice
→ abdomen acut medico-chirurgical:
- pancreatită acută
- apendicită acută
- ocluzie intestinală
- infarct mezenteric
- peritonită
→ afecţiuni extradigestive
- colici renale
- ovariene,
- insuficienţă miocardic
- glaucom cardiacă
- infarct acut
Văsăturile de cauză periferică au următoarele caractere:
- au punct de plecare excitaţiile de la nivelul aparatului digestiv prin
mecanism reflex;
- sunt precedate de greaţă.
Examenul obiectiv:
- ± ↓G
- deshidratare
- modificări posturale TA
- modificări posturale ale pulsului
Inspecţia, palparea şi ascultaţia abdomenului, cu examinarea tuturor
orificiilor herniare, sunt importante pentru decelarea unor cauze digestive
(stenoze, ocluzii).
Ex. neurologic complet şi ex.FO→obligatorii pentru depistarea unei cauze
cerebrale.
Diagnostic pozitiv
Trebuiesc excluse:
* sarcina la F cu viaţă sexuală activă
* cauzele metab. diverse :
- hiperazotemie,
- hipercalcemie
- hiperglicemie
- supradozaj medicamentos:
- digitală, miofilin
Rx abdominal pe gol, GFS, irigografie pot evidentia
- tumori gastrice
- stenoze pilorice sau duodenale
- obstrucţie la nivel colic
Explorările funcţionale digestive (manometrie esofagiană) →evidenţiaza
tulburări de motilitate:
- gastropareză idiopatică sau
- gastropareză secundară diabetului zaharat sau unei intervenţii
chirurgicale gastrice (vagotomie tronculară).
Diagnosticul cauzelor neurologice se face prin:
→ examen clinic
-→ prin explorări complexe (puncţie lombară, tomografie,
rezonanţă magnetică)
Tipic, vărsăturile survin:
- în jet
- dimineaţa
- fără greaţă prealabilă

Atentie la vărsăturile psihogene

-luate în consideraţie în cazul unor vărsături
- îndelungate şi intermitente
- adesea declanşate de perioade de anxietate
- apar voluntar în cursul sau imediat după masă
- evoluează fără alterarea stării generale
Aceste vărsături cedează în general după spitalizarea bolnavului.
Evaluarea psihiatrică fiind utilă în acest cazuri
Complicaţiile vărsăturilor
Tulburări hidroelectrolitice:
* clinic → deshidratare extracelulară
* biologic → hemoconcentraţie, IR funcţională şi o alcaloză
metabolică cu hipopotasemie şi hipocloremie.
Complicaţii respiratorii:
→ vărsăturile asociate cu tulburări de deglutiţie sau ale stării
de conştienţă (anestezie, etilism acut) pot fi responsabile de o
pneumonie de aspiraţie, cu sediul de obicei pe dreapta
( sindrom Mendelson).
Complicaţii mecanice:
→ sindromul Mallory Weiss - este o ruptură longitudinală a
mucoasei situate la nivelul cardiei → complică vărsăturile
violente şi repetate şi ele sunt iniţial alimentăre, apoi urmate de
o hematemeză mai mult sau mai puţin abundentă.
→ ruptura spontană a esofagului
– complicaţie excepţională şi gravă
- apariţie bruscă în cursul efortului de vărsătură a unei dureri
toracice acute, care poate iradia în spate, asociată cu disfagie, dispnee,
hipotensiune

HEMATEMEZA MELENA. HEMATOCHEZIA

Hematemeza
→ eliminarea prin vărsătură a unei cantităţi de sânge roşu sau
digerat (aspect de „zaţ de cafea”), amestecat cu cheaguri, suc gastric şi
chiar resturi alimentare
→ semnificaţia unei surse de sângerare în etajul suprajejunal
→ sângele a stagnat puţin în stomac → sânge proaspăt
(hematemeză masivă)
→ sângele a stagnat mult timp la nivel gastric→ prin acţiunea
HCl asupra Hb→ aspect negricios.
Întotdeauna hematemeza este urmată de melenă.
Melena
→ este eliminarea de scaune
- negre, ca smoala
- strălucitoare
- aderente
- rău mirositoare, datorită conţinutului de sânge digerat
Este nevoie de cel puţin 50 ml de sânge pentru apariţia scaunului melenic
Melena este însoţită de hematemeză la mai puţin de 1/2 dintre cazuri

Hematochezia
→ este eliminarea de sânge roşu pe cale anală
→ sursă de sângerare inferioară (colon, rect)

Atenţie → o sângerare superioară abundentă împreună cu un tranzit

intestinal rapid (3-4 ore) → hematochezie
Sângerarea din colonul distal, rect şi anus produce rectoragie cu sânge roşu
deschis
Etiologie
Cauzele hematemezei sunt :

1.Digestive
– esofagiane:varice esofagiene, esofagite şi ulcere esofagiene, tumori
esofagiene, sindrom Mallory Weiss
-gastroduodenale: ulcer gastroduodenal, polipoza gastrica, cancer gastric,
hernie hiatală, ulcer de stres, gastrite acute hemoragice
- afecţiuni hepatobiliare: ciroza hepatică

2.Extradigestive
– afecţiuni hematologice: tulburări de coagulare, trombocitopenie,
leucemii, limfoame,hemofilie
- afecţiuni vasculare: teleangiectazie ereditară, hemangioame cavernoase
- afecţiuni sistemice: sarcoidoză, amiloidoză

Cauzele melenei sunt: toate cauzele care produc hematemeza

Evaluarea gradului hemoragiei este importantă pentru ierarhizarea măsurilor
terapetice.
Criteriile clinice şi de laborator ne ajută să delimităm:

-hemoragii uşoare (sub 500ml):

- nu sunt prezente simptome subiective de anemie şi modificări
hemodinamice
- hemoragii medii (între 500-1000ml):
- este prezent sindrom anemic evident cu:
- ameţeli
- astenie
- tahicardie
- eventual lipotimie la ridicarea în ortostatism
- pulsul este bine bătut, deşi TA scade
-hemoragii severe (peste 1000-1500ml):
- apare stare de şoc cu:
- transpiraţii reci
- puls filiform
- prăbuşirea TA
- bolnavul este agitat, anxios, apoi devine obnubilat, până la
pierderea cunoştinţei
Examenul obiectiv general:
- poate evidenţia paloare
Cavitatea bucală şi nazală, faringele →inspectate cu atenţie
→ exclude o hemoragie la acest nivel, sângele putând fi înghiţit
Examenul obiectiv cardiovascular:
→pulsul şi TA → ghidul cel mai bun dacă sângerarea s-a
oprit sau continuă
Examenul abdomenului trebuie să urmărească:
- prezenţa sd. cutaneomucos: icter, steluţe vasculare etc.
- hepato sau/şi splenomegalie
- ascită
- circulaţie colaterală
Explorările paraclinice
Hematocritul - nu are valoare prea mare în primele 8-24 sau 72 ore
datorită hemodiluţiei
Dacă hematocritul rămâne normal se consideră hemoragia oprită.
Leucocitele
→ cresc ca răspuns la sângerare (16.000-20.000)
→ revenirea la normal → sângerarea s-a oprit
Ureea
→ creşterea ureei → indiciu al severităţii şi persistenţei
hemoragiei
→ revine la normal după 12 ore de la oprirea sângerării

Aspiraţia nazogastrică
→ ajută la urmărirea stării sângerării
→ sângele roşu în aspirat indică sângerare activă
→ „zaţului de cafea” indică o hemoragie lentă sau care
chiar s-a oprit
Esogastroendoscopia
→ examinarea de primă linie pentru dg. etiologic al HDS
→ ofera posibilitatea de tratament hemostatic
Examenul radiologic baritat
→ nu este indicat în explorarea HDS acute →nu poate
evidenţia cu acurateţe leziunea hemoragică
Complicaţiile HDS sunt reprezentate de:
→ encefalopatia hepatică
→ insuficienţa hepatorenală pe care le poate induce la
pacientii cu CH
 Durerea abdominală
Simptomul dominant al patologiei abdomenului
Poate fi:
- adevarata → viscerala, organica
- reflectata → din zonele invecinate
Parametrii de precizat:
*Localizarea si iradierea durerii…….
*Calitatea durerii→ intepatura, arsura, greutate, lovitura de cutit
*Factori de agravare
→ afectiuni biliare-alimente colecistochinetice
→ b ulceroasa-AINS
*Modalitati de calmare
→ ulcer - ingestia de lapte, alcaline, de varsaturi
*Tipuri de debut
→ brusc - peritonita, pancreatita
→ progresiv - ulcer
*Evolutia in timp
- periodica
-postprandial precoce-ulcer gastric
- postprandial tardiv-ulcer duodenal
- ritmata de anotimp
- primavara si toamna - ulcerul duodenal
*Simptome asociate
- greturi, varsaturi biliare, icter, febra →colica biliara
Tipuri de durere abdominală
Durerea de cauză esofagiană
- în 1/3 medie a esofagului
- retrosternal
- cu iradiere la nivelul gâtului şi al mandibulei
- adeseori asociată cu dispneea
Durerea de cauză gastrică şi duodenală
- este localizată la nivelul epigastrului
- arsuri sau crampă transfixiantă
- iradiată posterior sau retrosternal
- apare în boala ulceroasă
- are caracter sezonier
- cu exacerbări primăvara şi toamna
- persistă 3-4 săptămâni
Mica periodicitate a bolii ulceroase este legată de orarul meselor:
- în ulcerul esocardial apare precoce
- în ulcerul gastric la o oră după masă
- în ulcerul duodenal, la 2 ore după masă
- în ulcerul duodenal durerea poate fi şi nocturnă.
Durerea cu origine la nivelul intestinului subţire
- de la jejun→la ileonul terminal
- se localizează periombilical.
- poate iradia posterior, în regiunea lombară
- este însoţită de greţuri şi vărsături
- este calmată de aplicarea de căldură sau apăsare
Cauze:
- leziuni inflamatorii → enterite sau toxiinfecţii alimentare
- cauze mecanice → stenoza tuberculoasă
- sindroame aderenţiale
- ischemia intestinală
- - infarctul intestinal.
Durerea cu origine la nivelul colonului
- este imprecis localizată
- la nivelul hemiabdomenului inferior
În ocluzia intestinală- durerea:
- caracter de crampă
- caracterul intermitent al durerii se pierde dacă ocluzia este
mai veche de 24 de ore
- iniţial durerea este localizată apoi
- devine difuză
- însoţită de oprirea tranzitului intestinal pentru materii
fecale şi gaze
- vărsăruri iniţial alimentare apoi bilioase şi în final fecaloide
Durerea din colica biliară
- hipocondrul drept şi/sau epigastru
- iradiere post. interscapulovertebrală şi în umărul dreapt
- durata → câteva ore
- + greţuri vărsături bilioase, uneori subicter, meteorism
- + febră → angiocolecistită
Durerea pancreatică- în pancreatita acută
- este violentă
- iradiază în bară şi posterior
- accentuată de decubitul dorsal
- ameliorată de flexia ant. a abdomenului şi poziţia şezând
- apare după mese abundente şi consum exagerat de alcool
- însoţită de meteorism abdom. vărsături bilioase, anxietate şi
hipoTA→ la şoc.
Durerea pancreatică-în pancreatita cronică:
- de intensitate medie
- în epigastru sau supraombilical
- iradiază în bară
- durată → de câteva ore sau zile
- nu mai răspunde la tratament
- b. abuzează de medic. antialgice, sedative→efecte secundare
pot complica tabloul clinic cu HDS tulburări neuropsihice.
Durerea peritoneală
Durerea peritoneală acută
- este de intensitate mare
- atroce, continuă, imobilizează bolnavul
- se accentuează progresiv
- localizată iniţial în zona supraiacentă organului perforat sau a
viscerului afectat şi, ulterior, generalizată la întreg abdomenul
- palparea şi percuţia → exacerbează durerea
Manifestările însoţitoare sunt:
- sughiţ
- polipnee
- transpiraţii profuze, sete
- febră
- hipotensiune, stare de şoc
La examenul obiectiv:
- hiperestezie cutanată
- contractură musculară în zona parietală inflamată.
Durerea peritoneală cronică
- imprecis localizată
- percepută de bolnav ca având origine profundă
- se modifică cu schimbarea poziţiei corpului, prin apăsarea
sau palparea profundă a abdomenului şi în cursul peristalticii
crescute postprandial
Durerea peritoneală cr. este determinată de:
- perivisceritele aderenţiale sau plastice care urmează unor
procese acute sau cronice
Durerea de origine vasculară – este produsă de:
- tromboza
- embolia
- stenozarea arterelor mezenterice şi celiace
Durerea de origine vasculară:
- apare brusc
- este intensă
- situată paraombilical
- însoţită de vărsături şi scaune melenice.
Ulterior apar:
- iritaţia peritoneală
- oprirea tranzitului intestinal
Examenul obiectiv nu decelează modificări patologice în primele 8-
10-12 ore, în ciuda dramatismului simptomatologiei subiective.
După acest interval de timp apare:
- balonare abdominală
- apărare musculară
- palpare→împăstare imprecis delimitată
- percuţia→matitate sau aceasta poate fi mascată de
hipersonoritatea abdominală.
Matitatea declivă în contextul unei ocluzii intestinale este revelatoare
pentru un infarct intestinal.
→ ascultaţia abd. → lement clinic de mare importanţă dg.→
„linişte abdominală” (în ocluzia intestinală acută se constată
zgomote hidroaerice).
Durerea de origine parietală poate fi produsă de:
→ hernii → epigastrice, ombilicale, inghinale, femurale
 → dehiscenţe musculare sau ale liniei albe
→ infecţii neuro-cutaneo-musculare → zona zoster, celulita,
furuncule, abcese.
Factori care pot modifica tabloul clinic al durerii abdominale
Vârsta, statusul mental şi consumul de medicamente sunt cei
mai frecvenţi factori care pot influenţa tabloul clinic al pacientului
cu durere abdominală.
La vârstnici
- febra poate să fie absentă sau redusă
- semnele de iritaţie peritoneală pot fi minime chiar în
cazul unei colecistite ac. sau a unei apendicite ac.
Demenţa sau orice alterare a statusului mental fac dificile anamneza
şi ex. obiectiv
Consumul de narcotice, sedative, alcool, corticosteroizi poate afecta
constatările obiective→steroizii maschează febra şi inflamaţia.
 CONSTIPAŢIA
→ eliminarea întârziată, dificilă şi incompletă a materiilor fecale
Analiza celor trei parametri definitorii ai constipaţiei conduce la
concluzia că:
- întârzierea eliminării materiilor fecale> 48h de la ingestia
alimentelor→3scaune/sapt.
- dificultatea în eliminarea scaunelor→ eforturi contractile
rectale, dureroase, penibile, datorită consistenţei ↑ a bolului fecal şi
fragmentării sale
- incompleta evacuare face ca uneori bolnavii să aibă scaun
zilnic, dar în cantităţi ↓
Clasificare
→funcţie de mecanismul de producere :
→ constipaţia de transport
– este produsă de hipotonia (atonia) colonului→colonul drept
sau
- hipertonia (hipersegmentarea) →colonul descendent
→ constipaţia de evacuare – refuzul de a răspunde impulsului de
evacuare rectală ce provoacă unde antiperistaltice
→ constipaţia de retenţie – survine în cazul modificării diametrului
sau lungimii colonului, prin anomalii congenitale sau dobândite
- constipaţia prin obstrucţie – însoţeşte stenozele colorectale şi anale
→ constipaţia prin deficit de reziduuri :
→ regim sărac în fibre vegetale
→ ↓ globală a aportului de alimente→ post, cură de slăbire
→ exces de alimente bogate în:
- tanin (afine)
- mucilagii (orez)
- calciu (brânză)
În funcţie de contextul instalării constipaţiei, aceasta poate fi
clasificată în:
→ habituală (primară, idiopatică)
→ simptomatică (secundară)
Constipaţia habituală – are etiologie multifactorială, în producerea ei
survenind o serie de factori generale, fiziologici şi psihologici:
→ sexul – constipaţia este mai frecventă la femei
 → - vârsta – mai frecvent la vârstnici
→ - terenul favorizant – reducerea funcţiei de presă abdominală,
ce apare la vârstnici, multipare, obezi
→ - sedentarismul
→ - factori psihologici şi comportamentali
→ - factorul alimentar de risc→alimentaţie săracă în fibre vegetale
şi consumul ↓ de lichide
→ - factorul medicamentos de risc – abuzul de laxative
Constipaţia simptomatică – apare în
→ - boli metab. şi endocrine: hipotiroidism, diabet zaharat,
sarcina
→ - boli neurologice →boala Parkinson
→ - leziuni anale: hemoroizi, tumori
→ - leziuni colonice (tumori, diverticuli
Tablou clinic
Scaunul de constipaţie:
- are consistenţă dură
- este fragmentat
- uneori acoperit cu sânge provenit de la hemoroizi sau fisuri anale
Constipaţia poate evolua mult timp fără simptome.
În perioada manifestă, bolnavii pot acuza dureri abdominale:
- mai frecvent în flancuri
- cu caracter colicativ
- însoţite uneori de balonări
- cedează prompt după emisia de scaun.
TR apreciază:
- volumul şi consistenţa materiilor fecale
- tonusul sfincterului anal
- prolapsul rectal
- hemoroizii
Examene paraclinice
Explorări endoscopice:
→ - Rectoscopia – este indicată îndeosebi când se suspectează o
leziune anorectală sau rectosigmoidiana;
→ - Fibrosigmoidoscopia – tinde să se substituie rectoscopiei şi poate
examina în totalitate sigmoidul, până la joncţiunea cu colonul
descendent;
→ - Colonoscopia – permite vizualizarea în întregime a colonului şi
a ultimei anse ileale.
Examinări radiologice:
→ - Radiografia abdominală simplă – detectează aerocolia sau
masele stercorale
→ - Irigografia – precizează dimensiunile colonului (lungimea,
diametrul) colonului, malpoziţiile sau evidenţiază leziuni organice
intraluminale.
→ - Ecografia abdominală – poate vizualiza o formaţiune tumorală
abdominală sau modificarea de calibru intestinal.
 DIAREEA
- ↓anormală a consistenţei scaunului şi ↑ numărului de
evacuări >peste 3/24 ore
Clasificare
Din punct de vedere evolutiv:
→ diaree acută→evoluţie< 2 săpt.
→ diaree cronică > 2 săpt.
DIAREEA ACUTĂ
Cauzele diareei acute pot fi:
→infecţioase
• bacteriene (stafilococ, salmonela)
• virale (virusuri Echo)
• parazitare (giardia)
→ alergice (lapte, fragi, căpşuni)
→ toxice (arsenic, fluor)
→ medicamentoase (purgative, digitală)
→ nervoase (stress, emoţii)
→ secundare unor boli: infecţioase, metabolice, endocrine
Tablou clinic
→ diareea infecţioasă
- dureri abdominale
- greţuri
- vărsături
- febră
→ dizenteria bacilară
- nr. scaunelor→10-20→ 40 de scaune/zi
- aspect afecal→mucus, striuri de sânge şi puroi
- colici intestinale violente
- stare generală alterată
- stare de deshidratare
- febră cu aspect septic
→ holeră
- scaunele sunt abundente
- conţinut apos sau mucoseros, comparate cu zeama de orez, de unde
denumirea de riziforme
- deshidratare este severă determinând colaps.
→ diareea emotivă
- apare brusc→ la emoţii şi stress.
- însoţită de colici intense
→ Diareea alergică
- apare brusc
- este trecătoare
- legată de ingestia unui anumit aliment.
→ Diareea postmedicamentoasă datorita intoleranţei la anumite medicamente,
cunoscute în general de bolnav:
- digitală,
- salicilaţi
- preparate pe bază de mercur,
- abuzul de laxative,
-adm. de antib. în cure prelungite.
→ Diareea secundară altor afecţiuni – diareea biliară apare la:
-cei cu dischinezii biliare
- colecistectomizaţi
- scaunul diareic:
- imediat după masă sau
- în cursul acesteia
- are culoare galbenă sau verde
-este de consistenţă redusă
DIAREEA CRONICĂ
Din punct de vedere fiziopatologic acest tip de diaree poate fi:
- inflamatorie
- osmotică
- secretorie
- prin modificări ale motilităţii
- autoindusă
→ Diareea inflamatorie – se caracterizează
- prin prezenţa febrei
- durerilor abdominale
- sânge, PMN sau Eo în scaun
Este prezentă în:
- bolile inflamatorii intestinale→colită ulceroasă, boală Crohn
- enteropatia alergică
- enterita cronică de iradiere
→Diareea osmotică
- apare atunci când un component alimentar nu este complet absorbit în
intestinul subţire → el persistă în lumen.intestinal→ exercită o presiune osmotică
ce atrage fluidele în lumen
Diareea osmotică dispare în absenţa ingestiei alimentare
Malabsorbţia grăsimilor →determină steatoree :
- scaune moi
- deschise la culoare
- grăsoase
- lucioase
- foarte abundente
Malabsorbţia proteinelor sau a aminoacizilor determină creatoree
(creşterea azotului fecal).
Cauzele diareei osmotice pot fi :
- insuficienţa pancreatică
- boala celiacă
- suprapopulare bacteriană
- sindrom de intestin subţire
- ingestia de laxative
- postchirurgical (vagotomie, gastrojejunostomie)

Diareea secretorie →creşterea volumului fecal, produsă de o hipersecreţie

de fluide şi electroliţi la nivelul tubului digestiv. Realizează 3 tipuri de
tablouri :
→ diaree apoasă, care răspunde la suprimarea ingestiei: diareea
postvagotomie
→ diaree cu răspuns variabil la suprimarea ingestiei: sindromul de
intestin iritabil, alergia alimentară
→ diaree care nu răspunde la suprimarea ingestiei:
- diareea diabetică
- carcinomul medular al tiroidei,
- gastrinomul
- sindromul intestinului scurt.
Diareea prin tulburări de motilitate – se datoreşte:
- unui tranzit intestinal rapid
- evacuare precipitată în colon a conţinutului
intestinal, depăşindu-se capacitatea de reabsorbţie a colonului
Cauzele care o determină sunt:
- boli endocrine – hipertiroidism, boală Addison, diabet
- colon iritabil
- tulburări neurogene – diaree emoţională
- tumori ale colonului
Diareea autoindusă – se suspicionează mai ales la pacienţii cu
tulburări psihice.
Explorări paraclinice
Examenul coprologic
→ - macroscopic şi microscopic
→ - sângerări oculte:
→ - prezenţa exclusivă a sângelui→ orientează spre un neoplasm de
colon
→ - + puroi → proces inflamator.
Examenul bacterologic al scaunului (coprocultura):
→ - identificarea toxinelor bacteriene în materiile fecale

Examenul parazitologic şi micologic:

→ examenul parazitologic se practică în materiile fecale sau conţinutul
intestinal
ex. Micologic :
- imunodeprimaţi prin boală sau tratament
- la diabetici
- corticoterapie
Explorări radiologice şi imagistice:
- irigografia
- ecografia abdominală
- tomografia computerizată
 Explorări morfologice:
→ rectoscopia
→ are indicaţie predominantă în diareele cronice
→ biopsia rectală – are un rol major în dg. unor sd. diareice de
cauză neprecizată, deoarece poate evidenţia şi un alt substrat cum ar
fi cancerul rectosigmoidian;
→ colonoscopia cu biopsie colică – utilă în ileita terminală, RCUH