CURSUL Nr.

11
Bolile inflamatorii intestinale:
→RCUH
→ Boala Crohn
Sindromul litiazei biliare
Pancreatitele acute şi cronice
 Bolile inflamatorii intestinale idiopatice
→ Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)
→Boala Crohn (BC)
- afecţiuni inflamatorii cronice, continue sau recurente, constând în pusee de activitate şi
perioade de remisiune clinică
Caracteristici epidemiologice în bolile inflamatorii intestinale

Factor RCUH Boala Crohn

Incid./105loc 2-10 1-6

Distribuţia •Ubicuitară •Ubicuitară

geografică •Mai frecventă în
•Mai frecventă în America de N şi
America de N şi Europa de N-V
Europa de N-V
Incid. rasială Mare la albi Mare la albi

Incid. etnică Mare la evrei Mare la evrei

Sex Egală/uşoară Egală/uşoară

predominanţă la F
predominanţă la
F
Vârsta la dg. Incid. bimodală Incid. bimodală
 Fumat Mai frecv. la nefumători Mai frecv. la fumători

Agregarea • ↓documentată decât în BC • Mai frecventă decât în RCUH

familială • 6-37% dintre b. • 6-37% dintre b.
• Interesează predomin. rudele Interesează predomin. rudele de
de gr.I gr.I

Tendinţe •Incidenţa a ↓ → în platou în • Incidenţa a ↑ → în ultimile trei

temporale ultima decadă decade şi actual
• Raportul frecvenţei • Raportul frecvenţei
RCUH/Crohn tinde să devină RCUH/Crohn tinde să devină
favorabil bolii Crohn favorabil bolii Crohn

Etiologie şi patogeneză
→ etiologia RCUH şi BC nu este cunoscută
→se iau în discuţie:
•factori genetici
•fact.de mediu→agenţi infecţioşi/dietetici iniţiatori ai inflamaţiei intestinale
 Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)
*Manifestările clinice depind de severitatea şi extensia bolii
Manifestări digestive:
→Diareea:
→ scaune de volum mic
→ numeroase-4-20/24h
→ orar diurn şi nocturn→criteriu de afecţiune organică
→ rar poate lipsi→în proctite, proctosigmoidite şi la
vârstnici
→ poate fi înlocuită cu constipaţie ca urmare a spasmului
rectal
Inflamaţia rectală determină:
→ tenesme rectale
→ senzaţia de defecaţie imperioasă
→ proctalgii
→Rectoragiile
→ caracter variabil în raport cu localizarea şi severitatea
afecţiunii:
*sânge roşu proaspăt, pe suprafaţa scaunului sau separate de emisia
fecală→în proctite şi proctosigmoidite→caract. pseudohemoroidal
*sânge parţial digerat amestecat cu fecale → în formele extinse
* mixtură fecale +sânge +puroi → în formele severe şi extinse
→Durerea abdominală
→ necaracteristică
→ caracter de crampă
→ localizată mai frecvent în cadranul stâng inferior
→ accentuată de mese şi defecaţie
Manifestări sistemice (extradigestive)
→ manifestări articulare: artrită, SA
→ manifestări cutaneo-mucoase: eritem nodos, pioderma
gangrenosum, stomatita aftoasă
→ manifestări oculare: irite, uveite, episclerite
→ manifestări hepatobiliare: colangită sclerozantă, steatoză
hepatică, hepatită cronică, ciroză hepatică
→ manifestări renale: litiaza renală
→ manifestări generale →formele severe şi extinse de RCUH
- febră,
- paloare,
- deshidratare,
-↓G astenie, adinamie, stare generală modificată
Examenul obiectiv
- normal sau sărac:
- durere la palpare în cadranul stg. inf.
- coardă colică stângă
- paloare
- tahicardie
- deshidratare
- denutriţie +
manifestări extraintestinale specifice:
- artrite
- uveite
- pioderma gangrenosum
Evaluarea severităţii - esenţială pentru:
→ tratamentul afecţiunii
→ formularea corectă a dg.
→ aprecierea prognosticului
Clasificarea puseelor de activitate a RCUH în raport cu severitatea

Sever
diaree≥6/24h cu sânge în amestec
febră>37,50C minimum 2 din 4 zile
tahicardie sinusală>90bătăi/min
anemie severă:Hb<7,5g/dl
VSH>30div/h
Blând
Diaree uşoară <4/zi cu sânge inconstant, în cantitate
mică
fără febră
fără tahicardie
anemie uşoară:Hb>9g/dl
VSH<30div/h
Moderat
Criterii situate între puseele blânde şi severe
În raport cu extensia afecţiunii se descriu:
→ proctite şi proctosigmoidite ulcero-hemoragice → inflamaţia
intestinală este limitată la rect şi sigmoid
→ colite stângi, colite stângi extinse → limita de demarcaţie a
inflamaţiei colonice este situată în 1/3 proximală a colonului
transvers
→ pancolite → întreg colonul este afectat
Diagnosticul pozitiv
→Ex. radiologic precoce:
- reducerea distensibilităţii
- reducerea distensibilităţii, scurtarea sau dehaustrarea
colonului
- aspect tubular al colonului
- ulceraţii sub formă de spiculi marginali sau pete baritate
→Endoscopia digestivă
- în RCUH→interesarea rectală constantă →rectosigmoidoscopia cu
prelevare de biopsii este suficientă pt. diagnostic
→ Macroscopic leziunile precoce detectate endoscopic sunt
reprezentate de:
- aspectul granular al mucoasei
- ştergerea luciului , hiperemia, friabilitatea mucoasei
- ulceraţiile dispuse în mucoasa inflamată, sunt superficiale
→nu depăşesc muscularis mucosae
- leziunile sunt continue, stric colonice, încep cu rectul şi se
extind proximal pe o distanţă variabilă nedepăşind valva ileocecală
- există demarcaţie clară între mucoasa inflamată şi cea
indemnă
NB
Leziunile în RCUH sunt limitate la mucoasa colonică, submucoasa şi
muscularis propria sunt afectate numai în formele fulminante
Elemente definitorii ale bolii:
- mucoasă sângerândă, friabilă cu ulceraţii
- secreţii purulente
- pseudopolipoză → formaţiuni protrusive de regulă sesile ce
au ca substrat ţesutul de granulaţie reparator
→Histologic
- leziunea caracteristică → prezenţa neutrofilelor în lumenul
criptei glandulare (criptita şi abcesul criptal)
Boala are evoluţie severă→se poate complica cu:
- perforaţie de colon
- dilataţia toxică a colonului
- supuraţii perianorectale
- hemoragii masive
- stenoze colonice
- neoplasmul de colon → în formele cu evoluţie de >10ani
 Boala Crohn (BC)
Se descriu trei tipuri majore de distribuţie în BC:
→ localiz. la ileon şi colon →cel mai frecvent ileonul şi ceco-
ascendent.- 40% din caz.
→ localiz. exclusivă la intestinul subţire →aprox. 30% din cazuri
→ localizarea exclusiv colonică →apox. 25% din cazuri
Localizarea perianală a BC este întâlnită în peste 50% din cazuri de
regulă în asociere cu localizările colonice
→ rar, BC interesează tractul digestive superior: esofag, stomac,
duoden- 1-5% din cazuri → frecv. în asociere cu alte localizări
interesând intestinal subţire şi colonul
Tablou clinic
→ Diareea - la aprox 100% din cazuri
Caracteristici f-cţie de localizarea anatomică:
→BC colonică+interesare rectală:
- scaune de volum redus +
- tenesme
- defecaţie imperioasă
→ BC cu localiz. la intestinul subţire:
- diaree→5-6 scaune semiconsistente/zi
- volum>600ml/24h
→BC cu afectare severă şi extinsă a ileonului terminal:
- diaree cu caracter apos, exploziv→dată de malabsorbţia sărurilor
biliare sau
- diaree severă cu steatoree→dată de malabsorbţia lipidelor
→BC complicată cu stenoze şi fistule intestinale:
- diaree, steatoree, malabsorbţie date de sindromul de poluare
bacteriană sau de scurtcircuitarea unor segmente extinse de epiteliu
absorbtiv
→ Durerea abdominală
- se corelează cu localizarea anatomică a afecţiunii
- prezentă la 75% din b. cu localizări ileale
- prezentă la 55% din b. cu localizări colonice
-* frecvent localizată în cadranul inferior drept→exprimă pasajul
conţinutului intestinal printr-un segment intestinal stenozat:
- apare după mese
- precede defecaţia
- ameliorată de defecaţie
- + greaţă, vărsături, distensie abdominală
 -**durere abdominală ce exprimă inflamaţia seroasei peritoneale
în cadrul procesului inflamator transmural:
- durere vagă
- localizată difuz abdominal
Scăderea ponderală
- frecvent în localizările ileale
- 10-20% din cazuri → ↓în G>20% din G ideală
- este rezultatul:
- malabsorbţiei
- ↓aportului alimentar dat. durerii şi diareei
- inapetenţă
→ BC colonică asociază:
- frecvenţă crescută a HD inferioare
- manifestări perianale:fisuri, abcese
→ BC cu localizare ileală
- se asociază frecvent cu prezenţa fistulelor
→ BC localizată la tractul digestiv superior se manifestă prin:
- disfagie
- odinofagie
- ↓G → localizări esofagiene
- dureri epigastrice → ulcer like
- greţuri şi vărsături → în formele stenozante cu localizare gastrică
sau duodenală
→ Manifestări clinice generale în perioadele de activitate:
- febră, frisoane
- oboseală
- alterarea stării generale
- afectarea calităţii vieţii şi performanţelor socio-profesionale
→ Examenul obiectiv
- stare generală alterată
- paloare
- febră
- denutriţie
- ulceraţii aftoide pe mucoasa bucală, buze
 - ulceraţii superficiale acoperite de exudat cenuşiu, înconjurate de un
halou hiperemic la niv. limbii
- dureri abdominale la nivelul ariilor interesate
- mase abdominale palpabile → date de anse intestinale aglutinate prin
inflamaţie transmurală sau abcese abdominale
- manifestări cutanate şi perianale → deschiderea unor traiecte fistuloase,
abcese
- manifestări extraintestinale specifice → eritem nodos, uveite, artrite
Examene paraclinice
→Irigografia
- leziuni segmentare şi discontinue ce alternează cu zone sănătoase
→Colonoscopia
- zone de mucoasă aproape intactă între ulceraţii cu aspectul pietrelor de
pavaj
Macroscopic
*precoce → ulceraţie aftoidă - o pierdere de substanţă superficială de dimensiuni
mici
*în stadiile avansate → ulceraţiile se măresc se intersectează şi delimitează între
ele insule de mucoasă normală → aspectul de “piatră de pavaj” leziune
endoscopică şi Rx. specifică pt BC
Histologic
- caracterul transmural al inflamaţiei intest. şi granulomul de tip sarcoid →caract.
pt BC
Dg. dif. macroscopic endoscopic intre RCUH şi BC
Trăsătura RCUH BC
distribuţia strict colon orice sgm al
topograf. tract GI
interesarea obligatorie 50%
rectală
leziuni continue caracteristice rareori
lez. “pe sărite” nu caracteristic
ulceraţii aftoide rareori caracteristice

ulceraţii lineare nu caracteristice

fisuri nu caracteristice

aspect de “piatră nu este caracteristic

mucoasă nu caracteristic
normală între
leziuni
îngroşarea nu frecvent
peretelui

stenoze scurte, largi, caracteristic

reversibile

fistule nu sunt caracteristice

întâlnite
 Colonul iritabil
Afecţiune caracterizată prin:
→ modificarea tranzitului intestinal
→ dureri abdominale
→ absenţa unui substrat organic decelabil
Etiopatogenie
Sunt implicaţi:
*Factori psihogeni
- persoane cu depresii, anxietate, introvertite
*Factori alimentari
- reducerea fibrelor avegetale din alimentaţie
- mese neregulate
- abuz de tutun, alcool
Tablou clinic
Durerea abdominală
- frecvent în fosa iliacă stg. sau în hipogastru
- caracter colicativ, arsură, presiune, distensie, înţepătură,
tracţiune
- exacerbată de prânzuri
- cedează după emisia de scaun sau gaze
Modificarea tranzitului intestinal
*constipaţia
- cea mai frecventă situaţie
- emisia de scaune dure, fragmentate (scibale) sau formă de creion
* diareea
- scaune moi
- frecvente matinal şi postprandial
- după stress
- de regulă absentă noaptea
Perioadele de constipaţie pot alterna cu perioade de diaree
* emisia de mucus- însoţeşte scaunul sau este independentă de acesta
* balonările
- distensia abdominală progresează în cursul zilei
- se poate socia cu borborisme
- emisia de gaze: eructaţii, flatulenţă, atenuează balonările
*manifestări extradigestive
- astenie, migrenă, insomnii
- palpitaţii
- polakiurie, disurie, nicturie
Rectosigmoidoscopia şi irigografia - exclude o suferinţă organică
 Semiologia colecistului şi căilor biliare
Anamneza în suferinţele biliare
VÂRSTA
- fără importanţă în relaţie cu patologia biliară
- vârstele înaintate pot fi afectate de cancerul de veziculă biliară
SEXUL
- preponderenţă a sexului feminin
AP de care trebuie ţinut cont în patologia biliară sunt:
- hepatita acută virală
- anemiile hemolitice
- obezitatea
- diabetul zaharat
- utilizarea de anticoncepţionale
AHC
- predispoziţie fam.→ţine de vicii alimentare:
- alimentaţia hipercalorică hiperlipidică
- consum de alcool
- prăjeli, condimente
Simptomele suferinţelor biliare
Simptome generale
- nespecifice
- întâlnite mai ales în afecţiunile cronice
- sunt reprezentate de:
- oboseală
- cefalee, ameţeli
- iritabilitate
- insomnii
Simptome extradigestive
- erupţii cutanate de tip alergic - în parazitoze
- tulburări cardiovasculare
- tulburări respiratorii
- tulburări neuropsihice
Simptome Locale
Durerea biliară - este denumită semiologic colică biliară
* Circumstanţe de apariţie
→apare brusc după:
- mese copioase
- alimente colecistochin.: frişcă, maioneză, ciocolată
- eforturi fizice
- premenstrual
* Simptome prodromale:
- greţuri
- balonări postprandiale
* Localizare:
- hipocondrul drept
- epigastru
* Iradiere:
- în spate, interscapulovertebral
- pe sub falsele coaste
- ascendent spre omoplat şi umărul drept
*Caracterul durerii:
- tensiune
- ruptură
- sfâşiere, greutate
*Intensitate:
- nu este constantă pe tot parcursul colicii
- durerea creşte în intensitate progresiv până la paroxism, se
menţine în platou câteva ore, după care cedează
- are caracter repetitiv
*Circumstanţele de dispariţie:
- cedarea se produce gradat, persistând de obicei timp de 24 ore o
jenă în hipocondrul drept
- cedează după antispastice şi căldură locală
*Simptome asociate:
- agitaţie psihomotorie
- migrenă biliară
- tulburări cardiovasc.: palpitaţii, crize de angină pectorală
- manifestări cutanate: urticarie, edem Quincke
- tulburări respiratorii: dispnee, tuse iritativă
Sindrom dispeptic biliar
→sunt simptome digestive nespecifice:
- gust amar, greaţă, eructaţii
- regurgitaţii amare
- balonări postprandiale
- vărsături bilioase sau alimentare
- diaree postprandială
Examenul obiectiv în suferinţele biliare
Inspecţie
→ tegumente:
- xantelasme
- leziuni de grataj
- alergodermii sau urticarie cronică
→ icter:
- în obstrucţia căii biliare principale
→ exces ponderal rar scăderea greutăţii
Palpare
- punctul cistic dureros
- în unele cazuri, vezicula biliară este palpabilă
- bolnavul este invitat să efectueze un inspir profund →accentuare
evidentă a durerii, cu întreruperea inspirului (manevra Murphy) în
 Tipuri de sindroame biliare
Litiaza biliară
→ afecţiune frecventă a veziculei biliare
→ mai frecventă la femei
→ calculii pot fi :
- colesterolici
- pigmentari
- micşti
→ clinic litiaza biliară poate fi:
- asimptomatică, depistată ocazional → examen echografic
- manifestă cu colici biliare repetate......
- ± icter
examenul fizic …………
→ în cazuri complicate (hidrocolecist sau colecistita acută) vezicula biliară poate
fi palpabilă
Diagnosticul → echografic
Colecistita şi angiocolita acută
→ sunt infecţii ale veziculei biliare şi ale căilor biliare principale
→ se manifestă cu:
- febră de tip septic
- frisoane
- icter obstructiv
- colică biliară
Dischineziile biliare
→ definesc perturbări ale motricităţii biliare - se pot manifesta prin
hiperkinezie biliară cu colici biliare repetate postprandiale
Colecistopatiile cronice nelitiazice
→ sunt suferinţe biliare prin determinare:
anatomică: malformaţii- cuduri, septuri
infecţioasă, parazitară
metabolică, hormonală
→ clinic → dureri biliare de tip cronic, suportabile, persistente, cu unele
exacerbări colicative şi tulburări dispeptice minore
 Pancreatita acută
Cauze:
→ consumul de alcool
→ bolile tractului biliar
→ ulcerul gastroduodenal
→ infecţii, medicamente
Simptome:
Durerea abdominală
* localizată în epigastru şi periombilical
* iradiere în spate şi/sau transversal “în bară” (pe sub falsele
coaste)
* intensitate mare, mai accentuată în decubit dorsal
* debutează: nocturn după mese bogate în grăsimi şi alcool
* atinge rapid o intensitate maximă, transfixiantă
* evolueaza în platou ore sau zile
* nu cedează la antialgice şi antispastice
Simptome asociate:
→ greţuri, vărsături, eructaţii, sughiţ
→ balonări, diaree, uneori sanguinolentă
→ subfebrilităţi
→ tahicardie
→ hipotensiune→ şoc
Semne clinice
Inspecţie
→icter sclerotegumentar datorită obstrucţiei coledocului prin edemul
capului pancreasului
→noduli eritematoşi subcutanaţi- prin necroza ţesutului gras
pete echimotice periombilical (semnul Cullen) şi pe flancuri (semnul
Turner) – apar datorită catabolismului tisular al hemoglobinei
Palpare
→abdomenul permite greu o palpare pofundă, apărând chiar apărare
musculară (“abdomen de lemn”)
Examene paraclinice
→ creşterea amilazemiei şi amilazuriei
→ leucocitoză (L=15000-20000/mmc)
→ hiperglicemie
→ creştere a bilirubinei, trigliceridelor şi LDH
→ echografie abdominală
→ examene radiologice
Pancreatita cronică
Reprezintă distrugerea lentă a ţesutului pancreatic exprimată clinic prin
insuficienţă secretorie exocrină cu sau fără afectarea secreţiei endocrine.
Cauze
→ în antecedente
→ există episoade de pancreatită acută
→ etilismul cronic
→ suferinţele gastroduodenale
→ litiaza biliară
Tablou clinic
Durerea
→ localizată epigastric sau în hipocondrul drept
→ este surd” epigastrică cu iradiere posterioară
ă, suportabilă, cvasipermanentă
→ poate mima o colică biliară sau îmbracă aspectul de “bară
dureroasă→ declanşată de mese grase, abundente, consum de alcool
→ apare posprandial tardiv
 Simptome asociate
→ greţuri, vărsături
→ meteorism abdominal
→ încetinirea tranzitului intestinal sau diaree cu
steatoree şi creatoree
→ pierderi ponderale importante
Examenul obiectiv
→ este sărac
→ contrastează cu I↑ a durerilor abdominale
accentuate prin palpare în zona pancreaticoduodenală.
Examene paraclinice
→ amilazele şi lipaza în ser sunt normale sau cresc
tranzitor în timpul puseelor de acutizare
→ echografia şi tomografia computerizată evidenţiază:
- dimensiunile pancreasului
- calcificările
- pseudochistele pancreatice
Pseudochistele pancreatice:
→ sunt colecţii:
- fără perete epitelial propriu
- conţin lichid, resturi tisulare, enzime şi sânge
- apar la 1-4 săptămâni după o pancreatită acută
- majoritatea localizate la nivelul corpului pancreatic
Cancerul pancreatic
→ reprezintă a cincea cauză a deceselor prin neoplazii de organ
→ în 70% din cazuri are localizare cefalică
Simptomele principale sunt:
→ durerea abdominală
→ pierderea ponderală
→ icterul mecanic în localizările cefalice
Durerea:
→ este chinuitoare
→ localizare epigastrică, etajul abdominal superior
→ iradiere posterioară
Pierderea ponderală este marcată→caşexie determinată fiind de anorexie
la care se adaugă frecvent şi malabsorbţia.
La bolnavii cu icter mecanic colecistul este palpabil ca o formaţiune ovoidă,
sub tensiune, netedă şi nedureroasă (semnul Courvoisier)
Diagnosticul
→ metode imagistice
→ detectarea unor antigene tumorale
- antigenul carcinoembrionic (ACE)
- CA 19-9.
 Sidromul de malabsorbţie
→ reprezintă incapacitatea intestinului de a absorbi anumite
substanţe nutritive
→ o parte dintre acestea, împreună cu apa, sărurile minerale,
electroliţii şi vitaminele eliminându-se prin fecale
→ însoţeşte în general mai toate sindroamele diareice acute sau
cronice
→ are exprimare clinică îndeosebi la diareile cronice, cu interesarea
peretelui intestinal (atrofie vilozitară)
→ dintre cauzele recunoscute a fi implicate în sindromul de
malabsorbţie:
- digestia incompletă la nivel gastric, pancreatic, hepatobiliar
- alimente preparate neadecvat sau greu de digerat
- rezecţii gastrice sau intestinale
- insuficienţă secretorie a veziculei biliare şi a pancreasului
- înmulţirea microbiană exagerată
Tablou clinic
*Diaree cu urmatoarele caracteristice:
-steatoree cu elemente macroscopice caracteristice:
-galbene, grasoase, fetide
-scaune voluminoase
-cantitate mare (400g)
*Sindrom carenţial
→ cea mai obişnuită manifestare este deficitul ponderal → ↓uşoară în G → la
emaciere şi caşexie
Se asociază:
- astenie
- reducerea capacităţii de efort
- depresia psihică
- hipotensiunea arterială ortostatică
Semnele de carenţă vitaminică
- sunt frecvente şi interesează în principal vit. din grupul B, având ca
manifestări:
- glosita
- stomatita
- cheiloza angulară
- an. macrocitară, megaloblastică
În afecţiunile care evoluează cu steatoree se asociază carenţa de vitamine
liposolubile:
- Vit. D →osteomalacie
- Vit. K → sindrom hemoragipar
- Vit. A → hiperkeratoză foliculară, hemeralopie
Tulburări hidrominerale
- hipocalcemie + hipomagneziene → spasmofilie, tetanie
- hipopotasemie
- hiponatremie
- deficit de Fe → anemie feriprivă
- deficit de Zn
Tulburări de echilibru acidobazic
- acidoză metabolică
Hipoproteinemii
→cele severe → edeme carenţiale sau colecţii lichidiene pleurale sau
peritoneale
Tulburări neurologice in formele severe mergand pana la polinevrita
Tulburarea metabolismului fosfocalcic –osteomalacie asociata sau nu cu
osteoporoza