CASMB Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti 18 vizitatori online 020321 Str. Sergent Matei Dumitru, nr.

1-3, sector 2, Bucuresti - cod postal:

Tel.: 021 315.39.29; 021 315.39.30 Apel gratuit TELVERDE: 0.800.800.951(numar de telefon apelabil din retelele de telefonie fixa) Fax.: 021 314.27.57 Operator de date cu caracter personal numarul 16339 Prima pagina

Despre noi

Informatii utile

Contact

Asigurati Plata FNUASS Formulare europene Card european Adeverinta de asigurat

Dispozitive medicale Concedii medicale

Persoane nesalariate Declaratii FNUASS

Angajatori Cerere de recuperare a sumelor

Furnizori de servicii Formulare de raportare Documente justificative pentru comisii de aprobare a medicamentelor (care necesita aprobare)

Furnizori Documente de contractare

Informatii publice Cereri

Formulare -> Asigurati -> Formulare europene

Denumirea formularuluiExplicatii 1 Formularul E104 ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE

(descarcat de 6183 de ori) MUNCA SAU DE RESEDINTA

FORMULARE SI DOCUMENTE NECESARE PENTRU ELIBERARE:

- Cerere - Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata n cazul n care cererea este facuta de alta persoana n numele beneficiarului - Carte de munca copie conform cu originalul - Orice alte documente care atesta perioade de asigurare pentru boala sau maternitate

Formularul E106

(descarcat de 4017 ori) ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTATIILE IN NATURA ALE ASIGURARII DE BOALA-MATERNITATE N CAZUL PERSOANELOR CARE ISI AU RESEDINTA INTR-UN ALT STAT DECAT STATUL COMPETENT

(Lucratori salariati sau independenti si membrii familiei lor care au resedinta impreuna cu ei ; membrii ai familiei lucratorilor in situatie de somaj)

FORMULARE SI DOCUMENTE NECESARE PENTRU ELIBERARE: - Cerere - Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata n cazul n care cererea este facuta de alta persoana n numele beneficiarului - Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB - original - Contract de munca copie legalizata - Contract de detasare copie legalizata - E 101 emis de Casa de Pensii si Asigurari Sociale - Dovada de resedinta - Dovada ca urmeaza o forma de nvatamnt (n cazul studentului) - Dovada ca persoana respectiva nu e asigurata potrivit legislatiei statului de resedinta

- Formularul E102 emis de Casa de Pensii si Asigurari Sociale (n cazul prelungirii)

Formularul E001 Formular general pentru:

(descarcat de 2594 de ori)

- Solicitare de informatii - Comunicare de informatii - Solicitare de formulare

Formularul E107 CERERE DE ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTATIILE N NATURA

(descarcat de 1928 de ori) 5 Formularul E108

(descarcat de 1064 de ori) NOTIFICAREA SUSPENDARII SAU SUPRIMARII DREPTULUI LA PRESTATIILE IN NATURA ALE ASIGURARII DE BOALA-MATERNITATE (Persoane care au resedinta in alt stat decat statul competent)

Formularul E109

(descarcat de 1733 de ori) ATESTAT PENTRU INSCRIEREA MEMBRILOR FAMILIEI PERSOANEI ASIGURATE SI ACTUALIZAREA LISTELOR

- Cerere - Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata n cazul n care cererea este facuta de alta persoana n numele beneficiarului - Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB original

- Dovada de sedere

Formularul E112

(descarcat de 3227 de ori) ATESTAT PRIVIND MENTINEREA DREPTULUI LA PRESTATIILE IN CURS PENTRU ASIGURAREA DE BOALA - MATERNITATE

(n cazul adultilor)

- Cerere - Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata n cazul n care cererea este facuta de alta persoana n numele beneficiarului - Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB - original - Dosar medical (copii ale documentelor medicale) - Raport medical (model tipizat - original) - Acceptul clinicii din statul membru UE unde urmeaza sa se efectueze prestatiile medicale cu precizarea obligatorie a perioadei

(n cazul minorilor)

- Cerere - Act de identitate/certificat de nastere al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate pentru ambii parinti (copie si original pentru conformitate) - Dovada ca figureaza pe lista unui medic de familie aflat n contract cu CASMB - Dosar medical (copii ale documentelor medicale) - Raport medical (model tipizat - original) - Acceptul clinicii din statul membru UE unde urmeaza sa se efectueze prestatiile medicale cu precizarea obligatorie a perioadei

Formularul E112 - Raport medical

(descarcat de 3937 de ori) 9 Formularul E115 CERERE DE PRESTATII IN BANI PENTRU INCAPACITATE DE MUNCA

(descarcat de 1555 de ori)

- Cerere - Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata n cazul n care cererea este facuta de alta persoana n numele beneficiarului - Certificat pentru incapacitate de munca

10

Formularul E116

(descarcat de 1285 de ori) RAPORT MEDICAL PRIVIND INCAPACITATEA DE MUNCA (Boala, maternitate, accident de munca, boala profesionala) 11 Formularul E117 ACORDAREA DE PRESTATII IN BANI IN CAZ DE MATERNITATE SI DE

(descarcat de 1086 de ori) INCAPACITATE DE MUNCA 12 Formularul E118

(descarcat de 1011 ori) NOTIFICAREA NERECUNOASTERII SAU A INCHEIERII INCAPACITATII DE MUNCA 13 Formularul E120

(descarcat de 1195 de ori) ATESTAT PRIVIND DREPTURILE LA PRESTATIILE N NATURA PENTRU SOLICITANTII DE PENSIE SI MEMBRII FAMILIEI LOR

- Cerere - Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate)

- Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata n cazul n care cererea este facuta de alta persoana n numele beneficiarului - Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB original - Copie cerere pensionare inregistrata - Dovada de sedere

14

Formularul E121

(descarcat de 3188 de ori) ATESTAT PENTRU INSCRIEREA TITULARILOR DE PENSIE, A MEMBRILOR FAMILIILOR ACESTORA SI ACTUALIZAREA LISTELOR

Documente necesare pentru obtinere:

- Cerere - Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata n cazul n care cererea este facuta de alta persoana n numele beneficiarului - Adeverinta de asigurat eliberata de CASMB - original - Decizie pensionare (copie) - Ultimul talon de pensie (copie) - Dovada resedinta traducere legalizata

15

Formularul E125 EXTRAS INDIVIDUAL PRIVIND CHELTUIELILE EFECTIVE

(descarcat de 1824 de ori) 16 Formularul E126

(descarcat de 1884 de ori) NATURA

STABILIREA TARIFELOR IN VEDEREA RAMBURSARII PRESTATIILOR IN

- Cerere/Memoriu

- Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate(copie si original pentru conformitate) si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului - Adeverinta de salariat / asigurat eliberata de CASMB original - Facturi si Chitante - Documente medicale 17 Formularul E127 EXTRAS INDIVIDUAL PRIVIND SUMELE FORFETARE LUNARE

(descarcat de 1065 de ori) 18 Formularul RTR/RY

(descarcat de 2203 ori) ACORDURI INTERNATIONALE (RTR/RY)

- Cerere - Act de identitate al beneficiarului (copie si original pentru conformitate) - Act de identitate (copie si original pentru conformitate) si procura legalizata n cazul n care cererea este facuta de alta persoana n numele beneficiarului - Adeverinta de asigurat eliberata de CASMB - original - Permis de munca (copie si original pentru conformitate) - Permis de sedere (copie si original pentru conformitate) - Contract de munca copie legalizata - Livret de familie

NOTA:

- La solicitarea formularelor E106, E109, E112, E115, E121, E126, ` RTR, RY, conform art. 100 al Ordin CNAS nr. 592/2008, salariatii vor anexa la adeverinta de salariat documentele care atesta plata contributiei de sanatate pe ultimii 5 ani (copie dupa cartea de munca, chitante de plata, documente care atesta faptul ca au facut parte din categorii de asigurati exceptate de la plata contributiei, respectiv, cu plata contributiei din alte surse). - Incepnd cu 01.10.2010 se vor elibera documentele portabile S1, S2, si S3 emise in aplicarea Regulamentului CE nr.883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate sociala modificat prin Regulamentul CE nr. 988/2009 si Regulamentul CE nr.987/2009 de stabilire a procedurii de punere in aplicare a Regulamentului CE nr. 883/2004. Documentul portabil S1 va fi emis in locul formularelor E106, E109, E120 si E121, documentul portabil S2 va inlocui formularul E112, iar documentul portabil S3 se va elibera pentru tratament medical pentru fostul lucrator frontalier in fosta tara de lucru.