CERERE ELIBERARE FORMULAR EUROPEAN E 104

CTRE Casa de Asigurari de Sanatate a

Stimat Doamn Presedinte-Director General,

Prin prezenta formulez o cerere prin care solicit s mi fie eliberat Formularul European E 104, conform prevederilor Ordinului 592/2008 entru a ro!area "ormelor metodologice ri#ind utili$area in cadrul sistemului de asigurari de sanatate din %omania a &ormularelor emise in a licarea %egulamentului 'C(() nr* +,08/-+ al Consiliului ri#ind a licarea regimurilor de securitate social in ra ort cu lucratorii salariati, cu lucratorii inde endenti si cu &amiliile acestora care se de lasea$a in cadrul Comunitatii, recum si a %egulamentului 'C(() nr* 5-,/-2 de sta!ilire a normelor de a licare a %egulamentului 'C(() nr* +,08/-+ Prezenta cerere reprezint n acelasi timp si o declaratie pe proprie raspundere prin care certific datele personale mentionate mai jos. 1. Denumirea institutiei destinatare 1.1. dresa institutiei destinatare

!. "umele si prenumele persoanei care solicita formularul !.1. Data nasterii !.!. "ume anterioare !.#. $od "umeric Personal %$"P&' #. Persoana asi(urata a e)ercitat o activitate #.1. Pentru persoanele salariate *alariata +ndependenta in statul...................... "umele ultimului an(ajator' dresa ultimului an(ajator' n(ajatori anteriori %nume si adresa&'

#.!. Pentru persoanele care desfasoara activitati independente

,ltima activitate independenta'

ctivitati independente anterioare'

4. Pentru a rezolva cererea introdusa de dumneavoastra va ru(am sa ne mentionati perioada in care doriti totalizarea perioadelor de asi(urare, de munca sau de resedinta -. *olicit acest formular pentru acoperirea riscului

+ncepand cu ..............

.oala/maternitate

"ota' Punctul 4 se va completa numai in cazul in care solicitantul reia 0 incepe activitatea pe teritoriul 1omaniei. ne)ez prezentei cereri urmatoarele documente' 2 copie .+0$+ sau certificat de nastere, dupa caz 2 copie a cartii de munca ,in cazul lucratorului salariat 2 copie de pe cererea0contract de asi(urare inc3eiat cu $ * 45$5 si copie de pe ultima c3itanta eliberata de $ * 45$5 pentru plata contributiei la F", **, in cazul lucratorului independent 2 orice alte documente care atest perioade de asi(urare pentru boal sau maternitate

Semntura solicitantului ************************************** Adresa in %omania. /ele&on. 0a1. (mail. Data de unerii cererii.