Complicaii acute ale diabetului zaharat Come metabolice

Comele metabolice 1. Coma hipoglicemic 2. Coma cetoacidozic coma diabetic 3. Coma hiperglicemic nonacidocetozic Hiperosmolar 4. Coma lactic Examen clinic Din cap pn n picioare la pacientul diabetic cu vechime mare Tablou clinic estompat ! Sensibilitate de protecie abolit; Imunitate deprimat

* * * *

Infarct miocardic nedureros TBC pulmonar asimptomatic Flegmon cu evoluie torpid Ulcer trofic suprainfectat

COMA HIPOGLICEMIC
Definiie

Pierderea strii de contien n timpul unei hipoglicemii prin suprimarea metabolismului energetic Glucoza - singura surs energetic imediat pt creier tulburri neuronale rapide i severe Efect advers al trat hipoglicemian Insulin Medicaie oral

Cauze

Nediabetic etilic cu / fr afectare hepatic, dup consum mare de alcool. Pacient diabetic tratat cu insulin sau sulfonilureice Aport glucidic sczut Efort muscular crescut Supradozarea tratamentului Consum de alcool fr aport de HC IRC, sarcin, remisie tranzitorie

Diagnostic Semne premonitorii adrenergice si neuroglicopenice

Instalare brutal Tegumente palide,umede, HTA, tahicardie Midriaz Reflexe exagerate Babinschi prezent bilateral

Musculatur hiperton, contracii, convulsii Glicemie < 50mg/dl Glicozurie absent Cetonurie absent pH normal Tratament

Baia de glucoz

Glucagon 1mg im. sc. iv. Dac persoana i reia deglutiia se administreaz ap cu zahr, suc de fructe, alimente dulci Pev. cu glucoz hiperton necorectat

Factori declanatori ai unei decompensri metabolice Afeciuni chirurgicale

Nespecifice:

apendicit,ulcer, ocluzie intestinal, colecistit litiazic etc. gangren diabetic, hemoragie vitrean, etc.

Specifice: Afeciuni medicale IMA AVC

Pneumopatii acute Hepatite acute TBC pulmonar Infecii urinare nalte

Cetoacidoza sever (Coma diabetic)

Cauze declanante

Abandonarea tratamentului cu insulin Infecii Accidente vasculare Afeciuni / Intervenii chirurgicale Traume psihice Oprirea alimentaiei asociat cu insulinopenie

Insulinopenie Hormoni de contrareglare Glucagon Cortizol Catecolamine STH Hiperglicemie Cetoz

Rapel fiziopatologic 1.Deshidratare

Neoglucogenez Scderea captrii celulare de glucoz Hiperglicemie Diurez osmotic Deshidratare extracelular Pierderi de electrolii Deshidratare intracelular Creterea secreiei de hormon antidiuretic

Declanarea mecanismului setei Rapel Fiziopatologic 2. Acidoz

Lipoliz Oxidarea acizilor grai Producie crescut de corpi cetonici Cetonemie Neutralizare c. cet. cu bicarbonat Na Scderea rezervei alcaline Stimularea centrilor respiratori / respiratie acidotic (Kussmaul) Consumarea sistemelor tampon Scderea pH

Tablou clinic Poliurie, polidipsie Astenie extrem Dureri abdominale, greuri Vrsturi (za de cafea) Tegumente uscate, tahicardie, hTA, colaps Respiraie Kussmaul Foetor ex ore cu miros de aceton Dezorientare, tulburri vizuale,com

ROT abolite, pupile miotice Tablou biologic Hiperglicemie > 400mg /dl pH < 7,20 Exces de baze peste -15 mEq/l Rezerva alcalin < 10 mEq/l

Corpi cetonici urinari + + + +

Potasemie crescut Diagnostic diferenial Coma prin AVC fr acidoz ( resp Kssmaul ) fr deshidratare Intoxicaia acut cu salicilai fr deshidratare Encefalitele la copil fr acidoz, Kssmaul Coma hiperosmolar fr resp Kssmaul Coma hipoglicemic fr acidoza / deshidratare

Obiective terapeutice 1. Asigurarea abordului venos 2. Corectarea deshidratrii 3. Corectarea hiperglicemiei 4. Corectarea pierderilor electrolitice 5. Inhibarea cetogenezei i acidozei 6. ndeprtarea factorului declanator Ordinea operaiilor I. Puncionarea unei vene periferice II. Recoltarea de snge ptr investigaii biologice: glicemie, ionogram, analize uzuale, Astrup III. Pev. ser fiziologic 1l/ or - primele 3 ore IV. Monitorizarea pierderilor: renale extrarenale

1. 2. 3. 4.

5.

PRINCIPII Hidratare viguroas Insulinizare prudent Supravegherea ionogramei Alcalinizare blnd ndeprtarea factorului declanator

Coma hiperglicemic hiperosmolar

Osmolaritatea plasmatic (Na + 10 ) x 2 + glicemia ( mmol / L ) uree (mmol / L ) Valori normale = 305 310 mOsm/L Osmolaritaea eficient (tonicitate) exclude ureea din calcul Criterii de diagnostic 1. Apariia pe un anumit teren dereglarea mec - osmoreglrii setei 2. Osmolaritaea plasmatic > 340mOsm/L 3. Glicemie > 600 mg/dl 4. Deshidratare intens 5. pH > 7,25 6. Rezerva alcalin > 15 mEq 7. Absena cetozei 8. Semne neurologice variate 9. Mortalitate ridicat

Factorii declanatori Accentueaz deshidratarea hiperton pierdere de ap fr electrolii pierdere de lichide hipotone

Deprivarea de ap Pierderi cutanate i pulmonare (oc caloric, arsuri, polipnee)

Pierderi digestive (diaree, vrsturi,aspiraie gastric,fistule digestive) Pierderi renale ( IRC,diurez osmotic )

Fiziopatologie Insulinemia plasmatic inhib lipoliza i cetogeneza nu inhib prod hepatic de glucoz Tratament RISC DE TROMBOZE!!

ap

Soluii de perfuzie hipotone ser fiziologic ndoit cu ap distilat glucoz 5% corectat (aport de fr sodiu) Heparin 5000 u la 6 ore sau Heparine cu greutate molecular mic

Definiie

Acidoza lactic

Lactatemie > 5 mEq/L pH < 7,25

Fiziopatologie Acid lactic iclul Cori Acid piruvic Glicogen muchi scheletic muchi cardiac rinichi

Cauze de acidoz lactic I.Hiperproducie de lactat n condiii de hipoxie tisular oc hipovolemic, septic, tratat cu Deshidratare acut cu hipovolemie Intoxicaie cu oxid de carbon Anemie sever Insuficien ventricular stg Ischemie regional sever catecolamine, cardiogen

Leucemie II.Deficit de utilizare a lactatului

Diabet zaharat Insuficien hepatic sever + Biguanide Insuficien renal + Biguanide Avitaminoze ( B1,B6 ) Post prelungit Trat biguanidic Etanol, metanol

S. Leigh - acidoza lactic recurent a adultului

Tabloul clinic Alterarea strii de contien Agitaie Respiraie acidotic (fr miros de aceton) corpi cetonici abseni n urin ! Hipotensiune

Indice mare de suspiciune n prezena unei acidoze marcate ce nu poate fi explicat prin cetoz sau IRC Tabloul biochimic pH < 7, 25 Gaura anionic > 15 mEq/L (Na + K ) - ( Cl + HCO3 + 16 ) Acidul lactic sanguin > 7 mEq/L Potasiu Sodiu normal sau crescut

Tratamentul acidozei lactice nlturarea cauzei Tratamentul

Acidozei Tulburrilor hidroelectrolitice Tulburrilor metabolice Oxigenoterpie (pO2 < 50 mmHg ) moleculare )

Combaterea colapsului (solutii macro Estimarea deficitului de bicarbonat

Deficit

= Spaiul de X

( Nivel - Nivel ) Bicarb dorit actual

Distribuie

mEq/L

Spaiul de distribuie = 40 - 50% din greutatea corpului Estimarea necesarului de ap Cantitate de lichide pierdute (QP) renale/extrarenale administrate (QA) reinute (QR) QR = QA - QP 80ml / Kgc la aduli 100 -130ml / Kgc la copii