Anemii

Definiie: stare patologic, datorat diminurii semnificative (peste 2 deviaii standard) a cantitii de mas globular total i/sau de hemoglobin pe unitatea de volum, sub valorile normale pentru vrsta i sexul respectiv; scderea hemoglobinei se poate asocia cu scderea hematocritului i/sau a nr. de eritrocite/mmc. Concentraia de Hb. este criteriul esenial de diagnostic, fiind unitatea funcional a hematiei, iar determinarea masei eritrocitare totale este incomod i laborioas.Inconvenient: interpretarea cifrelor de Hb. trebuie s se fac i n funcie de condiiile de hidratare ale subiectului investigat (proteinemie, ionogram). Clasificarea anemiilor 1. Clasificarea morfologic Anemii macrocitare: megaloblastice ( deficit de acid folic, deficit de vit. B12); nemegaloblastice (afeciuni hepatice, hipotiroidie). Anemii normocitare: hemolitice; posthemoragice acute; aplastice. Anemii microcitare: feripriv; talasemie; piridoxin-responsiv etc. 2. Clasificarea pe criterii funcionale Anemii aregenerative: prin stimulare medular insuficient (afeciuni renale cronice, endocrinopatii, infecii cronice etc); prin rspuns medular insuficient ( anemii aplastice, anemii mieloftizice). Anemii regenerative: cu eritropoiez eficient (anemii hemolitice, anemie posthemoragic acut) cu eritropoiez ineficient ( sindrom talasemic, deficit de vitamina B12 i acid folic). 3. Clasificarea patogenic Anemii prin scderea produciei eritrocitare: tulburare a proliferrii i diferenierii celulelor stem - multipotente (anemie aplastic); - unipotente (anemia din IRC sau din endocrinopatii). tulburare a proliferrii i maturrii celulelor difereniate prin:

anomalie a sintezei de ADN ( deficit de vit. B12 sau acid folic, tulburare a metabolismului purinei i pirirmidinei); - anomalie de sintez a hemoglobinei anemii hipocrome prin : deficit de sintez a hemului (anemia feripriv, anemia din porfirii) sau a globinei (talasemii); mecanism necunoscut sau multiplu anemia sideroblastic, anemia diseritropoietic congenital, anemia din bolile cronice inflamatorii, anemii nutriionale, anemii mieloftizice. Anemii prin creterea distruciei eritrocitare sau pierderi excesive: anemii prin hiperhemoliz: - anomalii intrinseci de membran (sferocitoz, eliptocitoz, acantocitoz, stomatocitoz), de enzime eritrocitare (deficit de G6PD, piruvatkinaz, triozofosfatizomeraz), hemoglobinopatii (drepanocitoz, hemoglobinoz C), hemoglobinurie paroxistic nocturn; - anomalii extrinseci imunologice ( autoimune, izoimune, induse de droguri), agresiune mecanic (anemie hemolitic microangiopatic, anemia din boli cardiace), agresiune toxic (bacterian, chimic, animal), agresiune parazitar (paludism, bartoneloz), sechestare splenic (hipersplenism). anemii posthemoragice.
-

ANEMIA FERIPRIV Definiie: stare patologic de tulburare a hemoglobinsintezei, consecutiv scderii capitalului global de Fe al organismului, exprimat dpdv. hematologic prin anemie hipocrom (HEM<27pg, CHEM< 30%) i/sau microcitar (VEM<80 3). Etiopatogenie: necesarul de Fe al organismului n copilrie este de 0,5- 1mg/kg/zi i este asigurat prin aport exogen alimentar, cu excepia sugarului n primele 4-6 luni de via, care folosete Fe din rezerve. Eficiena de absorbie a Fe este de 10-20%, deci aportul alimentar necesar zilnic este de 8-10 mg Fe elemental. (eficiena de absorbie a Fe din laptele uman este de 50%). Capitalul de Fe la natere este de 250-300 mg, din care 175mg Fe heminic, 30-50mg Fe de rezerv, 15 mg Fe tisular, 0,5-0,7 mg Fe seric. Ponderea sa major este de provenien matern, fiind transportat activ transplacentar, aprox. 0,5 mg/zi n primul trimestru de sarcin, ajungnd la 3-4 mg/zi n ultimele 70-80 zile de sarcin. Ligatura tardiv a cordonului ombilical suplimenteaz cu 40-50 mg capitalul de Fe. Fe feros i Fe heminic se absoarbe la nivelul intestinului subire (10%), fiind transferat, prin intermediul apoferitinei celulei epiteliale intestinale sub form de Fe feric, spre polul vascular al celulei; de aici, transferina l transport spre eritroblati i spre depozite. O cantitate minim de Fe se pierde zilnic (1-1,5 mg), la care se adaug o pierdere menstrual lunar de 35 ml snge (5-10 mg Fe). Alimentaia lactat este srac n Fe (1,5 mg/l n l.u. i 1 mg/l n l.v.). fe din l.u., legat de o lactoglobulin specific de specie, se absoarbe ntr-un mare procent, n timp ce Fe din l.v., legat de o lactoglobulin heterospecific se absoarbe doar parial. Rezervele de Fe ale nou-nscutului la termen se epuizeaz n primele 4-6 luni, sugarul

rmnnd tributar aportului exogen de Fe alimentar (diversificarea alimentaiei). n lipsa acestei suplimentri apare anemia fiziologic a sugarului. Mecanismele principale (factori de risc) ce stau la baza apariiei anemiei feriprive a copilului, sunt: insuficiena rezervelor de Fe constituite prenatal: - prematuri, dismaturi; - gemeni; - hemoragii neonatale / transfuzii feto-fetale sau feto-materne intrauterine transfuzorul; - carena matern: multipare, sarcini prea apropiate, mame anemice; - ligatura precoce a cordonului ombilical. aportul exogen insuficient de Fe; malabsorbia intestina a Fe; pierderile crescute de Fe; necesar sporit de Fe. Grupe de risc: - sugari: prematuri, dismaturi, gemeni, malnutrii, infectai, instituionalizai. - copii mari: encefalopai, pica, menstre abundente, cretere accelerat staturo-ponderal (pubertate). Etiologie: 1. Rezerve mariale insuficiente la natere; 2. Aport deficitar - alimentaie lactat prelungit; - diversificare tardiv; - alimentaie artificial (l.v. aport sczut < 1 mg/zi) ; - exces de finoase; - dificulti de alimentaie. 3. Deficit de absorbie - global: aclorhidrie, gastrit atrofic, celiakie, mucoviscidoz, intoleran la dizaharide, parazitoze intestinale, rezecii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori n alimentaie (fitai, fosfai, carbonai) sau absena unor factori reductori (acid ascorbic, acizi biliari, HCl, fructoz). - Selectiv pentru Fe : Riley. 4. Tulburri de transport - a/hipotransferinemia congenital/ dobndit (sdr. nefrotic); - disproteinemii. 5. Pierderi prin sngerri repetate - hernia diafragmatic; - parazitoze intestinale; - intolerana la proteina l.v.;

boala ulceroas, ulcerul diverticulului Meckel; epistaxis recidivant; hematurie recidivant; menstre abundente; tulburri cronice de hemostaz; ulceraii rectale; boala hemoragic a nou-nscutului prost compensat; medicamente: AINS, prednison, chelatori de Fe: pansamente gastrice, KCl, antimitotice. 6. Necesiti crescute de Fe - prematuri, dismaturi; - gemeni; - mcc cianogene; - cretere accelerat; - pubertate; - sarcin, lactaie. 7. Deturnarea Fe - infecii; - stri inflamatorii cronice; - hemosideroz; - colagenoze; - neoplazii. 8. Pseudocarene - Fe prezent n cantitate suficient, dar nu particip la eritropoiez.
-

Carena de Fe se nsoete de tulburri metabolice i funcionale celulare complexe, la nivelul diferitelor organe i sisteme: hematologice, digestive, neuropsihice, cardiace, cutaneo-mucoase, imuno0logice i osoase. Secvenialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de Fe: - compensarea deficitului prin imobilizarea progresiv a rezervelor, cu scderea consecutiv a feririnei serice; - epuizarea rezervelor cu scderea Fe seric circulant; - afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobin n eritroblati cu antrenarea unei microcitoze; - deteriorarea progresiv a hemoglobinosintezei, prin indisponibilitatea Fe i apariia hipocromiei; - scurtarea duratei de via a eritroblatilor alterai, cu scderea regenerrii medulare i rsunet tardiv asupra nr. de hematii.

Tablou clinic Anemia feripriv afecteaz, cel mai frecvent, grupa de vrst 3 luni-2 ani, debutul situndu-se, cel mai frecvent, n al doilea trimestru de via pentru sugarul nscut la termen i n primul trimestru pentru prematuri. Simptomatologia se grupeaz n trei categorii: - prima, determinat de dezordinea primar, cauza anemiei feriprive; - a doua se coreleaz cu anemia (mai puin cu severitatea ei i mai mult cu ritmul de instalare a acesteia ( n anemia cu instalare lent, reaciile adaptative pot scuti bolnavul de acuze subiective, n cea cu instalare rapid apar: paloare, oboseal, iritabilitate, instabilitate psihomotorie, palpitaii, dispnee, uneori splenomegalie moderat sau sdr. febril sau subfebril de etiologie neprecizat). - simptome cauzate de deficitul de Fe tisular: tulburri de cretere (mai ales creterea ponderal); modificri cutaneo-mucoase: displazie unghial, koilonichie (unghii n form de lingur), glosit atrofic, stomatit angular, disfagie (sdr. Plummer Vinson) consecutiv glositei atrofice i anomaliilor esofagiene, tulburri gastrointestinale (gastrit atrofic nsoit de aclorhidrie histaminorefractar, atrofia mucoasei duodeno-jejunale, cu malabsorbie pentru xiloz, lipide, vit. A, hemoragii oculte). pica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, crmid etc.) corectabil la administrarea medicamentoas de Fe. anomalii musculare: scderea performanelor fizice, prin hipoxia anemic i deficitul n enzime cu coninut n Fe. alterri comportamentale: iritabilitate, tulburri de atenie i memorie, scderea performanelor colare, spasmul hohotului de plns. manifestri cardio-vasculare: tahicardie, hipertrofie miocardic, creterea volumului plasmatic prin hipoxie i deficit tisular de Fe. deficit imunitar prin scderea ponderii limfocitelor T, a capacitii de fagocitoz i pierderea intestinal de imunoglobuline. nanism, hepatosplenomegalie, depigmentri cutanate rare. Examene paraclinice afectarea seriei roii, n urmtoarea ordine cronologic: - microcitoza adaptativ (VEM<70 3 sub 2 ani, <73 3 ntre 2-5 ani, <80 3 peste 12 ani) ; anemia i hipocromia sunt absente. - scderea concentraiei de Hb, cu hipocromie concomiten ( HEM< 27pg, CHEM< 30%); afectarea nr. De hematii lipse ;te.

scderea nr. de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii n semn de tras la int); reticulocite - normal sau devieri minore n plus sau minus ; uoar granulocitopenie i trombocitoz n formele severe. mduva osoas se caracterizeaz prin hiperplazie moderat, predominant eritroblastic, cu apariia eritroblatilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrenuit), diseritropoiez (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nuclear). Hemosiderina lipsete din celulele reticulare, sideroblatii scad sub 10%. Coloraia pentru Fe a frotiului medular este testul diagnostic cel mai fidel. Fe seric< 50g/100ml; CTF peste 500g/100ml; indicele de saturare a transferinei scade sub 15-20% (VN 20-45%). Feritina seric oglind fidel a rezervei de Fe scade sub 10ng/ml (VN 30-142 ng/ml). explorri digestive: aclorhidria, alterarea testului cu D-xiloz, malabsorbia vit. A. examen radiologic: ngroarea corticalei oaselor lungi i late. studii de ferokinetic cu 59Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al Fe plasmatic, ncorporare i utilizare mai mare a 59Fe.
-

Forme clinice 1. Anemia feripriv nutriional cea mai frecvent; debut dup 4+6 luni la sugarul nscut la termen, dup 1-3 luni la prematur, consecina aportului inadecvat de Fe; acelai mecanism este incriminat i n apariia clorozei tinerelor fete, la care se adaug pierderile menstruale de fe. 2. Anemia prematurului survine precoce, n primele 7-10 sptmni de via, cauzat de scurtarea vrstei gestaionale; nu este o anemie feripriv 3. Anemia posthemoragic cronic reversibil sub feroterapie n condiiile rezolvrii manifestrilor hemoragice. Hemoragia digestiv (hernie hiatal, ulceraii gastroduodenale, diverticulit, parazitoze intestinale etc.), menoragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria parxistic nocturn etc, sunt cauzele unei balane negative a Fe, ce induc iniial o stare sideropenic, apoi o anemie feripriv manifest. 4. Anemia feripriv din alergia la laptele de vac controversat; consecin a enteropatiei exsudative i hemoragice, indus de alergia la proteinele laptelui de vac. 5. Hemosideroza pulmonar rar, primar sau secundar ( pneumopatie hemoptoic cronic, stenoz mitral, distrofie constituional a esutului elastic, LES, poliarterit nodoas, granulomatoz Wegener, PTI, sdr. Goodpasture, artrita reumatoid etc.) se definete prin hemoragie pulmonar intraalveolar recidivant. Determin o anemie hipocrom hiposideremic sever, consecutiv sechestrrii importante i ireversibile de Fe hemosiderinic n sectorul pulmonar, pe de alt parte, tablou de insuficien respiratorie cronic progresiv, secundar fibrozei pulmonare evolutive. Biologic: anemie feripriv grav+ prezena n sput a hemosiderinei macrofagice. Examenul radiologic pulmonar evideniaz imagine caracteristic de infiltraie pulmonar alveolar microgranulic i fibroz perihilar, adenopatie hilar. Testele funcionale respiratorii relev o insuficien funcional restrictiv. Explorarea cu 59Fe evideniaz

acumularea pulmonar a radioactivitii, ca dovad a sechestrrii pulmonare a acestuia. Anemia este progresiv, cu ameliorare tranzitorie la feroterapie i transfuzii. Corticoterapia i medicaia imunosupresoare asigur ameliorri episodice, fr a influena notabil prognosticul sever al bolii. 6. Anemia nutriional cu hiposideremie i hipocupremie apare la sugarul cu malnutriie sever, asociaz anemie, retard psihomotor i staturo-ponderal importanmt, neutropenie. n patogenia ei este evocat tulburarea sintezei de ceruloplasmin (sdr. Menkes); tratament: feroterapie + sulfat de Cu. Diagnostic pozitiv confirmarea diagnosticului de anemie: Hb , Ht, nr. hematii ; caraterizarea morfologic: hipocrom, microcitar; dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice: Fe seric , CTF , indice de saturare a transferinei , feritina seric , reacia Perls medular negativ. proba terapeutic cu preparate de Fe criza reticulocitar la 5-7 zile, normalizarea parametrilor eritrocitari. Diagnosticul diferenial se impune cu alte anemii hipocrome: hemoglobinopatii ( sdr. talasemice, hemoglobinopatiile E, C, hemoglobinuria parixistic nocturn); blocaj al sintezei hemului prin medicamente sau toxice; anemii sideroblastice congenitale i dobndite; anemii hipocrome din dezordini cronice ( infecii, boli de colagen, neoplazii etc.). - Diferenierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia f. accentuat, microcitoza i anizocitoza mai importante, prezena de eritrocite cu punctaii bazofile, hiperreticulocitoza i eritroblastoza, ca i electroforeza patologic a Hb pledeaz pentru talasemie. - Diferenierea a.f. de anemiile inflamatorii este dificil, tabloul hematologic fiind identic; scderea CTF i prezena excesiv de Fe n macrofagele medulare permit diferenierea. - Anemiile sideroblastice rare n pediatrie, prezint un martor citologic specific eritroblastul inelar + Fe plasmatic i eritroblastic crescute. - Atransferinemia congenital anemie hipocrom microcitar sever, cu debut neonatal, se difereniaz de a.f. prin absena aproape complet a Fe plasmatic n discordan cu hemosideroza tisular. Tratament Profilaxia anemiei feriprive are n vedere: alimentaia corect i tratamentul anemiei feriprive a gravidei; ligatura tardiv a cordonului ombilical (crete cu 40-50 ml capitalul de Fe);

alimentaia corect a sugarului, cu preferarea alimentaiei naturale n primul trimestru i diversificarea sa precoce (mai ales la cei alimentai artificial), corect, cu preparate alimentare cu coninut crescut de proteine animale i implicit de Fe; suplimentarea aportului de Fe prin preparate alimentare (cereale, l. praf) fortifiate cu Fe sau prin preparate medicamentoase, asigurnd o doz de 1-2mg/kg corp/zi la grupele de sugari cu risc crescut pentru anemia feripriv (prematuri, gemeni, malnutrii, sugari alimentai artificial, cu tulburri digestive trenante sau cu infecii repetate); se evit administrarea Fe la prematuri sub 2 luni, mai ales n lipsa unei suplimentri adecvate cu vit. E, din cauza riscului declanrii unei anemii hemolitice prin picnocitoz. Tratamentul curativ Mijloace terapeutice: msuri dietetice, medicamentoase, terapie transfuzional. Obiective: - corecia anemiei; - reconstituirea rezervelor de Fe; - nlturarea cauzei sideropeniei. Principii: - feroterapia este indispensabil (singura eficient), calea de elecie fiziologic fiind cea oral; necesarul recomandat este de 3-6 mg/kg corp/zi; innd cont de tolerana defectuoas a preparatelor de Fe administrate per os, cantitatea maxim pe doz se limiteaz la 50-100 mg Fe++, iar doza pe 24h la 100-300mg.; doza total de Fe Fe.rezerva + deficit.Fe. se calculeaz dup formula: , unde Fe de rezerv este 27% din capitalul feric total rata.de.absorbtie (75ml/kg), rata de absorbie este 10-25%, iar deficitul de Fe hemoglobinic este produsul deficit de Hb (g/dl)xGx3; durata feroterapiei este de 3-5 luni (min. nc 6-8 sptmni dup corectarea constantelor hematologice, pentru asigurarea reconstituirii rezervelor mariale). - tratamentul etiologic se impune pentru rezolvarea definitiv a afeciunii (corectarea greelilor alimentare, tratamentul bolilor digestive, nlturarea cauzelor de sngerare prelungit. - transfuziile de mas eritrocitar se rezerv formelor severe (Hb< 4-5g/100ml), cu simptomatologie hipoxic evident. Tratamentul dietetic al anemiei feriprive - alimentaie natural (dei cu coninut sczut de Fe, rata de absorbie a Fe din l.u. este 50%, fa de 12% din l.v.). - evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbiei Fe. - cnd alimentaia natural nu e disponibil, alimentaia artificial - cu preparate de l. praf fortifiate cu Fe. - diversificarea cu preparate de carne (rat de utilizare a Fe de 20 de ori mai bun dect din vegetale), cereale, pireuri de fructe i legume fortifiate cu Fe; - evitarea excesului de fitai, fosfai i sruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbiei Fe.

Preparate medicamentoase pentru combaterea anemiei feriprive 1. pentru administrare oral: sruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat, succinat), cu un coninut de 20-30% Fe elemental i o rat de utilizare a Fe crescut; se administreaz ntre mese, pentru evitarea inhibiiei absorbiei de ctre fitai sau fosfai. Efecte adverse: dureri epigastrice, vrsturi, diaree sau constipaie; rar, intoxicaia cu Fe, manifestat prin: hematemez, melen, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, com. Tratament: ntreruperea administrrii de Fe, spltur gastric cu apa bicarbonatat, chelatori de Fe (desferioxamin), suinerea funciilor vitale. 2. pentru administrare parenteral: fier-dextran, fier- sorbitex, fier polimaltozat, conin Fe feric, lent absorbabil de la locul injeciei i utilizabil pentru hemoglobinsintez timp de 3-4 sptmni. Doza total se calculeaz dup formula: Hb .normala Hb .actuala xvol .sangex 3,4 x1,5 , unde volumul de snge este 80ml/kg corp, 3,4 este coninutul 100 n mg de Fe al unui gram de Hb i 1,5 este factorul de corecie pentru asigurarea refacerii Fe de rezerv; practic, doza total este deficitul de Hb x G x 4. Aceast doz se administreaz fracionat: - 25mg/doz, sub 5 kg; - 50mg, ntre 5-10 kg; - 100 mg, administrarea se face profund i.m., n Z, schimbnd de fiecare dat locul injeciei, ritmul fiind de o injecie la 2-3 zile interval. Indicaii (restrnse): - intolerana digestiv absolut; - deficit de absorbie a Fe; - afeciuni digestive ce contraindic terapia per os: boala ulceroas, RCUH; - inconsecvena i indisciplina la tratament a pacientului; - deficit de fe deosebit de sever (Hb<5-6 g/dl) necorectabil prin dozele tolerate per os. Reacii adverse: - reacii generale: reacie anafilactic, adenosplenomegalie reacional, febr, hTA, bradicardie, sdr. artralgic i mialgic, cefalee, vrsturi, sdr. urticarian; - reacii locale: durere local, tromboflebit, impregnaie pigmentar cutanat, fibrosarcom. Efectele hematologice ale tratamentului cu Fe: normalizarea enzimelor intracelulare n primele 12 24 h; rspunsul hematopoietic medular la 38 48 h; declanarea crizei reticulocitare dup 5 7 zile (trat. p.o.); creterea progresiv a concentraiei de Hb cu 0,1 0,4 g/zi n primele 2 3 sptmni, ulterior mai lent; normalizarea complet a tabloului eritrocitar n 3 5 sptmni de tratament; reconstituirea depozitelor la 1 3 luni de la inierea terapiei mariale.

Evoluia i prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu condiia nlturrii cauzei generatoare. Formele uoare au tendina la autocorecie prin creterea absorbiei fierului i reconstituirea rezervelor, realizabil n condiiile unui aport adecvat de Fe. Lipsa rspunsului la tratamentul cu Fe ridic problema: - corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afeciuni inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.) - justeei prescripiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata); - respectrii indicaiilor terapeutice; - existenei unor boli asociate sau complicaii nerezolvate (sngerare, enteropatie exsudativ i/sau hemoragic, malabsorbie, caren asociat de acid folic). Complicaii: in de severitatea anemiei (insuficiena cardiac) sau de severitatea carenei de Fe (infecii recurente, dismenoree, gastroenteropatie exsudativ sau hemoragic). ANEMII APLASTICE Definiie: anemia aplastic este o stare patologic tradus pe plan hematologic prin pancitopenie, determinat de reducerea global a esutului hematopoietic funcional. Anemia hipoplastic este o entitate nosologic nrudit, cu mecanism de producere identic, dar cu limitarea tulburrii medulare la seria eritroblastic, cea granulocitar i megacariocitar fiind indemne expresia hematologic este anemia izolat (pure red cell aplasia). Aceste anemii fac parte din categoria insuficienelor medulare, definit ca perturbarea funcional a mduvei osoase n producia i/sau eliberarea celulelor sanguine mature. Factori etiologici dovedii: ageni chimici: benzenul i compuii si, cloramfenicolul (antibiotic derivat benzenic), sulfonamidele, fenilbutazona, produse organice de arseniu, sruri de aur etc. ageni infecioi: virusuri hepatitice, mononucleoza infecioas, gripa, tbc cu mycobacterii tipice i atipice, bruceloza etc. radiaii ionizante. leucemia n 1-5% din cazuri anemia aplastic evolueaz spre leucemie, fie prin persistena stimulului patologic ce declaneaz iniial aplazia, apoi, progresiv, leucemia, fie prin eliberarea de ctre celulele leucemice a unor factori aplaziani. hemoglobinuria paroxistic nocturn n 25% din cazuri declaneaz o anemie aplastic. sdr. ereditare ( diskeratosis congenita, sdr. Schwachmann Diamond) sunt frecvent nsoite de anemie aplastic, respectiv hipoplastic. sarcina este frecvent incriminat n apariia anemiei aplastice (reversibil odat cu ntreruperea acesteia, prematur sau la termen).

factori necunoscui 50-63% sunt idiopatice. Tablou clinic Debut insidios cu astenie, fatigabilitate, paloare. n perioada de stare apar manifestrile anemiei, leucopenie i trombocitopeniei, respectiv paloarea cu nuan glbuie, purpura cutaneo-mucoas simpl sau hemoragic (peteii cutanate i gingivo-labiale, echimoze, epistaxis, hemoragie gastro-intestinal, menoragie etc.) i infeciile, predominant bacteriene, cu diverse sedii. Examenul obiectiv nu evideniaz adeno hepato - splenomegalie. Laborator Hemograma: - pancitopenie cu anemie sever normocrom normocitar, uneori macrocitar, cu morfologie eritrocitar normal. - reticulocitopenia constant, sub 20000/mmc. - granulocitopenia; - trombocitopenia apare precoce, se nsoete de prelungirea timpului de sngerare, iretractibilitatea cheagului, teste de fragilitate capilar pozitive. - punctatul medular celularitate redus; Fe medular excesiv; - examenul bioptic medular prezena i gradul de extensie a aplaziei medulare i afectarea arhitectonicii medulare (leziuni stromale, afectare a microcirculaiei) + exsudate fibrinoase, plasmocite, infiltraii limfoide, osteoporoza, formarea de reticulin.

ANEMII HIPOPLASTICE A. Anemii hipoplastice congenitale Anemia hipoplastic congenital Blackfan Diamond Etiologie neprecizat, probabil determinat ereditar, cu transmitere AR. Patogenie insuficien a rspunsului la eritropoietin a celulelor progenitoare eritroide, probabil consecutiv aciunii unor inhibitori limfocitari, cu efect predilect pe formarea coloniilor eritroide. Clinic debut dup vrsta de 6 luni (rar neonatal, excepional la vrsta colar). - simptomatologia anemiei + malformaii congenitale diverse: fenotip turnerian, facies caracteristic (hipertelorism, buze groase), anomalii digitale (police trifalangian), malformaii congenitale cardiace, renale, osteocondrodistrofie etc. Hematologic anemie normocrom normocitar; - reticulocitopenie marcat. Examenul medular eritroblastopenie sever, seria eritroblastic fiind reprezentat, aproape exclisiv, prin proeritroblati. Hemosiderina medular n exces. Persistena caracterelor eritrocitare fetale: - macrocitoz; - creterea concentraiei de HbF; - prezena antigenului eritrocitar i.

Eritropoietina seric crescut. Tratament - corticoterapia de elecie Prednison, 2mg/kg corp/zi, 1-3 spt, max. 2 luni; n caz de eec, se poate crete la 3-4 mg/kG corp/zi; dup obinerea unui rspuns eritrocitar satisfctor se trece la corticoterapie de ntreinere, prin sevraj progresiv (scdere cu 5-10 mg/spt) pe o perioad lung (luni, ani, n funcie de evoluie) doza da ntreinere de 0,1-1 mg/kg corp/zi, ce asigur valori ale Hb de aprox. 9-10g/100ml. n absena rspunsului favorabil dup 2 luni de tratament, corticoterapia se sisteaz, sau se menine ntr-o doz minim, n asociere cu androgenii. - transfuziile de mas eritrocitar deplachetizat i deleucocitizat, congelat rezervat formelor severe; se asociaz cu chelatori de Fe: desferioxamina, n doz de 20-50 mg/Kg corp/zi, PEV sau subcutanat lent (10-12 h). Programul transfuzional (doza i ritmul administrrilor) se face n funcie de concentraia de Hb dorit 9 10 g/100ml, inndu-se cont, obligatoriu, de tolerana clinic a anemiei i de prezena semnelor de hipoxie tisular. - splenectomia msur adjuvant n cazurile rare nsoite de splenomegalie i hipersplenism. Prognostic posibilitate de regresie spontan (30%); - remisiune sub corticoterapie (56%); - deces, prin: - complicaii infecioase; - complicaiile hemosiderozei tisulare; - evoluie spre leucemie nelimfocitar. B. Anemii hipoplastice dobndite 1. Anemia hipoplastic asociat cu timom tumorile timice determin supresie imunologic a seriei eritroblastice, perturbnd proliferarea i maturarea precursorilor eritroizi, fr s afecteze seria granulocitar i trombocitar; ndeprtarea tumorii sau terapia imunosupresoare cu ciclofosfamid se pot nsoi de rspuns hematologic favorabil. 2. Anemia hipoplastic imunologic din boli autoimune (LES, dermatomiozit) este indus de aciunea unor imunoglobuline inhibitorii cu efect specific pe eritropoiez. 3. Hipoplazia eritroid acut tranzitorie poate mbrca dou aspecte: eritroblastopenia acut Owren ( o criz aplastic, temporar sau prelungit, survenit n stri hemolitice cronice din microsferocitoza ereditar, drepanocitoz, talasemii, anemii hemolitice dobndite de tip izoimun sau autoimun) i respectiv eritroblastopenia acut Gasser (hipoplazie acut tranzitorie ce apare la indivizi sntoi dup infecii acute virale sau expunere la droguri). 4. Hipoplazia eritrocitar cronic anemie normo sau macrocitar cu hipoplazie eritroid medular marcat, fr atingerea seriilor granulocitar i trombocitar i fr focare de eritropoiez extramedular; este idiopatic sau determinat de factori variai: medicamente (fenilbutazon, sulfonamide, prep. de bismut), toxice (EDTA, benzen, DDT), infecii (hepatita viral, mononucleoza infecioas), neoplazii, IRC, boli hepatice cronice, mpc, tratamente transfuzionale iterative etc.

ANEMII APLASTICE A. Anemia aplastic congenital Fanconi - rar, posibil congenital, cu transmitere AR; incidena crete cu vrsta mamei i cu rangul naterii; consanguinitatea a fost frecvent semnalat la ascendeni. Clinic Debut insidios, iniial prin anemie normocrom, normo sau macrocitar, neutropenie i trombocitopenie uoar, mult timp nediagnosticat. (debut mono-, bi- sau tricitopenic). Simptomele pancitopeniei (paloare, purpur, infecii) + sdr. plurimalformativ: Anomalii cutanate: hiperpigmentaii difuze, mai ales la nivelul plicilor, sau n pete. Anomalii osoase: absena policelui, police trifalangian, hipoplazie a primului metacarpian, aplazie de radius, anomalii costale, vertebrale sau de bazin. Malformaii viscerale: - testiculare (testiculi mici, ectopici); - urinare (agenezie renal, rinichi dublu, rinichi n potcoav, megavezic, hidronefroz); - cardiace (DSA, PCA); - oculare (strabism); - auriculare (agenezie de conduct auditiv extern, surditate); - microcefalie. Hipostatur predominant prin afectarea lungimii trunchiului. Paraclinic 3 Pancitopenie cu eritrocite macrocitare (VEM> 100-120 ), granulocitopenie, trombocitopenie. Explorri enzimatice: creterea G6PD, aldolazei eritrocitare, scderea hexokinazei i piruvatkinazei eritrocitare. HbF crescut 5 15%. Trombocitopenia sever se nsoete de alte anomalii ale hemostazei (TS prelungit, iretractibilitatea cheagului). Anomalii cromosomiale: rotaii, angulaii, endoreduplicaii, rupturi, lacune). Tratament Androgenoterapie de elecie Oximetolon (3 6 mg/kg corp/zi p.o.), Testosteron enantat (10 20 mg/kg corp/spt i.m.) sau Metiltestosteron ( 1 2 mg/kg corp/zi p.o.), perioad prelungit, ntrerupt numai n caz de eec dup 4 luni. n caz de rspuns favorabil, posologia de atac se reduce progresiv la o doz de ntreinere minim eficient, administrat discontinuu, luni ani. Bolnavii sensibili la androgeni rmn hormonodependeni toat viaa. Efectul favorabil se reflect prioritar pe seria roie, n timp ce trombocitopoieza i granulocitopoieza sunt ameliorate n f. mic msur. Tratamentul substitutiv la fel ca la toate anemiile aplastice. Transplantul medular puin eficient. Evoluie deosebit de sever: deces n 2 4 ani n 50% din cazuri (complicaii infecioase, hemoragice); 15% evolueaz spre leucemie mieloblastic, mielomonocitar sau neoplazii viscerale.

B. Anemii aplastice dobndite: 1. Anemia aplastic toxic formele induse de citostatice sunt reversibile la ntreruperea expunerii la drog; cele determinate prin mecanism de idiosincrazie (cloramfenicol) au pronostic f. sever (letal 75%). 2. Anemia aplastic postinfecioas n special posthepatitic, cu pronostic f. sever (90% deces). 3. Anemia aplastic idiopatic cea mai frecvent Diagnostic pozitiv: pancitopenie; absena hepatosplenomegaliei; mduv deertic, cu lipsa focarelor de celule patologice.

ANEMIA PRECOCE A PREMATURULUI Etiopatogenie: - nivelul Hb din sngele venos al cordonului att la nou-nscutul la termen, ct i la prematur este foarte nalt (19-21g%). La toi nou-nscuii exist o scdere rapid n primele sptmni de via: din cauza saturaiei mari cu oxigen a sngelui la nou-nscutul cu funcie pulmonar bun, nivelul eritropoietinei scade. Hb circulant scade cu 1% n fiecare zi, cu o rat care depinde i de viteza creterii n greutate. Cum viteza creterii n greutate este mai mare la prematuri, apare o scdere exagerat a Hb. Pe lng scderea eritropoietinei (datorit relativei hiperoxii), exist o cretere a volumului sanguin, paralel cu greutatea care duce la o hemodiluie fiziologic. Este o anemie normocrom. Prematurul are la 6-8 spt. o concentraie de Hb de aprox. 8g% . Vindecarea se produce cnd mduva ncepe s rspund la nivelul sczut de oxigenare al esuturilor (hipoxia anemic). Creterea continu cu rapiditate, nct aceast cretere a concentraiei de Hb este lent. Vindecarea este posibil, dac exist depozite corespunztoare de Fe, dup 6-8 spt. aceast anemie nu necesit tratament cu Fe; cnd se asociaz cu o infecie sau hemoragie, este indicat transfuzia de snge.

ANEMII HEMOLITICE Definiie: ansamblu complex de stri patologice definite prin scurtarea duratei de via a eritrocitelor (<15-20 zile) fa de VN (100-120 zile). Ca rspuns la supravieuirea scurt a hematiilor: activitatea m. o. ; R. (> 2%);

Hiperplazia elementelor eritroide medulare duce la /inversarea raportului granulocito-eritrocitar (VN= 2:1 4:1).

TALASEMII Definiie: stri patologice heterogene ereditare, transmise AD, caracterizate prin alterarea produciei de Hb, ca urmare a blocrii pariale sau totale a sintezei unuia sau mai multor lanuri polipeptidice de globin. Clasificare: n funcie de lanul globinc afectat sunt : talasemii, talasemii, talasemii i anomalii nrudite (persistena ereditar de HbF, sdr. Lepore). Forme clinice: A. talasemii, talasemii: Forma major de anemie Cooley (forma homozigot): - debut dup primele luni de via, evoluie progresiv spre agravare; - spt. generale ale anemiilor hemolitice cronice (paloare i icter progresiv accentuate, hepatosplenomegalie) - tulburri nervoase (cefalee, tinitus, iritabilitate, insomnie, lipotimii, convulsii), - manifestri musculare (fatigabilitate, mialgii, atropfii musculare); - cardiomegalie; - hipotrofie staturo-ponderal, retard pubertar; - aspect fenotipic particular (facies mongoloid, craniu voluminos, pomei proemineni, nas scurt, aplatizat, maxilar superior hipertrofiat, prognatism). Forma intermedia tablou asemntor, semne i simptome mai atenuate, Froma minor anemie i splenomegalie uoare; Forma silenioas clinic asimptomatic, relevat doar n condiii de suprasolicitare (efort, sarcin). B. talasemii: Anasarca fetal (hidrops fetalis) cu Hb Barts, incompatibil cu supravieuirea; Anemia hemolitic moderat prin hemoglobinoz H a. hemolitic clasic; Forma minor simptomatologie atenuat; Forma silenioas clinic indemn. Laborator . talasemia homozigot:

 Anemie sever cu mare hipocromie i microcitoz: Hb<5g/100ml, HEM< 20-15 pg, CHEM<20%, VEM<70-50 3; dezordini erotrocitare: anizo-poikilocitoz, anulocite, codocite, hematii n rachet, lacrim, par, cu punctaii bazofile i corpi Jolly; Reticulocite moderat crescute (rar peste 50%), eritroblastoz marcat (300/100 leucocite); Leucocitoz cu deviere la stnga a FL; Trombocite VN, scad n hipersplenism; Medulograma: celularitate global crescut, hiperplazie marcat eritroblastic, deviere la stnga a curbei de maturare eritroblastic; sideroblati crescui; Fe medular excesiv Concentraia HbF crescut 10-20%, HbA2 uor crescut; Rezistena osmotic crescut; Fe seric normal/crescut; hiperbilirubinemie, creterea urobilinogenului urinar, scderea haptoglobinei serice; 59 Explorri izotopice cu Fe eritropoiez ineficace, fixare rapid n m.o. i ncorporare globular lent; 51 Explorare cu Cr scurtarea duratei de via a hematiei, cu sechestrare splenic. . talasemia heterozigot: anemie uoar (Hb =9-11 g/100ml), hipocromie i microcitoz marcat. Concentraia HbF crescut la 1-3%, HbA2 crescut la 3,5-15%. . talasemia silenioas anemia lipsete, prezente doar hipocromia i creterea HbA2. . talasemii: Forma sever de hidrops fetalis Hb normale lipsesc, prezent doar Hb Barts. Hemoglobinoza H a. hemolitic cronic moderat (Hb= 7-10g/100ml), eritrocite hipocrome cu precipitate intraeritrocitare caracteristice; electroforeza Hb prezint HbH (4). Formele minore i silenioase anemia lipsete; caracteristic: hipocromia i microcitoza.

Tratament Obiectiv: corecia anemiei pn la 10-12 g/100ml ( tolerana clinic bun, creterea i pubertatea asigurate, absorbia intestinal de Fe, progresia splenomegaliei ncetinit). Tratament transfuzional: cu mas de eritrocite, preferabil tinere, splate i congelate, deplachertizate, deleucocitizate, conservate 2+7 zile. Administrare: 1 la 4-8 sptmni (sub controlul sideremiei i AbHbs). Chelatori de fier: datorit riscului crescut de hemosideroz (datorit aportului periodic de Fe transfuzional = 250mg Fe/unitate transfuzional). Desferioxamin: 25-30 mg/kgc/zi i.m. perioad ndelungat sau 500mg/unitate transfuzional, la fiecare transfuzie, iv sau sc lent (10-12 ore). Splenectomie indicaii: hipersplenism, complicaii mecanice, necesar transfuzional exagerat. Suplimentare medicamentoas a: acidului folic, vit. B1, B6, E, datorit carenei lor relative, secundare hiperconsumului. Orientare colar, profesional, asisten psihologic a bolnavului i a familiei. Profilaxie: depistarea purttorilor tarei, chiar prenatal, cu sfat genetic adecvat.

Evoluie, prognostic, complicaii n talasemie forma homozigot, prognosticul vital este sever. Complicaiile ce pot s apar sunt: Crize hemolitice i aplastice; Infecii trenante, predominant cu sediu sinusal; Patologia ortodontal; Hipersplenism; Ulcere de gamb; Pericardita recidivant benign; Colelitiaza; Dublu determinism: Cardiomegalia, insuficiena cardiac, aritmii; Talasemia+ terapia transfuzional Diabetul zaharat; (hemosideroza tisular) Insuficiena hepatic; Insuficiene pluriendocriniene. n formele heterozigote, sperana de via este puin afectat, fiind susceptibile, cu o pondere mai mic, de aceleai complicaii. talasemia, exceptnd forma homozigot, manifestat ca anasarc fetal, inevitabil letal, este mai bine tolerat, din cauza particularitii Hb H i Barts de a precipita mai ncet dect excesul de lanuri din talasemie; expresia hemolizei este mai atenuat, forma heterozigot neafectnd semnificativ longevitatea. ANEMII HEMOLITICE DOBNDITE NEIMUNE Definiie: anemii hemolitice de cauze diverse, extrinseci, exoeritrocitare, care acioneaz printr-un mecanism nemediat imun asupra eritrocitului, structural indemn, fragilizndu-l i distrugndu-l intravascular sau n SRE. Declanarea hemolizei se poate realiza prin: Agresiune mecanic hemoglobinuria de mar, anemia hemolitic microangiopatic; Agresiune chimic hidroxid de As, sulfat de Cu, clorat de Na i K, alanin, nitrobenzen sau substane biologice: venin de arpe, insecte, pianjen; Agresiune infecioas Clostridium Welchi, Haemophilus influenzae, E. Coli, Salmonella, Plasmodium malariae, bartonella etc. Cauze de anemie hemolitic microangiopatic: 1. afeciuni renale: sdr. hemolitic uremic; tromboza venei renale; IRC; Nefrita de iradiere; Rejet de transplant renal;

2.

3.

4.

afeciuni cardiace: HTA malign; CoAo; Valvulopatii severe; Endocardit bacterian subacut; Fistule arterio-venoase; Proteze valvulare. boli infecioase: septicemie meningococic; infecie herpetic sistemic; infecii cu Clostridium perfringens. afeciuni hepatice: hepatopatii acute i cronice severe; purpur fulminans; purpur trombocitopenic trombotic; hemangiom gigant; CID; Arsuri severe. ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE

Definiie: boli n cursul crora se dezvolt o reacie de hipersensibilizare umoral i /sau celular mpotriva constituenilor organismului Condiii declanante: 1. idiopatice; 2. secundare: boli infecioase virale: mononucleoz infecioas, citomegalovirus, rujeol, grip, varicel, mycoplasma pneumoniae, bacteriene (pneumonie pneumococic), spirochete (treponema pallidum) sau cu protozoare ( plasmodium falciparum). Boli de colagen: LES, dermatomiozit. Imunodeficiene: Hepatit acut sau cronic. Boli granulomatoase (sarcoidoz). Neoplazii. n funcie de comportamentul termic, autoanticorpii pot fi: o Anticorpi calzi, cu optim termic de aciune de 37 (tip IgG); o Anticorpi calzi, cu optim termic de aciune de 20 *tip IgM9.

Autoanticorpii, cu sau fr fixare de complement, lezeaz membrana eritrocitar, cu sensibilizarea hematiei i sechestrarea sa precoce n SRE sau sferocitare cu hemoliz coloidosmotic intravascular. n funcie de severitatea distruciei eritrocitare i de capacitatea compensatorie medular se instaleaz o boal hemolitic compensat sau decompensat, exprimat prin anemie de gravitate variabil. Tablou clinic: complexul simptomatologic al hemolizei acute/supraacute sau al hemolizei cronice: Hemoliz acut debut brutal, la 3-10 zile de la o infecie viral sau bacterian, cu paloare, icter, febr, cianoz, dispnee, dureri abdominale, vrsturi, oligurie, hemoglobinurie; splenomegalie uoar, adeno+hepatomegalie absente. Hemoliz cronic paloare, icter, splenomegalie, adeno-hepatomegalie; pe acest fond pot apare crize de agravare, hemolitice sau aplastice. Laborator- tabloul biologic al anemiei hemolitice, sferocitoza, eritrofagocitoza, fragmentarea eritrocitar; reticulocitoz+eritroblastoz, hiperplazie eritroblastic n mduva osoas; hiperbilirubinemie neconjugat + pigmeni biliari crescui n urin; haptoglobinemia sczut; fragilitatea osmotic i autohemoliza- normale. Teste serologice: Pentru anticorpii complei: titrul aglutininelor i hemolizinelor crescute; Pentru anticorpii incomplei circulani: testul Coombs indirect; Pentru anticorpii incomplei blocani: testul Coombs direct. Tratament: obiective- corecia anemiei i oprirea procesului hemolitic. Mijloace: Transfuzia; Plasmafereza; Steroizii; Imunosupresoarele; D-penicilamina; Splenectomia. 1. transfuzia de mas eritrocitar- n anemia sever, cu anoxie sever tisular i semne de insuficien circulatorie. 2. corticoterapia tratament patogenic de combatere a procesului de autoagresiune prin scderea anticorpogenezei cu IgG anormale, eluia anticorpilor IgG de pe suprafaa eritrocitelor i interferena cu receptorii macrofagici. Iniial hemisuccinat de hidrocortizon, apoi Prednison, doz de atac 2-3 mg/kgc/zi, cu reducere progresiv (5mg/spt) dup ameliorarea hematologic, apoi ntreinere 4-8 spt, alternativ. Lipsa rspunsului la 21 zile = form corticorezistent, cu necesitatea folosirii altei modaliti terapeutice. 3. splenectomie dup dovedirea cu eritrocite autologe marcate cu 51Cr a sediului splenic de sechestrare a hematiilor. 4. tratamentul imunosupresor indicaii limitate: forme rezistente la corticoterapie i splenectomie. Azathioprin (2 mg/kgc/zi po), Chlorambucil (0,1 0,3 mg/kgc/zi po), Ciclofosfamid ( 0,5 2 mg/kgc/zi), - luni sau ani de zile.

5. 6. 7. 8.

D-penicilamina n formele rezistente de boal, cu eficien sczut. plasmafereza forme cronice i severe; timectomia de excepie, rezervat formelor refractare. supliment de acid folic 1-5 mg/spt. de cte ori apare hipersegmentarea neutrifilelor sau macrocitoza.

Evoluia i prognosticul favorabile n formele postinfecioase (autolimitare spontan). n formele secundare (boli de colagen, neoplazii) prognosticul depinde de evoluia bolii de fond, prezentnd, de obicei, tendina evolutiv spre cronicizare.