Bronhoscopia

În situațiile în care biopsia FNB, CNB și puncția biopsie cu ac trastoracic nu sunt opțiuni viabile pentru
colectarea țesutului tumoral, poate fi utilizată o procedură mai invazivă, numită bronhoscopie. Această
procedură de investigație permite medicului să vizualizeze simultan neoplazia suspectata și să preleveze
o biopsie. Un tub luminat, flexibil, cu fibră optică, numit bronhoscop, este introdus prin cavitatea bucală
sau prin nas pană în bronhii. Odată ce tumora suspectată este localizată, instrumentele mici pot fi
transmise în josul bronhoscopului pentru a obține o probă de țesut în vederea examinării histologice(6).
De asemenea, tumora poate fi fricționata cu o perie mică (numită periaj bronșic) sau se clătește cu
soluție salină sterilă (numită spalare bronșică) pentru a obține probe pentru evaluarea citologică.

Puncția biopsie transtoracică(Transtraheal FNB) sau puncția biopsie transbronșică(FNB transbronchial)

pot fi de asemenea realizate prin trecerea acului de punctie prin bronhoscop în trahee sau bronhii
pentru a obține un fragment (6). Bronhoscopia permite confirmarea tumorilor primare cu o sensibilitate
de 0,88 pentru tumori centrale și 0,78 pentru tumori periferice și poate furniza, de asemenea, informații
pentru eșantioanele de stadializare T și citologie pentru stadiul N al cancerului pulmonar (1).

Stadializarea bolii

După confirmarea cancerului pulmonar prin diagnostic histopatologic, trebuie stabilită extensia și
stadiul bolii. Acest lucru este de o importanță capitală și ghidează cursul terapeutic. Există diferite
modalități care caută răspândirea cancerului pulmonar în jurul tumorii primare, în ganglionii limfatici și
în alte locații îndepărtate.

Ecografia endobronșică

Ecografia utilizează unde sonore pentru a crea imagini corespunzătoare structurilor corpului. Un mic
instrument , numit un traductor, emite undele sonore care sunt expulzate de la nivelul țesuturilor și se
întorc pentru a forma o imagine pe ecranul computerului (6). În ecografia endobronșică, bronhoscopul
este prevăzut cu un traductor și trece din trahee în bronhii pentru a vizualiza ganglionii limfatici și
mediastinul. Dacă se observă o anomalie (ganglioni limfatici măriți de volum) pe EBUS, un ac de puncție
poate fi trecut prin bronhoscop pentru a obține o biopsie, care poate fi apoi testată pentru malignitate
(6). Această procedură este extrem de utilă deoarece permite vizualizarea tumorii și a structurilor din
jur, precum și posibilitatea de a obține o biopsie pentru stadializarea bolii.

Eco-endoscopia esofagiana

Această procedură este similară cu EBUS, dar în loc să treacă un bronhoscop prin trahee, un endoscop
este ghidat din cavitatea bucala pană în esofag. Esofagul se află chiar în spatele traheei și de asemenea,
este situat proximal față de anumiți ganglioni limfatici toracici. Astfel, o ecografie poate fi efectuată prin
esofag pentru a detecta orice invazie limfatică sau structurală a cancerului. Dacă se observă modificări,
se prelevează o biopsie cu ajutorul endoscopului, ce va fi trimisă pentru examinare histopatologică(6).

Mediastinoscopia

Evaluarea mediastinului este un aspect important în stadializarea pacienților cu cancer pulmonar

potențial rezecabil. Prezența meteastazelor în ganglionii limfatici mediastinali este în general
considerată o contraindicație pentru rezecția chirurgicală primară (4). În trecut, singura explorare
disponibilă pentru a determina invazia ganglionilor mediastinali înainte de intervenția chirurgicală a fost
mediastinoscopia (4). Cu toate acestea, metodele mai puțin invazive, cum ar fi ecografia endobronșică
(EBUS) –ghidată și eco-endoscopia-ghidată sunt acum mai frecvent utilizate (4).

Mediastinoscopia permite vizualizarea mediastiunului în detaliu pentru a estima gradul de invazie a

cancerului. Procedura se efectuează în sala de intervenții chirurgicale, de către medicul chirurg,
pacientul aflandu-se sub anestezie generală. O mică incizie este realizată la 1 cm deasupra incizurii
suprasternale,iar un tub subțire, tubular luminat, este introdus în spatele sternului, dar în partea din
față a traheei. Biopsiile pot fi obținute din zonele suspecte sau din ganglionii limfatici măriți de volum
prin trecerea instrumentelor prin acest tub. Probele sunt apoi trimise la exanemul anatomo-patologic
(6).

Mediastinotomia

În unele cazuri, mediastinoscopia nu poate accesa anumiți ganglioni limfatici. În aceste cazuri este
efectuată o mediastinotomie. Această procedură este similară cu mediastinoscopia și diferă numai în
funcție de mărimea și localizarea inciziei. O incizie de aproximativ 2 centimetri se face intre coastele a
doua si a treia la nivelul hemitoracelui stâng langa stern, sub anestezie generala (6). Un tub luminat este
apoi introdus în torace pentru a vizualiza și obține un fragment de țesut necesar biopsiei, după care
eșantioanele sunt trimise pentru examinare histologică.

Toracoscopia

Toracoscopia este o procedură minim invazivă care implică efectuarea unei incizii pe partea laterală a
peretelui toracic, în timp ce pacientul se află sub anestezie generală în sala de operație. Un tub subțire,
luminat, este introdus prin incizie pentru a vizualiza spațiul pleural. Această metodă poate permite
evacuarea excesului de lichid pleural, vizualizarea spațiului pleural și a ganglionilor limfatici precum și
îndepărtarea unei părți a plămânului în unele forme de cancer incipiente. Dacă nu se poate ajunge la
anumite zone, poate fi necesară o incizie mai mare, care se numește toracotomie (6). Această procedură
este, de asemenea, cunoscută sub numele de chirurgie toracică video asistată(VATS) (6).

Aspirația și biopsia măduvei osoase

Această modalitate de investigare este utilizată în caz de diseminare a cancerului la măduva osoasă, ce
reprezintă partea interioară moale a oaselor lungi și care este responsabilă de realizarea hematopoiezei
(producția de celule sanguine). Acest test a fost utilizat în principal la pacienții la care se considera că se
aflau în stadii incipiente(limitate)- SCLC ,dar ale căror teste de sânge sugerau metastaze ale măduvei
osoase. În ultimii ani, totuși, scanările PET sunt utilizate mai des în acest scop (7).

Atât aspirația măduvei osoase, cât și biopsia sunt efectuate simultan, iar fragmentele sunt colectate cel
mai adesea din spatele osului pelvian (7). Aspirația măduvei osoase se realizează prin curățarea și
amorțirea tegumentului , iar un ac subțire, de puncție, este introdus în os și se utilizează o seringă
pentru a aspira o cantitate mică de măduvă osoasă lichidă (7). Biopsia măduvei osoase se face imediat
după colectarea aspiratului. Un ac mai mare este introdus mai adânc în os și sunt colectate mici
fragmente de os și măduvă (7).
Explorări imagistice la nivel cerebral

Stadiile avansate ale cancerului pulmonar prezintă afinitate pentru metastazele cerebrale, în special în
SCLC. Prin urmare, este esențial ca scanările creierului să fie efectuate pentru a evalua stadiul bolii și a
determina posibilele opțiuni terapeutice. Examinările RMN sunt mai sensibile decât scanările CT în
detectarea metastazelor cerebrale, în special a leziunilor mai mici și a celor din fosa posterioară (4).

Scintigrafia osoasă

Scanările osoase radionuclidice sunt destinate detectării metastazelor osoase ce provin din cancerul
pulmonar primar. Deoarece scanările PET efectuează de asemenea această funcție, acest test este rar
folosit. Doar atunci când toate celelalte modalități sunt neconcludente și există o indicație clară a
implicării osoase (durere osoasă) această procedură este utilizată (4, 6).

Figure 6 – Lung cancer: Whole body nuclear bone scan with anterior and posterior images revealing multiple
abnormal areas of increased radiotracer activity in the pelvis, spine, ribs and left scapula. Findings consistent
with bone metastasis
Source: Medscape
 Figure 1 - Diagnostic approach for possible lung cancer.
Source: Medscape

Stadializare

Comitetul American privind cancerul( AJCC-The American Joint Committee on Cancer ) a generat un
sistem de clasificare a tuturor cancerelor pulmonare în funcție de dimensiunea tumorii primare (T),
invazia ganglionilor limfatici (N) și prezența metastazelor la distanță (M) (3, 6). Mai mult, AJCC a
conceput, de asemenea, o stadializare a cancerului pulmonar în conformitate cu sistemul TNM. Odată ce
sunt determinate categoriile T, N și M, această informație este necesară pentru a determina stadiul
bolii(6). Această stadializare este necesară pentru alegerea tratamentului și pentru estimarea
prognosticului (3). Cea mai recentă versiune actualizată (a opta ediție) a clasificării TNM a fost introdusă
în ianuarie 2017 de Asociația Internațională pentru Studiul Cancerului Pulmonar (IASLC).

Clasificarea TNM

T-Descriptor

Evaluarea tumorii primare determină descriptorul T al stadiului de cancer pulmonar. Această evaluare
este cel mai adesea efectuată prin CT cu substanță de contrast, dar în anumite situații, în special în cazul
tumorilor Pancoast, RMN poate fi utilizat pentru a oferi o viziune mai detaliată a leziunii și a structurilor
învecinate (1).

N-Descriptor

Invadarea ganglionilor limfatici este frecvent evaluată prin CT cu substanță de contrast. Cu toate
acestea, deoarece sensibilitatea sa este cuprinsă între 51% și 64%, iar specificitatea se situează între
74% și 86%, este nesigură ca o singură procedură de investigație (1). PET sau PET-CT este în prezent cea
mai precisă metodă neinvazivă pentru determinarea inavizei ganglonilor mediastinali( N) cu o
senzitivitate de 74% și o specificitate de 85% (1). Este posibilă efectuarea unei biopsii a ganglionilor
limfatici suspecți pentru a obține cu certitudine stadiul N (1). Există 14 grupe de ganglioni limfatici
localizați în torace, care sunt în continuare clasificați în cinci stații ganglionare. Traiectul limfatic ce
include toate grupele și statiile ganglionare este prezentat mai jos.

M-Descriptor

Metastazele la distanță ale cancerului pulmonar reprezintă cel mai important obstacol în calea
tratamentului cu intenție curativă. Cele mai frecvente localizări ale metastazelor pulmonare sunt la
nivelul creierul, oaselor, ficatului și glandelor suprarenale (1). Deși istoricul pacientului, rezultatele
clinice și rezultatele de laborator pot furniza indicii importante despre metastazele la distanță,
confirmarea este obligatorie pentru stadiul M (1). Modalitățile cele mai potrivite pentru a determina
metastazele la distanță sunt CT sau RMN cranian cu substanță de contrast, scintigrafie osoasă,
ultrasonografie, CT sau IRM ale ficatului și suprarenalelor și PET sau PET-CT.
Sistemul de stadializare TNM

Studiul IASLC (Asociația Internațională pentru Studiul Cancerului Pulmonar), al 8-lea ediție a sistemului
de stadializare a cancerului pulmonar, a fost introdus în 2017 și înlocuiește ediția a VII-a IASLC. Acesta
descrie sistemul TNM de stadializare atunci când evaluează cancerul pulmonar și clasifică boala în 4
stadii majore.
A 8-a ediție a Clasificării TNM a cancerului pulmonar

T – Tumora primară

Categorie Subcategorie Descriere

TX Carcinom ocult, celule maligne prezente în sputa sau în

lichidul de spălătura bronhoscopică, fără evidențierea
tumorii primare sau tumoră care nu poate fi evaluată

T0 Fără evidența tumorii primare

Tis Carcinomul in situ:

Tis (AIS): adenocarcinom

Tis (SCIS): carcinom cu celule scuamoase

T1 Tumoră de 3 cm sau mai mică în diametrul maxim,

înconjurată de pleura pulmonară sau pleurală viscerală,
fără dovezi bronhoscopice de invazie a unei bronhii de
rang mai mare decât lobară(fără invazia bronhiei
primitive). Tumoră superficială de răspândire, de orice
dimensiune, cu componenta sa invazivă limitată la
peretele bronșic, care se poate extinde proximal
bronhiilor principale, este de asemenea clasificată ca
T1a.

T1mi Adenocarcinom minim invaziv

T1a Tumora de 1 cm sau mai puțin în cea mai mare

dimensiune

T1b Tumora mai mare de 1 cm dar nu mai mult de 2 cm în

cea mai mare dimensiune

T1c Tumoră mai mare de 2 cm dar nu mai mult de 3 cm în

cea mai mare dimensiune

T2 Tumoră mai mare de 3 cm dar nu mai mult de 5 cm; sau

tumoră cu oricare dintre următoarele caracteristici. T2
tumori cu aceste caracteristici sunt clasificate T2a dacă
are 4 cm sau mai puțin, sau dacă mărimea nu poate fi
determinată; și T2b dacă este mai mare de 4 cm dar nu
mai mare de 5 cm.

• implică bronhii principale indiferent de distanța față

de carina, dar fără a implica carina

• invazia pleurei viscerale

 Se asociază cu atelectazie sau pneumonie obstructivă
care se extinde până la regiunea hilară, care implică fie o
parte din plămân, fie întregul plămân

T2a Tumora mai mare de 3 cm dar nu mai mult de 4 cm în

cea mai mare dimensiune

T2b Tumora mai mare de 4 cm dar nu mai mult de 5 cm în

cea mai mare dimensiune

T3 Tumora mai mare de 5 cm dar nu mai mult de 7 cm în

cea mai mare dimensiune sau una care invadează direct
oricare dintre următoarele: pleura parietală (PL3),
peretele toracic, nervul frenic, pericardul; sau prezența
unui nodulul tumoral distinct în același lob

T4 Tumori mai mari de 7 cm sau o tumoră indiferent de

dimensiune care invadează oricare dintre următoarele:
diafragm, mediastin, inimă, vase mari, trahee, nerv
laringian recurent, esofag, corp vertebral, carina; sau
noduli tumorali în alt lob al aceluiași plămân

N - Regional Lymph Nodes

NX Invazia ganglionară nu poate fi evaluată

N0 Fără evidența metastazelor în ganglionii regionali

N1 Metastaze în ganglionii peribronșici ipsilaterali

și/sau ganglionari hilari(inclusiv prin extensie
directă)
N2 Metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali
și/sau în ganglionii subcarinari( ai bifurcației
traheale)
N3 Metastaze în ganglionii mediastinali sau hilari
controlaterali sau în ganglionii scaleni sau
supraclaviculari( homo sau controlaterali)

M - Distant Metastasis
M0 Fără metastaze la distanță

M1 Metastaze la distanță dovedite

M1a Nodulul tumoral într-un lob contralateral; tumoră cu

noduli pleurali sau efuziuni maligne pleurale sau
pericardice. Cele mai multe efuziuni pleurale
(pericardice) cu cancer pulmonar se datorează
tumorii. Cu toate acestea, la câțiva pacienți,
examinările microscopice multiple ale lichidului
pleural (pericardic) sunt negative pentru tumoră, iar
lichidul nu este hemoragic și nu este un exudat. În
cazul în care aceste elemente și raționamentul clinic
impun faptul că efuziunea nu este legată de tumoră,
efuziunea ar trebui exclusă ca descriptor de
stadializare.

M1B O singură metastază extratoracică într-un singur

organ și implicarea unui singur ganglion îndepărtat
(neregional)

M1c Multiple metastaze extratoracice în unul sau mai

multe organe
Stage Grouping for the 8th Edition of the
TNM Classification for Lung Cancer

STAGE T N M
Occult TX N0 M0
carcinoma
0 Tis N0 M0
IA1 T1mi N0 M0
T1a N0 M0
IA2 T1b N0 M0
IA3 T1c N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0
IIB T1a N1 M0
T1b N1 M0
T1c N1 M0
T2a N1 M0
 T2b N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T1a N2 M0
T1b N2 M0
T1c N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIB T1a N3 M0
T1b N3 M0
T1c N3 M0
T2a N3 M0
T2b N3 M0
T3 N2 M0
T4 N2 M0
IIIC T3 N3 M0
T4 N3 M0
IVA Any T Any N M1a
Any T Any N M1b
IVB Any T Any N M1c
Variații între Sistemul de staționare a cancerului pulmonar de la 7 și 8 ediție-IASLC
Sistemul de stadializare TNM pentru cancer pulmonar a suferit modificări
esențiale, rezultând un sistem revizuit și mai precis de evaluare și stadializare a
cancerului pulmonar.
Figure 3 - Variations between the 7th and 8th IASLC Lung Cancer Staging System
Source: Radiology Assistant