Diagnosticul cancerului bronhopulmonar

Diagnosticarea cancerului bronhopulmonar este de o importanta capitala in trucat permite

medicilor sa stabileasca tipul histologic si stadiul cancerului impreuna cu cele mai bune optiuni
de tratament care pot fi abordate. O multitudine de factori trebuie luati in calcul la inceperea
evaluarii diagnostice: durata, riscul interventilor si statusul de performanta al pacientului.
Timpul este de o semnificatie majora deoarece o intarziere in diagnostic poate limita optiunile
terapeutice si poate inrautati prognosticul pacientului. In acest context, investigatiile care
asigura atat diagnosticarea cat si stadializarea (si cateodata tratamentul simptomatic ) pot fi ma
iavantajoase in prevenirea unor intarzieri inutile. In plus, riscurileinterventiilor individuale
trebuie luate in considerare si trebuie sa fie proportionale beneficiilor (5). Mai mult decât atât,
diagnosticul de cancer trebuie să recunoască individualitatea bolii și să țină seama de
bunăstarea generală a pacientului și capacitatea de a tolera diverse proceduri de diagnosticare și
tratament. Strategia de diagnostic pentru cancerul bronhopulmonar incepe cu evaluarea initiala
a pacientului urmata de confirmarea histologica a diagnosticului. Cancerul trebuie ulterior
stadializat pentru a evalua amploarea bolii si, in final, o analiza a stării funcționale a
pacientului este efectuata in vederea posibilitatilor terapeutice (1, 4).

Evaluarea initiala

Anamneza si Examenul obiectiv

La momentul prezentarii la medic, pacientul poate sa nu aiba niciun semn si niciun

simptom al bolii, sau poate fi descoperit prin screening. Sau dimpotriva, pacientul se
poate prezenta cu acuze specifice ce pot indica existenta unei malignitati. In timpul
primei consultatii, responsabilitatea medicului este de a realiza o examinare aprofundata
a pacientului si de a asculta cu atentie toate acuzele acestuia/acesteia. Este esentiala
interpretarea corecta a tuturor simptomelor prezentate de catre pacient si determinarea
eventualilor factori de risc (6).
Procedand astfel, acest lucru ar putea ridica suspiciunea de malignitate și ar putea exclude
alte tulburări pulmonare.
O anamneza si un examen obiectiv in detaliu sunt de importanta vitala deoarece nu numai
ca influenteaza studii de diagnostic si stadializare ulterioare ci oferă și informații despre
sănătatea generală a pacientului, care este esențială pentru elaborarea unui plan de
gestionare rațional (4).Dacă in urma examinarii anamnestice si obiective este sugerata o
malignitate, sunt necesare proceduri de diagnosticare ulterioare.

Analize de sange
Analizele de sange nu pot diagnostica un cancer ci oferă, în schimb, anumite indicații privind
starea generală de sănătate a pacientului (6).
O hemoleucograma completafurnizeaza informatii privind numarul tuturor celulelor
sangvine ( globulele rosii, globulele albe si trombocitele) care sunt prezente in sange.
Prin intermediul ei putem deduce daca pacientul sufera de orice afectiune ( ex anemie,
infectie, etc).Celulele albe, cunoscute și sub denumirea de leucocite, sunt de o importanță
imensă, deoarece o creștere a numărului poate indica o invazie dăunătoare de către un
patogen sau malignitate.

Probelebiochimice de sange pot fi deasemenea efectuate si implica aprecierea indirecta a

functiei maduvei osoase, a ficatuluisi a rinichiului cat si evaluarea a oricarei anomalii
metabolice cum ar fi hiponatremia (ce poate fi cauzata de SIADH) sau hipercalcemia (in care
potentiala cauza poate fi sindromul de hipercalcemie din carcinomul scuamos) (4). Testele
functionale hepatice, de exemplu aspartataminotransferaza(AST), alaninaminotransferaza
(ALT), gamma-glutamyl transferaza (GGT), timpul de protrombina (PT)/ (INR)si nivelul de
fosfataza alcalina pot indica o boala avansata ce implica metastaze hepatice si osoase (13).
Acest test poate sugera existenta unei afectiuni maligne dar alte investigatii trebuie folosite
pentru o examinare ulterioara.

Evaluare imagistica
Studiile de imagistică sunt efectuate pentru a evalua simptomele care nu pot fi explicate
prin examinarea fizică. De asemenea, permite stadializarea bolii la pacienții cu cancer
pulmonar cunoscut sau suspectat (4). Testele imagistice pot fi efectuate înainte sau după
diagnosticarea cancerului pulmonar din diferite motive cum ar fi:
  Pentru a evalua zone suspecte care ar putea fi canceroase
 Pentru a aprecia extensia bolii
 Pentru a determina eficienta tratamentului
 Pentru a identifica eventuale recidive

Radiografie toracica
O radiografie toracică simplă este cea mai ieftină și una dintre primele măsuri de
investigație atunci când există suspiciune de cancer pulmonar (3). Pentru pacienții cu o
stare generală foarte slabă sau cei care refuză orice tratament, uneori poate fi singura
investigație care oferă atât specificitățile tumorale (localizarea, extinderea, complicațiile),
cât și evaluarea ganglionilor limfatici(8..lect).Radiografia poate dezvalui o opacitatea
normala nodulara (<3cm) sau macronodulara (>3cm)înconjurată complet de parenchimul
pulmonar sugestiv cu cancerul pulmonar. Cu toate acestea, această procedură este
limitată deoarece nu confirmă dacă opacitatea este benignă sau malignă. În general, dacă
nodulii pulmonari sunt mai mici de 8 mm în diametru (presupuși benigni), scanările
repetate se efectuează în 6 până la 12 luni, cu o evaluare suplimentară dacă nodul crește
în mărime.Dacă se constată că nodulii sunt mai mari de 8 mm, examinarile urmatoaresunt
ghidate de probabilitatea ca acestea sa fie maligne (4).

Figura 3 – Opacitate slab circumscrisa la

nivelul lobului inferior drept

Tomografia computerizata (CT)

O scanare CT obține imagini detaliate în secțiune transversală a regiunii examinate și
prezintă dimensiunea, forma și poziția exactă a tumorii, alături de orice ganglioni
limfatici mariti, ceea ce ar sugera extinderea bolii (6).

In cazul cancerului bronhopulmonar,examenul CT al toracelui si al abdomenului trebuie

realizat astfel incat sa includaevaluarea ficatului si a glandelor suprarenale (locuri
frecvente pentru metastaze).Această procedură poate evalua simultan tumora primară și
particularitățile acesteia, boala avansată local
Figura 4 –Tomografie computerizata cu contrast care
(implicarea mediastinală) și metastazele arata o masa mare la nivelul hilului pulmonar stang
îndepărtate, grabind astfel procesul de cu invazia arterei pulmonare stangi
diagnosticare (4).

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Examenele RMN sunt de obicei efectuate pentru a furniza informații detaliate despre
extinderea bolii, spre deosebire de vizualizarea tumorii primare și a mediului
înconjurător. Examinarile RMN sunt cele mai des efectuate pentru a căuta o posibilă
răspândire a cancerului la creier și măduva spinării (6).Oferă o imagine ușor mai bună
decât examinarea CT, prin capacitatea sa de a contrasta între țesuturile cu conținut ridicat
și cel cu conținut scăzut de grăsimi (secvențe ponderate T1 și T2) (9). Examinările RMN
au anumite avantaje față de scanările CT, cum ar fi o mai bună vizualizare a contrastului
țesuturilor moi, detectarea invaziei tumorale și capacitatea de imagistică multiplanară,
care se dovedește esențială pentru tumorile superioare (tumori Pancoast) (9).De
asemenea, poate fi alegerea investigației la persoanele care au contraindicație la utilizarea
substantei de contrast pentru scanarea CT (lect. 8). Cu toate acestea, în unele cazuri
scanările IRM pot fi mai putin preferate datorită anumitor contraindicații (pacientul cu
stimulatoare cardiace) dar si faptul ca reprezinta un proces indelungat si costisitor (9).

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o metodă imagistică care se bazează pe
creșterea activității metabolice a tumorii pentru detectare (lect. 8). Un radiotrasor,
fluorodeoxiglucoză (FDG), este injectat în sângele pacientului. Deoarece celulele
canceroase se înmulțesc și se dezvoltă mai repede decât celulele normale, absorb cantități
mari de zahăr radioactiv, care reproduc apoi o imagine 3-D a procesului său funcțional pe
un scaner PET (6).
Adesea, o scanare PET este combinată cu o scanare CT care permite examinarea atât a
funcției crescute a celulelor canceroase, cât și a anatomiei exagerate (6). Acest test poate
fi utilizat și pentru evaluarea zonelor anormale incerte pe alte teste de imagistică, precum
și pentru răspândirea cancerului la ganglionii limfatici regionali și la locurile
extratoracice, de exemplu, ficatul, glandele suprarenale și oasele (4, 6). Totuși, PET / CT
nu este foarte util în determinarea metastazelor la nivelul creierului, deoarece toate
celulele creierului consumă cantități semnificative de zaharuri (glucoză), similare
celulelor canceroase (6).În plus, PET-CT nu este recomandat la pacienții cu o leziune
pulmonară periferică mică (<2 cm), cu absența tuturor celorlalte anomalii și la pacienții
deja cunoscuți ca având boală metastatică (4). Deoarece FDG-PET are o rată fals pozitivă
de aproximativ 10%, este important să se obțină confirmarea patologică a malignității
înainte de a lua deciziile terapeutice (4).

Figura 5 – Cancer pulmonar: Tomografia cu emisie de pozitroni arată zone

anormale cu creșterea activității metabolice în regiunea hilară stângă și adrenală
stângă în concordanță cu prezența tumorală hilară și metastaze adrenale stângi

Diagnosticul histopatologic
Deși medicii cu experiență pot diagnostica adesea tipul de cancer pulmonar pe baza
examinarii clinice și a aspectului radiografic, este necesară o monstra adecvată de țesut
pentru optimizarea diagnosticului și planificarea tratamentului (2). Frecvent, rezultatele
examinarilor imagistice nu sunt concludente, deoarece identifică numai anomalii care ar
putea fi maligne, dar nu pot diagnostica cu siguranță cancerul. Prin urmare, este esențial
să se obțină probe pentru efectuarea diagnosticului histopatologic pentru confirmarea
malignității (4). Aceste probe pot include secreții pulmonare (citologia sputei sau
salivara), lichidul acumulat în jurul plămânului (toracocenteza) sau dintr-o zonă suspectă
cu ajutorul unui ac sau al unei intervenții chirurgicale (biopsie / bronhoscopie) (6).

Examenul citologic al sputei

Mucusul tusit din plămâni este cunoscut sub numele de spută și este examinat
microscopic pentru a observa dacă conține celule canceroase. Acest test evidențiază, în
principal, cancerele care se află în căile respiratorii principale ale plămânilor (6).
Tumorile endobronsiene localizate central pot exfolia celulele maligne în spută (13) și,
prin examinarea citologică a sputei, este posibil să se descopere semne de creștere
malignă.Cu toate acestea, citologia sputei nu oferă o distincție sigură între diferitele tipuri
histologice și subtipurile de cancer pulmonar (13). În plus, deși rata fals pozitivă este de
numai 1%, rata falsă negativă este de 40%. Prin urmare, pentru a obține un diagnostic
precis, sunt necesare tehnici riguroase de eșantionare și conservare a probelor (13).Cea
mai bună metodă ar fi colectarea a trei probe dimineața devreme în trei zile consecutive.
Eșantioanele trebuie obținute într-un recipient etanș și expediate la laboratorul de
microbiologie cât mai curând posibil.

Toracocenteza
Fluidul acumulat în jurul plămânilor, numit efuziune pleurala, poate apărea în timpul
cancerului pulmonar prin invazia pleurei. Medicii pot efectua o procedura, numita
toracocenteza, atat pentru diagnosticarea anormalitatii, cat si pentru tratarea simptomatica
a pacientului. Pentru această procedură, pielea este anesteziata folosind anestezic local și
un trocar este introdus cu un spațiu intercostal sub marginea superioară a efuziuniipe linia
mediană scapulară. Fluidul colectat este trimis pentru examinare citologică pentru a
determina dacă conține sau nu orice celule canceroase (6).
Biopsia
Există diferite tipuri de biopsii care pot fi efectuate pentru a colecta probe de țesut pentru
diagnosticul histopatologic. Alegerea locului corect pentru biopsie este crucială, intrucat
furnizeaza atatconfirmarea malignitatii, stadializarea bolii, dar și materialul tumoral
pentru analiza markerilor moleculari (de exemplu receptorul factorului de creștere
epidermal - EGFR,anaplastic lymphoma kinase - ALK si Kirsten rat sarcoma viral
oncogene – KRAS)utilizate în selecția terapiei tintite (4). În general, biopsia situsului
metastatic este preferată față de tumora primară, deoarece oferă dovezi concludente
privind răspândirea metastatică (4).
Tipuri de biopsii includ Biopsia cu ac fin (FNAB), Biopsia cu ac gros (CNB), Biopsia
transtoracica cu ac:
  Biopsia cu ac fin: o seringă cu un ac subțire, gol, este utilizată pentru a aspira
celulele și fragmentele mici de țesut din locația suspectă (6)
 Biopsia cu ac gros: se utilizează un ac mare pentru a îndepărta una sau mai multe
mostre mici de țesut. Deoarece eșantioanele de biopsie ale acului de bază sunt mai
mari, este adesea preferată fata de biopsia cu ac fin (6).Un avantaj al biopsiei cu
ajutorul acului este că nu necesită o incizie chirurgicală. Cu toate acestea,
dezavantajul acestei proceduri este acela că eșantionul obținut este foarte mic, în
special în FNB, și uneori poate fi necorespunzător pentru a ajunge la un diagnostic
(6).
 Biopsia transtoracica cu ac: Încazurileîn care tumorasuspectată se află pe
suprafațaexterioară a plămânului, se introduce un ac de
biopsietranstoracicprinpieleapereteluitoracic. Aceastăformă de biopsieesteefectuată
sub anestezielocalășiesteghidată fie de CT, fie de fluoroscopie (imagineaînmișcare)
(6). Aceastămetodăesteprocedura de
primăliniepentrudiagnosticareatumorilorperiferice (2).
O posibilăcomplicațieaacesteiproceduriarputeaimplicascurgereaaerului din locul de
biopsieșiînspațiul pleural, creândastfel un pneumotorax. Cu toateacestea,
indifferent dacascurgereaestemicăsau mare, se rezolvă cu ușurințăîncâtevazile (6).

Bronhoscopia
În situațiile în care biopsia FNB, CNB și puncția biopsie cu ac trastoracic nu sunt opțiuni
viabile pentru colectarea țesutului tumoral, poate fi utilizată o procedură mai invazivă,
numită bronhoscopie. Această procedură de investigație permite medicului să vizualizeze
simultan neoplazia suspectata și să preleveze o biopsie. Un tub luminat, flexibil, cu fibră
optică, numit bronhoscop, este introdus prin cavitatea bucală sau prin nas panăîn
bronhii. Odată ce tumora suspectată este localizată, instrumentele mici pot fi transmise în
josul bronhoscopului pentru a obține o probă de țesut în vederea examinării
histologice(6). De asemenea, tumora poate fi fricționata cu o perie mică (numită periaj
bronșic) sau se clătește cu soluție salină sterilă (numită spalare bronșică) pentru a obține
probe pentru evaluarea citologică.
Puncția biopsie transtoracică(Transtraheal FNB) sau puncția biopsie transbronșică(FNB
transbronchial) pot fi de asemenea realizate prin trecerea acului de punctie prin
bronhoscop în trahee sau bronhii pentru a obține un fragment (6). Bronhoscopia permite
confirmarea tumorilor primare cu o sensibilitate de 0,88 pentru tumori centrale și 0,78
pentru tumori periferice și poate furniza, de asemenea, informații pentru eșantioanele de
stadializare T și citologie pentru stadiul N al cancerului pulmonar (1).
Stadializarea bolii
După confirmarea cancerului pulmonar prin diagnostic histopatologic, trebuie stabilită
extensia și stadiul bolii. Acest lucru este de o importanță capitală și ghidează cursul
terapeutic. Există diferite modalități care caută răspândirea cancerului pulmonar în jurul
tumorii primare, în ganglionii limfatici și în alte locații îndepărtate.
Ecografia endobronșică
Ecografia utilizează unde sonore pentru a crea imagini corespunzătoare structurilor
corpului. Un mic instrument , numit un traductor, emite undele sonore care sunt expulzate
de la nivelul țesuturilor și se întorc pentru a forma o imagine pe ecranul computerului (6).
În ecografia endobronșică, bronhoscopul este prevăzut cu un traductor și trece din trahee
în bronhii pentru a vizualiza ganglionii limfatici și mediastinul. Dacă se observă o
anomalie (ganglioni limfatici măriți de volum) pe EBUS, un ac de puncție poate fi trecut
prin bronhoscop pentru a obține o biopsie, care poate fi apoi testată pentru malignitate
(6). Această procedură este extrem de utilă deoarece permite vizualizarea tumorii și a
structurilor din jur, precum și posibilitatea de a obține o biopsie pentru stadializarea bolii.
Eco-endoscopia esofagiana
Această procedură este similară cu EBUS, dar în loc să treacă un bronhoscop prin trahee,
un endoscop este ghidat din cavitatea bucala pană în esofag. Esofagul se află chiar în
spatele traheei și de asemenea, este situat proximal față de anumiți ganglioni limfatici
toracici. Astfel, o ecografie poate fi efectuată prin

esofag pentru a detecta orice invazie limfatică sau structurală a cancerului. Dacă se
observă modificări, se prelevează o biopsie cu ajutorul endoscopului, ce va fi trimisă
pentru examinare histopatologică(6).
Mediastinoscopia
Evaluarea mediastinului este un aspect important în stadializarea pacienților cu cancer
pulmonar potențial rezecabil. Prezența meteastazelor în ganglionii limfatici mediastinali
este în general considerată o contraindicație pentru rezecția chirurgicală primară (4). În
trecut, singura explorare disponibilă pentru a determina invazia ganglionilor mediastinali
înainte de intervenția chirurgicală a fost mediastinoscopia (4). Cu toate acestea, metodele
mai puțin invazive, cum ar fi ecografia endobronșică (EBUS) –ghidată și eco-endoscopia-
ghidată sunt acum mai frecvent utilizate (4).
Mediastinoscopia permite vizualizarea mediastiunului în detaliu pentru a estima gradul de
invazie a cancerului. Procedura se efectuează în sala de intervenții chirurgicale, de către
medicul chirurg, pacientul aflandu-se sub anestezie generală. O mică incizie este realizată
la 1 cm deasupra incizurii suprasternale,iar un tub subțire, tubular luminat, este introdus
în spatele sternului, dar în partea din față a traheei. Biopsiile pot fi obținute din zonele
suspecte sau din ganglionii limfatici măriți de volum prin trecerea instrumentelor prin
acest tub. Probele sunt apoi trimise la exanemul anatomo-patologic (6).
Mediastinotomia
În unele cazuri, mediastinoscopia nu poate accesa anumiți ganglioni limfatici. În aceste
cazuri este efectuată o mediastinotomie. Această procedură este similară cu
mediastinoscopia și diferă numai în funcție de mărimea și localizarea inciziei. O incizie
de aproximativ 2 centimetri se face intre coastele a doua si a treia la nivelul hemitoracelui
stâng langa stern, sub anestezie generala (6). Un tub luminat este apoi introdus în torace
pentru a vizualiza și obține un fragment de țesut necesar biopsiei, după care eșantioanele
sunt trimise pentru examinare histologică.
Toracoscopia
Toracoscopia este o procedură minim invazivă care implică efectuarea unei incizii pe
partea laterală a peretelui toracic, în timp ce pacientul se află sub anestezie generală în
sala de operație. Un tub subțire, luminat, este introdus prin incizie pentru a vizualiza
spațiul pleural. Această metodă poate permite evacuarea excesului de lichid pleural,
vizualizarea spațiului pleural și a ganglionilor limfatici precum și îndepărtarea unei părți
a plămânului în unele forme de cancer incipiente. Dacă nu se poate ajunge la anumite
zone, poate fi necesară o incizie mai mare, care se numește toracotomie (6). Această
procedură este, de asemenea, cunoscută sub numele de chirurgie toracică video asistată
(VATS) (6).

Aspirația și biopsia măduvei osoase

Această modalitate de investigare este utilizată în caz de diseminare a cancerului la
măduva osoasă, ce reprezintă partea interioară moale a oaselor lungi și care este
responsabilă de realizarea hematopoiezei (producția de celule sanguine). Acest test a fost
utilizat în principal la pacienții la care se considera că se aflau în stadii incipiente
(limitate)-SCLC ,dar ale căror teste de sânge sugerau metastaze ale măduvei osoase. În
ultimii ani, totuși, scanările PET sunt utilizate mai des în acest scop (7).
Atât aspirația măduvei osoase, cât și biopsia sunt efectuate simultan, iar fragmentele sunt
colectate cel mai adesea din spatele osului pelvian (7). Aspirația măduvei osoase se
realizează prin curățarea și amorțirea tegumentului , iar un ac subțire, de puncție, este
introdus în os și se utilizează o seringă pentru a aspira o cantitate mică de măduvă osoasă
lichidă (7). Biopsia măduvei osoase se face imediat după colectarea aspiratului. Un ac
mai mare este introdus mai adânc în os și sunt colectate mici fragmente de os și măduvă .
Explorări imagistice la nivel cerebral
Stadiile avansate ale cancerului pulmonar prezintă afinitate pentru metastazele cerebrale,
în special în SCLC. Prin urmare, este esențial ca scanările creierului să fie efectuate
pentru a evalua stadiul bolii și a determina posibilele opțiuni terapeutice. Examinările
RMN sunt mai sensibile decât scanările CT în detectarea metastazelor cerebrale, în
special a leziunilor mai mici și a celor din fosa posterioară (4).
Scintigrafia osoasă
Scanările osoase radionuclidice sunt destinate detectării metastazelor osoase ce provin
din cancerul pulmonar primar. Deoarece scanările PET efectuează de asemenea această
funcție, acest test este rar folosit. Doar atunci când toate celelalte modalități sunt
neconcludente și există o indicație clară a implicării osoase (durere osoasă) această
procedură este utilizată (4, 6).

Figura 6- Cancer pulmonar: Scanarea nucleara a

intregului corp cu imagini anterioare si posterioare ce dezvaluie multiple zone anormale de crestere a
activității tracerului radioactiv in pelvis, coloana vertebrala, coaste si scapula stanga. Constatări similare
cu metastazele osoase.
 Diagnosticarea si Stadializarea
Posibil cancer pulmonar

Radiografie toracica

Anormală

Central Periferic

Citologie din spută Biopsie transtoracică ghidată tomografic

Biopsie Bronhoscopică Toracoscopie

Biopsie transtoracică Toracotomie

Diagnosticarea cancerului pulmonar

Figura 1- Abordarea pentru diagnosticarea unui posibil cancer pulmonar

Stadializare

Comitetul American privind cancerul( AJCC-The American Joint Committee on Cancer )

a generat un sistem de clasificare a tuturor cancerelor pulmonare în funcție de
dimensiunea tumorii primare (T), invaziaganglionilor limfatici (N) și prezența
metastazelor la distanță (M) (3, 6). Mai mult, AJCC a conceput, de asemenea, o
stadializare a cancerului pulmonar în conformitate cu sistemul TNM. Odată ce sunt
determinate categoriile T, N și M, această informație este necesară pentru a determina
stadiul bolii(6). Această stadializare este necesară pentru alegerea tratamentului și pentru
estimarea prognosticului (3). Cea mai recentă versiune actualizată (a opta ediție) a
clasificării TNM a fost introdusă în ianuarie 2017 de Asociația Internațională pentru
Studiul Cancerului Pulmonar (IASLC).
Clasificarea TNM

T-Descriptor
Evaluarea tumorii primare determină descriptorul T al stadiului de cancer pulmonar.
Această evaluare este cel mai adesea efectuată prin CT cu substanță de contrast, dar în
anumite situații, în special în cazul tumorilor Pancoast, RMN poate fi utilizat pentru a
oferi o viziune mai detaliată a leziunii și a structurilor învecinate (1).
N-Descriptor
Invadarea ganglionilorlimfatici este frecvent evaluată prin CT cu substanță de contrast.
Cu toate acestea, deoarece sensibilitatea sa este cuprinsă între 51% și 64%, iar
specificitatea se situează între 74% și 86%, este nesigură ca o singură procedură de
investigație (1). PET sau PET-CT este în prezent cea mai precisă metodă neinvazivă
pentru determinarea inavizei ganglonilor mediastinali( N) cu o senzitivitate de 74% și o
specificitate de 85% (1). Este posibilă efectuarea unei biopsii a ganglionilor limfatici
suspecți pentru a obține cu certitudine stadiul N (1). Există 14 grupe de ganglioni
limfatici localizați în torace, care sunt în continuare clasificați în cinci stații ganglionare.
Traiectul limfatic ce include toate grupele și statiile ganglionare este prezentat mai jos.
M-Descriptor
Metastazele la distanță ale cancerului pulmonar reprezintă cel mai important obstacol în
calea tratamentului cu intenție curativă. Cele mai frecvente localizări ale metastazelor
pulmonare sunt la nivelul creierul, oaselor, ficatului și glandelor suprarenale (1). Deși
istoricul pacientului, rezultatele clinice și rezultatele de laborator pot furniza indicii
importante despre metastazele la distanță, confirmarea este obligatorie pentru stadiul M
(1). Modalitățile cele mai potrivite pentru a determina metastazele la distanță sunt CT sau
RMN cranian cu substanță de contrast, scintigrafie osoasă, ultrasonografie, CT sau IRM
ale ficatului și suprarenalelor și PET sau PET-CT.
Sistemul de stadializare TNM
Studiul IASLC (Asociația Internațională pentru Studiul Cancerului Pulmonar), a 8-a
ediție a sistemului de stadializare a cancerului pulmonar, a fost introdus în 2017 și
înlocuiește ediția a VII-a IASLC. Acesta descrie sistemul TNM de stadializare atunci
când evaluează cancerul pulmonar și clasifică boala în 4 stadii majore.

A 8-a ediție a Clasificării TNM a cancerului pulmonar

T – Tumora primară

Categori Subcategorie Descriere

e

TX Carcinom ocult, celule maligne prezente în sputa sau în

lichidul de spălătura bronhoscopică, fără evidențierea
tumorii primare sau tumoră care nu poate fi evaluată

T0 Fărăevidențatumoriiprimare

Tis Carcinomul in situ:

Tis (AIS): adenocarcinom

Tis (SCIS): carcinom cu celule scuamoase

T1 Tumoră de 3 cm sau mai mică în diametrul maxim,

înconjurată de pleura pulmonară sau pleurală viscerală, fără
dovezi bronhoscopice de invazie a unei bronhii de rang mai
mare decât lobară(fără invazia bronhiei primitive). Tumoră
superficială de răspândire, de orice dimensiune, cu
componenta sa invazivă limitată la peretele bronșic, care se
poate extinde proximal bronhiilor principale, este de
asemenea clasificată ca T1a.

T1mi Adenocarcinom minim invaziv

T1a Tumora de 1 cm sau mai puțin în cea mai mare dimensiune

T1b Tumora mai mare de 1 cm dar nu mai mult de 2 cm în cea

mai mare dimensiune
 T1c Tumoră mai mare de 2 cm dar nu mai mult de 3 cm în cea
mai mare dimensiune

T2 Tumoră mai mare de 3 cm dar nu mai mult de 5 cm; sau

tumoră cu oricare dintre următoarele caracteristici. T2
tumori cu aceste caracteristici sunt clasificate T2a dacă are
4 cm sau mai puțin, sau dacă mărimea nu poate fi
determinată; și T2b dacă este mai mare de 4 cm dar nu mai
mare de 5 cm.

• implică bronhii principale indiferent de distanța față de

carina, dar fără a implica carina

• invazia pleurei viscerale

Se asociază cu atelectazie sau pneumonie obstructivă care

se extinde până la regiunea hilară, care implică fie o parte
din plămân, fie întregul plămân

T2a Tumora mai mare de 3 cm dar nu mai mult de 4 cm în cea

mai mare dimensiune

T2b Tumora mai mare de 4 cm dar nu mai mult de 5 cm în cea

mai mare dimensiune

T3 Tumora mai mare de 5 cm dar nu mai mult de 7 cm în cea

mai mare dimensiune sau una care invadează direct oricare
dintre următoarele: pleura parietală (PL3), peretele toracic,
nervul frenic, pericardul; sau prezența unui nodulul tumoral
distinct în același lob

T4 Tumori mai mari de 7 cm sau o tumoră indiferent de

dimensiune care invadează oricare dintre următoarele:
diafragm, mediastin, inimă, vase mari, trahee, nerv
laringian recurent, esofag, corp vertebral, carina; sau noduli
tumorali în alt lob al aceluiași plămân
N – Nodulii limfatici regionali
NX Invazia ganglionară nu poate fi evaluată

N0 Fără evidența metastazelor în ganglionii regionali

N1 Metastaze în ganglionii peribronșici ipsilaterali și/sau

ganglionari hilari(inclusiv prin extensie directă)

N2 Metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali și/sau

în ganglionii subcarinari( ai bifurcației traheale)

N3 Metastaze înganglionii mediastinali sau hilari

controlaterali sau în ganglionii scaleni sau
supraclaviculari( homo sau controlaterali)

M – Metastaze la distanță
M0 Fără metastaze la distanță

M1 Metastaze la distanță dovedite

M1a Nodulul tumoral într-un lob contralateral; tumoră cu

noduli pleurali sau efuziuni maligne pleurale sau
pericardice. Cele mai multe efuziuni pleurale
(pericardice) cu cancer pulmonar se datorează
tumorii. Cu toate acestea, la câțiva pacienți,
examinările microscopice multiple ale lichidului
pleural (pericardic) sunt negative pentru tumoră, iar
lichidul nu este hemoragic și nu este un exudat. În
cazul în care aceste elemente și raționamentul clinic
impun faptul că efuziunea nu este legată de tumoră,
efuziunea ar trebui exclusă ca descriptor de
stadializare.

M1B O singură metastază extratoracică într-un singur

organ și implicarea unui singur ganglion îndepărtat
 (neregional)

M1c Multiple metastaze extratoracice în unul sau mai

multe organe

Gruparea pe stadii pentru cea de-a 8-a Ediție a Clasificării TNM pentru cancerul
pulmonar

STAGE T N M
Carcinom ocult TX N0 M0
0 Tis N0 M0
IA1 T1mi N0 M0
T1a N0 M0
IA2 T1b N0 M0
IA3 T1c N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0
IIB T1a N1 M0
T1b N1 M0
T1c N1 M0
T2a N1 M0
T2b N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T1a N2 M0
T1b N2 M0
T1c N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
IIIB T1a N3 M0
T1b N3 M0
T1c N3 M0
 T2a N3 M0
T2b N3 M0
T3 N2 M0
T4 N2 M0
IIIC T3 N3 M0
T4 N3 M0
IVA Oricare T Oricare N M1a
Oricare T Oricare N M1b
IVB Oricare T Oricare N M1c
Variațiile dintre al 7-lea și al 8-lea sistem de stadializare a cancerului pulmonar
Sistemul de stadializare TNM pentru cancerul pulmonar a suferit modificări cruciale
ducând la o reevaluare, mai precisă evaluare și stadializare pentru cancerul pulmonar.

Figura 3- Variațiile dintre al 7-lea si al 8-lea sistem de stadializare a cancerului pulmonar IASCL
Sistemul de stadializare a grupului de studiu pulmonar din Adminstrația
Veteranilor

În cazul cancerului pulmonar cu celule mici, sistemul de clasificare al Grupului de Studiu

pulmonar din Administrația Veteranilor(VALSG) este uneori utilizat alături de sistemul
TNM pentru a stabili SCLC în scopuri de tratament. Acesta clasifică SCLC într-o boală
limitată (limitată într-un singur câmp de radiații tolerabile) sau o boală extensivă (extinsă
în afara unui singur hemitorax) (2). Acest sistem cu două etape ajută la determinarea
tratamentului de alegere.

Stadiul limitat
În acest caz, cancerul este limitat doar la o parte a toracelui și, prin urmare, poate fi tratat
cu un singur câmp de radiație. Cancerul răspândit care implica ganglionii limfatici
supraclaviculari este, de asemenea, considerat a fi în stadiul limitat atâta timp cât acestia
sunt pe aceeași parte ca tumora primară. În cazul ganglionilor limfatici mediastinali,
implicarea lor poate fi de asemenea considerată o boală limitată, chiar dacă acestia pot fi
mai aproape de hemitoraxul adiacent. Studiile arată că numai o treime din pacienții cu
SCLC este prezentă în timpul stadiului limitat al bolilor.

Stadiul extins
Această etapă descrie cancerul pulmonar care s-a răspândit cu mult dincolo de localizarea
tumorii primare, față de celelalte hemitorace, ganglioni limfatici și în alte regiuni ale
corpului. Deoarece SCLC este un cancer pulmonar foarte agresiv, majoritatea indivizilor
(2 din 3) prezintă cancerul în stadiul extins (7).

Evaluarea funcțională

După finalizarea diagnosticului inițial și histologic împreună cu stadializarea bolii, este

necesarsă se evalueze capacitatea funcțională a pacientului de a rezista la un tratament
adecvat. Acest lucru se aplică în principal persoanelor care se califică pentru rezecție
chirurgicală. Majoritatea pacienților cu cancer pulmonar sunt fumători sau foști fumători cu
o probabilitate mare de bronhopneumopatie obstructive cronica (BPOC) și boală
coronariană (CHD), condiții care sunt asociate cu morbiditate și mortalitate chirurgicală
crescută (11). Candidații pentru rezecția pulmonară necesită o evaluare preoperatorie
standard, luând înconsiderare mai mulți factori; vârsta, funcția cardiacă și pulmonară,
evaluarea gazelor din sânge și testarea exercițiilor fizice.Această evaluare este de o
importanță capitală pentru evaluarea fiabilă a riscului de exploatare (12).

Vârsta

Varsta avansata, de obicei definita ca mai mult de 70 de ani, este asociata cu complicatii
dupa rezectia pulmonara. Cu toate acestea, acest risc crescut este în principal rezultatul
comorbidităților la vârstnici, mai degrabă decât procedeul chirurgical însuși (11). Prin
urmare, persoanele cu vârsta peste 70 de ani, cu o performanță bună (scor karnofsky 70
de puncte) și rezerva cardiopulmonară intactă, pot avea o supraviețuire pe termen lung
comparabilă cu cea a celor mai tineri candidați chirurgicali (11). În consecință, pacienții
vârstnici aflați într-o stare bună de sănătate nu trebuie excluși de la intervenții
chirurgicale numai pe baza vârstei lor (11).

Scarile de masurare a statusului de performanță

Descriere Scara Zubrod Scara Karnofsky

Normal 0 90-100%

Simptomatic fără o scădere 1 70-80%

semnificativă a activitățiilor
zilnice

Nevoit să stea în pat sau pe 2 50-60%

scaun mai puțin de 50%din
orele de veghe

Nevoit să stea în pat sau pe 3 30-40%

scaun mai puțin de 50%din
orele de veghe

Țintuit la pat(imposibil să 4 10-20%

se îngrijească singur)
Evaluarea pulmonară
Atunci când o tumoare este considerată rezecabilă, se va încerca rezecția curativă. În
cazul tumorilor avansate, poate fi necesară rezecția unor cantități substanțiale de
parenchim pulmonar, ceea ce duce la pierderea permanentă a funcției pulmonare. Astfel,
este esențial să se evalueze funcția pulmonară preoperatorie a pacienților și să se evalueze
dacă pot rezista la intervenție și să se estimeze riscurile postoperatorii implicate (11).
Au existat mai mulți parametri pentru evaluarea riscului pulmonar înainte de orice
intervenție chirurgicală. În prezent, accentul se pune pe determinarea volumului expirator
forțat postoperator forțat în prima secundă (ppoFEV1) și pe predicția postoperatorie a
capacității pulmonare de difuzie a pulmonului de carbon (ppoDLCO) (12). Toți
parametrii funcționali trebuie măsurați atunci când pacienții se află la cel mai înalt nivel.
Pentru testele funcției pulmonare, aceasta înseamnă un curs intensiv de terapie
antiobstructivă și terapie prin inhalare cu medicamente bronhodilatatoare, fizioterapie
toracică și renunțarea la fumat (11).
ppoFEV1:
Valoarea predictivă FEV1 postoperator împreună cu ppoDLCO se calculează pe baza
numărului de segmente pulmonare funcționale care vor fi eliminate în timpul intervenției
chirurgicale. Acest test este obținut cu cea mai mare acuratețe utilizând o scanare de
perfuzie divizată cu Tc-99m intravenos sau CT (11) cantitativ.
Există o formulă stabilită pentru un calcul precis (11):
ppoFEV1 = FEV1 preoperator x (contribuția funcțională a parenchimului care trebuie
rezecat)

Aceeași formulă a fost utilizată pentru ppoDLCO și ppoVO2max (consumul maxim de

oxigen estimat după operație) (11). Mai mult, a fost confirmat deasemenea faptul că
riscul preoperator crește semnificativ atunci când ppFEV1 este <40% din valoarea
normală prezisă(11).
Multe studii au arătat rolul ppoFEV1 în predicția complicațiilor postoperatorii și în
selectarea pacienților pentru intervenții chirurgicale (12). Markos și colaboratorii au
raportat că jumătate dintre pacienții cu un ppoFEV1 <40% au decedat în perioada
perioperatorie. Mai mult, s-a confirmat și faptul că riscul perioperator crește semnificativ
atunci când ppFEV1 este <40% din normalul estimat (12).
ppoDLCO:
Tehnici similare ca ppoFEV1 sunt utilizate pentru a obține un ppoDLCO. Studii recente
au arătat că pacienții cu <40% ppoDLCO au avut o rată a mortalității de 23% (12). Mai
mult, există o corelație liniară inversă între complicațiile pulmonare și ppoDLCO, la
pacienții cu ppoDLCO <30% la un risc crescut (80%) de complicații pulmonare (12).
Mai mult, s-a demonstrat că un ppoDLCO redus este un predictor al morbidității și
mortalității cardiopulmonare nu numai la pacienții cu FEV1 redus, dar și la cei cu funcție
respiratorie normală (12). Conform acestor descoperiri, recomandările recente recomandă
măsurarea DLCO la toți candidații pentru rezecția pulmonară indiferent de ppoFEV1
(12).

Evaluarea cardiacă
Pacienții cu cancer pulmonar au deseori boală pulmonară și cardiacă ca rezultat al
fumatului și, prin urmare, prezintă un risc crescut de complicații cardiovasculare
perioperatorii, inclusiv fibrilație ventriculară, edem pulmonar, bloc cardiac complet, stop
cardiac și deces cardiac [12] . Riscul acestor evenimente cardiace majore ca urmare a
rezecției pulmonare este raportat la 3% (12). În multe cazuri, poate fi recomandat pentru
candidații chirurgicali pulmonari să fie supuși revascularizării profilactice coronariene
înainte de intervenția chirurgicală, chiar dacă acestia nu pot necesita altfel o astfel de
procedură. Cu toate acestea, acest lucru nu pare să reducă riscul perioperator (12).
Brunelli și colaboratorii au utilizat indexul de risc cardiac revizuit toracic (ThRCRI)
pentru a estima riscul unui pacient de complicații cardiace perioperatorii după rezecția
pulmonară anatomică majoră. Acest instrument a cântărit 4 factori asociați cu morbiditate
cardiacă majoră cu greutăți diferite - istoric al bolii coronariene, 1,5 puncte; boala
cerebrovasculară, 1,5 puncte; nivelul creatininei serice> 2 mg / dl, 1 punct; și
pneumonectomie, 1,5 puncte. Agregatul rezultat, variind de la 0 la 5,5, a arătat că
punctele ridicate ale ThRCRI au condus la un risc crescut de 23% din evenimentele
cardiace majorecare au apărut postoperator, comparabil cu riscul de doar 1,5% la cei cu
cel mai mic scor (12).
Există numeroase anomalii cardiace asociate cu grade diferite de risc crescut
cardiovascular preoperator, dintre care unele sunt prezentate mai jos (8):
Major:
• Sindromul coronarian instabil
• Infarct miocardic recent
• Angina pectorală severă (gradul 3, 4)
• Insuficiență cardiacă necompensată
• Aritmii semnificative
• Blocul atrio-ventricular
• Valvulopatiile severe

Intermediar:
• Angină pectorală medie (gradul 1, 2)
• Istoria infarctului miocardic (prezența undei Q)
• Insuficiență cardiacă compensată
•Diabetul zaharat

Minor:
• Vârsta
• ECG: Tulburări LVH, LBB, ST-T
•Fibrilatie atriala
• Istoria accidentului vascular cerebral
• Hipertensiune arterială necontrolată

Măsurători ale gazelor din sânge

Valoarea predictivă a măsurătorii gazelor arteriale pentru operabilitatea funcțională este
mai puțin decât sigură(11). Tensiunea arterială a oxigenului nu indică creșterea riscului
de rezecție pulmonară (11). Dar o valoare de saturație a oxigenului mai mică de 90% este
un predictor al complicațiilor perioperatorii în intervențiile standard de rezecție
pulmonară (8). În contrast, tensiunea arterială de dioxid de carbon mai mare de 45mmHg
reprezintă un risc crescut. Cu toate acestea, această valoare singură nu trebuie să excludă
pacienții din chirurgie (11).

Testarea exercițiilor
Toți parametrii discutați până acum au măsurat aspectele specifice ale rezervei
funcționale a pacientului. Cu toate acestea, testarea exercițiilor fizice este un parametru
global pentru evaluarea rezervelor cardiopulmonare prin determinarea aptitudinii
pacientului (11). În timpul exercițiului, consumul de oxigen, producția de dioxid de
carbon și producția cardiacă cresc, reflectând capacitățile plămânului, inimii și
vasculaturii în furnizarea oxigenului la țesuturi (11). În plămân, exercițiul determină o
creștere a ventilației, VO2 (consumul maxim de oxigen), excreția dioxidului de carbon și
fluxul sanguin, similar cu cele înregistrate după rezecția pulmonară (12). Principalul
accent se pune pe măsurarea VO2max care se califică pentru rezecție până la
pneumonectomie dacă este mai mare de 20ml / kg pe minut sau mai mult de 75% prezis.
O valoare mai mică de 10 ml / kg pe minut (sau mai mică de 40% prevăzută) este, în
general, prohibitivă pentru orice rezecție (11). Bolliger și ceilalți au subliniat că
probabilitatea apariției complicațiilor cu VO2max mai mare de 75% din prezis a fost de
numai 10%, în timp ce la pacienții cu VO2max mai puțin de 40% riscul a fost de 90%
(12). Majoritatea studiilor sunt de acord că un VO2max sub 10-15ml / kg / min este
considerat un prag de risc ridicat pentru rezecția pulmonară, iar valorile peste 20ml / kg /
min sunt sigure pentru orice tip de rezecție, inclusiv pentru pneumonectomie (12).
Numeroase teste pot fi utilizate pentru testarea exercițiilor care sunt fie clasificate ca teste
de tehnologie mică sau teste de înaltă tehnologie (12).
Teste de tehnologie joasa:
Există două tipuri principale de teste de tehnologie scăzută - test de mers pe jos și de
urcat scări. 25 de pași pe testele de mers pe jos indică un VO2max de 10 ml / kg / min.
Benzo și colaboratorii a raportat că un interval de întrerupere de 25 de navete a avut o
valoare predictivă pozitivă (PPV) de 90% pentru prezicerea unui VO2max> 15ml / kg /
min. Pe de altă parte, testul de alpinism pe scări este frecvent utilizat. Abilitatea de a urca
trei sau mai multe zboruri de scară și cinci sau mai multe zboruri de scară au fost sugerate
ca o indicație sigură de a fi supuse rezecțiilor de lobectomie și, respectiv,
pneumonectomie (11). Alte studii au concluzionat că alpinarea a 4,6 zboruri de trepte (83
trepte, 15,35 m) corespunde unui VO2max de 20ml / kg / min, care sa dovedit a fi eligibil
pentru o pneumonectomie (11). Brunelli și alții au sugerat de asemenea că urcarea a mai
mult de 14m pacienți calificați pentru rezecții majore fără alte teste de funcționare
pulmonară (11).

Teste de înaltă tehnologie:

Încercările de înaltă tehnologie includ testul cardiopulmonar cu măsurarea directă a
gazelor expirate în timpul exercițiului incremental pe bicicletă sau pe banda de alergat
(12).Acestea sunt preferate în comparație cu testele cu tehnologie joasa, deoarece pot fi
reproduse cu ușurință, evaluarea ischemiei cu monitorizare electrocardiografică online și
de scurtă durată (15-20 minute) (11).Testarea cardiopulmonară a efortului (CPET) este
testul standard de aur în evaluarea preoperatorie a candidaților pentru rezecția pulmonară
(12). Se efectuează într-un mediu controlat, cu monitorizarea continuă a diferitelor
parametri cardiologici și pulmonari. Acest test trebuie efectuat la toți pacienții cu FEV1
sau DLCO sau ambele <80% prezis și cei cu antecedente semnificative de boală cardiacă
(12).

Algoritmi pentru evaluarea funcțională a candidaților pentru rezecția pulmonară

Chiar dacă există numeroase teste pentru a evalua capacitatea funcțională, multe rezecții
pot fi efectuate fără teste sofisticate. Aceasta subliniază necesitatea unui algoritm pentru
evaluarea funcțională preoperatorie (11). Acești algoritmi sunt ghiduri standardizate
pentru practica clinică preoperatorie, reducând astfel la minimum variațiile și excluderea
inadecvată (12). Pacienții urmează pași succesivi de testare funcțională pe baza valorilor
limită până când se califică pentru rezecție sau sunt considerați inoperabili (11).
Cel mai recent algoritm funcțional este cel propus de Colegiul American de Medici Chest
(12) și este după cum urmează: