Tipul studiului

Lucrarea face referire la un studiu retrospectiv de tip desciptiv observaional, efectuat pe o

perioad de trei ani (01.01.2006-31.12.2008) pe bolnavii internai, cu diagnosticul de tuberculoz
pulmonar neconfirmat bacteriologic (cod: A160), n Spitalul de Pneumoftiziologie Constantin
Anastasatu din localitatea Miheti judeul Vlcea.
Al doilea studiu al lucrrii cumprinde un lot de bolnavi internai in acelai spital (studiul
prospectiv) n perioada 01.01.2007-31.12.2009 cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar la care pe
lng aplicarea metodelor standard de recoltare i prelucrare a produsului patologic (sputa) s-au
efectuat tehnici de provocare a tusei i expectoraiei (aerosolizare) i tehnici de recoltare a sputei
prin examen endoscopic bronic (lavaj i aspirat bronic) n vederea aprecierii aportului acestor
metode la creterea gradului de confirmare etiologic a bolii.
STUDIUL RETROSPECTIV
Cercetarea am realizat-o n cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie Constantin Anastasatu din
localitatea Miheti judeul Vlcea ntr -o perioad de trei ani pe bolnavii internai cu diagnosticul de
tuberculoz pulmonar fr confirmare bacteriologic (examene microscopice i prin culturi negative),
care au fost declarai i la care s-a administrat tratament tuberculostatic. Studiul a cuprins un numr de
108 bolnavi cu domiciliul stabil n aria judeului Vlcea, care au fost internai n perioada 01.01.200631.12.2008 ei reprezentnd 18% din numrul de bolnavi care au fost internai n Spitalul Miheti n
perioada precizat diagnosticai cu tuberculoz pulmonar activ.
Pentru fiecare bolnav nscris n lotul de cercetare s-a completat o fi cu datele extrase din
foile de observaie clinic i celelalte structuri de documentare descrise, iar rezutatele obinute
au fost prezentate tabelar i grafic.
Tipul studiului
Lucrarea face referire la un studiu retrospectiv de tip desciptiv observaional, efectuat pe o
perioad de trei ani (01.01.2006-31.12.2008) pe bolnavii internai, cu diagnosticul de tuberculoz
pulmonar neconfirmat bacteriologic (cod: A160), n Spitalul de Pneumoftiziologie Constantin
Anastasatu din localitatea Miheti judeul Vlcea.
Al doilea studiu al lucrrii cumprinde un lot de bolnavi internai in acelai spital (studiul
prospectiv) n perioada 01.01.2007-31.12.2009 cu diagnosticul de tuberculoz pulmonar la care pe
lng aplicarea metodelor standard de recoltare i prelucrare a produsului patologic (sputa) s-au
efectuat tehnici de provocare a tusei i expectoraiei (aerosolizare) i tehnici de recoltare a sputei
prin examen endoscopic bronic (lavaj i aspirat bronic) n vederea aprecierii aportului acestor
metode la creterea gradului de confirmare etiologic a bolii.
STUDIUL RETROSPECTIV
Cercetarea am realizat-o n cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie Constantin Anastasatu din
localitatea Miheti judeul Vlcea ntr -o perioad de trei ani pe bolnavii internai cu diagnosticul de
tuberculoz pulmonar fr confirmare bacteriologic (examene microscopice i prin culturi negative),
care au fost declarai i la care s-a administrat tratament tuberculostatic. Studiul a cuprins un numr de
108 bolnavi cu domiciliul stabil n aria judeului Vlcea, care au fost internai n perioada 01.01.200631.12.2008 ei reprezentnd 18% din numrul de bolnavi care au fost internai n Spitalul Miheti n
perioada precizat diagnosticai cu tuberculoz pulmonar activ.
Pentru fiecare bolnav nscris n lotul de cercetare s-a completat o fi cu datele extrase din
foile de observaie clinic i celelalte structuri de documentare descrise, iar rezutatele obinute au
fost prezentate tabelar i grafic. Datele cuprinse n fia de observaie a fiecrui caz au fost:

-nume i prenume; numrul foii de observaie; sex; vrst, ocupaia;nivelul de instruire

(colarizare);simptome i semne clinice la internare;durata simptomelor;boli asociate;consum de toxice
(fumat, alcool);contact cu sursa TB;examen radiologic pulmonar la internare i n dinamic;examen
tomografic computerizat pulmonar;examene sputa pentru bK (numr examene M i C) la internare i n
dinamic;tehnici de provocare a sputei (aerosolizare); tehnici de recoltare a sputei (aspirat bronic);
examenul sanguin (numr leucocite, hemoglobina, VSH,), testele hepatice, renale, glicemia;testul HIV;
IDR; tratamentul antibiotic nespecific-anterior terapiei antituberculoase;tratamentul tuberculostatic
regim standard;regim individualizat;reacii adverse la tratament;evaluarea tratamentelor;
Prelucrarea statistic a datelor rezultate din analiza documentelor medicale nregistrate,
tehnicilor cu viz diagnostic efectuate bolnavilor din Lotul Prospectiv, din evaluarea tratamentului
aplicat i investigarea focarelor de tuberculoz, s-a efectuat cu ajutorul unui program computerizat,
datele fiind, de asemenea, prezentate tabelar i grafic pentru o mai bun nelegere a lor. Cele dou
loturi au fost testate din punctul de vedere al echivalenei pe parametri: vrsta, sexul, mediul de
via, ocupaia, aspecte clinice, bacteriologice, biologice, radiologice n momentul internrii i la
externare, apoi s-a fcut o analiz descriptiv a modului n care diferii parametri ( de investigaie,
terapie i evoluie) au influenat rezultatele de etap i finale ale bolnavilor.
Prelucrarea statistic s-a fcut cu programul EPI-INFO
Pentru a testa semnificaia diferenelor statistice s-au folosit urmtoarele teste:
-2 ( chi p trat); -2 corelat cu indicele Yates, pentru o valoare exact a ,,p-ului; -valoarea pragului de
ncredere : p< 0,05, a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic.
-ANOVA; -Kruskal-Wallis, care este varianta ANOVA pentru m rimi neparametrice.
Variabilele cantitative au fost prezentate sub forma media deviaia standard.
Variabilele calitative au fost analizate folosind testul Fisher. In cazul existenei a 3 sau mai
2

multe grupuri (coloane n tabelul de contingen) s-a folosit testul .

REZULTATE
Rezultatele Studiului Retrospectiv
Din lotul de studiu de 108 bolnavi, 29 au fost femei (27%) i 79 brbai (73%) cu vrste cuprinse
ntre 17 i 76 de ani, 48% dintre femei avnd vrsta ntre 25 i 44 de ani i 72% dintre brbai cu vrsta
ntre 40 i 69 de ani. Vrsta medie a pacieniilor a fost de 46,48 ani la femei i 50,59 ani la
brbai.Referitor la mediul de via 70 de bolnavi (64,8%) provin din mediul rural iar 38 de bolnavi
(35,1%) locuiesc n mediul urban. S-a consemnat din foile de observaie clinic nivelul de instruire
(colarizare) al bolnaviilor i s-a constatat c 15% aveau sub patru clase, 45% aveau opt clase, 31%
aveau liceeul, 7% coala profesional i doar 2% aveau studii superioare. n ceea ce privete ocupaia la
depistare, 44% dintre bolnavi erau pensionari iar 25% dintre femei i 25% dintre brbai erau f ra
ocupaie. n lotul studiat 45% dintre femei erau fumtoare i 25% consumatoare de alcool, fa de
brbai care n proporie de 93% erau fumtori i 82% consumatori zilnic de etanol.
Analiznd simptomatologia prezent la pacienii din lotul cercetat la internare,se poate observa c
aceasta a fost polimorf fiind dominat de tuse cu sau fr expectoraie n 85% din cazuri. De asemenea
s-au consemnat:hemoptizie(20%), febr(>38.5C, sau subfebrilitate) (10%), inapeten cu scdere
ponderal (48%),transpiraii nocturne(28%), dureri toracice (29%),dispnee la efort (19%), astenie
(21%).Din anamneza consemnat n foile de observaie s-a reinut c 70% din pacienii lotului studiat au
raportat o durat a simptomelor pn la internare ntre una i patru sptmni.
Cele mai frecvente boli asociate tuberculozei au fost:ulcerul gastric i duodenal,hepatita
cronic,diabetul zaharat,bolile neuro-psihice,insuficiena renal i etilismul cronic, acestea fiind
ntlnite la 32% din pacienii lotului cercetat.
Tabloul radiologic a fost polimorf cu leziuni de tip infiltrativ (cele mai frecvente), limitate la un
segment/lob pulmonar s-au prezente bilateral n lobii pulmonari superiori, cu leziuni cazeos-cavitare
cu sau fr afectare concomitent a pleurei s-au leziuni miliare. Aspectele de tip infiltrativ-nodular
au fost ntlinite n 74% dintre cazuri, leziunile cazeos-cavitare n 23% dintre cazuri, miliara n 3%
iar pleurezia asociat modificrilor pulmonare s-a ntlnit n 4% din cazuri.

- 16 -

Raportat la distribuia modificriilor radiologice funie de sex se poate constata c leziunile

infiltrativ-nodulare au predominat att la brbai (75%) ct i la femei (73%), imaginiile cazeoscavitare s-au ntlnit n procente egale (23%) n timp ce pleurezia asociat cu determinri
parenchimatoase pulmonare a fost nlnit numai la brbai (5%). (Tabel 3).
LOTUL RETROSPECTIV
Sexul pacienilor
BRBAI

FEMEI
Modificarea radiologic
Numr

Procent

Numr

(%)

Procent
(%)

Aspect infiltrativ nodular

21

73

59

75

Aspect cazeos-cavitar
Modificri pulmonare i
pleurale concomitente

23

18

23

(4)

(5)

Miliar

TOTAL

29

100

79

100

Tabel 3. Apectul modificrilor radiologice ale bolnavilor

din Lotul Retrospectiv n funcie de sex
Distribuia leziunilor a fost majoritar n lobii superiori (93%) iar lobul superior drept a
reprezentat 78% din localizri. Examenul radiografic pulmonar a fost completat la 23 dintre bolnavi
(21%) cu examen tomografic computerizat pulmonar (CT) necesar susinerii sau infirmrii
diagnosticului de tuberculoz pulmonar.
EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE, N LOTUL RETROSPECTIV
Avnd n vedere c studiul s-a efectuat pe un lot de bolnavi cu TB pulmonar neconfirmat
bacteriologic (prin examen microscopic i cultur), s-a consemnat numrul de controale de sput
efectuate la fiecare pacient, modalitatea de recoltare,aspectul produsului..
La 9% dintre bolnavi s-a lucrat cte un singur examen microscopic, 2 examene s-au efectuat la
36% dintre bolnavi n timp ce de trei sau mai multe examene au beneficiat 55% dintre pacien i.
Examenul prin cultur a fost solicitat o singur data la 26% dintre bolnavi, la 34% s-au efectuat doua
examene n timp ce peste trei examene s-au gsit la 32% dintre bolnavi.
Privind aspectul sputei, la 48% dintre bolnavii de sex feminin sputa recoltat,pentru examenul
bacteriologic, a avut un aspect sero-mucos, la 27% aspectul a fost muco-purulent, la 21% aspect
salivar iar la 4% dintre cazuri sputa a fost hemoptoic.La pacienii de sex masculin produsul
patologic a avut urmtorul aspect: sero-mucos la 52% dintre cazuri, muco-purulent la 41%,
hemoptoic la 3% i aspect salivar la 4%. . Rezultatele examenului bacteriologic efectuat pentru
susinerea diagnosticului de TB pulmonar, att prin microscopie ct i prin cultur, au fost
negative la toi bolnavii luai n studiu.
INVESTIGAII PARACLINICE SANGUINE
La internare pacieniilor din lotul studiat li s-a efectuat un bilan biologic care a constat n
determinarea: hemoleucogramei (HLG), a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), a transaminazelor
serice (ALT i AST), a bilirubinei serice totale (BT), a ureei si creatininei, a glicemiei, a proteinelor
serice totale (PT), a colesterolului seric si a examenului sumar de urina. Pe parcursul tratamentului
tuberculostatic transaminazele serice au fost repetate la 14 zile de tratament, dupa dou luni i la sfritul
tratamentului (77% din bolnavi au declarat c au consumat constant alcool).
nainte de nceperea tratamnentului tuberculostatic, 32 de bolnavi (29%) aveau valori crescute
ale transaminazelor, dintre ace tia 69% erau brbai.. La dou luni de terapie antituberculoas, 77%
dintre bolnavii nscri i n lotul cercetat prezentau valori normale i numai 23% valori ridicate. La
sfritul tratamentului, numrul pacieniilor cu valori normale ale transaminazelor a fost de 81.
Din cei 108 bolnavi din Lotul Retrospectiv, 35 (32%) au prezentat valori crescute a NL (valori >
3
12.000/mm ) asociat cu o VSH peste 50mm/h, 41 (38%) au avut num r normal de leucocite dar VSH

crescut, 20 (18%) valori sub normal ale hemoglobinei (Hb < 11g%), iar la 21 (19%) dintre pacieni
valorile celor trei parametrii au fost normale. S-au efectuat 17 testri intradermice la tuberculin la
persoanele cu vrsta sub 30 ani, interpretarea reaciei facndu-se la 72 de ore de la administare. Astfel, la
apte pacienti diametrul a fost mai mic de 9 mm, la alti patru pacieni s-au nregistrat reacii ntre 10

- 17 -

 14 mm i la ase bolnavi modificrile tegumentare au fost de tip hiperergic cu diametrul mai mare
de 15 mm.
TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC AL BOLNAVIILOR DIN LOTUL
RETROSPECTIV
Din punctul de vedere al tipului pacientului,s-au nregistrat 88 de bolnavi (81%) cazuri noi i 20 de
bolnavi (19%) cu recidiv, cazurilor noi predomonnd la ambele sexe (93% la femei i 78% la brbai)
n timp ce procentul cazurilor cu recidiv a fostmai mare la brbai (22%) fa de femei (7%)..
Dintre pacienii luai n studiu, 57 (53%) au fost tratai cu antibiotice nespecifice, nainte de
chimioterapia antitubrculoas, dintre acetia 43 (74%) au fost brbai i 15 (26%) au fost femei iar
47 (81%) au reprezentat cazuri noi. 94% dintre pacieni au beneficiat de tratament tuberculostatic
standardizat i numai 6% regim individualizat chiar de la iniierea tratamentului. n privina cazurilor
noi, acestea au urmat tratament clasic n proporie de 97% i numai 3% au necesitat tratament
individualizat, nc de la nceput. n cazul bolnaviilor cu recidiv s-au aplicat scheme standard n
proporie de 80% i regim individualizat n proporie de 20%.( Tabel 4).
Tratament clasic*
Tipul pacientului

Cat.1

Cat.2

Individualizat
Iniial

Ulterior

Numr de pacieni
Caz nou

88

86

Recidiv

20

TOTAL

108

0
86

16
16

4
6

2
4

102

Tabel 4. Tratamentul tuberculostatic administrat Lotului

Retrospectiv n funcie de tipul pacientului
Ulterior n timpul spitalizrii doi pacieni din cazurile noi au urmat tratament individualizat i
doi bolnavi aflai la retratament.Tratamentul tuberculozei pulmonare la pacienii Lotului
Retrospectiv s-a efectuat pe o perioad de ase luni-la cazurile noi (CN) i de opt luni la cazurile la
retratament, conform recomandrilor PNCT. Tratamentul individualizat s-a prelungit n funcie de
caz pn la 10-12 luni de tratament (cazul cu monorezisten la INH i nlocuirea RMP la cazul cu
reacie advers major la acest medicament).
REACIILE ADVERSE LA TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC
Reaciile nlnite la bolnavii din lotul studiat au fost n majoritate reacii adverse minore la 28
de pacienii (26%) iar n patru cazuri reaciile au fost majore (2 cazuri cu purpur trombocitopenic
la RMP i dou cazuri cu intoleran gastric sever la PZM) . Din totalul reaciilor adverse, cea
mai mare parte (70%) au fost nregistrate dup 3-4 sptmni de tratament, predominnd la brbai
(71%). Categoriile de reacii adverse nregistrate n ordinea frecvenei sunt redate n Figura 10.
Hepatice,
29%

Gastrointestinale
25%

Hematologic
e6%

Generale
14%
N-Psihice,
10%

Cutanate,
16%

Figura 10. Reacii adverse ntlnite la bolnavii din Lotul Retrospectiv

EVOLUIA SUB TRATAMENT
Pentru aprecierea evoluiei bolii sub tratament att n perioada internrii ct i dup externare, s-au
luat n calcul criteriul clinic i radiologic n condiiile n care investigaiile bacteriologice (criteriul
bacteriologic) au fost negative. S-a calculat un scor clinic pe baza aprecierii gravitii semnelor clinice la
internare, pe perioada spitalizrii i n etapa ambulatorie a tratamentului. S-au urmrit: tusea,
hemoptizia, febra, durerea toracic, inapetena/scderea ponderal, dispneea, astenia fizic,

- 18 -

transpiraiile, calculndu-se un puctaj variabil n funcie de prezena/absena i intensitatea

manifestriilor.
SCORUL CLINIC GENERAL LA INTERNARE
Scorul clinic general la internare s-a definit prin sumarea simptomelor cuantificabile ca: -Scor
clinic uor: 0-3 puncte;-Scor clinic moderat: 4-7 puncte:-Scor clinic sever: 8-10 puncte.
60% dintre pacieni au prezentat scorl clinic uor, 34% scor moderat i la 6% scorul a fost sever.
SCORUL RADIOLOGIC AL LEZIUNIILOR PULMONARE N LOTUL RETROSPECTIV
Aprecierea modificriilor radiologice pulmonare s-a fcut pe baza unui scor de extindere
lezional n funcie de tipul i ntinderea leziuniilor. Astfel s-a notat:
-L1 = leziuni necavitarecu volum sub 3 cm, indiferent de numrul i/sau distribuia lor; -L2 = opaciti de
tip diseminativ a cror sum s nu depeasc din aria unui hemitorace; -L3 = toate formele care
depesc criteriul maxim al categoriei precedente, inclusiv leziunile mixte pleuro-pulmonare.Astfel, 63%
dintre pacien i au prezentat leziuni ncadrate n scorul radiologic L 1, 29% n scorul lezional L2 i n 8%
dintre cazuri modificrile au fost de tip leziuni mixte, extinse, cu afectare pleural, scor L3.
La pacienii cu tuberculoz pulmonar care au avut boli asociate, scorul radiologic de tip L2
s-a ntlnit n 24 de cazuri reprezentnd 75% dintre pacienii lotului cercetat, care la internare
prezentau modificri radiologice de tip cazeos-cavitar.
STAREA PACIENIILOR LA INTERNARE
Pentru a putea aprecia starea pacieniilor la internare, condiie important n evaluarea rezultatelor
tratamentului s-au folosit scorurile clinice i radiologice prezentate. Astfel au fost definite:
-cazuri uoare, la cei cu scor clinic calculat sub valoarea 4 iar scorul lezional L 1; -cazuri de gravitate
medie ,cele cu scor clinic ntre 4-7, scor L 2;-cazuri grave (severe), scor clinic 8-10 i scor L3.
Din acest punct de vedere, 63% dintre bolnavii luai n studiu s-au ncadrat la internare n categoria
cazuri uoare, 32% n categoria cazuri de gravitate medie i 5% n categoria cazuri grave.
EVOLUIA CAZURILOR SUB TRATAMENT
Lipsa argumentului esenial n susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar
(confirmarea bacteriologic), a inpus aprecierea evoluiei pacieniilor pe parcursul tratamentului pe
baza criteriului clinic, radiologic i biologic. S-au utilizat astfel cele dou scoruri prezentate (clinic
i radiologic) valorile lor au fost calculate dup dou luni de tratament (momentul T 2), la ase luni
de tratament (T6) i la sfritul tratamentului pentru cazurile cu recidiv (momentul T8). Dac la
momentul internrii, 60% dintre pacieni erau cu scor, iar 34% scor moderatla T6, sub tratament s-a
schimbat acest scor el fiind la 86% dintre pacieni scor uor i la14% moderat.
. Scorul radiologic pentru bolnavii din Lotul Retrospectiv a fost calculat ca i scorul clinic la
internare (T0) la dou i ase luni de tratament (T2 i T6) i de asemenea dup opt luni de terapie
(T8) i la un an de la iniierea tratamentului (T12) pentru pacienii ai c ror regim terapeutic a trebuit
continuat. Iimaginiile radiologice limitate (scor radiologic L 1) au crescut de la 63% la T0 la 88% la
T6 (leziuni cu evolu ie spre fibroz), modificrile mixte inclusiv cavitare (scor radiologic L 2) s-au
redus procentual de la 29% la 12% iar leziunile extinse pleuro-pulmonare scor radiologic L 3 nu se
mai regsesc dect la T2 n procent de 3%. Din nsumarea celor dou scoruri (clinic i radiologic)
am evaluat starea pacieniilor pe parcursul tratamentului tuberculostatic.
Dac n momentul nceperii tratamentului (T 0) 63% dintre pacienii luai n studiu erau
ncadrai n categoria caz uor, 32% n categoria caz de gravitate medie i 5% n categoria
caz grav, dup dou luni de tratament (T2) 76% dintre pacieni erau considerai cazuri uoare,
21% caz de gravitate medie i 3% cazuri grave. La T6 89% dintre bolnavi au fost ncadrai n
categoria caz uor, 11% n categoria cazuri de gravitate medie fr nregistrarea de cazuri grave.
EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC
. n urma evalurii, s-a constatat c 95 dintre pacienii lotului n studiu au fost ncadrai, dup
terminarea terapiei medicamentoase, n categoria tratament ncheiat, inregistrndu-se trei cazuri de
abandon al tratamentului i cte un caz n categoriile pierdui, mutai i decedai, iar trei pacieni
au fost notificai n categoia ,, continu tratamentul.De menionat c nu au fost evaluai pacien ii la
care diagnosticul de tuberculoz pulmonar a fost infirmat. Din cei patru bolnavi (4%) care au fost
infirmai, trei au fost n grupul cazurilor noi i unul a fcut parte din grupul celor cu recidiv.
Un aspect care s-a dorit a fi revelat n legtur cu bolnavii cu tuberculoz pulmonar neconfirmat
bacteriologic din lotul analizat (aa cum s-a prezentat i n obiectivele tezei de doctorat) a fost
analiza inpactului epidemiologic al acestui tip de pacienii asupra contaciilor. Au fos analizate un
numr de 67 de anchete epidemiologice reprezentnd 62% din numrul total recomandat pentru cei
108 pacieni din lotul cercetat. Examenele radiologice efectuate contaiilor (radiografie pulmonar
standard completat dup caz cu tomografie convenional) au fost considerate n limite normale la
73 (86%) din examinai. n opt cazuri (9%) modificrile pleuro-pulmonare au avut un aspect
sechelar (fibroze nodulare limitate, pahipleurite) iar n patru cazuri (5%) leziunile au fost de tip
infiltrativ nodular. Pacienii depistai cu modificri infiltrativ nodulare au fost diagnosticai, declarai
i tratai pentru tuberculoz pulmonar.

n cadrul anchetelor epidemiologice au fost controlai 27 de copii contaci ai pacieniilor declarai

cu tuberculoz pulmonar neconfirmat bacteriologic avnd vrsta ntre 5 i 15 ani media fiind de 9 ani.
S-a efectuat testarea la tuberculin (IDR), utilizndu-se produsul PPD administrndu-se 0,1 ml echivalent
cu 2 U.I, iar nterpretarea testului a artat c 10 copii (37%) au avut o reacie < de 9 mm, cinci copii
(18%) au prezentat diametrul induraiei ntre 10-14 mm, nou (33%) au prezentat reacie > de 15 mm
(hiperergie) iar n trei cazuri (12%) reacia a fost negativ. (Figura 11).
27

Nr.
30
25
20
15

10

10
5

9
5

0
Reacie< 9mm

10-14 mm >15mmTotal

absent

Figura 11. Valorile testului IDR la copiii testai in anchetele epidemiologice

Copiii cu reacie pozitive ale testului intradermic, dup excluderea unei tuberculoze active,
au primit conform PNCT chimioprofilaxie cu isoniazid timp de ase luni ntocmindu-se i Fia
pentru chimioprofilaxie

STUDIUL PROSPECTIV
Studiul s-a efectuat pe un lot de 98 de bolnavi internai n Spitalul Miheti cu diagnosticul
de tuberculoz pulmonar n perioada 01.01.2007-31.12.2009, cazuri cu similitudini de form
anatomo-radiologic cu bolnavii lotului anterior studiat.
MATERIAL I METOD
Am urmrit aplicarea metodelor standard de recoltare i prelucrare a sputei, completnd cu
tehnici de provocare a tusei i expectoraiei (aerosoli salini) i tehnici speciale de recoltare a sputei
(lavajul bronic prin fibrobrohonscopie) proceduri cuprinse n capitolul Diagnosticul tuberculozei
pulmonare din Programul National de Control al Tuberculozei (PNCT). Recoltarea sputei la
pacienii care au expectorat spontan s-a efectuat sub observia unui cadru medical ntr-o camer de
recoltare dup instruirea pacientului asupra tehnicii corecte. Ca variant de recoltare acceptat in
staionar s-a utilizat prelevarea a trei eantioane de sput (necesare pentru un examen bacteriologic)
n acceai zi la un interval de ase, opt ore.
Procedura a fost repetat n zile succesive, dup aflarea rezultatului examenului efectuat anterior,
realizndu-se pn la trei controale. La pacienii care nu au reuit s expectoreze i la cei cu trei
examene bacteriologice ale sputei negative efectuate prin investigaie microscopic dup colorare ZiehlNielsen, i la care simptomatologia i anormalitile examenului radiologic pulmonar au fost compatibile
cu tuberculoza potenial activ, s-a aplicat metoda de inducere a tusei i expectoraiei cu soluie salin
hiperton utiliznd un nebulizator ultrasonic, folosind masca Venturi. Dup explicarea metodei i
obinerea acordului scris al bolnavului de acceptare a procedurii s- a aplicat tehnica utilizndu-se soluie
salin 5%, un volum de 10 ml, ntr-o camer special utilizat pentru recoltarea sputei. Bolnavii care au
prezentat antecedente alergice, manifestri bronhospastice au fost investigai prin spirometrie
considernd valori normale ale VEMS-lui, valori cu 80% din prezis. Testul a fost considerat
finalizat, cu rezultat pozitiv, cnd pacientul a reuit s colecteze dup prima sau a doua aplicare de
aerosoli un volum de cel puin 3 ml de sput.
Examenul fibrobronhoscopic completat cu lavajul bronho-alveolar i finalizat cu aspiratul
bronic l-am efectuat la pacienii cu examen microscopic negativ pentu bK din sputa recoltat spontan sau dup provocare cu aerosoli. Investigaia n scop diagnostic s-a practicat n Serviciul de Bronhologie al
Spitalului Miheti cu acordul favorabil, scris al pacientului cu respectarea strict a contraindicaiilor
metodei folosindu-se anestezia local cu xilin 1% i 2%. Lavajul bronho-alveolar s-a realizat folosind
soluie salin steril (ser fiziologic) nclzit, administrnd circa 20ml n mod fracionat, abordnd lobul
sau segmentul corespunztor modificrilor de pe radiografia pulmonar.. Lichidul recuperat a fost
transportat imediat n flacoane sterile din material plastic la laborator pentru prelucrare, examinare
microscopic i nsmnare pe medii de cultur. Sputa post-examen bronhoscopic a fost de asemenea
recoltat i trimis la laborator pentru examen bacteriologic.
La toi pacienii care au prezentat simptome clinice i modific ri radiologice pulmonare

sugestive pentru tuberculoz pulmonar dar i pentru alte posibile afeciuni netuberculoase
(pneumonii) s-a instituit un tratament cu antibiotice nespecifice cu durat de 7-10 zile urmat de
reevaluare clinico-radiologic. Antibioticele administrate au fcut parte din clase cunoscute ca
avnd spectrul larg de aciune dar fr efect antituberculos. Pentru fiecare bolnav din Lotul
Prospectiv s-a completat, n fia personal de observaie, aceleai categorii de date care au fost
consemnate i la pacienii Lotului Retrospectiv.
Rezultatele Studiului Prospectiv
La pacienii din Lotul Prospectiv s-au urmrit acceai parametrii clinico-radiologici,
bacteriologici, biologici, de asemenea, evoluia sub tratament, evaluarea tratamentului i evoluia
focarului de tuberculoz , dar accentul a fost pus, pe lng aplicarea metodelor standard de recoltare a
sputei, pe efectuarea de tehnici de provocare a tusei i expectoraiei (aerosolizare) i de recoltare a sputei
(lavajul cu aspirat bronic),. Lotul a cuprins un numr de 98 bolnavi dintre care 36 femei (37%) i 62
brbai (63%) cu vrste cuprinse ntre 18-69 ani, vrsta medie fiind de 46,4 ani. (Tabel 5).
Vrsta
(ani)

LOTUL PROSPECTIV
Femei
Brbai
Frecvena
Frecvena
Frecvena
Frecvena
absolut
relativ
absolut
relativ
(nr.)
(%)
(nr.)
(%)

< 30

14

31 40

12

34

41 50

51 60
61-70
TOTAL

TOTAL
Frecvena
Frecvena
absolut
relativ
(nr.)
(%)

10

11

11

12

19

24

25

25

17

27

26

26

19

16

26

23

24

3
36

8
100

11
62

18
100

14
98

14
100

Tabel 5. Distribuia bolnavilor din Lotul Prospectiv, pe grupe de vrst i se

Referitor la mediul de via din zona rural au provenit 54 bolnavi (55%) i din mediul
urban au fost nregistrai 44 bolnavi (45%). n ceea ce privete nivelul de instruire al pacieniilor
din Lotul Prospectiv, au fost consemnate urmtoarele categorii: 12% au absolvit patru clase, 29%
au terminat opt clase, 35% au absolvit liceeul, 15% o coal profesional i doar 9% au declarat ca
fiind absolveni de facultate. n legtur cu ocupaia bolnaviilor n momentul internrii s-a
constatat c 39% erau salariai, 28% pensionari iar 28 bolnavi (28%) nu aveau ocupaie.
S-a urmrit la pacienii studiai i obiceiul de a consuma toxice (fumatul i consumul de
alcool). Astfel, s-a constatat c 33% dintre femei erau fumtoare i 25% consumatoare de alcool, n
timp ce 74% dintre brbai erau fumtori i 71% consumatori de alcool. De asemenea, s-au
clasificat bolnavii din Lotul Prospectiv n funcie de antecedentele terapeutice, n cazuri noi i cazuri
la retratament (recidive) nregistrndu-se 84% cazuri noi i 16% recidive.
Simptomatologia clinic a bolnavilor luai n cercetare, la momentul admiterii n spital a fost
dominat de tuse nsoit sau nu de expectoraie n 98% de cazuri i de manifestrile cunoscute ca
sindrom de impregnare bacilar (astenie, inapeten, scdere ponderal) n 68% dintre cazuri.
Aproximativ 71% dintre pacieni au declarat c durata manifestrilor clinice pn la internare a fost ntre
1 -4 sptmni (procent asemntor cu cel nregistrat n Lotul Retrospectiv), n 18% dintre cazuri
durata a fost ntre 4-8 sptmni, n timp ce doar 5% au przentat simptome mai mult de 8 sptmni.
- 21 -

Bolile asociate tuberculozei, menionate n foile de observaie clinic ale bolnavilor, au fost:
ulcerul duodenal (12%), hepatita cronic (11%), etilismul cronic (8%), bolile obstructive bronice
(9%), bolile psihice (4%), diabetul zaharat (3%) i insuficiena renal cronic (1%). S-a
consemnat,de asemenea, din antecedentele bolnaviilor prezena tuberculozei pulmonare sau a
contactului acestora cu pacien i diagnosticai cu TB pulmonar . Astfel, 15 bolnavi (15%) au fost n
eviden i tratai pentru TB iar 9 pacieni (9%) au fost contaci cu un caz de tuberculoz .
Modificrile radiologice pulmonare au fost: 79% dintre bolnavi aspecte infiltrativ-nodulare,
10% au prezentat leziuni cazeos -cavitare, pleurezie asociat leziunilor pulmonare s-a consemnat la
2 pacieni (2%), iar modificri de tip miliar s-au gsit de asemenea n 2 cazuri.. Urmrind distribuia
leziuniilor la nivel pulmonar s-a constatat c lobii superiori au fost interesai n 92% dintre cazuri
(procent asemntor cu cel ntlnit n Lotul Retrospectiv).
EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE
La pacienii Lotului Prospectiv, care au expectorat spontan, s-au recoltat un numr de nou
eantioane de sput (pentru trei controale) n condiiile n care examenele anterioare au fost cu
rezultate negative n microscopie pentru BAAR. Astfel, la 70 de bolnavi (71%) din lot, reprezentat
de 44 de pacieni de sex masculin (63%) i 26 de sex feminin (37%), rezultatele examenului
bacteriologic al sputei (microscopie i cultur) la internare au fost negative.
. S-a recoltat sputa indus la un numr de 88 bolnavi (89%) reprezentai de (56 brbai i
32 femei), trei pacieni (3%) au refuzat testul iar la apte pacieni (7%) s-a ntrerupt procedura
datorit apariiei unor reacii adverse. Reaciile adverse aprute n timpul aerosolizrii au fost
minore n majoritatea cazurilor: gust srat, iritaie faringian, tuse. Apariia dispneei i a senzaiei
de sufocare la patru pacieni, a vrsturilor la ali trei bolnavi au impus oprirea metodei. Rezultatele
examenului bacteriologic (microscopie i cultur) al sputei, obinute dup aerosolizare, au relevat n
16 cazuri (16%) confirmare bacteriologic, apte bolnavi (7%), reprezentai de cinci brbai i
dou femei, au fost nregistrai cu examene pozitive n microscopie i cultur,, n timp ce, la nou
bolnavi (9%) examenul microscopic a fost negativ i examenul prin cultur pozitiv. Au fost
examinai fibrobronhoscopic 85 de pacien i (87%) din lot reprezentai de 55 brba i i 30 femei,
patru bolnavi au refuzat, investigaia, n dou situaii bolnavul nu a cooperat iar apte pacieni au
fost confirmai pozitiv prin metoda anterioar (sputa indus).
Examenul bacteriologic efectuat din lichidul de lavaj bronic a fost consemnat pozitiv la
patru bolnavi (5%) att prin microscopie ct i prin cultur iar la opt bolnavi (9%) negativ la
examenul microscopic i pozitiv la examenul prin cultur. Referitor la repartiia pe sexe, dintre cei
12 bolnavi confirmai apte au fost brbai i cinci femei. (Figura 12).
Brbai

Nr.
60

Femei

55

50
40

30

30
20
7
10
0

2
Total
examinai

M+ C+

5
M- C+

Total
confirmai

Fig 12. Rezultatele examenului bacteriologic efectuat din aspiratul bronic

La pacienii la care s-a efectuat examenul fibrobronhoscopic am consemnat i aspectul
macroscopic al leziuniilor endobronice ntlnite. Astfe, la 44 bolnavi (52%) modificrile au fost
de tip edem-hiperemie, leziuni cu aspect infiltrativ-ulcerat s-au ntlnit la 12 bolnavi (14%), leziuni
infiltrativ-vegetante n cinci cazuri (6%) iar la 24 de pacien i (28%) aspectele mucoasei bronice
au fost considerate normale. Investigaia fibrobronhoscopic nu a fost urmat de reacii adverse
importante, n general bolnavii acuznd: jen faringian, disfagie uoar, disfonie reversibil. La 12
pacieni s-a nregistrat o reacie febril cu frisoane dup cteva ore de la examinare.
Rezultatele antibiogramelor efectuate n laboratorul Spitalului Miheti (testarea sensibilitii la
Isoniazid i Rifampicin) au artat: sensibilitate la 25 de tulpini testate (18 cazuri noi i 7 retratament),
doi pacieni cu chimiorezisten secundar la Isoniazid i unul cu rezisten secundar la
- 22 -

Rifampicin. Nu s-au depistat pacieni cu rezisten iniial la tubeculostatice i nici

chimiorezisten asociat Isoniazid-Rifampicin (multidrogrezisten-MDR).
INVESTIGAII PARACLINICE SANGUINE
La toi bolnavii care au fost inclui n Lotul Prospectiv, asemntor cu cei din Lotul
Retrospectiv s-au efectuat investigaii biologice constnd n determinarea: hemoleucogramei (HLG),
a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), transaminazelor serice (ALT i AST), bilirubina total
(BT), ureei, creatininei, glicemiei i examenul sumar de urin.. S-au determinat, ca teste de
inflamaie nespecifice, valorile fibrinogenului i proteina C reactiv (PC).
3
Astfel, din 98 de bolnavi, 28 (28%) au avut valori crescute ale NL (valori > de 12.000/mm ),
asociat cu o cretere a VSH peste 50mm la 1h, 36 de bolnavi (37%) au prezentat valori normale ale
NL dar VSH crescut, 17 (17%) au fost consemnai cu valori sc zute ale hemoglobinei, sub
normalul de 11gr% iar la 18 pacieni (19%) valorile celor trei parametrii au fost n limite
normale.De asemenea, 46 de bolnavi( 47%) au avut valori crescute ale fibrinogenului ( peste 400mg
la 100 ml de snge), iar proteina-C a fost consemnat pozitiv la 16 pacieni.
Intradermoreacia la tuberculin (IDR) cu 2 ui PPD s-a efectuat la 35 de bolnavi (36%)
cu vrsta sub 40 de ani. Rezultatele testului se pot observa n Figura , din care reiese c la 10
pcieni diametrul msurat al induraiei a fost sub 9mm, 14 bolnavi au prezentat o reacie cu
diametrul ntre 10-14 mm i la 11 testai reacia a fost hiperergic (diametrul 15mm).( Figura 13).
35
35
30
25
20
15

14
10

11

10
5
0

<9 mm

10-14mm

>15mm

Total

Figura 13. Valorile testului IDR la bolnavii din Lotului Prospectiv

Indicaie de tratament standardizat au avut iniial 97% dintre pacienii noi, la 3% s-a
administrat regim medicamentos individualizat. Durata tratamentului tuberculostatic a fost
corespunztoare tipului de pacient (caz nou sau recidiv) fiind determinat i de rezultatele
antibiogramei, de contraindicaiile impuse de bolile asociate i de reaciile adverse post tratament.
Reaciile adverse la tratamentul tuberculostaic, ca i la lotul anterior, au fost reacii minore
nregistrndu-se i dou reacii majore, respectiv un caz cu purpur trombocitopenic la rifampicin
i un caz de nevrit optic dup administrarea de etambutol, pacientul avnd diabet zaharat ca boal
asociat tuberculozei. S-au consemnat un numr de 22 de bolnavi (22%) cu reacii adverse, majoritatea
(79%) fiind nregistrate dup o lun de tratament la pacienii de sex masculin (69%).
Principalele categorii de reacii adverse (RA) ale bolnavilor Lotului Prospectiv au fost:
-Gastrointestinale (27%); -Cutanate (24%); -Hepatobiliare (18%);-Generale (13%);-Neuropsihice (13%);- Hematologice (5%).
EVOLUIA SUB TRATAMENT
Pentru apecierea evoluiei sub tratament a bolnaviilor nscrii n studiu s-au calculat, ca i la
Lotul Retrospectiv, scorul clinic, scorul bacteriologic, scorul radiologic i pe baza (suma) acestor
scoruri s-a apreciat starea clinic la internare i pe parcursul tratamentului respectiv la dou luni (T2) i
la ase luni (T6) de la iniierea acestuia.S-a constatat c 42 de pacieni (49%) au avut un scor clinic uor,
39 de pacieni (40%) un scor clinic moderat iar n 11 cazuri (11%) scorul clinic a fost sever.
La Lotul Prospectiv aportul metodelor de inducere i recoltare a sputei (aerosolizare i aspirat
bronic), la confirmarea bacteriologic a bolii, a permis calcularea unui scor ntre 0-3 puncte astfel:
0 = bK negativ n microscopie i cultur; 1 = bK negativ n microscopie i pozitiv n cultur; 2 =
bK pozitiv n microscopie i negativ n cultur ; 3 = bK pozitiv n microscopie i cultur.Acest scor
a fost calculat la internare, nainte de nceperea tratamentului, la dou luni sau la trei luni de la
iniierea terapiei i la sfritul tratamentului.
Se constat, din (Figura 14). c 71% dintre bolnavi au fost negativi la examenul microscopic i
cultur pentru bK (scor bacteriologic 0), 17% au avut negativ examenul microscopic pentru bK dar
- 23 -

cultura pozitiv (scor bacteriologic 1) i 12% au fost cu bK pozitiv la ambele metode. Nu au fost
nregistrai pacieni cu scor bacteriologic 2.

Scor

bacteriologic:

Scor

3
Scor

bacteriologic:

(12%)
bacteriologic:

1
0
(17%)
(71%)

Figura 14. Scorul bacteriologic la internare Lotul Prospectiv

Privind aspectul radiologic ,59% dintre bolnavii luai n studiu prezentau, la internare,
modificri radiologice limitate, predominant infiltrativ-nodulare (scor L1), 32% leziuni ncadrate n
scorul L2 i 9% modificri extinse pleuro-pulmonare notate cu scor radiologic L3.
STAREA PACIENIILOR DIN LOTUL PROSPECTIV LA INTERNARE
S-a considerat:
o cazuri uoare - scor clinic calculat < 4, scor bacteriologic 1 iar scorul radiologic L1;
o cazuri de gravitate medie - scor clinic ntre 4-7, scor bacteriologic 2-3, scor radiologic L 2; Dintre
pacien ii n studiu, 49% la internare au corespuns criteriilor din categoria cazuri uoare, 40% au fost
cazuri de gravitate medie i 11% s-au ncadrat n categoria cazuri grave.
EVALUAREA EVOLUIEI BOLNAVIILOR SUB
TRATAMENT EVOLUIA SCORULUI CLINIC
Simptomatologia clinic a fost evaluat n momentul diagnosticrii bolii la dou luni de
tratament i la sfritul acestuia. Scorul clinic a evoluat de la 49% pacieni cu scor clinic uor la T0
la 69% la T2 i 88% la T6. Dac la T0 40% dintre bolnavi au prezentat un scor clinic moderat, la T 6
numai 12% prezentau acest scor. Evaluarea la dou luni de tratament s-a efectuat la ntreg lotul de
98 de bolnavi pe baza evoluiei clinice, a modificriilor radiologice pulmonare, a rezultatului
examenului bacteriologic i endoscopic. Pe baza rezultatelor investigaiilor efectuate la 13 pacieni
s-a infirmat diagnosticul de tuberculoz pulmonarPrin urmare, scorul clinic dup ase luni de
tratament a fost evaluat la cei 85 de bolnavi care au rmas n studiu.
EVOLUIA SCORULUI BACTERIOLOGIC
Examenele bacteriologice ale sputei s-au efectuat la internare n momentul diagnosticului, la
T2 sau T3 i la sfritul tratamentului. n momentul diagnosticului, 11% dintre bolnavi prezentau
examen bacteriologic pozitiv pentru bK, att la examenul direct ct i la cultur. 17% aveau examen
bacteriologic pozitiv numai n cultur, iar 70% nu au fost confirmai. La T2, 92% au fost negativi la
examenul microscopic i cultur i 4% au fost consemnai cu bK pozitiv la ambele metode. Dup
trei luni de tratament T3, 97% dintre pacieni au prezentat examen bacteriologic al sputei negativ
(microscopie i cultur) iar la T6 tot lotul de bolnavi rmas n studiu au fost nregistrai cu rezultate
negative ale controlului sputei pentru bK.
EVOLUIA SCORULUI RADIOLOGIC
.Modificrile radiologice limitate (scor L1) ntlnite la pacien ii Lotului Prospectiv au avut o
pondere important la T2 , fiind consemnate la 75% dintre pacieni, iar la T6 92% dintre bolnavii
evaluai prezentau leziuni limitate cu aspect fibronodular. De asemenea aspectele radiologice extinse
pleuropulmonare (scor L3) nu se mai regsesc la sfritul tratamentului.
Starea pacieniilor Lotului Prospectiv pe parcursul tratamentului a fost evaluat innd cont
de scorurile prezentate anterior.n momentul iniierii tratamentului, proporia cazurilor uoare a
fost de 49% pentru ca la T2 aceasta s creasc la 70% ajungnd la 88% dintre cazurile rmase n
studio la T6. Numrul pacieniilor ncadrai n categoria cazuri grave s-a redus de la 11 (11%) la 8

(8%) dup dou luni de tratament pentru ca la sfritul tratamentului niciun bolnav s nu mai fie
nregistrat n aceast categorie.
EVOLUIA CONSTANTELOR BIOLOGICE
n momentul internrii 14 dintre bolnavi (14%) aveau valori crescute ale transaminazelor
serice, n special cei cu afeciune hepatic anterioar (8 pacieni) i consumatorii de alcool (6
pacieni), dintre acetia proporia brbaiilor fiind 78%. Dupa 14 zile de la nceperea tratamentului
numrul bolnaviilor cu valori mai mari a transaminazelor a crescut la 24%, dintre acetia
simptomatologie clinic prezentnd 18 pacieni. Investigaiile efectuate dup dou luni de tratament
(T2) au evideniat valori normale ale transaminazelor la 81% dintre pacienii lotului n studiu, iar la
ase luni de tratament (T6) procentul celor cu probe hepatice normale a ajuns la 90% dintre bolnavii
rmai n studiu.
EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC
Pentru cazurile nregistrate cu tuberculoz pulmonar din Lotul Prospectiv s-a fcut evaluarea
rezultatului tratamentului antituberculos, asemntor cu Lotul Retrospectiv.Categoriile de evaluare
(vindecat, tratament complet, eec, abandon, decedat, mutat, pierdut i continu tratamentul)
au vizat un numr de 75 de pacieni din cei rmai n lot, n 10 cazuri (12%) evaluarea urmnd fi
efectuat n anul urmtor celui n care studiul a fost finalizat.
Dintre bolnavii nregistrai drept cazuri noi 15 (24,1%) au fost inclui n categoria ,, vindecat,
iar 39 de pacieni ( 62,9%) au efectuat un tratament complet, succesul terapeutic fiind consemnat n 87%
dintre cazuri. Succesul terapeutic la cazurilor cu recidiv a fost intlnit la 8 bolnavi (61,4%), de
asemenea, nregistrndu-se la pacienii evaluai: dou abandonuri ale terapiei, trei decedai, doi mutai,
patru pacieni fiind declarai pierdui. iar doi continund tratamentul. Asemntor Lotului Retrospectiv,
nu s-au nregistrat eecuri terapeutice, iar Rata de succes terapeutic, a fost de 74,2%.
Am consemnat rezultatele examenelor radiologice pulmonare la contacii aduli i al IDR-ului
la copii, din cele 87 de anchete efectuate n focarul pacieniilor declara i cu TB pulmonar cu rezultate
negative ale examenului microscopic al sputei pentru bK.. Dintre cei 114 contaci examinai prin
radiografie pulmonar standard, completat dup caz cu tomografie convenional, 95 (83%) au
prezentat aspecte normale, n 12 cazuri (13%) s-au depistat modificri pleuro -pulmonare considerate ca
sechele, iar n apte cazuri (6%) examenul radiologic a depistat leziuni de tip infiltrativ-nodulare,
localizate n lobii superiori. n urma anchetei epidemiologice, apte persoane (5 contacte
intradomiciliari i dou contacte la locul de munc), toate cu modificri pulmonare infiltrative, au fost
diagnosticate, declarate i tratate pentru TB pulmonar. (Figura 65).
Au fost examinai un numr de 38 copii cu vrsta cuprins ntre 4-16 ani, media fiind de
10,6 ani toi fiind contac i intradomiciliari iar 35 (92%) au prezentat cicatrice postvaccinal cu
diametrul mai mare de 3 mm. Rezultatele testrii au fost urm toarele: reacie negativ apte copii
(18%), 14 copii (36%) au prezentat un diametru al indura iei mai mic de 9 mm, 11 (28,9%) au fost
nregistrai cu o reacie ntre 10-14 mm n timp ce manifestri cutanate de hiperergie (diametrul
reaciei 15 mm) au avut ase copii (15%). (Figura 15).
Nr. copii
40
35
30
25
20
15
10
5
0

38

14

Reacie <9mm
absent

11

6
10-14mm 15mm Total

Figura 15. Valorile testului IDR la copiii testai in anchetele epidemiologice

Un copil cu vrsta de opt ani, dintre cei cu reacie hiperergic a fost diagnosticat cu
tuberculoz primar dup efectuarea examenuliu radiologic pulmonar. Dup excluderea unei
tuberculoze active, copiii contaci, cu reac ie pozitiv la testarea tuberculinic, au fost tratai cu
izoniazid timp de ase luni ntocmindu-se Fia pentru chimioprofilaxie, conform recomandrilor
PNCT.

DISCUII
Tuberculoza pulmonar a fost i rmne o problem major de sntate public, iar
confirmarea diagnosticului pe criteriul etiologic trebuie s ocupe un loc central n obiectivele
oricrei strategii de control a bolii. Detectarea i managementul cazurilor de TB pulmonar
pozitiv la examenul bacteriologic prin microscopie sunt principala int a programelor naionale
i internaionale de control a tuberculozei. Cu toate aceastea cazurile negative (pacieni cu evidente
semne clinice i radiologice de TB pulmonar, dar cu repetate investigaii de sput negative) sunt o
problem clinic obinuit n practica de rutin.
Lucrarea intitulat Consideraii Clinice, Bacteriologice i Epidemiologice n Tuberculoza
Paucibacilar s-a fundamentat pe tema tuberculozei paucibacilare cunoscndu-se implicaiile ei
multiple i complexe. La ambele loturi s-au urmrit aceeai parametri, date consemnate n Foile
de observaie clinic ale pacieniilor din arhiva spitalului, n Registrul de Bacteriologie al
laboratorului din spital, n Registrele de tuberculoz ale Dispensarelor de Pneumoftiziologie, n
Fiele de chimioterapie, cele de evaluare, infirmare sau profilaxia bolii, analiza rezultatelor fiind
corelat cu obiectivele propuse la nceputul acestei lucrri .
Parametrii urm rii la cele dou loturi vor fi discutai comparativ fcndu-se totodat
referire la datele din literatura de specialitate care vizeaz acest tem i care au fost consultate de
ctre autor. Vor fi luate n discuie:1.Datele demografice; 2. Susinerea diagnosticului poziti; 3.
Aportul tehnicilor de inducere i recoltare a sputei la mbuntirea confirmrii bacteriologice a
bolii; 4. Terapia antituberculoas administrat; 5. Evaluarea tratamentului pe baza evoluiei clinice a
modificriilor radiologice logice, a investigaiilor bacteriologice i biologice; 6. Impactul
epidemiologic al tuberculozei negative asupra contaciilor din focar.
DATE DEMOGRAFICE
Lotul Retrospectiv a fost format din 29 femei (27%) i 79 brbai (73%) cu vrste cuprinse
ntre 18 i 76 de ani, 45% dintre femei avnd vrsta sub 44 de ani i 53% dintre brbai avnd
vrsta ntre 40 i 49 de ani, iar vrsta medie a pacieniilor din Lotul Retrospectiv a fost de 48,5 ani
(la femei a fost de 46,4 ani iar la brbai de 50,6 ani). Lotul Prospectiv a cuprins 98 de bolnavi dintre
care 36 de femei (37%) i 62 de brbai (63%) cu vrste cuprinse ntre 18 i 69 de ani. Dintre
pacieni 73 (74%) au aparinut grupei de vrst 30-59 de ani iar media de vrst a fost de 44,1 ani la
femei i 46,7 ani la brba i. Nu s-au constatat diferene semnificativ statistic ntre vrsta medie a
pacienilor din cele dou loturi ( Test Kruskal-Wallis: p=0.25). (Figura 16).
Lotul Retospectiv

Lotul Prospectiv

Nr.
30

28
26
24

25
20
15

18

23

23
18

16

14
11

10
5
5
0
< 30

31-40

41-50

51-60

61-70

> 70

Figura 16. Repartitia pe grupe de vrst a bolnavilor n Lotul

Retrospectiv i Lotul Prospectiv
Proporia celor dou sexe n loturile analizate a fost F : B = 1 : 2,7 n Lotul Retrospectiv i
F : B = 1 : 1,9 n Lotul Prospectiv, pacienii de sex masculin predominnd, aceast structur fiind n
.[51].
concordan cu datele din literatur care arat o inciden mai mare a tuberculozei la sexul masculin
n Romnia, n 2008, cazurile de nbolnvire prin tuberculoz nregistrate la brbai au
fost de 2,17 ori mai frecvente dect la femei.
Diferene semnificativ statistic nu au existat n ceea ce privete repartiia pe grupe de vrst i
sex. Astfel, n Lotul Retrospectiv grupa de vrst sub 40 de ani a cuprins 41% dintre femei fa de 47%
n Lotul Prospectiv iar la brbai a dominat grupa de vrst 41-60 de ani la ambele loturi (44% n

primul lot fa de 53% in cel de- al doilea lot). n literatura medical se arat c exist diferene ntre
pacienii de sex feminin i cei de sex masculin. Astfel, n etapa 30-60 de ani incidena bolii prezint o
cretere net la brbai, comparativ cu femeile, iar peste 65 ani exist un raport brbai/femei 2/1 n
toate grupurile rasiale .n rile sub dezvoltate i n curs de dezvoltare tuberculoza afecteaz
predominant adulii tineri, iar n riilor indistrualizate grupele de vrst cele mai afectate sunt
cele peste 60.
GRADUL DE INSTRUIRE
n privin a gradului de instruire, diferene semnificativ statistic s-au gsit ntre pacienii care au
2,
absolvit opt clase, acetia reprezentnd 45% n Lotul Retrospectiv i 29% n Lotul Prospectiv (
= 8.57; p=0,03), ntre celelalte niveluri de instruire neexistnd diferene semnificativ statistice..
Se cunoate importana factorilor educaionali, nivelului cultural i de igen al populaiei n
.[50];[125]
procesul complex al declanrii i extinderii tuberculozei n cadrul unei comuniti
.
OCUPAIA LA DEPISTARE
Analiznd cele dou loturi s-a constatat, privind ocupaia pacieniilor la internare, o proporie
mai mare de pensionari n primul lot (48%) comparativ cu lotul al doilea (28%). Diferene au existat i
n privina persoanelor f r ocupaie, acestea au fost mai frecvente n Lotul Retrospectiv, (25% dintre
femei i 26% dintre brbai erau fr ocupaie n lotul amintit fa de 5% femei i 12% brbai n
Lotul Prospectiv). Numrul de omeri a fost mai mare n al doilea lot de studiu att la femei (17%) ct
i la brbai (19%) comparativ cu primul lot. Datele prezentate n literatur susin faptul c lipsa
locului de munc, omajul, srcia reduc accesul la serviciile de sn tate ntrziind diagnosticul
[50];[99]
bolii i tratamentul sporind riscul de infecie printre contacii bolnaviilor cu tuberculoz.
CONSUMUL DE TOXICE (FUMATUL I ALCOOLUL)
Este binecunoscut legtura dintre tuberculoz i consumul crescut de alcool i tutun,
boala aprnd mult mai frecvent la persoanele care au aceste obiceiuri vicioase. Consumul de toxice
a fost ntlnit mai frecvent la brbaii din primul lot de studiu comparativ cu cei din al doilea lot
(93% brbai fumtori n primul lot i 74% n al doilea lot, diferen cu semnificaie statistic: p=
0,001), respectiv 82% brbai consumatori de alcool n primul lot i 71% n al doilea lot cercetat).
Datele din literatura de specialitate susin, ca i rezultatele acestui studiu, legtura ntre fumat i
riscul de tuberculoz, studii efectuate n Anglia i Shanghai au artat c tuberculoza este mai
frecvent la fumtori, riscul crescnd n funcie de numrul igaretelor fumate . De asemenea,
consumul excesiv de alcool poate, prin afectarea mecanismelor imune, s atearn patul
tuberculozei citnd aforismul clasic al lui Landouzy, care i pstreaz nc valabilitatea.
TIPUL PACIENTULUI
Din acest punct de vedere nu au fost diferene semnificative ntre cele dou loturi (CN 81%
n Lotul Retrospectiv i 84% n Lotul Prospectiv iar R 19% n primul lot i 16% n al doilea).
Aceste date sunt n concordan cu valorile procentuale ale cazurilor noi (CN) i recidivelor (R)
cuprinse n incidena tuberculozei la nivel naional n ultimii ani (n anul 2008 CN 82,4% i R
17,6%).Trebuie menionat c n cele dou loturi de studiu nu au fost inclui bolnavi cu
tuberculoz pulmonar cronic.
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI POZITIV
Diagnosticul pozitiv de tuberculoz pulmonar a fost stabilit, pentru bolnavii din ambele loturi,
pe baza datelor clinico -anamnestice, a investigaiei bacteriologice pentru bK, a examenului
radiologic i a altor analize paraclinice i de laborator. Cele mai frecvent ntlnite simptome au fost:
tusea cu sau fr expectoraie n peste 85% dintre cazuri, inapetena cu scdere ponderal peste
60% dintre cazuri, transpiraiile nocturne i astenia fizic. ..Datele din literatur arat c exist
un procent important de bolnavi (pn la 20-30%) care nu recunosc iniial un simptom ngrijortor
legat de suspiciunea de boal.Referitor la durata simptomatologiei pn la internare,
perioada ntre dou i patru sptmni a fost consemnat cel mai frecvent n cele dou loturi
(peste 65% dintre cazuri).
Att n Lotul Retrospectiv ct i n Lotul Prospectiv, scorul clinic cel mai frecvent notat a fost
cel u or (0-3 puncte), respectiv 60% dintre pacien ii primului lot i 49% dintre pacientii lotului al
doilea, diferen cu semnificaie statistic.( p=0,014). Nu au existat ns, diferene semnificative n ceea
ce privete scorul clinic moderat i sever ntre cele dou loturi, preciznd c scorul sever s-a ntlnit
mai frecvent la pacienii cu boli asociate tuberculozei (diabetul zaharat, hepatita cronic,

ulcerul gastro-duodenal, insuficien a renal). Boliile hepatice, gastrice, insuficiena renal

cronic, bolile neuropsihice n asocierea cu tuberculoza pot induce modificri ale tabloului
simptomatic al acesteia cu expresie clinic minim conferind de multe ori acestei asocieri o
importan epidemiologic deosebit.
n diagnosticul tuberculozei pulmonare paucibacilare examenul radiologic joac un rol de
prim importan, att n susinerea deciziei de iniiere a unui tratament specific, la pacienii
neconfirmai bacteriologic, ct i n aprecierea evoluiei bolii sub tratament.Ca
localizare,modificrile s-au ntlnit predominamt n lobii superiori, frecvena acestor fiind
2
asemntoare, neexistnd diferene semnificativ statistic ( : p=0,101).
Modificrile radiologice predominant ntlnite au fost cele de tip infiltrativ-nodular la
ambele sexe, expresie probabil a proceselor de alveolit specific fazelor iniiale n patogeneza
tuberculozei, care se asociaz frecvent cu formele paucibacilare de boal. Comparaia ntre cele
dou loturi pe baza scorului radiologic nu a artat, la internare, diferene semnificative ale
modificrilor radiologice, scorul lezional L1 fiind ntlnit la 63% dintre pacienii primului lot i la
59% dintre pacienii lotului al doilea.
DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE
Examenul bacteriologic al sputei este esenial pentru diagnosticul de certitudine al TB
pulmonare, comfirmarea prezenei agentului cauzal (M tuberculosis) este argumentul primordial n
decizia de ncepere a unui tratament antituberculos. Pornind de la acest raionament, inclus n PNCT din
ara noastr i cunoscnd nivelul actual al confirmrilor bacteriologice a cazurilor de tuberculoz
pulmonar, am dorit, aa cum am precizat i n capitolul Obiectivele lucrrii prin cele dou studii, s
aprofundez cunoaterea fa de tuberculoza negativ o realitate n practica de rutin.
n Studiul Retrospectiv examenul bacteriologic al sputei s-a rezumat la controlul produsului
eliminat spontan fr efectuarea de metode de inducere i recoltare a sputei. Rezutatele examenelor
bacteriologice efectuate au fost negative pentru bK (microscopie i cultur) iar diagnosticul la toi
pacienii a fost susinut pe criteriul clinic, radiologic i biologic. Examenul microscopic al sputei pentru
bK s-a efectuat conform PNCT (trei controale succesive totaliznd nou eantioane de sput) numai la
55% dintre pacienii Lotului Retrospectiv, iar 36% au beneficiat de dou examinri, existnd la 9%
dintre cazuri consemnat un singur examen efectuat.De asemenea, examenul prin cultur a fost efectuat
conform normelor la 32% dintre pacieni, 8% dintre acetia nu aveau examen bacteriologic prin cultur
efectuat. n Lotul Prospectiv toi bolnavii au fost investigai bacteriologic, la internare, conform
recomandrilor PNCT, iar din acest punct de vedere diferenele dintre cele dou loturi au fost
semnificativ statistic.( p= 0,001. Datele din literatura de specialitate arat importana examenului prin
cultur n special n cazul tuberculozei paucibacilare (microscopie negativ) datorit

sensibilitii diagnostice mai mari

La bolnavii nscrii n Lotul Prospectiv, s-au efectuat tehnicile recomandate n PNCT de
inducere i provocare a tusei i expectoraiei n prima etap, completate cu tehnica de recoltare a
sputei, dup lavaj bronic, prin fibroscopie, cu scopul mbuntirii calit ii produsului patologic i a
cre te astfel procentul de confirmare bacteriologic a bolii. Parry et al au demonstrat utilitatea sputei
induse n Malawi. La 82 de pacieni sputa indus a fost pozitiv la microscopie (M+) i cultur
(C+) n 18 cazuri (22%) i de asemenea cultura pozitiv din alte 12 cazuri, cu microscopie negativ
[135].
[86]:[110]
(M-).
. Tehnica a debutat cu muli ani nainte cu rezultate pozitive variind ntre 28% i 57%
care au fost superioare celor obinute prin aspiratul gastric. Bickernan et al au demonstrat c
inhalarea de soluie salin hiperton este capabil s produc sput, pentru studiul cito-bacteriologic, la
aproximativ 86% dintre pacienii care nu sunt n msur s expectoreze spontan .
Toubes et al utiliznd nebulizarea ultrasonic la 94 subieci cu suspiciunea de TB pulmonar a
obinut la 89 (94,6%) o mostr de sput pentru examenul bacteriologic. Rezultatele examenului
bacteriologic al sputei induse au artat o confirmare prin examen microscopic (BAAR pozitiv)
la apte pacieni (7%) i n nou cazuri (9%) examenul prin cultur a fost pozitiv pentru bK.
Sensibilitatea ob inut prin aceast metod pentru susinerea diagnosticului pentru TB
pulmonar a fost de 18,1%. Date din literatur arat valori de 20,5% pn la 33% diferene
care ar putea fi legate de nivelul extensii bolii, gradul de pregtire a personalului de laborator,
Examenul fibrobronhoscopic, a fost efectuat la 87 dintre bolnavii cu indicaie, numai patru
bolnavi refuznd procedura. Datorit ratei de succes fibroscopia a fost recomandat de diferii autori ca
cea mai bun procedur de diagnostic. Rezultatele obinute prin examenul bacteriologic al
lichidului de lavaj bronic, n privin a confirmrii etiologice a tuberculozei, au fost: patru bolnavi
cu examen microscopic i prin cultur pozitiv si opt bolnavi pozitivi numai la examenul prin
cultur (sensibilitate diagnostic 14%), rezultate similare cu cele publicate n literatur.
Anderson et al au artat c utilizarea sputei induse precum i a brohoscopiei n diagnosticarea a
101 pacieni cu suspiciunea de TB pulmonar dar examen microscopic negativ, din Canada, au
przentat performane aproximativ egale. Sput pozitiv dup brohonscopie n 12% dintre cazuri i
19% dup metoda de inducere n rile industrializate bronhoscopia ar fi investigaia preferat

pentru aceti bolnavi. .

Alte studii au evaluat randamentul diagnostic al lavajului bronho-alveolar (BAL), comparativ
cu cel al sputei induse n tuberculoza pulmonar. ntr-un studiu efectuat pe 251 de pacieni, dintre care
143 cu tuberculoz pulmonar, s-a artat c att la pacienii imunocompeteni (118 din 143) ct i la
cei HIV/SIDA, sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiv pozitiv i cea negativ
au fost similare, pentru examenul bK direct i pentru cultura bK, indiferent de metoda utilizat
(sput indus vs BAL) .Rezultatele sunt prezentate n (Tabelul 6).

Sensibilitate
Specificitate
Valoare predictiv pozitiv
Valoare predictiv negativ

Bk direct
Sput indus
34
100
100
53

BAL
38
100
100
55

C
ul
tu
r
B
k
Sput indus
-

BAL
-

67
70

74
75

Tabel 6. Randamentul diagnostic al tuberculozei, prin BAL vs sputa indus

Aspectul macroscopic lezional observat la examenul endoscopic a fost dominat de
modificri cu substrat edem-hiperemie, n 52% dintre cazuri, iar la un procent important de bolnavi
(28%) aspectele au fost normale.
ntr-un studiu retrospectiv efectuat n anul 2009 de Marioara imon pe 108 pacieni, cu
manifestri clinico-radiologice de TB pulmonar dar sput negativ pentru BAAR, examinai
fibrobronhoscopic, la care s-a efectuat lavaj bronic, ntre anii 2007-2008 ,confirmarea prin
examen microscopic al lichidului de lavaj s-a obinut la 34% dintre examina i i prin cultur la
78% dintre bolnavi. n 40% dintre cazuri modificrile macroscopice endobronice au fost de tip
edem-hiperemie, n 23% leziuni ulcerativ-infiltrative, modificri vegetante n 9% dintre cazuri i
[163]
aspecte normale la 27% dintre pacieni.
.Analiznd aspectul endobronic ntlnit la pacienii cu
sput pozitiv s-a constatat c n 10 cazuri leziunile au fost de tip infiltrativ-ulcerative iar n 11
cazuri s-au gsit modificri de tip edem-hiperemie. Reaciile adverse, dup investigaia
bronhoscopic efectuat cu anestezie local la bolnavii din Lotul Prospectiv, au fost minore i de
aceea am considerat c metoda este sigur, posibil de efectuat n practica de rutin, fr costuri
mari, cu condiia respectrii riguroase a indicaiilor i contraindicaiilor. Fr includerea costurilor
indirecte, cheltuielile necesare pentru efectuarea unui examen endoscopic bronic pacieniilor din
Lotul Prospectiv au fost evaluate la aproximativ 40,55 RON.
Referitor la confirmarea bacteriologic a bolnavilor din cele dou loturi, aportul tehnicilor
de provocare i recoltare a sputei la confirmarea etiologic a bolii, a fost aproape egal ntre bolnavii
de sex masculin (29% confirmri) i cei de sex feminin (cu 28% confirmri). Raportat la tipul
pacientului, au fost nregistrate examene pozitive la 22% dintre cazurile noi i la 66% dintre
cazurile cu recidiv, diferen fr semnificaie din punct de vedere stastistic.(p= 0,965)
Rezultatele studiului prospectiv demonstreaz importana aplicrii tuturor recomand rilor
PNCT privind recoltarea produsului patologic (sputa), n vederea obinerii celor mai bune
rezultate (confirmri bacteriologice) n tuberculoza pulmonar.
TRATAMENTUL ADMINISTRAT
. Evaluarea, dup tratamentul antibiotic nespecific prescris (cele mai utilizate au fost aminopenicilinele
i cefalosporinele), s-a fcut la 53% dintre bolnavii Lotului Retrospectiv i la 91% dintre bolnavii
2
Lotului Prospectiv, diferen cu semnificaie statistic (chi : 10,49, p= 0,001),
Aplicarea tratamentului cu antibiotice nespecifice i evaluarea lui, rezultatele investigaiilor efectuate
( radiologice, bacteriologice, biologice i endoscopice) au dus la infirmarea diagnosticului de tuberculoz
pulmonar la patru pacieni (3,7%) din Lotul Retrospectiv i la 13 pacieni (13%) din Lotul
Prospectiv. Harries et al a recomandat ca suspecii de tuberculoz cu microscopie negativ s
primeasc o a doua cur de antibiotice, pn la decizia de instituire a unei terapii antituberculoase.
Al doilea antibiotic nu trebuie s fie un -lactam (ex. ampicilina), care de obicei se folosete n
prima cur, fiind recomandat cotrimoxazolul, antibiotic ieftin, disponibil, activ n pneumonia
bacterian, pneumocistoz i nocardioz.
Opiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar cu viz diagnostic, ridic destule
dileme n practica de runtin, la un procent important de cazuri de tuberculoz neconfirmat
bacteriologic. Se tie c aceste tratamente sunt puin specifice, un tratament inadecvat pentru TB poate
duce la eec al unui retratament, la instalarea rezistenei la medicamente, la apariia efectelor adverse

ale chimioterapiei de durat Dup stabilirea diagnosticului i luarea deciziei de ncepere a tratamentului,
94% dintre pacienii Lotului Retrospectiv i 98% dintre cei nscrii n Lotul Prospectiv au beneficiat
iniial de tratament standard, restul primind o schem individualizat. Ulterior, apariia unor reacii
adverse la tratament i depistarea unor chimiorezistene a redus proporia bolnavilor cu tratament
standard la 91% n primul lot i la 93% n al doilea. (Figura 18).
.
Tratament Standard
%

Lot Retrospectiv

Tratament Individualizat

Lot Prospectiv

120
100

94

98

91

93

80
60
40
20

0
Iniial

Ulterior

Iniial

Ulterior

Figura 18. Tratamentul tuberculostatic administrat bolnavilor din loturile studiate

ntre numrul pacienilor cu tratament individualizat nu au existat diferene semnificative la
nivelul celor dou loturi,
REACIILE ADVERSE LA TUBERCULOSTATICE
Proporia pacienilor care au acuzat reacii post tratament a fost de 29% n primul lot i 22% n
al doilea lot, iar reacii adverse majore au aprut n patru cazuri n Lotul Retrospectiv i n dou
cazuri n Lotul Prospectiv Comparnd cele dou loturi, n ceea ce privete momentul apariiei
manifestrilor secundare, nu s-au constatat diferene, acestea au aprut n prima lun de tratament i
au predominat la brbai. Comparnd frecvena reaciilor adverse la tratmentul antituberculos, raportat la
tipul pacientului, nu s-au constatat diferene semnificativ statistic ntre cele dou loturi de bolnavi. ( chi
2
: 0,16, p= 0,685). Principalele tipuri de reactii adverse consemnate la pacienii studia i au fost
asemntoare, numai proporia unora dintre ele a fost diferit. Astfel, n Lotul Retrospetiv reaciile
hepatice au fost mai frecvente (29% fa de 18% n Lotul Prospectiv), n timp ce reaciile gastrointestinale au avut o frecven mai mare n al doilea lot (27% fa de 25% n primul lot).
EVOLUIA CAZURILOR PE PARCURSUL TRATAMENTULUI
. Din punctul de vedere al scorului clinic, se constat c 60% dintre bolanvii Lotului
Retrospectiv au prezentat la internare un scor clinic uor, fa de 49% dintre pacienii celui de- al
doilea lot, n schimb scorul clinic mediu a fost mai mare la bolnavii Lotului Prospectiv att la
nceputul tratamentului (T0) ct i la dou/trei luni de tratament. La sfr itul tratamentului scorurile
clinice au reflectat predominena cazurilor clinice uoare la ambele loturi. Monitorizarea evoluiei sub
tratament pe criteriul clinic crete n importan mai ales la pacienii cu tuberculoz neconfirmat
bacteriologic, reducerea sau remisia simptomatologiei clinice este un argument de evolu ie
favorabil a bolii.Pacienii care au prezentat scoruri clinice moderate i severe au avut n
majoritate boli asociate tuberculozei (boal hepatic, ulcer gastro-duodenal, diabet zaharat,
insuficien renal cronic, boal neuropsihic).
Referitor la evoluia scorului radiologic, comparnd cele dou loturi, se observ c
modificrile radiologice limitate (scor L1) au avut o evoluie favorabil spre rezorbie n ambele
studii dup ase luni de tratament, iar leziunile extinse pulmonare, care la T2 se ntlneau n
procent mai mare la bolnavii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot, nu se mai observ la T6.
Scorul radiologic L2 (inclusiv leziuni cavitare) s-a ntlnit dup ase luni de tratament la
pacienii cu boli hepatice, ulcer, diabet, boli neuropsihice asociate tuberculozei (la internare scor L 2 au
prezentat 75% dintre bolnavii cu TB i boli asociate..Datele din literatura de specialitate arat c
diabeticii au prevalen nalt a leziunilor extinse, bilaterale, cu tendin la ulcerare i cavitaie,
[100].
iar involuia sub tratament se face mult mai lent ndeosebi n formele de diabet zaharat tip I
Dinamica scorului bacteriologic a artat la T 2 o negativare pentru 92% dintre bolnavii
Lotului Prospectiv, un ritm de debacilizare mai lent au prezentat pacienii care au avut asocieri
morbide tuberculozei (diabet zaharat, boli hepatice, ulcer, boli neuropsihice), la sfritul
tratamentului (T6) toi bolnavii au fost nregistrai cu examene bacteriologice ale sputei negative.
ntre cele dou loturi au existat diferene n ceea ce privete proporia pacieniilor ncadrai n
cele trei st ri clinice stabilite (caz uor, caz de gravitate medie i caz grav) numai la internare (T 0 )
i la T2 . Astfel, n Lotul Retrospectiv procentul cazurilor uoare (60%) a fost mai mare la
internare dect n Lotul Prospectiv (49%), n schimb cazurile de gravitate medie i sever au avut
o pondere mai mare n al doilea lot (49% i respectiv 11%) fa de primul lot (34% respectiv 6%).
n ceea ce privete evoluia constantelor biologice, valori anormale ale transaminazelor

(cretere > de 2N) s-au nregistrat n proporie mai mare n Lotul Retrospectiv, diferene cu
semnificaie statistic (p=0,05) notndu-se la internare i dup dou spt mni de tratament. La
dou luni de tratament diferenele ntre valorile procentuale ale pacieniilor cu transaminaze
crescute, ntre cele dou loturi, au fost mici (23% n primul i 19% n al doilea).
coala medical francez recomand supravegherea iniial , sistematic a transaminazelor sub
61].
tratament, bilanul hepatic repetndu-se frecvent (la dou-trei zile) mai ales dac apar simptome [
EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC
. Rezultatele tratamentului au fost comparabile ntre cele dou loturi, diferene observndu-se
n ceea ce privete succesul terapeutic ,rata de deces i rata de piedui, dar fr semnificaie
statistic.( p= 0,082, ) . Succesul terapeutic s-a ntlnit la 84,5% dintre pacienii Lotului
Retrospectiv (cazuri de tuberculoz neconfirmat bacteriologic) i la 74,2% dintre bolnavii Lotului
Prospectiv. Rata de abandon a fost mai mare n al doilea lot (4,6%) dect n primul lot (3,7%), de
asemenea rata de deces a pacienilor din Lotul Prospectiv (7,6%) a dep it rata deceselor
bolnaviilor din Lotul Retrospectiv (2,6%). Nu s-a consemnat niciun caz cu eec terapeutic,
proporia cazurilor din categoriile pierdui i continu tratamentul fiind mai mare la pacienii
din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot .(Figura 19).

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Lotul Retrospectiv Lotul Prospectiv

84.5
74.2

3.7

Rata de

Rata de

Rata de

Rata de

succes

eec

abandon

deces

4.6

Mutai

2.6

8.4

0.5

1.6

2.6

6.2

3.7

4.6

Pierdu
i
Rata de
continu
trat.

Figura 19. Evaluarea tratamentului la bolnavii din loturile in studiu

S-au efectuat un numr de 87 anchete epidemiologice, viznd focarele pacienilor din Lotul
Prospectiv, n care s-au investigat 114 contaci aduli i 38 de copii, fa de 67 anchete
(reprezentnd 62% din totalul necesar) la bolnavii Lotului Retrospectiv, numrul contacilor evaluai
fiind de 86 aduli i 27 copii. Comparnd numrul de anchete epidemiologice efectuate, in cadrul
2
studiului celor dou loturi, s-a gsit o diferen cu semnificate statistic.( : 13,65; p=0,001).
Studii populaionale bazate pe tehnici moleculare, au estimat c pacienii cu tuberculoz
[30]..
negativ pot contribui cu cel puin 17 % la incidena bolii n comunitate
). Murray et al
[67];
estimeaz c exist 1,22 cazuri negative la microscopie i TB extra pulmonar la fiecare caz pozitiv
[74].
Raportat la cele dou loturi, nu s-au ntlnit diferene semnificative privind modificrile
radiologice pulmonare, leziuni infiltrativ-nodulare prezentnd 5% dintre contacii pacienilor din
Lotul Retrospectiv fat de 6% la contacii Lotului Prospectiv, aspecte sechelare s-au notat la 9% i
respectiv 11%, iar n proporie de peste 83% examenul radiologic pulmonar a fost considerat normal.
Examenele radiologice pulmonare au depistat un numr de patru persoane cu leziuni
infiltrativ-nodulare, (contaci intradomiciliari cu pacieni din Lotul Retrospectiv) i apte cazuri
cu acelai tip de leziuni, contaci ai Lotului Prospectiv..Dintre acestea au fost diagnosticai, declara
i i tratai pentru tuberculoz pulmonar doi pacieni depistai n anchetele efectuate la primul lot
de bolnavi i patru pacien i depista i prin anchetele epidemiologice raportate la Lotul
Prospectiv, diferen far semnificaie statistic (p= 0,806).
Confirmarea legturii ntre sursele negative la microscopie i cazurile presupuse a fi
imbolnvite de ctre acestea este dificil . Rezultatele pozitive ale IDR (diametrul induraiei
mai mare de 10 mm, sugernd, o posibila infecie cu M tuberculosis) au fost diferite printre
2
copiii contaci ai celor dou loturi., diferene fr semnificaie statistic.( : 0,74; p= 0,388).
Procentul copiiilor estimai a fi infectai cu M tuberculosis, care au fost contaci cu pacieni cu
tuberculoz microscopic negativ a fost de 51% n grupul corespunztor primului lot i de 46% n
grupul contaciilor celui de-al doilea lot. n urma controlului copiiilor contaci ai bolnavilor nregistrai cu
TB paucibacilar au fost diagnosticate dou cazuri cu tuberculoz primar ( un copil n vrsta de opt
ani cu adenopatie hilo-mediastinal dreapt i un copil n vrst de 14 ani cu pleurezie dreapt),
diagnostice susinute pe contextul epidemiologic, manifestrile clinice, testul cutanat la

tuberculin( IDR cu reacie hiperergic) i examenul radiologic pulmonar. Copiii diagnosticai cu

tuberculoz primar ( 5% dintre cei examinai) au fost contaci intradomiciliari cu surse nagative
microscopic, ( pacienii nscrii n Lotul Prospectiv) i au reprezentat sexul masculin.
Din punct de vedere epidemiologic, cazurile de TB la copii au influen limitat n transmiterea
bolii, deoarece ei sunt mai puin contagioi. Dup excluderea unei tuberculoze active copiii, contaci
cu bolnavii ambelor loturi studiate care au prezentat reacii pozitive la testarea tuberculinic, au fost
tratai cu isoniazid timp de ase luni, completndu-se fia de chimioprofilaxie conform
recomandrilor PNCT.

CONCLUZII
1. Tuberculoza pulmonar continu s reprezinte o problem major de sntate public

n Romnia, nivelul incidenei actuale de 99,7%000 n anul 2009, sitund ara noastr pe
primul loc ntre rile Uniunii Europene.
2. Concepia actual de control a tuberculozei bazat pe strategia recomandat de OMS
(DOTS), aplicat la nivel naional prin intermediul Programul Naional de Control al Tuberculozei
(PNCT) a reuit s reduc dimensiunile endemiei prin tuberculoz n Romnia, fapt confirmat de
valorile notificate ntre anii 2005-2009 cnd incidena global a continuat s scad de la 126%000 la
99,7%000.
3. Diagnosticat, tratat corect i complet tuberculoza este una dintre cele mai
vindecabile boli infecioase pulmonare, terapia reprezentnd metoda cea mai eficient, prin
asanarea surselor, de profilaxie i rspndire a bolii.
4. Susinerea diagnosticului de tuberculoz pulmonar, pe criteriul etiologic) reprezint
Gold Standardul investigaiei de laborator, verig important n algoritmul de diagnostic,
tratament i evaluarea bolii.
5. Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor noi de tuberculoz pulmonar, cu
valori de aproximativ de 60% pentrul examenul microscopic (sub recomandrile OMS) n ultimii
ani (2006-2008), att la nivel naional ct i teritorial (judeul Vlcea), impune msuri de
optimizare a diagnosticului de tuberculoz pe criteriul etiologic i respectarea cu strictee a
recomandrilor PNCT.
6. Tuberculoza neconfirmat bacteriologic sau eliminatoare de puini bacili reprezint
aproximativ 20% - 25% dintre cazurile de tuberculoz pulmonar nregistrate n ara noastr, fiind
forma de nbolnvire la care, opiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridic
destule dileme.
7. n lucrarea Consideraii Clinice, Bacteriologice i Epidemiologice n Tuberculoza
Pulmonar Paucibacilar sunt prezentate particulariti clinico-radiologice, ale investigaiilor
bacteriologice i biologice, evoluia sub tratament i evaluarea pacieniilor cu tuberculoz

pulmonar, aspectul important urmrit fiind aportul tehnicilor speciale de inducere a tusei i
expectoraiei i de recoltare dup lavaj bronic al sputei, la creterea gradului de confirmare
bacteriologic a bolii.
8. Impactul tuberculozei paucibacilare asupra contacilor n focar a fost evaluat prin
efectuarea examenului radiologic pulmonar (la adult) i estimarea statusului de infectat (la copii)
prin intradermoreacia la tuberculin.
9. Modificriile radiologice pulmonare predominant ntlnite au fost cele de tip infiltrativnodular la ambele sexe, n cele dou loturi, distribuia leziunilor artnd o afectare a lobilor
superiori la peste 90% dintre bolnavi, lobul superior drept fiind mai frecvent afectat.
10. n Lotul Retrospectiv, investigaia bacteriologic a sputei a fost insuficient privind
numrul examenelor (microscopie i cultur) pentru bK efectuate, numai n 55% dintre cazuri
(pentru examenul microscopic) i 32% dintre cazuri (pentru examenul prin cultur) respectndu-se
recomandrile PNCT.
11. Sputa indus prin aerosolizare salin s-a obinut la 89% dintre pacienii Lotului
Prospectiv, rezultatele examenelor bacteriologice pentru bK fiind pozitive prin microscopie la 7%
dintre pacieni i la 9% prin cultur, sensibilitatea pentru susinerea diagnosticului de tuberculoz
pulmonar fiind de 18,1%. Reaciile adverse aprute n timpul efecturii procedurii au fost minore,
metoda dovedindu-se sigur, cu tehnic simpl si necostisitoare, care aduce un important aport
la confirmarea etiologic a tuberculozei.
12. Examenul fibroscopic completat cu lavajul bronic a contribuit la confirmarea
etiologic a bolii la 12 bolnavi (microscopie i cultur pozitiv patru pacieni i opt pacieni
pozitivi numai la examenul prin cultur), avnd o sensibilitate de 14% n acest studiu.
13. Testul cutanat la tuberculin (IDR) efectuat la cei 17 pacieni cu rezultat pozitiv al
examenului bacteriologic al sputei pentru bK (numai prin cultur) cu reacii pozitive n 65%
dintre cazuri, atribuie intradermoreaciei la tuberculin o valoare predictiv pozitiv n susinerea
diagnosticului de tuberculoz pulmonar, la pacienii cu examen microscopic negativ al sputei.
14. Dei nespecifici, markerii biologici ai inflamaiei (VSH, fibrinogen, proteina C
reactiv) pot aduce un aport la elaborarea diagnosticului de tuberculoz i implicit la luarea
deciziei de iniiere a tratamentului la pacienii cu suspiciune de boal activ,
15. S-au constatat diferene semnificative ntre numrul tratamentelor cu antibiotice
nespecifice aplicate bolanvilor din cele dou loturi, tratamentele administrate cu scopul diferenierii
pacienilor cu tuberculoz de cei cu alte boli infecioase.
16. Monitorizarea evoluiei sub tratament, pe criteriul clinic-radiologic, prezint o
importan deosebit la pacienii cu tuberculoz paucibacilar.
17. Rezultatele tratamentului (evaluarea) au fost comparabile ntre cele dou loturi diferene
mici observndu-se n privina succesului terapeutic, ratei de deces i ratei de pierdui, dar fr
semnifica ie statistic.
18. n ceea ce privete starea de infecie cu M tuberculosis a copiiilor contaci cu pacienii
cu tuberculoz negativ, depistat n cadrul anchetelor epidemiologice prin testul IDR, nu s-au
constatat diferene semnificative ntre procentul celor cu reacii pozitive (51% n grupul
corespunztor Lotului Retrospectiv i 46% n grupul contaciilor cu bolnavii din Lotul Prospectiv).
Dou cazuri de mbolnvire s-au depistat printre copiii contaci ai bolnaviilor din al doilea lot.
19. Asistena cazurilor cu tuberculoz pulmonar, dovedit paucibacilar, necesit un
plus de perseveren profesional n investigaia bacteriologic, cu costuri minime, de dotri
necesare, n spital i ambulator.
20. Metodologia de lucru utilizat n acest studiu poate constitui un model eficient de
abordare a unei cazuistici, care de multe ori constituie dileme ale existenei sau nu, a procesului
tuberculos activ.
21. Aspectele clinice, bacteriologice i epidemiologice ale tuberculozei paucibacilare
trebuie s suscite o atenie deosebit din partea medicilor pneumologi i de alte specialiti,
prin nenumratele ,,capcane de ordin clinic i bacteriologic, n final, impactul epidemiologic
putnd fi aproape la fel de grav ca n situaia cazurilor surs.