CASA NAIONAL DE PENSII I ALTE DREPTURI DE ASIGURRI SOCIALE CASA JUDEEAN DE PENSII

ANEXA 7

SOLICITARE DE RETRAGERE A DECLARAIEI DE ASIGURARE Nr. _____________ din ziua ____, luna ____, anul _________ Subsemnatul: Codul personal de asigurri sociale: Domiciliat n localitatea Strada Nr. Jude Sector: Telefon Asigurat cu declaraia de asigurare nr.: din ziua , luna , anul Bloc Scara Etaj Apar t

Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de art. 292 Cod penal c, ncepnd cu data de: ZI LUN A , nu m mai ncadrez n categoriile de persoane care au A N obligaia legal de a depune declaraia de asigurare. Dovada nencadrrii n aceste categorii o fac cu urmtoarele documente*):

DATA ________________________ *) Exemplu documente justificative: - radiere din Registrul Oficiului Comerului; - contract de administrare sau management expirat; - ncetarea calitii de membru al asociaiei familiale

Semntur asigurat

acte emise de Administraia Financiar sau Primrie; expirarea autorizaiei de desfurare a unei activiti independente; faliment; contract individual de munc.