PSIHODIAGNOSTIC CLINIC I STRUCTURA CURSULUI 1. 2. 3. 4. 5.

ABORDAREA CLINICA IN PSIHOLOGIE OBSERVATIA INTERVIUL INVENTARE DE PERSONALITATE TEHNICI PROIECTIVE NOTE DE CURS -

I.

ABORDARE CLINICA IN PSIHOLOGIE

Caracteristici generale Abordarea clinica a fost deseori contestata ca stiinta adevarata; cu toate acestea are o istorie lunga. Este bazata pe o metodologie mai putin structurata; este mai degraba o maniera de a actiona, simti, proceda (Grawitz 1993). Metoda clinica se inrudeste cu examenul medical prin aspectele calitative si relatia cu celalalt. S-a facut distinctia intre clinica realizata cu mainile goale si clinica instrumental. Lagache (1949) considera ca abordarea clinica vizeaza studiul aprofundat al cazurilor individuale, studiul conduitei umane individuale si al conditiilor sale (gandire, maturizare, conditii fiziologice si patologice, istoria vietii), adica studiul persoanei totale in situatie. Abordarea clinica vizeaza toate aspectele individuale, de la date organice la date de natura psihosociala. Abordarea clinica este o abordare holista a conduitelor normale si patologice. Obiectivul psihologiei clinice este studiul si intelegerea subiectilor singulari si a conduitelor lor in cadrul unei interactiuni directe a psihologului cu acestia. Implicarea psihologului conduce la rezultate subiective si permit accesul la procese inaccesibile observatiei, care stau la baza comportamentelor observate si masurate prin tehnici obiective. Metoda clinica se deosebeste de metoda experimental care are ca scop explicit sau implicit pe cel de a face generalizari. Metoda clinica are un scop practice: realizarea unei evaluari sau diagnostic, urmate deseori de o prescriptive terapeutica. Miezul psihologiei clinice este reprezentat de studiul de caz: intalnirea unui subiect singular, constituit de o istorie specifica si perceput in totalitatea sa, refuz al obiectivismului, sensibilitate la istorie, importanta relatiei observatory-observat, transferul Studiul de caz se bazeaza pe metode diferite (consultative, observare, teste, etc) care pot fi folosite si izolat in anumite situatii, dar a caror utilizare ramane conforma principiilor metodei clinice. Studiul de caz desemneaza o constructie a clinicianului care se bazeaza pe un mod de a solicita si apoi de a considera anumite informatii provenite de la pacienti: persoana vorbeste despre ea insasi instituindu-se ca subiect al propriului sau discurs. Studiul de caz incepe, asadar, prin modul in care subiectul vorbeste despre sine insusi. Studiul de caz nu este un monolog, ci efectul intalnirii dintre un subiect care prezinta o problema, vorbeste despre ea si un psiholog care il asculta si va reconstrui aceste elemente sub forma unei constructii cu sens. Studiul de caz are o serie particularitati:

a) Singularitatea: cazul sa fie tratat in unicitatea sa sis a n u fie redus la ceea c ear putea sa exemplifice ( de ex. Tipul de
patologie). A considera un caz singular inseamna a fi atent la ceea ce nu se confunda nici cu evidentele, nici cu obisnuinta, nici cu normalul. Un caz devine singular prin privirea si asamblarea clinicianului pentru ca acesta va evidential tot ceea ce se sustrage comunului, obisnuitului. De exemplu: un subiect cu boala somatic; referinta la singularitate implica interesul pentru teoriile personale ale bolnavului, aspect inconstiente exprimate in discurs, convingerile legate de vindecare.

b) Totalitatea: subiectul este o unitate indivizibila (intrasubiectivitate) in interactiune cu lumeaexterioara (intersubiectivitate).

Elementele notate (reprezentari, conflicte, angoase) trebuie intotdeauna repuse in contextual individului si a lumii sale. Un symptom trebuie interpretat in lumina istoriei subiectului, a functiei pe care acesta o indeplineste in propria-I existent, a consdecintelor si a reprezentarilor pe care le suscita.

c) Istoria: discursul present al subiectului trebuie pus in relatie cu o cronologie, un trecut, un moment al vietii; subiectul nu se
afla niciodata inafara timpului, el vorbeste la present, dar construieste un trecut punctat de amintiri, cautari, semnificatii. Psihologul il ajuta in aceasta reconstructive.

d) Intalnirea implica o relatie cu psihologul, care prin prezenta si ascultarea sa, este un catalizator al emotiilor, reprezentarilor.
Atfel, studiul de caz ilustreaza metoda clinica si se poate sprijini pe diverse metode de culegere a datelor: observatia, interviul, teste psihometrice, teste proiective. Anzieu (1974) considera ca metoda clinica are la baza trei principii: 1. 2. 3. a. b. c. a. b. c. d. e. f. Postulatul dinamicii Postulatul totalitatii Postulatul genezei Nu permite predictii Lipsa obiectivitatii Nu permite generalizari Intelegerea personalitatilor exceptionale sau plasate in situatii exceptionale Ofera ocazia modificarii unor teorii Plasarea individualui in contextual sau Permite evidentierea complexitatii personalitatii Intelegerea schimbarii si dezvoltarii personalitatii Accentual pus pe procesele ce se desfasoara in interiorul personalitatii

Cloninger (1996) aduce 3 obiectii majore privind valoare stiintifica a studiului clinic al indivizilor:

Acelasi autor enumera resursele studiului clinic:

Analiza resurselor si limitelor abordarii clinice comparative cu abordare psihometrica conduce la idea complementaritatii.

II. OBSERVATIA 1. Definitia Ca metoda stiintifica observatia consta in inregistrarea sistematica prin simturi a caracteristicilor dar si a transformarea obiectului studiat (Doron, Porot 1999). Observatia nu este un act pasiv ci ea se prelungeste printr-un comportament reflexiv de clasificare si sistematizare. Observatia are ca scop intelegerea.

Observatia stiintifica intotdeauna confirma sau infirma o teza anterioara (deci are la baza anumite intrebari si ipoteze; clinicianul va limita obs la variabile care intra in formularea ipotezelor sau a intrebarilor sale.). Asadar observatia are un carcter organizat si sistematizat. Exista: observatia directa ( prin simturi) si cea indirecta ( o serie de ipoteze si inferente sau informatii culese de la alte pers) Observatia ca metoda de cercetare vizeaza obtinerea unor date obiective precise, reproductibile si verificabile. Observatia clinica vizeaza descrierea unui subiect in individualitatea lui.

2. Observatia sistematica directa se face asupra comportamentului. Dar psihologul trebuie sa-si situeze observatia la un nivel
care integreaza organizarea si finalitatea comportamentului (astfel mai utilizat este termrnul de conduita) O data cu dezvoltarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se utilizeaza termenul de comporament, nu doar cu referire la manifestari motorii direct observabile, ci si cu referire la ganduri (comportament cognitiv), emotii (comportament psiho-emotional). In abordarile clinice nu se observa doar comportamentul-tinta ci si antecedentele , consecintele acestuia. Observatia are urmatoarele etape: 1. 2. Selectarea, definirea comportamentului-tinta in termeni concreti, observabili. Utiliz unor proceduri standardizate, sistematizate pentru observarea comportamentului si inregistrarea observatiilor intr-o

maniera adecvata J. Beaugrand (1988) considera ca identificarea comportamentelor poate fi facuta pe baza unor: a. criterii concrete (descriptive): legate de forma sau referitoare la efecte b. criterii teoretice (interpretative): clasificari dupa cauze (ex. Comportamentul matern este comportamentul declansat de prezenta copiilor) sau clasificari functionale (ex. Comportamentul alimentar, de aparare etc). Tipuri de observatie:

1. Observatia naturala, necontrolata in care practicianul inregistreaza nestingherit comportamentul subiectului fara stirea
acestuia. De exempul: tehnica observatorului ascuns, tehnica observatorului vizibil dar ignorat; utilizarea unor dispozitive de supraveghere si inregistrare Limitele observatiei naturale - incapacitatea de a controla toate variabilele - implicatii etice - datele observatiei naturale nu sunt usor de cunatificat

2. Observatia controlata (sistematica)

Este o procedura de studiere a comportamentului in conditii mai bine controlate. Aceste conditii ofera oportunitatea unor observatii sistematice si posibilitatea unui control suficient al mediului, cu scopul provocarii comportamentelor care ne intereseaza. Observatia controlata in evaluarea clinica a personalitatii:

a) observatia in timpul rezolvarii unor probleme

Exista o valoare deosebita a actului observativ practicat in relatia examinator-examinat. Desi exista tendinta de a considera testele in primul rand niste instrumente psihometrice, psihologii atrag atentia asupra importantei felului in care subiectii obtin o anumita performanta. A. Binet a fost printer primii autori care au inteles si au pledat pentru practicarea unei observatii sistematice in cursul aplicarii testelor. De exemplu, in timpul aplicarii testului Binet-Simon se recomanda urmarirea urmatoarelor aspecte: atitudinea la inceperea examenului, atitudinea in cursul examenului, raspunsurile la consemn, activitati si miscari necontrolate, cuvinte, metoda spontana de lucru, reactia la insucces, dificultati.

De exemplu, anumite subteste cognitive sunt sensibile la anxietatea manifestata de subiect in timpul examenului (subtestul de aritmetica, informative, asamblare de obiecte). Astfel se impune prudenta in interpretarea indicilor comportamentali inregistrati prin observatie. Pe baza lor se formuleaza ipoteze clinice care vor fi evaluate prin probe specifice. b) observatia comportamentului in timpul convorbirii psihologice Analiza oricarei convorbiri psihologice vizeaza intotdeauna doua registre: informatii verbale (raspunsurile la intrebari) si informatii nonverbal (care evidentiaza atitudini, motivatii, stari affective etc). Analiza convorbirii necesita multa experienta, practica, prudenta. Orice informative poate fi un indicator. Evaluarea comportamentului observant in timpul convorbirii se poate realize la mai multe niveluri de standardizare:

judecata unui expert (cea mai flexibila): clinicianul expert evidentiaza un ansamblu de informatii, apoi le sintetizeaza formuland o evaluare. Se bazeaza pe o practica clinica indelungata. Procedura standardizata: se bazeaza pe criteria de evaluare bine definite, ierarhizate pe o scara cu mai multe puncte). De exemplu: Scala de evaluare a anxietatii Hamilton ce permite evaluarea anxietatii de catre clinician (14 criterii; scala cu 5 trepte); Scala de evaluare a autismului infantile (CARS, Cottraux si colab 1985) ce contine 15 itemi si vizeaza diferite teme: comunicare, reactii emotionale, adaptarea fizica, registrul sensorial, functionarea intelectuala

c)

Interactiuni structurate

Vizeaza evaluarea interactiunilor prin sarcini structurate utilizand grille de observatie si procedure de inregistrare asemenatoare celor utilizate in observatia natura. De exemplu, incazul relatiei dintre soti se pot propune sedinte de 10 minute in care sa rezolve conflicte din diferite domenii si se utilizeaza o grila de observatie. d) Observarea comportamentului in timpul jocurilor de rol

e) Masuratori fiziologice
Relatia dintre parametrii fiziologici si caracteristicile personalitatii este departe de a fi complet elucidata, dar s-au facut mari progrese. Nivelul de stimulare corporala este cea mai frecvent evaluata stare fiziologica. O serie de cercetari au aratat ca elementul comun al starilor placute, precum si relaxarea profunda, meditati il reprezinta un nivel scazut al stimularii corporale). De exemplu tehnicile de biofeedback isi propun controlul unor parametrii psihofiziologici cu scopul diminuarii tensiunii psihice si a stresului. 3. Auto-observatia

Desi este foarte controversata, este importanta in evaluarea unor evenimente interne, inaccesibile unei observatii externe (ganduri, imagini, emotii, etc). De exemplu: fisa de auto-inregistrare proprusa de A. Beck.. 4. Distorsiunile observatiei provocate de observator

1) Efectele centrarii, asimilarii, contrastului, ancorarii si haloului

Eroarea de centrare: are la baza procesele psihofiziologice prin care aspectele fixate intr-o panorama plurisenzorialatind sa fie supraevaluate in raport cu altele. Eroarea de contrast: daca observatorul se centreaza asupra diferentelor minime pe care le-a observat intre diverse obiecte, acestea tind sa fie exagerate Eroarea de asimilare: daca atentia observatorului este atrasa de asemanarile dintre obiecte mai degraba decat de deosebirile dintre ele, obiectele tind sa fie considerate identice sau similare

Efectele ancorarii: contextul in care se desfasoara observatia se constituie intr-un cadru de referinta in care observatorul se ancoreaza inconstient Efectul de halou: are la baza procesul de iradiere a evaluarii unei dimensiuni asupra altei dimensiuni. De exemplu, apreciind laudativ comportamentul participativ al cuiva, avem tendinta da a supraestima nivelul de inteligenta.

2) Selectivitatea atentiei si memoriei Atentia cu cat este mai concentrata cu atat este mai selectiva; atentia e orientata de asteptari, credinte, teorii care, in virtutea selectiei pe care o opereaza pot avea efecte autoconfirmative. In ceea ce priveste memoria, pot aparea deformari datorate uitarii, asteptarilor, credintelor. 3) Efectele categorizarii spontane si teoretice Se refera la filtrele observatorului (Harta nu e teritoriul). 4) Ecuatia personala a observatorului Alfred Binet identifica urmatoarele stiluri perceptive: descriptiv, evaluativ, erudit, imaginativ. Vernon si Gardner au identificati factorii care diferentiaza observatorii intre ei: tendinta nivelanta (ancorati in prezent) / tendinta accentuanta (ancorati in trecut); capacitatea de a surprinde relatiile dintre fapte; largimea / ingustimea campului perceptiei; capacitatea de a rezista la perturbari nerealiste de perceptie. Trebuie luate in considerare mecanismele proiectiei care are la baza o anumita similitudine intre observator si observat si favorizeaza o identificare relativa a primului cu al doilea; se proiecteaza credinte, temeri, asteptari, convingeri).

III. INTERVIUL 1. Definitie si caracteristici generale Interviul este o situatie sociala de schimb conversational intre doua persoane cu scopul intelegerii de informatii intr-un cadru specificat (A. Weil-Barais 1997). Pentru a fi psihologic, interviul trebuie sa aiba obiective psihologice si sa fie purtat dupa anumite reguli impuse de psihologia persoanei. Interviul psihologic este o metoda dificil de insusit si practicat deoarece presupune reflexii teoretice aprofundate, indeosebi cu privire la raportul dintre limbaj si gandire, limbaj si afectivitate, limbaj si inconstient, limbaj si procesul de influentare sociala etc. Interviul psihologic presupune, in general, urmatoarele elemente: a. Intalnirea a doua persoane Intervin procese psihologice, comunicationale specifice. Se vorbeste despre lipsa de putere a psihologului (evidentiata in psihologia clinica); de exemplu medicul decide tratamentul; psihologul consiliaza, nu ia decizii. Lipsa de putere a psihologului este cea care face posibila redarea puterii pacientului. b. c. Un context specific Mediul fizic (distanta spatiala, biroul, scaunele etc pot apropria sau distanta interlocutorii) Cadrul temporal (40-60 min) Contextul psihosocial (fiecare intra in relatie de comunicare cu toata istoria sa: valori, credinte, experiente, coduri de comunicare etc.) Un joc de relatii emotive si afective Convorbirea antreneaza un joc al emotiilor si sentimentelor, jocuri ale puterii, seductiei, rivalitatii, opozitiei etc. Discutia va fi influentata de perceptiile reciproce ale celor doi participanti:fenomenele proiectiei, interpretarii, identifcarea cu interlocutorul. De asemenea, relatia de comunicare poate fi marcata de ambivalente, ambiguitati si contradictiile afectivitatii.

d. Are obiective: psihodiagnoza, selectie si recrutare, consiliere si psihoterapie. In functie de obiectivele vizate vor fi utilizate
demersuri si tehnici diferite.

e. Interviul este un schimb structurat si tactic de informatii

2. a. Mecanismele si procesele psihologice implicate in interviul clinic Empatia si identificarea

A fi empatic inseamna, spune Rogers, a percepe cu acuratete cadrul intern de referinta al altuia, cu toate componentele sale emotionale si semnificatiile care-i apartin <<ca si cum>> ai fi cealalta persoana, dar fara a pierde conditia de <<ca si cum>> (cf Marcus 1997). Trebuie subliniata functia sanogenetica a identificarii: ia distanta fata de problemele sale, le observa, le elaboreaza si le reformuleaza; dedramatizeaza problemele; calmul si siguranta psihologului pot deveni elemente ale cadrului intern al clientului. Daca psihologul se rapoarteaza la client cu interes, incredere, respect, introiectarea acestor atitudini va diminua sentimentele de inferioritate si anxietate ale clientului si astfel va creste imaginea de sine. b. Proiectia Ca mecanism de aparare poate genera diverse atitudini care modifica realitatea psihologica pe care ne propunem s-o analizam (de ex. Sotia e de vina). c. Transferul

Transferul este procesul de actualizare in cadrul unei relatii a unor modalitati relationale inconstiente si care isi are originea in istoria personala a individului, mai ales in copilaria sa. Se activeaza paternuri relationale primare (clinicianul este un personaj protector, atotputernic sau rival). d. Contratransferul Contratransferul reuneste ansamblul reactiilor inconstiente ale clinicianului fata de interlocutorul sau si, in mod deosebit, fata de manifestarile transferentiale ale acestuia de exemplu: anxietatea, titudinea supraprotectoare, agresivitatea (clinicianul trebuie sa fie capabil sa suporte agresivitatea clientului si, mai ales, sa-si suporte propria agresivitate pentru a ajuta clientul sa-si accepte agresivitatea), prejudecatile (de exemplu: cum va reactiona un clinician in fata unei persoane foarte religioase?) 3. a. b. c. d. e. f. Comunicarea non-verbala Teritoriul (biroul; distanta intima, deplasarea) Postura Fata si mimica Privirea si miscarile oculare Vocea Modificarile fiziologice (ritmul respiratiei, sistemul circulator, tonusul muscular, pielea si reglarile termice, refluxul deglutitiei) 4. Sincronizarea stabilirea raportului psihologic

INTERVIUL CLINIC Interviul clinic vizeaza dobandirea de informatii si intelegarea functionarii psihologice a unui subiect prin focalizarea asupra trairilor acestuia si punand accent pe relatia stabilita in cadrul situatiei de interviu. Interviul clinic este insasi paradigma muncii psihologului clinician prin care poate obtine informatii despre problemele si dificultatile subiectului, despre evenimentele traite, istoria sa, relatiile cu ceilalti, viata sa intima etc. Interviul clinic este un instrument care permite accesul la subiectivitatea pacientului si intelegerea acestuia in specificitatea sa. Informatiile obtinute prin interviul clinic nu pot fi intelese decat prin raportarea la cadrele de referinta interne ale subiectului. Felul in care se deruleaza practic un interviu clinic se desfasoara in functie de mai multi factori: a. b. c. d. Obiectivul interviului: diagnostic, terapie, cercetare etc. Modelele teoretice si formarea profesionala a clinicianului Cui apartine initiativa interviului: subiectului, familiei, institutiei Momentul si conditiile in care se desfasoara interviul: consultatie externa sau spital, context de criza sau nu

DE CITIT DIN CARTEA HANDBOOK OF PSYCHOLOGY (vol 10) John Wiley capitolul 21: Assessing Personality and Psychopathology with interviews (Roberst Craig) INTERVIUL STANDARDIZAT Interviul standardizat a fost elaborat pentru a diminua dezacordurile intre specialisti legate de sursele de informatii si natura criteriilor de evaluare si diagnoza pentru a controla sursele de varianta. Interviurile standardizate sunt menite sa aduca valorile

indicatorilor fidelitatii si validitatii in limitele acceptate de comunitatea stiintifica. Cele mai importante si frecvent utilizate interviuri standardizate sunt:

1. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) este un interviu standardizat si semistructurat destinat colectarii
sistematice a informatiilor necesare pentru a stabili diagnosticul diferential pentru 25 de categorii diagnostice. Are 3 versiuni: a) Versiunea obisnuita are 2 parti: prima este asupra fenomenologiei actuale, din saptamana premergatoare interviului si asupra simptomatologiei cea mai grava din perioada recenta a tulburarii; a doua versiune se refera la aspecte trecute ale tulburarilor si la probleme actuale. Cele doua parti se pot utiliza in cazul pacientilor din serviciile ambulatorii si al celor spitalizati b) Versiunea se refera la drumul de viata c) Versiunea vizeaza schimbarile pacientului Aplicarea interviului se face de catre persoane cu experienta in utilizarea metodei, ce poseda cunostinte de psihopatologie la nivel academic. Pregatirea teoretica si abilitatile practice sunt necesare deoarece interviul solicita efectuarea unor judecati si a unor optiuni legate de concepte si simptome clinica. Durata interviului este de aprox. 2 ore, in functie de versiune. Valorile indicatorilor psihometrici difera in functie de tulburare. Coeficientul Conbach are o valoare de .83-.88 in cazul depresiei majore. Validitatea concurenta prin raportare la scale sau la liste de verificare a inregistrat corelatii de .42-.90. SADS are capacitatea de a testa ipoteze legate de clasificarea si subtipurile tulburarilor afective si de a opera distinctii semnificative intre grupuri.

2.

Diagnostic Interview Schedule (DIS)

La solicitarea NIMH (The National Institute of Mental Health), Robins si colab. (1981) a elaborat un sistem ce permite inregistrarea: prezentei/absentei simptomelor, cotarea nivelului de severitate si inregistrarea prezentei simptomelor in contextul altor tulburari (boli somatice, consum de substante) DIS contine 263 de itemi care solicita evaluarea simptomelor sau a problemelor experimentate in perioada actuala sau pe parcursul vietii. Simptomele sunt evaluate prin raportare la 4 perioade de timp: ultimele doua saptamani, ultima luna, ultimele 6 luni si ultimul an. DIS ofera informatii referitoare la varsta cautarii serviciilor medicale pentru un anumit simptom, varsta la care s-a instalat primul simptom, varsta instalarii ultimului simptom. Dis ofera date privind severitatea simptomelor si masura in care pot fi atribuite bolilor somatice. Durata de administrare este de 45-90 minute.

3. Structured Clinical Interview for DSM (SCID) masoara aspecte semnificative aparute in timpul a doua perioade, in ultima
luna si pe parcursul vietii. Sunt stabilite date privind: instalarea, evaluarea bolii, remisa totala, partiala, impactul asupra functionarii de ansamblu si simptomele diferentiate pentru cauze organice. SCID are 3 variate: SCID-OP (pentru pacienti din servicii ambulatorii) SCID P (pentru pacientii actuali) SCID-NP (pentru persoane normale)

SCID-P contine 9 module referitoare la sindroame ale dispozitiei Simptome psihotice sai antisociale Tulburari psihotice (diferentiate) Tulburari ale dispozitiei Tulburari datorate substantelor psihoactive

Tulburari de anxietate Tulburari somatoforme Tulburari de apetit Tulburari de adaptare

Durata de administrare este de aprox 1ora (se aplica de specialisti in psihopatologie cu experienta in stabiliraea diagnosticului diferential). 4. International Diagnostic Checklist (ICDL)

IDCL-ICD10 si IDCL-DSMIV propun o alternativa de evaluare a semnelor si simptomelor tulburarilor mentale in raport cu evaluarea prin interviu. Pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate: Limitarea la circumstante precis determinate Dificultatile de natura economica ale aplicarii Increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor Consumul de timp Dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau traverseaza o criza acuta Relevanta semnificativa doar pentru pacientii cu simptome acute

Cu ajutorul listelor, specialistul poate aduna toate informatiile relevante pentru stabilirea diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite, pe baza observatiilor sau a datelor de la o terta persoana. Se poate concentra asupra celor mai proeminente acuze ale pacientilor si, ulterior, asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirarea unei relatii bazate pe incredere. Pacientul poate fi evaluat, chiar daca explorarea deplina este imposibila. IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentri ICD-10 si DSMIV, permitand o examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Astfel este un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit pentru clarificarea pacientilor intr-un sistem standardizat. Indicatorii psihometrici sunt foarte buni. EVALUAREA MULTIAXIAL I DIAGNOZA MULTIPL DSM IV (1994) baza diagnosticului n SUA ICD 10 International Classification of Diseases DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Cuprinde 5 axe; fiecare se refer la o categorie de informaii cu valoare diagnostic implicate n planificarea interveniei terapeutice i n prognoz. Aborarea multiaxial ofer o viziune cuprinztoare, compatibil cu practica.

Axa I se asociaz cu diferene de relaionare interpersonal i cu o imagine de sine negativ. aceste probleme reprezint inta demersului terapeutic. 1. 2. 3. 4. tulubrri diagnosticate de obicei pentru prima dat n copilrie i adolescen delirul, demena, amnezia i alte tulburri cognitive tulburrile mentale datorate condiiilor medicale generale, neclasificate n alt parte tulburri legate de consum de substane

5. 6. 7. 8. 9.

schizofrenia i alte tulburri psihotice tulburri ale dispoziiei tulburri de anxietate tulburri somatoforme tulburri artificiale

10. tulburri disociative 11. tulburri sexuale i ale identitii de gen 12. tulburri de apetit 13. tulburri ale somnului 14. tulburri ale controlului impulsurilor, neclasificate n alt parte 15. tulburri de adaptare 16. alte condiii ce se pot situa n centrul ateniei clinice decizia diagnostic nu este un proces simplu, datorit coexistenei la acelai pacient a simptomelor unor tulburri diferite, ceea ce ndreptete opiunea pentru diagnoza multipl (ex. Tulburrile de dispoziie anxietatea, depresia apar de multe ori combinate => este necesar diagnosticul dierenial) Axa II se asociaz cu tulburrile de personalitate CLUSTER A ciudat sau excentric 1. 2. 3. 4. 5. 6. tulburrile de personalitate de tip paranoid tulburrile de personalitate de tip schizoid tulburrile de personalitate de tip schizotipal tulburrile de personalitate de tip antisocial tulburrile de personalitate de tip borderline tulburrile de personalitate de tip histrionic

CLUSTER B dramatic, emoional sau extravagant

7. tulburrile de personalitate de tip narcisist

CLUSTER C anxios, nelinitit, nspimntat 8. 9. tulburrile de personalitate de tip ezitant tulburrile de personalitate de tip dependent

10. tulburrile de personalitate de tip obsesiv-compulsiv diagnosticul de tulburare de personalitate se stabilete numai dac pattern-urile funcionrii sunt de lung durat, se manifest n toate planurile vieii; nsuirile sunt inflexibile, maladaptative i determin perturbarea semnificativ a funcionrii. Utilizarea Axei II n evaluarea clinic ridic multe probleme deoarece itemii unei categorii nu se ntrunesc corespunztor criteriilor, apar suprapuneri cu itemii altor categorii sau suprapuneri cu itemii Axei I. Axa III solicit luarea n consideraie a impactului condiiilor medicale asupra cogniiei, dispoziiei i comportamentului n unele cazuri condiiile medicale generale au rol etiologic n dezvoltarea/nrutirea simptomelor mentale

dac o tulburare mental este consecina fiziologic direct a condiiilor medicale generale, tulburarea mental trebuie diagnosticat pe Axa I, iar condiiile medicale trebuie nregistrate i pe Axa I i pe Axa II n Axa III sunt cuprinse: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. boli infecioase i parazitare neoplasme boli endocrine, nutriionale i metabolice tulburri ale imunitii boli ale sngelui i ale organelor de formare a sngelui boli ale sistemului nervos i ale organelor senzoriale boli ale sistemului circulator boli ale sistemului respirator boli ale sistemului digestiv

10. boli ale sistemului genito-urinar 11. complicaii legate de sarcin, natere, luzie 12. boli ale pielii i ale esutului subcutanat 13. boli ale sistemului osteomuscular 14. anomalii congenitale 15. condiii cu origine n perioada perinatal Axa IV probleme psihosociale i de mediu

sunt liste ale stresorilor psihosociali problemele sunt grupate n mai multe categorii n raport de evaluarea multiaxial, specialistul trebuie s identifice categoria de probleme i s indice factorii implicai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. probleme n grupul primar de sprijin probleme legate de mediul social probleme educaionale probleme ocupaionale probleme legate de locuin probleme economice probleme de acces la serviciile de sntate probleme legate de interaciunea cu sistemul legal alte probleme psihosociale i ambientale

Axa V evaluarea global a funcionrii permite determinarea nivelurilor actuale de funcionare n plan psihologic, social i ocupaional este adoptat o viziune continu asupra procesului de funcionare, avnd la o extrem sntatea mental i la cealalt, boala evaluarea ia valori ntre 1 100 scala poate fi raportat i la alte perioade de timp (ex.cel mai nalt nivel de funcionare din anul precedent)

Scala de evaluare global a funcionrii (Global Assessment of Functioning GAF Scale) a fost modificat de Goldman prin separarea itemilor funcionrii psihologice de cei ai funcionrii sociale i ocupaionale. DSM IV cuprinde n partea final scala de evaluare global a funcionrii relaionale (GARF) i scala de evaluare a funcionrii sociale i ocupaionale.

IV. INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE

1. INVENTARUL DE PERSONALITATE MULTIFAZIC MINNESOTA(MMPI) MINNESOTA MULTIPHASIC

PERSONALITY INVENTORY

cel mai utilizat inventar de personalitate pentru uz clinic; chestionar standardizat ce solicit autodescrierea referitoare la nivelul adaptrii emoionale i la atitudinea fa de testare.

Scurt istoric: - Interpreting Personality Tests R. Craig 1999 Starke R. Hathaway psiholog la Minnesota University J. Charnley McKinley neurochirurg la Spitalul Universitar Minnesota au nceput s lucreze la MMPI la sfritul anilor 30.

scopul: - crearea unui instrument pentru evaluarea pacienilor aduli i pentru determinarea severitii tulburrilor i ulterior, pentru fundamentarea estimrilor schimbrilor n viaa pacienilor produse de terapie sau de alte variabile.

forma original: 504 enunuri afirmative(rspunsuri Adevrat/Fals); restandardizarea din 1989 567 itemi; conine 13 scale (3 pentru validitate i 10 scale clinice de personalitate); pentru facilitarea interpretrii scalelor tradiionale i n scopul cercetrii au fost alctuite scale adiionale: fora Eului(Es); dependena(Dy); dominare(Do); prejudecat(Pr); statut social(St).

scale validare: Lie(minciun L 15 itemi); Rar (F) 64 itemi; Corecie(K) 30 itemi.

Scale clinice: Ipohondrie Hs Depresie D

Isterie Hy Deviaie psihopat Pd Masculinitate/Feminitate Mf Paranoia Pa Psihastenie Pt Schizofrenie Sc Hipomanie Ma Introversiune social Si

Scala L(Lie) -

se refer la admiterea comportamentelor pe care majoritatea oamenilor le au la un moment sau altul; scorurile moderate(5-7) sistem de valori rigid i prezena unor virtui neuzuale, supraconformism i comportament convenional;

scoruri mai mari de 7 preocuparea pentru standarde morale foarte nalte i frica de dezaprobrile celorlali; sunt considerate patologice i sunt foarte rare; scor nalt la L minciun la test nu se interpreteaz MMPI dac scorul este T>65.

Scala F s-a dezvoltat prin selecia itemilor care sunt foarte rar cotai(<10% din eantion) i const din itemi ce reflect probleme patologice serioase; media raw score 4; T=50; T>90 se pot datora confuziei, psihozei, dislexiei, exagerrii sau rspunsurilor aleatorii; Nu se interpreteaz MMPI dac T>100; T 65-79 persoane cu credine sociale deviante, gndire neconvenional, stres curent, o problem situaional(divor) i trsturi de personalitate ca tendina de acting-out, instabilitate emoional, insatisfacie, nelinite; T 80-90 sugereaz psihoza, nevoie de ajutor(o uoar exagerare pentru a atrage atenia) sau simulare contient.

K Scale msoar defensivitatea(la scoruri nalte) sau deschiderea(la scoruri joase) scoruri nalte indisponibilitatea de a raporta problemele sau vulnerabilitile personale, negarea problemelor, un set de rspunsuri fake-good sau un sistem de aprare a Eului sntos;

scoruri moderate independen, resurse, entuziasm, stim de sine pozitiv, valori non autoritare, existena relaiilor interpersonale bune; scoruri mici(T<40) defense stabile, exagerri, slabe abiliti de cooperare sau tendina de a fi auto-critic sau disponibilitatea de a raporta dificultile emoionale.

Clinical Scales 1. Hipocondrie(Hs 1) scala sugereaz o preocupare exagerat i raportri frecvente de plngeri excesive corporale(ca i cum triesc ntr-o fric constant legat de percepia unei snti ubrede); se pot prezenta cu simptome vagi somatice care nu corespund unor paternuri anatomice cunoscute; viaa pare organizat n jurul problemelor fizice percepute; stilul personalitii se caracterizeaz prin plngeri, cereri, ostilitate, cinism i acte de atragere a afeciunii; sunt oameni pesimiti, nesatisfcui, nefericii, care sunt percepui de ceilali ca egoiti i autocentrai; ei pot fi de asemenea pasiv-dependeni i pasiv-agresivi i incontient domin relaiile interpersonale prin plngerile lor; * explicaia psihodinamic: i exprim ostilitatea fcndu-i pe ceilali s se simt mizerabil. i controleaz impulsurile inacceptabile prin mecanisme de aprare de somatizare;

2.

T 55-64 pacieni cu o problem medical care prezinta numai acele simptome asociate cu boala lor. scoruri nalte fiziologice); scoruri mici abordare general optimist. le lipsete insightul asupra propriilor comportamente(refuz explicaiile, prefer doctorii i explicaiile

Depresia(Dep 2) T>65 pacientul se simte deprimat, nefericit, disforic; T=80 indecis, lips de ncredere n sine i se simte ncordat, fr sens i inutil; au energie puin, se simt tensionai, iritai, nesiguri, ratai; sunt pesimiti n legtur ci viitorul, se retrag social; T>80 pacientul poate prezenta simptome psihotice(halucinaii i iluzii); raporteaz semne vegetative ale depresiei(pierderea apetitului, tulburri de somn, pierdere de energie, disfuncii sexuale) i ideaie suicidar;

3. -

T<40 veseli, relaxai, optimiti, fr preocupri legate de sntate, nevoie de realizare, exhibiie, autonomie, dominan, schimbare; Diagnostice asociate cu scoruri mari: depresie major, distimie, tulburri de adaptare cu stare depresiv.

Isteria(Hy 3) trsturi de personalitate histrionice(manipulatori, seductivi, flirt, angajai n relaii interpersonale, exhibiioniti, neinhibai i de asemenea, indifereni, auto-centrai, cernd atenia i afeciunea celorlali; relaiile lor sunt superficiale; capricioi, instabili; par gregari i spontani; mecanisme de aprare: negarea i reprimarea; cnd nu sunt stresai belle indiference; incontient au nevoi puternice de dependen;

sunt psihologic imaturi, naivi, infantili; scoruri moderate: oameni sensibili, emoionali, prietenoi, optimiti, entuziati, plcui, veseli, afectuoi i i inhib exprimarea furiei;

Diagnostice: tulburare de personalitate histrionic, tulburare disociativ, reacii de conversie, somatoforme, reacii anxioase i atacuri de panic;

4. -

Deviaie psihopat(Pd 4) nalte slab adaptare social; impulsivi, rebeli, de nencredere, ostili, slab toleran la frustrure, hedoniti i plini de resentimente; ostili fa de autoritate; agresivi, i asum riscuri mari, caut senzaii tari; dei sociabili, sunt manipulativi i superficiali n relaii; sunt narcisici i auto-centrai; au slabe emoii de ruine sau vinovie; nu le pas de sentimentele altora i au puine ataamente emoionale fa de alii; acioneaz fr a se gndi la consecine; devin uor nelinitii i agitai;

T 55-60 = energie, motivatie, ambitie, asertivitate, independenta, aventura, sociabilitate T< 40 = comportament rigid si conventional si comportament moralist; individual poate fi pasiv si non-asertiv 5) Masculinitate/Feminitate (Mf-5) Barbatii cu scoruri inalte: -interese stereotipe feminine; -conflicte legate de propria identitate sexuale; -pattern de comportament homosexual; -pasivitate si efeminizare; -interese culturale, estetice, intelectuale -valorizarea intereselor cognitive -preocuparea pentru probleme filosofice -toleranta, idealism, curiozitate prudenta, ambitie, seriozitate, empatie - scoruri inalte- stress emotional, incluzand anxietate, depresie, sentimente de vinovatie, tensiune- cauta support social Femei cu scoruri inalte: -au interese neuzuale fata de femei -sunt agresive masculine (assertive, competitive, ferme, dure, independente, dominante) -active, viguroase, rebele, nonemotionale Barbatii cu scoruri joase: trasaturi masculine exaggerate -orientare catre a face , actiune -lipsa empatiei -placerea actiunii mecanice

-par cruzi, macho, vulgari, au interese intelectuale limitate si probabil pun la indoiala propria masculinitate de vreme ce o exagereaza -sunt necugetati, grabiti, le lipsesc originalitatea Femei cu scoruri joase; Trasaturi feminine exagerate Orientate mai mult spre sentimente decat spre exprimarea emotiilor Se raporteaza la barbati cand vine vorba de luare de decizii -auto-compatimire, auto-sacrificiu, sensiblile, modeste, idealiste, sentimente de auto-culpabilizare -masochiste, casnice, pasive, submisive, dependente pasiv-agresive

6) Paranoia(Pa 6)

msoar senzitivitatea interpersonal, suspiciozitatea; T>80 - simptome paranoide incluznd: idei de persecuie i grandoare, comportament plin de resentimente, patternuri rigide de gndire, ostilitate, gelozie, argumentativi, agresivi; Mecanisme de aprare: negarea, proiecia; 60<T<80 predispoziii paranoide.

7) Psihastenia(Ps 7)

scoruri nalte: comportamente rumirative, ritualistice, intelectualizante, probleme de concentrare. Gndire i comportamente obsesiv-compulsive asociate cu anxietate, griji, agitaie, tensiune; Mecanisme de aprare: intelectualizarea i raionalizarea; Pot fi supra-perfecioniti i rigizi n aciuni i gndire; Scorurile moderate indic abiliti organizaionale; sunt metodici, punctuali i demonstreaz gndire sistematic i convergent; Diagnostice: tulburri de anxietate i tulburri obsesiv-compulsive, tulburri alimentare(bulimia).

8) Schizofrenia(Sc 8)

T>80 confuzie, delir i halucinaii, slab control al impulsurilor, slab contact cu realitatea, deteriorare comportamental i de personalitate, retragere, apatie, sentimente de depersonalizare i derealizare; 70<T<80 stil de via schizoid, sentimente de alienare, comportamente neconvenionale, confuzie de identitate, gndire circumstanial, comportamente bizare, dificulti de a forma i a menine relaii, dificulti de gndire i cncentrare, dificulti de exprimare emoional, stil de via haotic; dificulti sexuale considerabile; perversiuni sexuale; scoruri moderate: imaginaie, spontaneitate, gndire divergent i creativitate cu o for a eului bun.

9) Hipomania(Ma 9)

scoruri nalte: hiperactivi, expansivi, grandioi, slab control al impulsurilor, comportamente agitate, tendina de a exploda(acting out) i rebeliune; relaii tulburate cu autoritatea; euforici, vorbrei, labilitate emoional; par a tri ntr-o lume a aciunii constante; exces energetic, orientai spre aciune dar slab rezisten; au multe idei i ambiii dar eueaz n a-i realiza planurile(se plictisesc repede); relaii superficiale cu ceilali(se folosesc de ei pentru propria gratificare), sunt narcisici; probleme cu alcoolul, abuzuri de substane; folosesc farmecul, neltoria, manipularea pentru a-i atinge scopurile; diagnostice tulburare bipolar, ciclotimie, tulburare de personalitate narcisic, abuzuri de substane.

10) Introversia social(Si 10) e foarte stabil(corelaii de .74 dup 30 de ani); predicie pentru abandon colar n adolescen; scoruri nalte izolare extrem, introversie, timiditate, submisivitate, supra-complian; non-asertivitate, dependen, evitarea relaiilor interpersonale; se simt inconfortabil cu sexul opus, greu de cunoscut, lips de ncredere n sine, dificulti de a forma relaii, tempo personal ncet, uor de rnit i predispui la depresie; nu sunt agresivi sau competitivi; sunt foarte sensibili la sentimentele altor oameni; scoruri sczute - extraveri, prietenoi, bune abiliti sociale, activi, energici, competitivi; diagnostice: tulburare de personalitate schizoid, tulburare de personalitate evitant.

Subscalele HARRIS i LINGOES D1: Subjective Depression(32) simptome fzice(tulburri de somn i apetit, lips de energie); dificulti psihologice i mentale(slab concentrare, nelegere i judecat; slbiciune, stare de ru, nervozitate); nefericire, inutilitate, evit relaiile interpersonale, se simt incapabili.

D2: Retardare psihomotorie(14) dificuti de a duce la ndeplinire activiti de rutin, nivele reduse de interes i sociabilitate, evitarea confruntrii, nervozitate. stare de ru, ameeal, vom, constipaie, schimbri de greutate, tulburri respiratorii.

D3: Physical malfunctioning(11) -

D4: Mental Dullness(15) reducere a raionamentului, nelegerii, concentrrii, memoriei, energiei, eficienei muncii, cutarea recrerii, tensiune n munc, apatie. D5: Brooding(10) nefericire, lipsa valorii vieii, plns uor, uor de rnit de critic. absena furiei, prietenoi i foarte extroveri(comunic uor, iniiaz conversaii).

Hy1: Denial of Social Anxiety(6) Hy2: Need of Affection(12) Hy3: Lassitude Malaise(15) Hy4: Somatic Complaints Hy5: Inhibition of Agression Pd1: Familiar Discord Pd2: Authority Problems Pd3: Social Imperturbability Pd4: Social Alienation Pd5: Self-Alienation Pa1: Persecutory Ideas Pa2: Poignancy Pa3: Naivete Sc1: Social Alienation Sc2: Emotional Alienation Sc3: Lack of Ego Mastery, Cognitive Sc4: Lack of Ego Mastery, Conative Sc5: Lack of Ego Mastery, Defective Inhibition Sc6: Bizarre Senzory Experiences Ma1: Amorality Ma2: Psychomotor Acceleration Ma3: Imperturbability Ma4: Ego Inflation Si1: Shyness/Self-Consciousness Si2: Social Avoidance Si3: Alienation Self and others CONTENT SCALES Anxiety(ANX) Fears(FRS) Obsesiveness(OBS) Depression(DEP) Health Concerns(HEA)

Bizarre Mentation(BIZ) Anger(ANG) Cynicism(CYN) Antisocial Pracices(ASP) Type A(TPA) Low Self-Esteem(LSE) Social Disconfort(SOD) Family Problems(FAM) Work Interference(WRK) Negative Treatment Indicators(TRT) SCALE SUPLIMENTARE(frecvent utilizate) Anxiety(A) Repression(R) Ego Strength(ES) MacAudrene Alcoholism Scale Revised(Mac R) Addiction Potential Scales(APS) Addiction Admission Scales(AAS) Overcontrolled Hostility(OH) Dominance(DO) Social Responsability( Re) College Maladjustment(MA) Gender Masculine(GM) and Gender Feminine(GF) Posttraumatic Stress-Keane(PK) Posttraumatic Stress-Schlenger(PS) Marital Distress Scales

2.

MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III 260 (MCMI-III260)

Modelul teoretic al lui Millon (1990) (Jeffrey J Magnavita (2002 John Wiley) Theories of personality) a) Fundamentarea evolutionista

Personalitatea reprezinta un stil mai putin sau mai mult de functionare pe care un organism il exprima pe masura ce se relationeaza cu o plaja lipsita de medii. Tulburarile de personalitate reprezinta stiluri particulare de functionare dezadaptative care isi au originea in deficientele, dezechilibrele sau conflictele capacitatii speciei de a relationa cu mediile cu care se confrunta. Millon descrie aspectele evolutioniste: De-a lungul vietii, un organism dezvolta un ansamblu de trasaturi care contribuie la supravietuirea sa individuala si la succesul reproductiv, cele 2 componente esentiale descrise de Darwin. Trasaturile si stilurile de personalitate sunt genetic modelate de-a lungul generatiilor pentru a se adapata la cerintele de mediu. Acelasi proces evolutionist are loc si la nivelul vietii individuale ceea ce se vede la organismul individual este modelarea potentelor latente in stiluri de personalitate, afective, de gandire si actiuni adaptative, aceste modalitati distincte de adaptare, aparute din interactiunea dintre biologic si experientele sociale, cuprinde elementele a ceea ce se numeste stil de personalitate. b) Teoria haosului Afirma ca toate sistemele au fluctuatii aleatorii care nu pot fi explicate prin modele liniare. Schimbari mici pot avea efecte mari. c) Modelul tripartit trei polaritati ale vietii mentale

Aceste polaritati le utilizeaza Millon pentru a conceptualiza structura si functionarea personalitatii. Millon recunoaste ca Freud (si altii) au avansat aceste polaritati dar nu le-au dezvoltat pentru a explica persoanlitatea: Subiect obiect (sine-celalalt) Placere durere Activ pasiv

A utiliza aceste polaritati pentru a construi un sistem de calsificare a categoriilor patologice de personalitate cunoscute si pentru a articula relatiile lor cu alte tulburari mentale. Personalitatea reflecta un pattern organizat de structuri si functii care opereaza pentru a mari placere si a reduce durerea; care releva daca individul urmareste aceste obiecte pentru sine sau prin sine sau pentru/prin altii si care releva daca individul utilizeaza o abordare activa/pasiva de atingere a scopurilor. Interactiunea dintre vulnerabilitatile constitutionale si invatarea sociala dezadaptativa poate rezulta in deficiente sau dezechilibre si intro orientare a individului spre una sau alta dintre polaritati patternuri de personalitate patologice bazate pe aceste procese de dezvoltare. Constructul central al sistemului sau de clasificare este cel de intarire (reinforcenment). a) Exista 3 modalitati de aparitie a patologiei in natura sistemului placere-durere: i. ii. iii. Ipoteza: anumiti indivizi experimenteaza o capacitate diminuata de a trai placerea- durerea in raport cu experienta de viata Un sistem motivational poate fi in mod anormal accentuat. Ex: responsivitate la durere anormala / reactivitate la placere anormala La unii indivizi exista o inversare a polaritatii placere-durere (ex: unii cauta experiente negative, aversive la recompense)

iv. b) Sistemul sine- altii i. ii. iii. c) Unii cauta placerea / evista durerea focalizandu-se excesiv pe sine/altii Lipsa abilitatii de a expriam placere si/sau durerea de la sine/altii Unele personalitati exprima un conflict fundamental daca sa se orienteze catre sine sau catre altii in eforturile de a cauta placerea sau durerea. Sistemtul activ- pasiv

Pathology Domain Reinforcement source Interpersoanal pattern instrumental coping style Passive variant Active variant Disfunctional variant / Dependent Other Self -

Self - other Self + Other Other Self

Pain - Pleasure Pain-pleasure Pleasure Pain +

Independent

Ambivalent

Discordant

Detached

Dependent Histrionic Borderline

Narcisic Anticoail Paranoid

Compulsive Passiveaggressive Border or

Self

defeating

Schizoid Avoidant Schizotipal

(masochist) Agresiuve (sadic) Paranoid

Theory based Framework for Personality Pathology (Millon) MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III Scurt istoric In 1980 APA a revizuit procedura de diagnostic si a adpotat un sistem multiaxial. Axa II desemna tulburarile de personalitate. Aceasta e o importanta dezvoltare conceptuala (ideea ca nu putem intelege total sindromul clinic daca nu luam in considerare personalitatea care il contine). De la introducerea Axei II s-au dezvoltat multe interviuri psihiatrice structurate si inventare psihologice de diagnostic a tulburarilor de personalitate. MCMI a devenit cel mai popular si mai cercetat instrument de evaluare a tulburarilor e personalitate. MCMI a parut pe baza teoriei dezvoltarii personalitatii biopsihosociale si bioevolutioniste a lui Millon. Initial nu s-a dorit a fi congruent cu sistemele de diagnostic oficiale, dar in timp variantele revizuite s-au aliniat cu DSM IV desi exista inca tulburari de personalitate (ex. agresiva/sadica si self-defeating) care nu fac parte din DSM. MCMI III este un test de tulburari de personalitate si de cateva sindroame clinice majore. Base Role Scores (BR)

Millon a argumentat faptul ca tulburarea de personalitate nu se distribuie normal in populatia generala. De fapt, prevalenta acestor tulburari rar depasesc 3 5 % (1-2%0 astfel incat Millon a creat Base Role Score (BR) pentru a reflecta natura distributiei acestor tulburari in populatie. BR > 84 = ca omul are toate caracteristicile care definesc tulburarea la nivel diagnostic. BR 75-84 = prezenta trasaturilor care sunt asociate tulburarii dar sub nivelul diagnostic BR = 60 = media esantionului BR = 35 = media populatiei non clinice BR < 15 = nu e considerat semnificativ din punct de vedere diagnostic si nu e interpretat Validity Index Contine 3 itemi care daca sunt scorati ca A, sugereaza invaliditatea (65, 110, 157) Disclosure (Scala X) Evalueaza daca pacientul raporteaza o cantitate importanta de informatii pentru a produce un profil valid. (~ analog scalei K din MMPI 2) Desirability (Scale Y) Raspunsurile NU invalideaza profilul! Evalueaza daca itemii scorati sunt de natura dezirabila. BR > 74 inseamna ca pacientul se prezinta ca moral virtuos. Debasement (Scale Z) Determina daca itemii scorati il plaseaza pe pacient intr-o lunmina nefavorabila (~analoaga scalei F din MMPI 2) BR 75-84 inseamna ca pacientul se devalorizeaza pe sine, are multe probleme emotionale si comportamentale. Validity Scale Configuration x+y+z x+y+z x+y+z inseamna o exagerare moderata a problemelor emotionale curente inseamna ca pune accent pe a parea psihologic sanatos inseamna ca pune accent pe aparea psihologic dezadaptat

zBR > 85 + y BR < 40 inseamna exagerarea simptomelor ONE-POINT CODES: Sunt acelea in care scorurile doar pentru o scala (Clinical Personality Pattern Scale / Severe Personality Pathology Scale) sau BR > 74. BR > 84 inseamna ca pacientul are toate trasaturile definitorii ce caracterizeaza tulburarea de personalitate. BR 75- 84 inseamna ca are majoritatea dar nu toate trasaturile definitorii ale tulburarii dar se afla sub criteriul diagnostic.

1. BR > 84 BR 75-84

Schizoid (1 A : Passive - Detached) tulburare de personalitate schizoida trasaturi de personalitate schizoida Sugestii de tratament: Sa dezvolte modalitati de a exprima placerea Cresterea participarii sociale Cresterea relationarii sociale Reducerea anxietatii in situatiile sociale A deveni mai activ

2. BR > 84 BR 74- 84

Avoidant (2A: Active Detached) tulburare de personalitate evitanta trasaturi de personalitate evitanta

Sugestii de tratament 3. Reducerea senzitivitatii la respingere Reducerea anxietatii in situatii sociale Reducerea expectantelor de ridicol si abuz Dezvoltarea unor activitati placute recompensatoare Intelegerea felului in care retragerea comportamentului perpetueaza frica de respingere

Depressive (2B: Passive Detached) BR > 84 BR 75- 84 tulburare de personalitate depresiva trasaturi de personalitate depresiva

Important!: Aceste stil de personalitate e prezent chiar si in absenta depresiei clinice (pesimist, pasiv, plin de indoilei de sine) Important!: Daca pacientii au depresie clinica (vezi scala D) atunci profilul de personalitate descris aici poate fi o manifestare a depresiei si nu stilul de personalitate al pacientului. Daca e asa atunci simptomele ar trebui sa se remita prin psihoterapie.

Sugestii de tratament Reducerea dispozitiei comportamentale si cognitive disforice Relationarea intr-o maniera mai pozitiva (optimista) Dezvoltarea umorului Reducerea pasivitatii

4. BR > 84

Extinderea actiunilor care produc placere Reducerea auto-perpetuarii de actiuni care intaresc sentimentul de depresie Intelegerea dinamicilor inconstiente si cautarea unor modalitati mai realiste de a cauta suport Cresterea increderii in sine, a stimei de sine

Dependent ( 3: Passive) tulburare de personalitate dependenta

Important!: Teoria lui Millon acest stil de personalitate nu e o forma de a masca resentimente pt cei care le ofera satisfacerea nevoilor de afectivitate si securitate. Motivatia profunda a personalitatii dependente: a obtine si mentine resursele interne hranitoare si suportive. Important!: Au forme de supraprotectie in copilarie produce acest stil (pacientul nu a avut sansa de a invata comportamente autonome) BR 75 - 84 trasaturi dependente

Sugestii de tratment 5. BR 75 - 85 A deveni mai asertiv A reduce comportamentele submisive A practica comportamente independente A creste self-reliance A reduce nevoia de suport din partea celorlalti A creste auto-perceptia adecvarii personale A reduce comportamentele de agatare

Histrionic (4: Active- Dependent) nevoi mari de atentie si validare trasaturi de personalitate histrionica

Millon crede ca frica inconstienta a acestor pacienti este una de abandon, astfel incat ei demonstreaza admiratie pentru persoanele semnificative pentru a fi lasati singuri. Uneori se vor comporta foarte compliant si submisiv pentru a-si mentine securitatea. Conflictele sunt evitate in favoarea armoniei interpersonale, chiar in defavoarea propriilor valori, credinte. BR > 84 personalitate histrionica (foarte dramatici, nevoia puternica de a atrage atentia) comportament seductiv, relatii superficiale; mecanisme de aparare: negarea si reprimarea Sugestii de tratament Reducerea comportamentelor dramatice si teatrale Dezvoltarea unor resurse interne mai autentice printr-o conduita interpersonala echilibrata Reducerea comportamentelor manipulative si seductive Reducerea nevoilor excesive de a cauta atentie si aprobare

Reducerea emotional overreacting

6. BR > 84 BR 75-85

Narcissistic (5: Passive Independent) tulburare de personalitate narcisica trasaturi de personalitate narcisica

Sugestii de tratament Reducerea autocentrarii Luarea in considerare si a perspectivei celuilalt Acceptarea sinelui pe baze mai realiste Reducerea grandomaniei Invatarea felului in care oamenii reactioneaza si simt in fata comportamentului narcisic; acceptarea feed-back-ului constructiv Prevenirea dezvoltarii unei tulburari depresive prin reducerea zonei narcisice

7.

Autosocial (6A: Active Independent)

BR > 84 tulburare de personalitate antisociala BR 75-84 trasaturi de personalitate antisociala

Important!: Exista posibilitatea sa fie un stil de caracter antisocial fara angajamente in comportamente antisociale. Sugestii de tratament: 8. Reducerea comportamentelor antisociale Cresterea empatiei Reducerea manipularii si comportamentelor mincinoase Reducerea comportamentelor agresive Canalizarea energiilor negative spre activitati prosociale Reducerea impulsivitatii Invatarea unor modalitati adecvate de exprimare a furiei A nu viola drepturile celorlalti

Aggressive/ Sadistic ( 6B: Active- Discordant) Pacientii pot sa nu fie public antisociali dar caracterele lor clinice sunt similare celor ale stilului de personalitate antisocial si pot fi considerate o varianta mai patologica a stilului antisocial. Se angajeaza in comportamente abuzive si umilitoare; violeaza drepturile si emotiile celorlalti

Agresivi, impun forta, comanda, militanti, dominatori, brutali. Cand sunt provocati devin combativi, sunt antagonici si dezagreabili. Tind sa fie sensitivi, excitabili iritabili si reactioneaza cu furie cand sunt confruntati In termeni psihanalitici sunt personalitati sadice Unii sunt capabili sa-si submineze aceste trasaturi in actiunile social acceptate. Au explozii dure, abuzive, feroce desi efectele acestor comportamente sunt de a intimida si controla oamenii, motivatia actuala a explosivitatii lor este de a elibera furia si tensiunea asociate cu sentimentul de umilire si tradare.

BR > 74

trasaturi de personalitate agresive

Sugestii de tratment Reducerea / eliminarea comportamentelor agresive fizice/verbale Controlul emotiilor Reducerea ostilitatii si a dispozitiilot volatile Interpretarea mediului ca mai putin amenintator Achizitionarea de comportamente prosociale Reducerea accentului pe controlul celorlalti A nu face rau celorlalti Managementul furiei mai adecvat

9. BR 84 BR 75- 84

Compulsiv (7: Passive Ambivalent) tulburare de personalitate compulsiva trasaturi de personalitate compulsiva

Sugestii de tratament Reducerea rigiditatii Reducera comportamentelor compulsive Practicarea spontaneitatii si flexibiitatii Reducerea temerilor de dezaprobari Intelegerea experientelor din prima copilarie care rezulta intr-un stil de personalitate compulsiva Reducerea tendintei spre perfectionism daca interfereaza cu satisfactia vietii A invata sa-si asume riscuri

10. Passive Aggressive (Negativistic: 8A: Active Ambivalent)

Manifesta o mixtura intre complianta pasiva si supunere pe de o parte si comportament opozitional (negativist pe de alta) Sunt capriciosi, excitabili, ostili; stari pesimiste Pot exploda de furie si incapatanare si se pot simti vinavati in urmatorul moment Dezamagirea le domina viata Se simt neintelesi; oscileaza intre dependenta pasiva si opozitia incapatanata provoaca disperare si disconfort in ceilalti).

Important!: Scopurile inalte sunt un bun indicator al problemei cu autoritatea si cu comportamentele criminale / potential comportament criminal.

Sugestii de tratament

Reducerea comportamentului negativ Reducerea argumentativitatii Reducerea moodiness Invatarea unor modalitati adecvate de exprimare a furiei Invatarea de a recunoaste si schimba patternurile de comportament manipulativ Controlul emotiilor

11. Self Defeating (8B: Passive - Discordant) Self sacrificing, comportament de martir, permit celorlalti sa se foloseasca de ei Cauta relatii care sa le ofere securitate si afectivitate Tipic, actioneaza intr-unmod ne asumat, denigrandu-se astfel incat sa creada ca-si merita soarta vor fi abuzati Analog conceptului psihosomatic de masochism.

BR > 74 trasaturi masochiste Sugestii de tratament A deveni mai asertivi Reducerea tendintei de a fi folositi de ceilalti Dezvoltarea unei conceptii de sine pozitiva Reducerea comportamentelor care provoca pe ceilalti Reducerea dependentei Reducerea victimizarii Reucerea comportamentului interpersonal defensiv Recunoasterea si managementul resentimentelor

12. Scyzotypal (S: Active- Dependent)

Sugestii de tratament Reducerea intensitatii tulburarii de gandire Imbunataitirea abilitatii de relationare Cresterea abilitatii scociale si participarii sociale A deveni mai activi in acel putin o actiune dorita

Sugestii pentru terapeut Monitorizarea posibiliei deteriorari si decompensari Evaluarea necesitatii medicatiei psihotrope Oferirea de mediu terapeutic suportiv

13. Borderline (C) Sugestii de tratament Reducerea temerilor de abandon Reducera comportamentelor dependente Reducera anxietatii Reducerea imposibilitatii A invatat sa-si exprime furia in mod adecvat Relationarea cu ceilalti pe o baza mai realista Acrodul de a lucra in limityele definite de terapeut

14. Paranoid ( P ) Tema controlului si afilierii Mecanisme de aparare: proiectia Sugestii de tratament A invata sa aiba incredere macar intr-o persoana Reducera gandirii de tip deziluzie Reducerea furiei, ostilitatii, suspiciozitatii Reducerea izolarii Invatarea de a exprima furia intr-o modalitate acceptata social Dezvoltarea unei personalitati mai realiste decat mediul personal.

ONE POINT CODE TYPES WITH ONE SUBSPIKE

= scoruri la mai mult de un pattern clinic de personalitate cu BR > 84 + un pattern clinic cu BR 75-84 Ex: 12A (schizoid eveitant) TWO POINT CODES Scoruri la 2 patternuri clinice de personalitate cu BR > 84 iar restul sint mai mici de 74.

SINDROAME CLINICE 1. 2. 3. Anxietate (A) Tulburare somatoforma (H) Tulburare bipolara, manie (N)

Diagnostic: tulburare de anxietate generalizata dac nu apar fobii/ drame specifice care sa explice simpotomele

4. Distimie (D) = problema si simptomele asociate cu depresia

5. 6. 7. 8. 9. Dependenta de alcool (B) Dependent de droguri (T) Posttraumatic stress disorder (T) Tulburari e gandire (though disorder SS) Diagnostice posibilie: episod psihotic reactiv, tulburare dschizofreniforma si schizofrenie Depresie majora (CC) 10. Delusional Disoreder (PP) tiulburare deliranta 11. Simptomele sunt asociate cu paranoia Se poate face si combinatii de scale Ex: scala 3 + scala A V. TEHNICI PROIECTIVE 1. Mecanismul psihologic al proieciei

1.1. Definiia proieciei Proiecia face parte dintre mecanismele bazale ale psihismului. Este atribuirea n afara Eu-lui, altcuiva sau asupra unui obiect sau situaie - a unor caracteristici sau a "ceva " ce aparine Eu-lui. Cu alte cuvinte, este un mecanism psihologic general care transfer coninuturi subiective n orice fel de obiect. Este un mecanism prin care creem relaii mai mult sau mai puin imaginare cu realitatea. Proiecia este ntotdeauna un mecanism incontient, contientizarea duce la disoluia acestuia. Transferul este un proces care are loc ntre dou persoane i este de natur emoional i compulsiv. Este nsoit de o emoionalitate copleitoare. S.Freud introduce termenul de proiecie n 1894. n 1896 d urmtoarea definiie asupra proieciei: "Proiecia este un mecanism de aprare al crui rezultat este plasarea n exterior a surselor neplcerii." Subiectul expulzeaz din sine i localizeaz n altul caliti, sentimente, obiecte pe care nu le cunoate sau le refuz n sine nsui. Din punct de vedere psihanalitic proiecia este un mecanism de aprare. Este un tip de operaie psihic realizat de Eu prin intermediul creia se realizeaz aprarea fa de micarea ascensional a refulatului.

Iniial, Freud considera c proiecia este o problem a persoanei nevrotice care-i reprim un conflict emoional prin schimbarea lui pe altceva ca obiect proiectat. Astfel, proiecia ar fi specific isteriei de angoas i funcionrii paranoide, caz n care proiecia duce la totala separare a subiectului de obiect. n Totem i Tabu (1912-1913), Freud d o dezvoltare mai ntins acestor idei: animismul, gndirea magic i atot- puterea ideilor pe care le observm la primitiv, copil i nevrozat rezult din proiecia proceselor psihice primare (guvernate de principiul plcerii) n mediul exterior. De aici decurge, deasemenea, intuiia lui Freud dup care creaia artistic este o proiecie a artistului n opera sa. C.G. Jung vede acest mecanism psihologic ntr-un sens mai larg. Dup el, proiecia este un mecanism de disimulare ce const n transferarea ntr-un obiect exterior al unui coninut subiectiv. Coninutul poate s fie negativ, penibil, incompatibil cu subiectul sau pozitiv, situaie n care este inaccesibil contiinei din cauza auto- deprecierii. Incontientul celui care proiecteaz nu alege orice obiect, ci unul care are ceva sau chiar mai multe dintre caracteristicile celui care proiecteaz. Jung vorbete de un "crlig" n obiect pe care cel care proiecteaz i aeaz proieciile ca pe nite haine.( Cf. M..-L. von Franz, 1993) Destul de des, i aici Freud i Jung sunt de acord, proieciile conin caracteristici neplcute, refulate din copilria timpurie. Procesul proieciei se ntemeiaz pe identitatea arhaic a subiectului cu obiectul, moment din filogenez n care lumea interioar nu era complet delimitat de lumea exterioar. Jung vorbete de: 1. Proiecia pasiv: forma patologic a proieciei i care se manifest n multe proiecii normale, neintenionate, automate. Persoana nu este contient de sine, neacceptnd responsabilitatea celor proiectate n altceva sau altcineva. Proiecia d natere la eroare n aprecierea celorlali (persoane, relaii, situaii, evenimente) i blocheaz adaptarea. 2. Proiecia activ: este o component esenial a actului creativ. Pentru a empatiza, subiectul separ de sine un coninut i l transfer n obiect, atrgndu-l astfel n sfera sa subiectiv. Proiecia activ particip la procesele creatoare, artistice, dar i n actul de judecat care separ subiectul de obiect. O judecat subiectiv considerat valabil este separat de subiect i transferat n obiect; astfel subiectul se detaeaz de obiect. L. Frank d n 1939 o definiie operaional a proieciei : Proiecia este tendina oamenilor de a fi influienai de trebuinele, emoiile i structura lor psihologic de ansamblu n interpretarea realitii, ori de cte ori cmpul perceptive prezint o anumit ambiguitate. Introiecia, termen introdus de Ferenczi, este opusul proieciei. Este o tulburare a graniei de contact a Eu-lui (Psihologia gestalt) ce const din absorbirea, captarea, preluarea i asimilarea fr discriminare a ceea ce nu aparine Eu-lui: informaii, valori, comportamente cu care persoana intr n contact n mediul su de via. Preluarea unor roluri i comportamente din exterior care dau "osatura nevzut " a personalitii cuiva. Ferenczi: "n timp ce paranoicul expulzeaz, elimin din egoul su emoii ce au devenit dezagreabile, nevroticul se servete de lumea exterioar i face din ea o bucat a fanteziilor sale". 1.2. Spre o teorie proiectiv asupra percepiei Percepia lumii exterioare depinde de amintiri personale, uneori cele mai vechi contiente sau incontiente (Bellak) i de nivelul actual de anxietate al subiectului (Abt). Pentru prima, cmpul psihologiei proiective este constituit prin interacia percepiilor prezente i percepiile trecute. Termenii tradiionali de proiecie i percepie sunt inadecvai. Realitatea real, obiectiv este imposibil de cunoscut. Ponderea proieciei este att de mare nct nu vom putea afla niciodat cum arat in - sinele lumii (Jung) deoarece n demersul cunoaterii transformm procesul fizic ntr-unul psihic. Tot ceea ce este necunoscut, orice vid este cunoscut prin proiecie. Ceea ce se crede c se cunoate n materie este de fapt proiecia datelor incontiente ale subiectului cunosctor. Bellak prefer s mprumute de la Herbard noiunea de apercepie, conceput ca procesul prin care experiena nou este asimilat i transformat prin intermediul percepiei trecute a fiecruia, n maniera de a forma un nou tot." Apercepia este o interpretare, ea d un sens experienei. Exist o distorsiune aperceptiv atunci cnd interpretarea este esenialmente subiectiv. n fapt, orice interpretare este n parte subiectiv; o percepie pur obiectiv, pur cognitiv, poate nici nu exist. Bellak propune s se fac distincia ntre 4 nivele ale distorsiunilor perceptive: 1. nivelul cel mai apropiat de contient: exteriorizarea, cnd subiectul recunoate c rspunsul su este ncrcat de subiectivitate, de exemplu c o anumit istorie pe care el a inventat-o la T.A.T. (Testul de apercepie tematic) descrie un episod din propia sa via.

2. contientul intervine, dar mai puin: sensibilizarea - atunci cnd personalitatea este sub tensiune, ea efectueaz discriminri aperceptive mult mai fine, n domenii ce rspund nevoilor sale sau emoiilor suscitate de tensiune. O astfel de apercepie aduce subiectului nu numai o informaie asupra lumii exterioare, dar n acelai timp satisfacerea unei dorine. 3. proiecia simpl sau transferul prin nvare: cnd cineva a ncercat refuzuri succesive cu mai multe persoane se ateapt la refuz i are tendina s perceap orice nou partener ca iritant (conform proieciei complementare dup Cattel i Ombredane). 4. proiecia de inversiune: este mecanismul de aprare descris de Freud n paranoia - a atribui cuiva ura pentru mine, deoarece, n strfundul meu l ursc. Ultimele dou nivele sunt exclusiv incontiente. Percepia are dou funcii: una cunoscut de mult timp: selecia de informaii utile organismului; alta, pus n eviden de ctre psihologia proiectiv: aprarea Eu-lui. Mai exact, dup Abt, percepia permite persoanei s menin constant n ea o stare de anxietate pentru care el a achiziionat, prin nvare un grad adecvat de toleran (ceea ce este conform principiului homeostaziei sau echilibrului mediului intern). Cnd cmpul perceptiv devine din ce n ce mai puin structurat, anxietatea are tendina s creasc, persoana neputnd s uzeze de scheme vechi i nensuite. Astfel, Eul este nevoit s proiecteze pentru a stabili noi relaii adecvate cu mediul i a se sini n securitate. Realitatea fizic i social este astfel investit cu nevoile, valorile, dorinele, fantasmele subiectului care percepe. Percepia persoanei se gsete colorat cu elemente din personalitatea sa i aceste elemente antreneaz o distorsiune n realitate aa nct ea s se simt n siguran. Ea se simte n siguran cnd poate aciona ntr-un mod vechi i cunoscut. n principiu, orice material poate fi prezentat unei persone pentru a suscita un comportament proiectiv, dar este preferabil s se menin o structurare de un nivel minim, cu scopul de a permite factorului subiectiv s funcioneze. Aceast teorie explic, de asemenea, efectul catartic al tehnicilor proiective: parcurgerea lor diminueaz ntr-adevr anxietatea subiectului, care poate astfel s-i regseasc relaiile cu mediul.

2. Istoricul tehnicilor proiective n 1939 L.K. Frank publica un articol n "Journal of American Psychology" intitulat "Metodele proiective pentru studiul personalitii". El a inventat aceast expresie de "metode proiective" pentru a ine cont de legtura dintre 3 probe psihologice: Testul asociaiei de cuvinte al lui Jung (1904), Testul petelor de cerneal a lui Rorschach (1920) i Testul inventrii istoriilor, T. A. T. a lui Murray (1935). Frank arta c aceste tehnici constituie prototipul unei investigaii dinamice i holistice a personalitii; aceasta din urm fiind privit ca o totalitate n evoluie, a cror elemente constitutive sunt n interaciune. Definiie: "n esen, o tehnic proiectiv este o metod de studiu a personalitii n care subiectului i se prezint o situaie la care va rspunde urmnd sensul pe care l are pentru el i n funcie de ceea ce resimte n timpul acestui rspuns. Caracterul esenial al unei tehnici proiective este acela c evoc n subiect ceea ce este, n diferite feluri, expresia lumii sale personale i a proceselor personalitii sale." (n P. Pichot, Les Tests mentaux, PUF, 1967). Tehnicile proiective au devenit unul dintre elementele cele mai preioase ale metodelor clinice n psihologie i unul dintre aplicaiile practice cele mai fecunde ale concepiilor teoretice ale psihologiei dinamice i mai ales ale psihanalizei. Alturi de tehnicile de interviu i observarea conduitei ele constituie unul dintre instrumentele eseniale ale psihologiei clinice. Ca i aceasta din urm, ele se sprijin pe o concepie psihodinamic a persoanlitii.

3. Principalele caracteristici ale tehnicilor proiective Tehnicile proiective se disting de testele de aptitudini n special prin ambiguitatea materialului prezentat i prin libertatea rspunsurilor. Prin aceste dou caractertistici, metodele proiective se situeaz pe linia dintre psihologia formei i psihanaliz. 3. 1. Metodele proiective se situeaz pe un continuum ntre tehnicile testrii psihometrice propiu-zise i tehnicile terapeutice clinice, ntre examenul psihometric, cu regulile sale de standardizare i sistematizare care-i ofer principala sa calitate, aceea a directivitii materiale i examenul clinic care confer n esen o individualizare a cunoaterii personalitii subiectului examinat. De-a lungul acestui continuum pot fi vizualizate poziiile diferitor tehnici i probe proiective, unele denumite simplu "test", altele "tehnici", tocmai pentru a sublinia complexitatea abordrii i distanarea de condiiile propiu-zise ale unui test psihologic. Mai mult, n funcie de modalitile noi de interpretare- n general de sorginte psihanalitic- una i aceeai metod poate fi ncadrat n condiiile de tehnic diagnostic i/ sau tehnic terapeutic (ex: tehnica desenului serial). 3. 2. Stimulii din tehnicile proiective sunt slab structurai - condiie favorabil, dar nu indispensabil - i dau natere la o varietate mare de rspunsuri.

Tehnicile proiective utilizeaz n mare msur conceptele psihanalitice. Proiecia, n sens psihanalitic, implic: caracterul incontient al procesului proieciei, funcia de aprare a Eu-lui i reducerea tensiunilor interioare. 3. 3. Din perspectiva aplicativitii lor, putem vorbi de un continuum care are la o extrem utilizarea acestor tehnici proiective ca mijloc de "a sparge gheaa", de a distrage atenia subiectului de la propia anxietate fa de examen, reducnd-o, trecnd apoi prin aplicarea lor ca mijloc diagnostic propiu-zis ce are ca obiectiv determinarea i evaluarea caracteristicilor funcionrii psihice i coninuturilor psihice ale subiectului. Unii psihologi utilizeaz aceste tehnici pentru a susine procesul de auto-contientizare, de auto- clarificare a unor aspecte anterior neverbalizate. La cealalt extrem, ca tehnici terapeutice sunt utilizate pentru a exprima i elibera tensiunile psihice (ceea ce duce la reducerea lor), dar i pentru sensibilizarea lor n surprinderea schimbrilor intra-psihice, ceea ce permite o diagnoz- prognoz privind tipul de terapie i efectele terapiei asupra psihismului subiectului. De asemenea, unele dintre aceste sunt utilizate ca tehnici terapeutice expresive. ntreaga arie a psihologiei aplicative utilizeaz tehnicile proiective, indiferent dac este vorba de psihologia educaional, psihologia organizaional sau psihologia clinic. 3.4. Caracteristicile psihometrice rmn aceleai ca pentru orice prob psihologic: fidelitatea, validitatea, normarea, sensibilitatea. 3.5. Caracteristicile specifice de ordin calitativ le disting ns de testele obinuite. Astfel, orice prob proiectiv introduce n joc principala ipotez tiinific: interdependena dintre gradul de ambiguitate al materialului stimul i activarea proieciei ca mecanism intra-psihic. Cu ct stimulii situaiei problemetice cu care se confrunt subiectul sunt mai puin structurai, mai ambigui, cu att sunt mai capabili s activeze zone mai profunde ale psihismului subiectului. Din cercetrile care s-au realizat asupra acestui aspect, rezult ns c un grad intermediar de ambiguitate ar reprezenta un optim din perspectiva atingerii proieciei. Pentru probele proiective, spre deosebire de probele psihometrice, principalele caracteristici rmn gradul de ambiguitate/ nedeterminere/ nestructurare a situaie stimul ct i consemnele deschise. De asemenea, subiectului i se cere un rspuns deschis, ceea ce n majoritatea cazurilor reprezint expresia creativ divergent (mai multe rspunsuri nalt individuale). n plus, n aceste condiii chiar relaia subiect - psiholog reprezint o surs de stimulare a proieciei. 3. 6. Specificul situaiei de testare Putem vorbi de existena n mediul extern a unor factori care acioneaz asupra subiectului activnd proiecia- respectiv materialul specific tehnicii proiective, personalitatea contient i incontient a examinatorului, consemnul deschis. n plus, n termeni aleatorii, va interveni i eroarea datorat ntmplrii, influiena unor factori precum foamea, deprivarea de somn, efectul unor medicaii, anxietatea, frustrarea i n acelai timp modul de percepere de ctre subiect a situaiei de testare. Intervin, aleator, i factori de abilitare a subiectului, mai ales verbal, dar i de manipulare i percepie. Concreteea i calitatea perceptiv a stimulilor i consemnul ating Eul contient, raional al subiectului (capacitatea subiectului de a controla realitatea). Calitile nestructurate, ambigue, precum i libertatea crerii unui rspuns acceseaz nivelele incontiente. Aceste coninuturi sunt obiectul proieciilor sau identificrilor subiectului. Rspunsul va fi elaborat purtnd, ntr-o msur mai mare sau mai mic i urmrile activrii acestor coninuturi, n funcie i de fora Eu-lui i de capacitatea de a media ntre real i fantasma inovatoare (reprezentrile). n viziunea lui Jung, rspunsul este o construcie simbolic care particip att dominantele incontiente ct i Eul subiectului, ntr-o sintez sui-generis. Psihismul contient al subiectului trebuie s ia o decizie care e mult ngreunat datorit caracterului deschis i/ sau ascuns al unora dintre stimuli, astfel nct n dinamica specific subiectului, se vor activa unele coninuturi incontiente atrase de caracteristicile ambigui ale materialului, de caracteristicile incontiente ale examinatorului, de caracteristici ale consemnelor i n funcie de capacitatea subiectului de a face fa acestor triri se va constitui mai degrab un rspuns simbolic dect unul raional. 4. Proiecie i Simbolizare Modul de realizare a proieciei cu ajutorul materialului tehnicilor proiective este de tip simbolic, prin reproducerea n imagini simbolice" a coninutului intra-psihice. Termenul "simbolic" este folosit n sensul dezvoltat de Jung, acela al "expresivitii creative proiective". Coninuturile astfel activate se vor proiecta pe ansamblul de stimuli exteriori, iar rspunsul va fi marcat de aceste coninuturi incontiente crora Eul va ncerca s le dea un sens adaptativ fa de real. De asemenea, pentru unele probe, rspunsul subiectului va fi influienat i de nivelul de dezvoltare al unor abiliti, n special cea verbal. Rspunsul subiectului este o structur complex care poate fi analizat din perspectiva unei polisemantici.

Expresia este procesul psihic asociat proieciei reprezentnd forma exterioar de manifestare i instrumentul prin care este vehiculat coninutul proiectat; expresia este deci purttoarea sensului simbolic astfel nct proiecia desemneaz sensuri iar expresia le vehiculeaz. Astfel, mecanismul de simbolizare sunt constituite din 2 componente: - componenta intern- mecanismul proieciei - componenta extern- expresia Procesul expresiei este de tip superior, contient, intelectual, purttor al coninului proiectat. Cele dou componente ale mecanismele de simbolizare - proiecia, care consacr coninutul i expresia care determin forme - sunt reunite n cadrul actului de creaie. n cadrul psihodiagnosticului proiectiv se determin o creaie experimental declanat i dirijat de situaia- test. Etapele trecerii de la imaginea mental" la imaginea plastic" n testul proiectiv includ: - etapa receptiv - cognitiv n care se formeaz imaginea primar a obiectului perceput. - etapa reproductiv - instrumental n care se formeaz schema imaginii mentale. - etapa simbolic - n care schema se transform prin proiecie, ntr-o structur mental cu semnificaie simbolic. - etapa instrumental-simbolic - n care se realizeaz reproducerea extern a structurii cu ajutorul expresiei. Dilema const n modul de nelegere a simbolului: simbolul ne spune ceea ce gndete persoana sau simte n raport cu sine i ceilali sau el reflect ceea ce se petrece n el nsui cu adevrat. 5. Poziii critice extreme legate de valoarea i limitele tehnicilor proiective Principala dificultate a tehnicilor proiective, dificultate ce se repercuteaz asupra capacitii sale de a face fa cerinelor psihometrice, este faptul c prin ele nu se exploreaz o dimensiune linear a personalitii, altfel spus o singur variabil, ci exploreaz i prezint persoana n termenii unei scheme dinamice de variabile, ele nsele inter-corelate. Anzieu (1961) subliniaz n acest sens c un test proiectiv implic transformarea unei mase de date cantitative ntr-o form manipulabil, astfel nct fiecare sistem de interpretare a testului se leag n fapt de un sistem de interpretare a rspunsurilor care nu va avea sens dect prin interpretarea pe care o legitimeaz (teoria care st la baza testului). Principalele limite sunt legate de un proces complex al standardizrii, normrii i evidenierii fidelitii i validitii probelor. 5. 1. Dintre dificultile ce contravin standardizrii, sunt subliniate aspecte de administrare care conduc la faptul c o varietate datorat chiar i unei uoare schimbri n setul de instruciuni, datorate interveniei aleatoare a psihologului, sau chiar unor caracteristici ale stimului, poate influiena decisiv calitatea tririlor i rspunsurilor subiectului. O dificultate const n primul rnd n faptul c variabilele care trebuie cotate nu sunt adesea cuantificabile, pentru c sunt aspecte calitative. De asemenea, din perspective standardizrii interpretrii i cerinelor privind normarea, se consider c exist o prea mare imprecizie la unele tehnici n scorarea i mai ales n interpretarea datelor brute. Adepii preciziei extreme au desfurat studii de restructurare a cotri i interpretrii cantitative chiar i pentru tehnici care aveau deja un sistem cantitativ bine exprimat, precum Rorschach - varianta realizat de J. Exner jr. sistem cuprinztor strict cantitativ de cotare i interpretare. Importana expertizei, a nivelului formrii i a "experienei clinice" a psihologului format pentru a lucra cu o anumit tehnic rmne ns un deziderat princeps pentru autenticitatea interpretrii. n ceea ce privete relaia subiect- psiholog, diminuarea gradului de subiectivitate se refer inclusiv la capacitatea psihologului de a-i cunoate i neutraliza principalele vulnerabiliti psihice pentru a nu provoca fenomene de transfer i contra-transfer, care s influieneze situaia stimul i interpretarea protocolului. De asemenea, interpretarea mai poate fi subiectul infuienei unei distorsiuni determinat de memorie, ngustimii unor cadre teoretice, unor preconcepii i ideosincrazii ale psihologului. Din perspectiva interpretrii, exist tehnici care refuz o normare propiu-zis sau altele a cror normare e relativ, bazat fiind pe populaii descrise prea vag. 5. 2. O alt limit n termenii psihometriei este numrul inadecvat de studii privind fidelitatea att din perspectiva consistenei interne ct i a constanei rezultatelor. Ambiguitatea fundamental pentru astfel de studii const n contribuia necunoscut a deprinderilor i subiectivitii celui care coteaz. 5.3. Validitatea, sub diversele ei forme a fost mai mult studiat dar i aici sunt dificulti ce provin din cauze precum: criterii externe care ele nsele au o validitate contestabil: rezultatele persoanei, datorit caracterului global al variabilelor i intercorelrii lor, trebuie considerate n ansamblul lor. Anzieu (1992): tehnicile nu exploreaz o singur variabil, ci prezint subiectul sub forma unei scheme dinamice de variabile, ele nsele intercorelate.

Pichot (1967) observ c un rezultat izolat nu are nici o valoare n sine; valoarea o realizeaz contextul. n general, studierea unui protocol are dou etape, cea formal i cea de coninut calitativ/ simbolic. Chiar faza analitic e complex, cernd adesea nivele succesive de interpretare. n acest fel, paradoxal, datorit faptului c fiecare subiect este unic i aceast unicitate este esena interpretrii materialului proiectiv, acest ntreg eafodaj de analiz cuantificabil i calitativ nu face dect s aduc n final o progresiv obiectivitate, mai mare dect a testelor psihometrice. Majoritatea studiilor de validitate se adreseaz validrii concurente prin criteriu, bazndu-se pe performanele unor grupe contrastante. Exist i studii privind validitatea predictiv, mai ales succesul n formarea specializat, n performane sau rspunsul la terapie. De asemenea sunt studii comparative adresate validrii prin construct. Exist semne multiple n contravalidare i n validarea semnelor diagnozei clinice. Progresele contemporane n validare s-au petrecut odat cu: - perfecionarea standardizrii n administrare (vezi Rorchach- metode Exner) - controlul relaiei dintre subiect- examinator, m sensul reducerii factorilor care provoac transferal i contra-transferul. 5.4. Aspecte privind sensibilitatea Tehnicile proiective au ca obiectiv determinarea i evaluarea caracteristicilor de funcionare psihic ale subiectului, deci ne punem problema dac ele pot reflecta, ntr-un sens coerent cu schimbrile fundamentale survenite n personalitatea acestuia odat cu vrsta, boala, circumstanele excepionale existeniale. Dac schimbarea indus n personalitate de astfel de evenimente nu este dect temporar sau parial, protocolul relev o structur de personalitate intact. 6. Aspecte pozitive privind aplicativitatea tehnicilor proiective 6.1. Probele proiective, spre deosebire de cele care implic pregnant abilitile i capacitile de acionare i decizie, distrag atenia subiectului de la el nsi reducnd aprarea i stnjeneala. 6.2. Sunt mai puin susceptibile de falsificri pentru c scopul lor real nu este vizibil i subiectul nu cunoate metode de interpretare. Totui exist studii cere indic c sunt posibile falsificri pozitive sau n sens negativ a coninutului rspunsului. 6.3. Majoritatea probelor proiective pot fi aplicate pe subieci cu aptitudini verbale reduse sau defavorizai cultural. Sunt deosebit de utile pentru copii, persoane analfabete sau cu handicap ori deficiene de vorbire. 6.4. Pot dezvlui aspecte mai profunde ale personalitii subiectului (temeri, dorine, conflicte incontiente). Nivelul de profunzime al proieciei pe care o suscit difer n funcie de tehnic, dar i de rezonana subiectului la ea.

7. Clasificri ale Tehnicilor Proiective Exist multe clasificri ale tehnicilor proiective n funcie de diferite criterii, ca de exemplu: tipul de stimuli, gradul de standardizare, cotarea- analize formale sau simbolice. Sunt autori care intervin cu o perspectiv formal i alii cu o perspectiv funcional n clasificarea tehnicilor proiective. 7.1. Exemplificative pentru perspectiva formal sunt clasificrile lui Eysenck i Bell. Eysenck consider c exist 4 tipuri de teste proiective. * Teste de completare- subiectul completeaz un lan de asociaii, o fraz, o povestire al crei debut este stimulul. * Teste de interpretare- subiectului i se cere s interpreteze, s discute, s povesteasc pornind de la o situaie stimul: imagine, povestire. * Teste de producere- subiectul pornind de la situaia stimul deseneaz, picteaz, construiete, produce o construcie ce va fi interpretat. * Teste de observare- subiectului plasat ntr-o situaie vag structurat i se observ comportamentul. Bell vorbete de: * Tehnici de asociaii de cuvinte i similare * Tehnici ce utilizeaz stimuli verbali * Tehnici de micare expresiv i similare * Tehnic de joc, dram, similare. 7.2. Din perspectiva funcional, reprezentative sunt taxonomiile realizate de Frank i Rosenzweig.

Clasifiacrea lui Frank cuprinde: * Tehnici constatative n care subiectul trebuie s aplice o structur i organizare asupra unui material non-structurat i plastic (Rorschach) * Tehnici constructive n care subiectul, plecnd de la un material definit, trebuie s construiasc o structur mai larg (testul mozaic, testul lumii, jocul de nisip) * Tehnici interpretative, n care subiectul interpreteaz o experien sau o imagine cu o semnicaie afectiv: tip T.A.T., Szondi, Rosenzweig. * Tehnici catartice, n care sub efectul stimului subiectul exteriorizeaz o reacie emoional: pictura cu degetele, dansul. * Tehnici refractive, unde personalitatea subiectului este revelat prin supunerea la un mijloc de comunicare convenional: de tip miokinetic. Discipolii lui Rappaport, formai n anii 70 n psihologia Eului, au propus o clasificare n 4 tipuri n funcie de intersecia a 2 dimensiuni: claritatea sau ambiguitatea scopului i claritatea sau ambiguitatea stimulului. Astfel, caracteristicile sarcinii date intervin semnificativ n tehnicile de structurare vizual, precum testul Bender, n care se cere subiectului ceva n mod explicit iar subiectul poate controla ceea ce face comparnd cu un model dat. Comparativ, n Roschach ambiguitatea aparine att scopului ct i stimulului. Alte probe, precum completare de fraze sau imagini, desenul omului, sunt clare ca scop dar ambigui ca stimul. Complementar, teste precum TAT, Rosenzweig sau testul mozaicului care sunt ambigui ca scop i clare ca stimul. 7.3. D. Anzieu consider c n practica lor cotidian, psihologii disting dou categorii de tehnici proiective: a. Tematice, al cror model esenial rmne T.A.T., ce relev coninuturi semnificative ale persoanei: natura conflictelor, dorine fundamentale, reacii la anturaj, momente cheie trite n via. Acestea sunt: jocurile dramatice, desenele i povestirile libere sau de completat, interpretarea desenelor, fotografiilor. Subiectul poate, conform lui Ombredane, proiecta aici ceea ce el crede c este, ceea ce ar vrea s fie, ceea ce refuz s fie, ceea ce alii sunt sau ar trebui s fie fa de el. Prin acestea, noi suntem n mod esenial informai asupra reelei de motivaii dominante ale subiectului, asupra mecanismelor de aprare, asupra a ceea ce Cattel numea "dinamica eului." Marja de incertitudine i eroare privete efectul acestor diverse motivaii: sunt ele surs de conduite, obinuite sau rare, la subiect? Sunt ele numai cauza unor parazii n realizarea conduitelor? Sau nu produc ele dect reverii interioare? b. Structurale, ce au ca prototip testul Rorschach Ele nu mai culeg, ca precedentele, manifestarea forelor vii ale subiectului, care corespund la punctul de vedere "dinamic" din psihanaliz, la "teme" n psihologia tendinelor, la "de ce" al conduitei. El conduc, mai curnd, la o seciune reprezenativ a sistemului personalitii, informnd asupra structurii, echilibrului su, modul su de a prinde lumea, de "lumea sa de forme"; este vorba aici de interaciunile ntre Sine, Eu i Supra-eu (conform punctului de vedere "economic" n psihanaliz, "schemelor" n psihologia tendinelor, al lui "cum" al conduitei). Aici, marja de incertitudine i eroare cuprinde reprezentativitatea seciunii: a fost ea efectuat ntr-un loc bun? La momentul bun? Ce a lsat ea la o parte? Pericolul ar fi s se cread c am putea sesiza totalitatea personalitii cu unul dintre aceste teste. Astfel, psihologul care stabilete un bilan al unei persoanliti recurge la aplicarea a cel puin un test tematic i unul structural, n plus examenul intelectual, interviul clinic i eventual examene complementare (cunotine, interese, aptitudini specializate, lateralitate, etc) 7.4. N. Dumitracu (2005) realizeaz o clasificare a tehnicilor proiective n funcie de limbajele proiective pe care le suscit i le traduc. a. limbajul desenelor (proiecia garfic) Exemple: Testele de desen (Testul desenul persoanei, Testul Arborelui, Testul familiei); b. limbajul percepiei (proiecia structural) Exemple: testele Rorschach, Zullinger, Holtzmann, la care subiectul trebuie s spun ce vede n nite pete de cerneal ambiguie; c. limbajul povetilor (proiecia tematic) Exemple: Testul de Apercepie Tematic (T.A.T.), Testul de Apercepie Tematic pentru Copii (C.A.T.), la care subiectul trebuie s alctuiasc nite poveti plecnd de la anumite imagini. Testul Fabulelor Duss unde subiecii (n special copii) trebuie s completeze nite poveti neterminate; d. limbajul culorilor (proiecia cromatic) Exemplu : testul Luscher, unde subiectul trebuie s selecteze nite culori n ordinea preferinelor; e. limbajul pulsiunilor (proiecia pulsional) Exemplu: testul Szondi, la care subiectul trebuie s aleag din nite fotografii pe cele care-i plac i pe cele care-i displac cel mai mult; f. limbajul cuvintelor (proiecia asociativ). Exemplu: Testul de Asociere Verbal a lui Jung, la care subiectul trebuie s asocieze ct mai repede la stimulii verbali prezentai de examinator;

g. limbajul frustrrii Exemplu: testul Rosenzweig, unde subiectul trebuie s rspund la nite situaii frustrante prezentate de test. BIBLIOGRAFIE Montreuil, M., Doron, J. (2009) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Editura Trei, Bucuresti Dafinoiu, I. (2002) Personalitatea. Metode calitative de abordare, Editura Polirom, Iasi Athanasiu, A. (1983) Tratat de psihologie medicala, Editura Medicala, Bucuresti Ionescu, G.(coord.), (1985) Psihologie clinica, Editura Academiei, Bucuresti