Anexa 6 DECLARAIE DE CONSIMMNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata................................

menionez c mi-a fost explicat pe nelesul meu diagnosticul, planul de tratament i mi s-au comunicat informaii cu privire la gravitatea bolilor, precum i posibilele reacii adverse sau implicaii pe termen lung asupra strii de sntate ale terapiilor administrate i mi asum i nsuesc tratamentele propuse i voi respecta indicaiile date. Am luat la cunotin c, pe parcursul acestui proces, va fi asigurat confidenialitatea deplin asupra datelor mele personale i medicale, eventuala prelucrare a acestora fcndu-se n mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui att la mbuntirea ngrijirii mele medicale, ct i la ameliorarea serviciilor de sntate asigurate tuturor pacienilor. Am neles informaiile prezentate i declar n deplin cunotin de cauz c mi le nsuesc n totalitate, aa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. . .................................................................................. Pacient: (completai cu MAJUSCULE) NUME ......................................................PRENUME.......................................... Semntura: Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI