Retardul mental (Oligofrenia) Retardul mental se definete ca o funcionare intelectual general semnificativ sub med ie, care a nceput

n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficien a compor tamentului adaptativ (Asociaia American pentru Deficiena Mintal/AAMD). Prezentare cl inic (criterii de diagnostic conform DSM-IV): A. Funcionare intelectual semnificati v sub medie (un QI de aproximativ 70 sau mai puin nregistrat la un test individual ). B. Deteriorare sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent n cel puin dou din urmtoarele domenii: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini soc iale/interpersonale, folosirea resurselor comunitii, autoconducere, aptitudini cola re, munc, timp liber, sntate, siguran. C. Debut nainte de 18 ani. Clasificarea retardu lui mental dup DSM-IV: 1. Retard mental uor (oligofrenie gradul I) QI de la 70 pn la 50/55 2. Retard mental moderat (oligofrenie gradul II) QI de la 50/55 pn la 35/40 3. Retard mental sever (oligofrenie gradul III) QI de la 35/40 pn la 20/25 4. Ret ard mental profund (oligofrenie profund) QI sub 20/25 5. Retard mental de severit ate nespecificat exist prezumpia de retard, dar nivelul de inteligen al persoanei nu poate fi evaluat testologic 1. Retardul mental uor (vrsta mental 9-12 ani) Persoane le cu retard mental uor reprezint cel mai mare grup dintre persoanele cu retard me ntal (85%). nfiarea nu prezint mari modificri i deficitele motorii sau senzoriale sun reu sesizabile. Muli pot termina coala general, unii chiar ajung la liceu. Ca aduli, majoritatea au loc de munc, familii, dar ntmpin dificulti n rezolvarea unor probleme e via mai complexe. Capacitile de limbaj i comportamentul social sunt mai puin dezvolt ate, dar marea majoritate reuesc s triasc independent. 2. Retardul mental moderat (vr sta mental 6-9 ani) Apare la 10% dintre persoanele cu retard mental. Se asociaz fr ecvent cu probleme neurologice, motorii, de locomoie. Persoanele pot nva s comunice i s se autongrijeasc, dar sub supraveghere. Ca aduli pot desfura o activitate rutinier. . Retardul mental sever (vrsta mental 3-6 ani) Apare la 3-4% din populaia cu retard mental. Dezvoltarea este 1

foarte lent n perioada precolar. Chiar i la maturitate majoritatea persoanelor au nev oie de o supraveghere atent i ngrjirie specializat. Deficitul de limbaj i cel motor s unt evidente i ireversibile. 4. Retardul mental profund (vrsta mental sub 3 ani) Ap are la mai puin de 1% dintre persoanele cu retard mental. Implic multiple deficite cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorio-motorie se observ uor nc d in copilrie. Persoanele au nevoie de o instruire intensiv pentru a fi n stare s desfoa re independent chiar i cele mai rutiniere activiti de autongrijire. Marea majoritate au cauza organice pentru ntrzierea mental i necesit ngrjire pe parcursul ntregii vie Epidemiologie, comorbiditate, prognostic Aproximativ 1-3% din populaia general suf er de retard mental de diverse forme. Retardul mental apare ntr-o relaie de comorbi ditate (asociere cu alte tulburri) cu urmtoarele forme de patologie: tulburare de hiperactivitate i deficit de atenie (AD/HD), tulburri ale controlului impulsurilor (agresivitate i automutilare), tulburri de conduit, tulburri anxioase, tulburri alime ntare, psihoze, tulburri afective, tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale. Evoluia este influenat de evoluia bolilor asociate i de factori externi (op ortuniti de instruire, stimulare din mediu etc.). Etiopatogenia retardului mental (factori determinani, favorizani, de meninere a tulburrii) Principalii factori impli cai n apariia retardului mental sunt ereditatea, factorii sociali i factorii de medi u. Din acest punct de vedere exist dou tipuri de retard mental: cel subcultural (l imita inferioar de distribuie normal a intelifenei ntr-o populaie) i cel patologic (da orat proceselor patologice specifice). De obicei, retardul mental se datoreaz unu i cumul de factori (ereditari i de mediu). Factori genetici: anomalii cromozomial e, tulburri metabolice care afecteaz SNC, boli cerebrale, malformaii craniene (hidr ocefalie, macrocefalie, microcefalie); Factori prenatali: infecii (rubeol, sifilis , toxoplasmoz), intoxicaii (alcool, plumb, medicamente, droguri), afectare somatic (traumatism, iradiere, hipoxie), disfuncie placentar (toxemie, ntrziere n cretere prin subalimentare), boli endocrine (hipotiroidie); Factori perinatali: asfixiere la natere, complicaiile prematuritii, icter, hemoragie intraventricular; Factori postna tali: traumatism (accidental sau prin abuz asupra copilului), intoxicaii, infecii (meningite, encefalite) Malnutriie. 2

Tulburrile organice 1. Sindromul psiho-organic cronic (Bleuler) Reprezint o tulburare psihic datorat un ei disfuncii cerebrale generale. Simptomele principale sunt: slbirea memoriei, scde re ateniei, scdere capacitii de judecat, generalizare, abstractizare, fatigabilitate, bradipsihie, srcirea nuanrii afective, tendina la perseverare, stereotipii, modificri evidente n personalitate subiectului, egoism. Se descriu trei pattern-uri compor tamentale care se asociaz i se condiioneaz reciproc: dezorientare (confuzie pe plan senzorial), distimie (pe plan emoional), deteriorare (pe plan cognitiv). 2. Sindr omul deficitar (psihopatoid) Este ncadrat n personalitatea de tip organic. Princip alele simptome sunt: tulburri de personalitate, tulburri comportamentale, tulburri intelectual (sub aspect deficitar), instabilitate motorie i emoional, emoii primitiv e, agresivitate, sexualitate precoce pervertit, comportament neadecvat, evocare m nezic srac, imposibilitatea concentrrii ateniei. 3. Sindromul demenial (demena) Demen e caracterizeaz printr-o afectare permanent, progresiv i, n cea mai mare parte, ireve rsibil a funciei intelectuale, n mai multe sfere: memorie, limbaj, orientare tempor o-spaial, cogniie asociat cu perturbarea funciilor afective, comportamentale i cu modi ficarea personalitii. Se caracterizeaz printr-un triplu declin: al memoriei (uitare a progresiv interfer cu activitile zilnice sau face ca viaa independent s fie dificil u imposibil); al gndirii (organizarea i planificare lucrurilor); al controlului emoi onal, motivaional, comportamental (labilitate emoional, iritabilitate, apatie, comp ortament inadecvat, incapacitate de autongrijire). Demena se difereniaz de urmtoarele tulburri: retard mental (demena este o tulburare dobndit i progresiv, intervine la m turitate); delir (demena se caracterizeaz prin persistena simptomelor i deterioare p rogresiv); amnezie i afazie (n demen sunt afectate mai multe domenii, nu doar memoria i limbajul). Clasificarea etiologic a principalelor sindroame demeniale: a. Demena Alzheimer (50-60%) b. Demena vascular (10-20%) multiple infarcte, este lacunar, apa r microinfarcte corticale c. Demena alcoolic sau datorat tumorilor cerebrale (15%) consumul de droguri i substane toxice favorizeaz apariia acestei forme 3

d. Demena datorat proceselor expansive intracraniene accese cerebrale, mase subdur ale e. Demena boxeurilor (1-5%) datorat loviturilor la cap f. Boala Parkinson, boa la Pick, boala Huntington (1%) - tulburri neurologice g. Boli neurodegenerative ( 1%) scleroz lateral amiotrofic, degenerescen supranuclear, boala Wilson, boala Haller orven-Spatz h. Demene datorate diferitelor infecii (1%) boala JakobCreutzfeld, SID A, encefalite virale, neurosifilis, meningite i. Demene datorate tulburrilor de nu triie (1-5%) sindromul Wernicke-Korsakov, boala Marchiafava-Bignami j. Demene dato rate tulburrilor metabolice leucodistrofii, demena de dializ, hipo-/hipertiroidie, insuficien renal sau hepatic k. Demene datorate bolilor inflamatorii cronice (1%) bol i de colagen, scleroza multipl Demena Alzheimer Criterii de diagnostic (DSM-IV): A. Deficite cognitive multiple manifestate prin : 1. tulburri de memorie (de fixare i evocare) 2. cel puin una din urmtoarele tulburr i cognitive: a. afazie(tulburri de limbaj); b. apraxie (incapacitatea efecturii ac tivitilor motorii, n ciuda funciei motorii intacte); c. agnozie (imposibilitatea de a recunoate/identifica un obiect dup caracteristicile sale perceptive, n ciuda funci ilor senzoriale intacte); d. tulburri ale funciilor executive (planificare, organi zare, abstractizare). B. Evoluia se caracterizeaz printr-un debut gradual i un decl in progresiv al funciilor cognitive. C. Deficitele cognitive determin tulburri semn ificative pe plan ocupaional i social i reprezint un declin semnificativ fa de un nive l anterior. D. Deficitele cognitive notate la punctul A nu se datoreaz: 1. bolilo r de SNC (boal cerebrovascular, boala Parkinson, boala Huntington, hematom subdura l, hidrocefalie); 2. condiiilor sistemice care sunt cauze cunoscute n demen (hipotir oidie, deficit de vitamina B12 sau acid folic, hipercalcemie, neurosifilis, infe cie cu HIV); 4

3. condiiilor determinate de diferite substane. E. Deficitele nu apar exclusiv n ev oluia delirului F. Deficitele nu se ncadreaz mai bine ntr-o alt tulburare a axei I (t ulburri depresive majore, schizofrenie). Tabloul clinic 1. Simptome cognitive: tu lburri de memorie, tulburri de limbaj (srcirea limbajului, nenelegere, repetiie), tulb rri de scris, citit, calcul matematic, tulburri de atenie, apraxie, agnozie, raionam ent dificil. 2. Simptome comportamentale i alte simptome psihiatrice: tulburri de percepie (halucinaii), tulburri afective (depresie, anxietate), tulburri comportamen tale (agresivitate), tulburri de somn, vagabondaj, obsesii. 3. Pierderea capacitii de a desfura activiti rutiniere: autongrjiire, mobilitate, cumprturi, finane, cltor ducere auto. Domeniul afectat Schimbri ale personalitii Idei delirante Simptome Det aare, dezinhibiie, apatie Furt, persecuie, urmrire, infidelitate, abandonare, delir cu ectoparazii Halucinaii i iluzii patologice Sindrom Capgras (iluzia sosiilor) Sin drom Clerambault (falsa recunoatere) Semnul fotografiei Halucinaii vizuale, auditi ve, olfactive, tactile Tulburri ale dispoziiei Depresie, hipomanie, disforie Tulbu rri de somn, tulburri Modificri neurovegetative alimentare, modificri ale comportame ntului sexual Nelinite psihomotorie Comportamente inadecvate (hoinreal), lentoare p sihomotorie, comportamente sterotipe, agresivitate verbal i/sau fizic Fig. 1. Semne specifice evideniate la examenul clinic al demenelor Modificrile n personalitatea s ubiectului sunt reprezentate de modificri subtile n relaiile cu ceilali; Apatia i ind iferena sunt comune n boala Alzheimer i demena vascular, iar dezinhibiia este comun n mena frontotemporal; 5

Halucinaiile sunt o trstur particular a demenei cu corp Lewy; Tulburrile de somn sunt oarte diverse: creterea sau descreterea nevoii de somn, ntreruperea somnului, inver sarea ritmului somn-veghe, treziri nocturne, comaruri; Tulburri alimentare: n demena fronto-temporal apare o preferin aproape exclusiv pentru alimentele dulci; pica ing estie de substane nealimentare sau de alimente nepreparate (carne crud, hran pentru animale); Modificrile comportamentului sexual: creterea, scderea sau lipsa libidou lui, schimri n orientarea sexual; Simptome n ordinea apariiei n cadrul demenelor: o Ag taie peste 75% o Rtcire, vagabondaj peste 60% o Depresie peste 50% o Tulburri psiho ice (delir, halucinaii) peste 30% o ipete peste 25% o Violen peste 20% o Tulburri comportamentului sexual peste 10%.

Etiopatogenia tulburrilor demeniale Cea mai comun form este demena Alzheimer (50% din tre pacienii evaluai pentru disfuncii cognitive progresive). Se estimeaz c 15-20% din tre pacieni prezint o combinaie dintre Alzheimer i demena vascular. Boala Alzheimer ap are la 3% dintre cei cu vrsta ntre 65 i 74 de ani, la 19% dintre cei ntre 75 i 84 de ani i la 47% dintre cei cu vrsta peste 85 de ani. Boala Alzheimer este mai frecven t la femei, conform statisticilor. O a doua form de demen este demena vascular care ap are la 17-29% dintre pacienii diagnosticai cu demen, n timp ce nc ali 10-23% dintre p eni prezint demen mixt (vascular i senil). Din punct de vedere statistic, demena vas este mai prevalent la brbai. Demena vascular i demena Alzheimer mpreun afecteaz 70tre pacienii cu demen, n timp ce alte sindroame demeniale se ntlnesc n restul 10-30% cazuri. Demena cu corpi Lewy ar putea fi a doua cauz (ca frecven) a demenei la btrni. Degenerarea lobului frontal este mai frecvent dect se estima anterior, fiind respo nsabil pentru 13-16% dintre demene. Demena alcoolic se evideniaz clinic la circa 3% di ntre pacienii alcoolici. Deficite neuropsihologice semnificative apar la 60% dint re pacienii cu boala Parkinson, n timp ce se estimeaz c un mare numr de pacieni diagno sticai cu SIDA vor dezvolta demen de cauz HIV sau 6

secundat infeciilor cerebrale. Traumatismele craniene determin ca 400.000-500.000 d e pacieni s fie afectai cognitiv.

Tulburrile delirante Tulburarea delirant se caracterizeaz prin persistena ideilor delirante de lung durat care reprezint unica sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasific at ca fiind o tulburare organic, afectiv sau schizofreniform. Prezentare clinic (crit erii de diagnosticconform DSM-IV): A. Idei delirante non-bizare (implicnd situaii care survin n viaa real, cum ar fi faptul de a fi urmrit, persecutat, otrvit, iubit d e la distan, nelat de partener, de a suferi de o boal grav) care dureaz cel puin o lu B. Nu sunt satisfcute criteriile A pentru schizofrenie. (Halucinaiile auditive i o lfactive pot surveni n tulburarea delirant dac sunt n acord cu tema delirului). C. n afara impactului ideilor delirante asupra vieii subiectului, funcionalitatea acest uia nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul su nu este modificat ntr-un mod straniu, bizar. D. Dac au existat episoade afective care au survenit concomi tent cu ideile delirante, durata lor a fost scurt n raport cu durata episoadelor d elirante. E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unor sub stane (medicamente, droguri) sau ale unei alte boli. Subtipuri de tulburare delir ant (n baza unei teme delirante specifice): 1. Tipul erotoman tema central a deliru lui o constituie faptul c o alt persoan este ndrgostit de subiect. Ideea delirant se r fer adesea la o dragoste romantic, idealizat mai degrab dect la atracie sexual. Persoa a-int la care se refer subiectul are adesea un statut mai nalt (persoan faimoas, super ior de la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Tentativele de a contacta ac east persoan sunt frecvente, dei uneori subiectul poate ine secret ideea delirant. Cei mai muli pacieni internai n instituii psihiatrice sunt femei, pe cnd n domeniul medic -legal cei mai muli sunt brbai. Unii pacieni (majoritatea brbai) intr n conflict cu l a n efortul de a urmri obiectul ideii delirante sau de a-l salva de la un pericol imaginar. 2. Tipul de grandoare tema central a delirului o constituie convingerea subiectului c are un mare talent sau c a fcut o mare 7

descoperire, alturi de convingerea c aceste achiziii nu i sunt recunoscute de ceilali . Mai rar individul poate avea credina c are o relaie favorizat cu o persoan importan t sau c el nsui ar fi o persoan marcant cu funcie important (n timp ce persoana real ocup acea funcie ar putea fi considerat un impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i un coninut religios (persoana crede c ar avea un mesaj special de la di vinitate). 3. Tipul de gelozie tema central a delirului o constituie faptul c subi ectul crede c soul/soia sau amantul/amanta i este infidel(). Aceste convingeri nu au o cauz real i se bazeaz pe premise false susinute, ns, de aa-zise dovezi pe care subi ul le caut i le colecteaz pentru a-i susine delirul. Subiectul i confrunt adesea part rul i ncearc s intervin activ n aa-zisa infidelitate (restrnge autonomia partenerului urmrete, l atac, investigheaz presupusul concurent etc.). 4. Tipul de persecuie tema entral a delirului se refer la convingerea subiectului c este urmrit, spionat, nelat, otrvit, tratat cu rutate, obstrucionat n urmrirea scopurilor sale, c se conspir mpotr sa. Nucleul acestui sistem delirant pot fi mici umiline pe care subiectul le-ar fi putut suferi din partea celor din jur i pe care le-a amplificat n timp. Adesea este vorba despre o injustiie oarecare pe care subiectul o vrea remediat prin aciun e legal (paranoia cverulent), apelnd n repetate rnduri la tribunale sau alte agenii g rnamentale (procesomanie). Muli subieci pot ajunge la acte de violen mpotriva celor de pre care cred c i-au ofensat. 5. Tipul somatic tema central a delirului implic funci i i senzaii corporale (idei delirante hipocondriace). Cele mai frecvente idei se r efer la convingerea persoanei c ar emite un miros urt din gur, piele, rect sau vagin , c este infestat cu insecte sub piele, c are parazii interni, c anumite pri ale corpu ui sunt diforme sau hidoase (contrar evidenelor realitii) sau c anumite pri ale corpul ui nu funcioneaz. 6. Tipul mixt nu predomin nici o tem delirant, ci apar elemente din mai multe teme. 7. Tipul nespecificat convingerea delirant central nu poate fi st abilit sau nu se nscrie n subtipurile specificate anterior (ex. idei delirante de r eferin, fr o component de persecuie sau de grandoare). Elemente i tulburri asociate: bleme sociale, maritale, profesionale; idei de referin; dispoziie disforic, iritabil; episoade depresive; stare coleroas; comportament litigios, violent; probleme leg ale. Psihoze delirante cronice neschizofrenice 1. Paranoia - const n evoluia contin u a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic care se dezvolt insidios ( lent, pe o 8

durat lung) pe fondul conservrii complete a ordinii i claritii gndirii, voinei i ac Elementele definitorii sunt: delir cronic bine sistematizat fr halucinaii (ncapsulat ); discrepan ntre aspiraii personale i posibiliti reale de realizare a acestor aspira personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a Eu-lui). 2. Psihoza paranoi d n prezent asimilat cu tipul de persecuie din tulburrile delirante, delirul afectnd uncionalitatea, afectul i comportamentul individului. 3. Parafrenia grup de psihoz e endogene cronice caracterizate prin luxuriana fantastic a produciei delirante, n c ontrast cu buna adaptare la mediu (dubl contabilitate). Elementele definitorii sunt : caracterul fantastic al temelor delirante, cu implicare major a imaginaiei; supr apunerea unei lumi imaginare peste cea real, la care pacientul continu s se adaptez e bine; meninerea ndelungat a nucleului personalitii; predominana limbajului asupra ac unii. 4. Delirul senzitiv de relaie (Kretschmer) delir de interpretare care se in staleaz lent, insidios pe fondul unei personaliti premorbide de tip senzitiv. Delir ul este declanat de conflictul dintre pacient i anturajul imediat, debutul fiind m arcat de obicei de eecuri sentimentale care rnesc orgoliul subiectului. Acest poat e avea brusc impresia, revelaia c persoane din anturaj i cunosc nenorocirea, rd de el, l arat cu degetul etc. Acest delir apare frecvent la subiecii rezervai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate (femei n vrst, necstorite, vrstnici, celibatari). Epidemiolo gie, date de evoluie i prognostic Tulburarea delirant persistent este relativ rar n me diile clinice (1-2% dintre pacieni). Prevalena este de 24-30 la 100.000 de locuito ri, iar incidena de 0,7-3 la 100.000 de locuitori. Vrsta de debut este n perioada a dult medie sau trzie (34-45 de ani). Tipul de persecuie este cel mai frecvent form. E voluia este variabil; n general tulburarea se cronicizeaz, cu intensificri i diminuri le preocuprilor referitoare la convingerile delirante. Alteori, perioadele de rem isiune pot fi urmate de recderi sau tulburarea se poate remite n cteva luni, fr a urm a alte decompensri. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Cauza tulburri i este necunoscut, se estimeaz implicarea anumitor factori de risc n apariia acestei tulburri: vrsta avansat, izolarea, istoricul familial, trsturile de personalitate, e migrare recent, deteriorarea senzorial (ex. paranoia surzilor). Ideile delirante pot aprea ntr-un numr mare de condiii medicale, cum ar fi: tulburri neurologice (tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, demene, boala Parkinson, epilepsie etc.); boli metabolice i endocrine (hipoglicemie, boli tiroidiene); infecii (SIDA, sifilis); a buz de alcool i droguri (amfetamine, halucinogene, cocain); 9

intoxicaii (mercur, arsenic); abuz de medicamente (antidepresive, antihipertensiv e); delirium (a nu se confunda cu delirul; spre deosebire de acesta sindromul de delirium are o cauz organic!)

Schizofrenia Schizofrenia se definete ca o tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupu e pentru cel puin o lun existen unui episod acut de boal (adic existena a dou sau mai lte simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbiri i, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative) (DSM-IV). Trsturi specifice: distrugerea coeziunii i unitii contiinei i personalitii; pierder actului cu realitatea; mare probabilitate de cronicizare; frecven important (0,5-1% din populaia general); rat de suicid de 10%. Tabloul clinic Schizofrenia nglobeaz si mptome din mai multe domenii de funcionare psihic: percepie, gndire, afectivitate, p ersonalitate, comportament motor. Principala trstur clinic se refer la fragmentarea, disocierea global a psihismului (skhizein=a despica; phrenos=minte, suflet). Acea st disociere apare att ntre individ i ambian (rupere de realitate), ct i la nivel int sihic (ntre principalele funcii i procese psihice). Simptome caracteristice: srcire e moional, abulie, pierderea unitii identitii (Kraepelin); gndire fragmentat, lipsa cap tii de raportare la lumea extern (Bleuler); tipuri specifice de idei delirante i hal ucinaii (Schneider). Dimensiunile simptomatologice: 1. Simptome pozitive (distors iuni sau exagerri ale funciilor normale, creionnd dimensiunea psihotic): idei delira nte (de persecuie, grandoare, mistice, de gelozie, somatice), halucinaii (auditive , vizuale, tactile, olfactive, kinestezice) 2. Dezorganizare: a vorbirii, a comp ortamentului, afect inadecvat 3. Simptome negative (diminuarea funciilor normale) : srcirea vorbirii, a gndirii, a afectivitii. Simptome pozitive Funcia Simptome deteri orat Halucinaii Percepie Simptome negative Funcia Simptome deteriorat Alogie Fluena vo rbirii/gndirii 10

Idei delirante Gndire Limbaj dezorganizat Gndire/limbaj Comportament bizar Comportament Aplatizarea afectului Abulie Anhedonie Expresia emoional Voin Capacitate hedonic

Fig. 1. Tipuri de simptome n schizofrenie Criterii DSM-IV pentru schizofrenie: Si mptome caracteristice pentru cel puin o lun de zile; Disfuncie social/ocupaional; D ta total peste 6 luni; Simptomele nu se pot atribui unei tulburri afective; Simpto mele nu se pot atribui consumului de substan sau unei tulburri somatice. A. Simptom e caracteristice Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru cel puin o lun: Idei delirante Halucinaii Vorbire dezorganizat (delirant sau incoerent) Co ament puternic dezorganizat sau cataton Simptome negative: aplatizare afectiv, ab ulie B. Disfuncionalitate social/ocupaional Una dintre ariile importante de funcionar e (munca, relaiile interpersonale, autongrijirea) este afectat pentru cel puin o lun sau atunci cnd debutul se produce n pubertate sau adolescen, neputina de a obine nivel ul ateptat al rezultatelor relaionale, interpersonale sau colare este marcant. C. Du rata total Semnele continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni. Perioada d e 6 luni trebuie s conin cel puin o lun de simptome care ntrunesc criteriul A i poate nclude i perioada prodromal (nainte de debutul propriu-zis) i rezidual (dup remisiune) . n timpul acestor perioade semnele tulburrilor se pot manifesta doar prin simptom e negative sau dou sau mai multe simptome de la criteriul A s fie prezente ntr-o fo rm atenuat. D. Excluderea bolilor schizoafective i a tulburrilor de dispoziie Tulbura rea schizoafectiv i tulburrile de dispoziie afectiv cu simptome psihotice au fost exc luse dac este prezent una din urmtoarele: Nici un episod depresiv major sau maniaca l n-au aprut n timpul fazei active a simptomelor Aceste episoade au aprut n timpul f azei active a simptomelor, dar durata lor a fost scurt n raport cu durata perioade lor activ i rezidual. E. Excluderea condiiilor somatice i a celor generate de substane 11

Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (ex. droguri, abuz d e medicamente) sau unei condiii medicale generale. Criterii ICD-10 pentru schizof renie: Simptome caracteristice pentru o lun dac este prezent o tulburare de dispozii e, simptomele trebuie s o antedateze; simptomele nu se atribuie unei boli cerebra le organice sau abuzului de substan. Cel puin una din urmtoarele: Inseria gndirii, ec ul gndirii, furtul sau transmiterea gndirii (sindrom de transparen-influen a gndirii); idei delirante de control, influen sau pasivitate, percepii i interpretri delirante, idei delirante persistente care sunt inadecvate cultural sau complet imposibile, bizare (sindrom delirant); Voci comentative, imperative sau care discut, voci ca re vin din diferite pri ale corpului (sindrom halucinator); SAU cel puin dou din urmt oarele: Halucinaii persistente de orice tip, nsoite de idei delirante (sindrom halu cinator+delirant); Neologisme, nteruperi sau interpolri n cursul gndirii din care re zult incoeren i irelevan (sindrom disociativ); Comportament catatonic (excitaie moto , posturi catatonice, flexibilitatea ceroas, mutism), simptome negative (apatie, srcia discursului, incongruen sau aplatizare afectiv) nedatorate depresiei sau medicai ei neuroleptice; Modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte a le comportamentului, manifestat prin lips de interes, de finalitate, inutilitate, bizarerii comportamentale, auto-repliere i izolare social. Forme clinice de schizo frenie 1. Schizofrenia dezorganizat (hebefren) apare n adolescen, este mai frecvent l brbai, debutul este n general brusc, printr-o schimbare frapant a conduitei, subiec tul devenind masiv dezorganizat n gnduri i comportament. Dezorganizarea ideativ se r efer la incoeren n gndire, subiectul trece brusc de la o idee la alta, exprimarea fii nd la fel de haotic, cuvintele sunt spuse la ntmplare, fr legtur. Dezorganizarea compo tamentului se refer la o continu deplasare, micare, pacientul pare bine dispus, det aat, relaxat, buna dispoziie este rupt de contextul actual real (euforie ntng). Pacie l utilizeaz neologisme, create prin fuziunea diverselor cuvinte, prezint diverse b izarerii la nivelul mimicii (grimase neobinuite). Nu se evideniaz un set sistematiz at de idei delirante, neexistnd o structur clar a pattern-ului simptomatic. 2. Schi zofrenia catatonic se caracterizeaz prin tulburri psihomotorii. n general pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas (ca o statuie de cear), mutism, persis tena unei anumite poziii corporale pentru o 12

lung perioad de timp. Extremele sunt caracterizate fie de stuporul catatonic (paci entul este complet imobil), fie de raptusul catatonic (agitaie psihomotorie maxim, izbucnire violent putnd atinge gradul maxim de periculozitate). Apare negativismu l care este involuntar (pacientul nu poate da curs unei comenzi n plan verbal sau motor), putndu-se ajunge la negativism alimentar (refuzul de a mnca). La cealalt e xtrem poate aprea sugestibilitatea crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor medicului. Vorbirea este reprezentat de ecolalie (repetarea cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan), comportamentul de ecopraxie (repetarea gesturilor interlo cutorului), mimica de ecomimie (imitarea expresiei mimice a interlocutorului). A lte trsturi cuprind manierisme, stereotipii. 3. Schizofrenia paranoid simptomele do minante sunt delirul de persecuie sau grandoare, halucinaiile (cel mai adesea audi tive), legate de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot deveni periculoi. Debutul pare a se produce mai trziu dect la celelalte forme iar trsturile distinctive par s se stabilizeze n decursu l evoluiei. Trsturile asociate sunt: anxietate, furie, combativitate sau retragere social, ambivalen i inversiune afectiv. Pacienii cu aceast form prezint cel mai bun ostic dintre toate tipurile de schizofrenie. 4. Schizofrenia rezidual a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prez int simptome psihotice notabile (idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbir ii). Se caracterizeaz printr-o retragere social marcant, aplatizarea afectului, abu lie. Pot fi prezente idei excentrice, bizarerii comportamentale, dar ele nu sunt n prim planul tabloului clinic. Halucinaiile i ideile delirante pot s apar, dar ele sunt vagi i puin frecvente. De fapt, simptomatologia rezidual face parte din evoluia oricrei forme de schizofrenie. 5. Schizofrenia simpl nu se distinge printr-un ele ment clinic semnificativ, ci printr-o serie de simptome negative: scdere a capaci tii voliionale, scdere a capacitii de rezonan afectiv, scdere a funcionalitii so , izolare, comportament autist. 6. Schizofrenia nedifereniat pacienii nu pot fi pla sai n nici o alt categorie din cele prezentate anterior sau ntrunesc criteriile pent ru mai multe forme clinice de schizofrenie. Epidemiologie, date de evoluie i progn ostic Prevalena schizofreniei n rndul populaiei generale este de 0,2-2%, iar prevale na pe via (o persoan dintr-o sut poate prezenta schizofrenie la un moment dat) este d e 0,5-1%. Incidena (numrul de mbolnviri noi pe an) este de 1/10.000. Debutul se prod uce n majoritatea cazurilor ntre 20 i 35 de ani, vrsta de debut este mai mic la brbai. Femeile dezvolt mai mult o simptomatologie afectiv, halucinaii auditive i mai rar si mptome negative. Prevalena crete atunci cnd exist antecendente heredo-colaterale (ce l puin una dintre rudele pacientului a fost diagnosticat cu schizofrenie). 13

Forma clinic cu cel mai bun prognostic este cea paranoid, iar cel mai prost progno stic se ntlnete n schizofrenia nedifereniat. Factori Personalitate Factori contextuali Ereditate Debut Simptomatologie Influen pozitiv Adaptat Prezeni Cu boli afective Deb ut brusc Influen negativ Izolat Abseni Cu alte psihoze Debut insidios, vrst tnr poz imptome negative Simptome dominante Subtip Catatonic, paranoid Dezorganizat, nedifereniat Cogniie C ogniie intact Cogniie deteriorat Afectivitate Prezena depresiei Afectivitate aplatiza t Tratament Rspuns bun Rspuns slab Strategie terapeutic Complet, integral, ntrziat, ntinu, gradual punctual Atitudinea familiei cooperant Indiferent Fig. 1. Factori care influeneaz evoluia schizofreniei Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii ecanismele de producere a schizofreniei rmn necunoscute, se presupune c exist un cum ul de factori (biologici, biochimici, genetici, de mediu etc.) implicat n etiolog ia bolii. 14