CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital ca i aparatul urinar ia natere din metanefros. Aparatul genital feminin, ca i aparatul genital masculin, poate fi mprit n dou grupuri de formaiuni respectiv organe genitale interne i externe. Organele genitale interne sunt reprezentate prin: ovare, trompe uterine, uter i vagin. OVARUL este glanda sexual feminin, este un organ pereche situat n bazin, are forma ovoid i este unit prin ligamente cu peretele posterior al bazinului, cu uterul i cu trompa uterin. OVULUL (gametul feminin) este o celul sferic, cea mai mare din organism, cu diametrul de 0,2 mm, avnd n citoplasm rezerve nutritive care hrnesc embrionul n primele stadii de dezvoltare. TROMPA UTERIN este un conduct pereche ce se ntinde ntre ovar i uter, lung de 10-12 cm. Captul su, n contact cu ovarul are o form de plnie cu marginile franjurate i servete pentru captarea ovulului ce a fost expulzat din foliculul matur. UTERUL este un organ musculos cavitar, nepereche situat n bazin ntre vezica urinar i rect. Este fixat de peretele bazinului prin ligamente. VAGINUL (vagina) este organul de copulaie al femeii, este un organ cavitar, care se deschide la exterior n regiunea vulvei ce formeaz aparatul genital al femeii. Este un canal musculo-membranos, turtit antero-posterior, lung de 8-12 cm. i larg de 2,5 cm. EI este continuarea uterului, ncepnd de la colul uterin i terminndu-se la vulv, n vestibulul vaginal, fiind ndreptat oblic n jos i nainte, determinnd un unghi fa de uter. ORGANELE GENITALE EXTERNE sunt situate la nivelul perineului, ele sunt cunoscute sub denumirea de vulv i sunt reprezentate prin: formaiunile labiale, spaiul interlabial i aparatul erectil.

FORMAIUNILE LABIALE sunt nite pliuri ale pielii, care mrginesc prile laterale: labiile mari i labiile mici. Labiile mari mrginesc prile externe ale vulvei i labiile mici sunt aezate nuntrul labiilor mari, fiind paralele, cu acestea, mai scurte i mai groase. Ca anexe ale aparatului genital feminin se gsesc cele dou glande mamare. Acestea sunt glande cutanate i au rol de a elibera laptele necesar creterii copilului. Glanda este format din lobi, acetia din lobuli care au ca unitate secretorie acinul. Fiecare lob are un canal de excreie care se deschide pe o proeminen a glandei numit mamelon. Pe fiecare mamelon se gsesc orificiile a 12 - 30 canale de conducere a laptelui (galactofore). Inervaia glandei mamare provine din nervii intercostali, perechile a 2-a pn la a 6-a din ramura supraclavicular a plexului cervical i din ramurile toracice ale plexului brahial. Inervaia vegetativ este constituit din fibre care merg de-a lungul vaselor. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUI ANATOMIA UTERULUI UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, aezat n partea median a cavitii pelvine ntre rect i vezica urinar, n care au loc importante fenomene legate de gestaie i de natere. Constituie segmentul intermediar dintre vagin i trompe. El ia natere din canalele lui Miller. Form : uterul are form conic, turtit, comparat cu o par cu poriunea mai mare n sus, iar cea mic n jos. A fost asemnat cu o plosc sau cu o mitr. Dimensiunile medii: are o lungime de 6 - 8 cm, iar lrgimea este de 4 cm. Este turtit antero- posterior astfel nct cavitatea uterin este triunghiular i virtual. Are o capacitate de 3 - 4 cm 3, la nulipare i 5 - 6 cm3 la multipare. Ritmul de cretere a colului uterin este mai rapid ntre 1 i 5 ani, apoi se intensific creterea corpului, n morfologia extern a uterului observm: o fa anterioar orientat spre vezica urinar; o fa posterioar orientat spre rect i ansele intestinului subire; o margine lateral stng i alta dreapt. DIVIZIUNE Uterul prezint urmtoarele diviziuni: a) fundul uterului - extremitate superioar, loc de inserie a trompelor; b) corpul uterului - poriune mijlocie; c) istmul - nu se poate distinge de corp; ajunge pn la 1 cm deasupra orificiului intern uterin, formeaz n ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior;
6

d) colul uterin - pe circumferina sa se insera vaginul, care urc mai sus pe faa posterioar; i se descriu o poriune supravaginal i alta vaginal. CORPUL UTERULUI este puin turtit antero- posterior, de aspect canoid, cu o fa anterioar plan si o fa posterioar uor bombat. Marginile dreapt i stng sunt convexe la multipare si concave Ia nulipare. Corpul uterin este supus inflamaiei hormonilor ovarieni i puerperalilii. Mai mult dect celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat oblic fa de vagin, axul uterului fcnd cu axul vaginului un unghi deschis nainte numit unghiul de versiune. Aceast deschidere nainte a fost numit anteflexia fiziologic a uterului. nclinaia uterului pe vagin poate varia n mod fiziologic sau patologic, astfel c : axul corpului uterin face cu axul colului uterin un unghi deschis nainte denumit unghiul de flexiune. In mod normal uterul este situat n plan sagital, uor anteversat i anteflectat. El are o mare mobilitate i i menine poziia datorit ligamentelor sale largi, rotunde i utero- sacrate. n afar de acestea, uterul mai este meninut, i de esutul conjunctiv pelvian, ct i de sistemul de susinere constituit din planeul pelviperineal. Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular dens: -miometru, - endometru, tapetat ntre cavitatea peritoneal de peritoneu, -perimetru. MIOMETRUL din punct de vedere morfologic prezint importan n nelegerea dezvoltrii n timpul gestatiei i a dinamicii uterine din travaliu. Uterul are dou straturi musculare: unul exterior, longitudinal, numit perimiometru; unul circular, intern, numit arhimiometru; ntre ele se dezvolt un al treilea strat ce deriv dintr-o ntreeserea unor uniti musculovasculare (metrom) - numit neomiometru. ENDOMETRUL Din punct de vedere morfologic, este format dintr-un epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, care trimite n adncime tubi glandulari. La nivelul colului acest epiteliu secret mucus. La nivelul orificiului exterior se continu cu epiteliu pavimentos, care confer faa intravaginal a colului, n zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin. COLUL UTERIN este reprezentat de extremitatea inferioar a uterului, are o form conic, i este separat de linia inseriei vaginului ntr-o poriune intravaginal i una supravaginal. Are o lungime de 3 cm. Linia de inserie a vaginei pe col este circular, deci
7

situat mai mult posterior, dect anterior, astfel c fundul de sac vaginal posterior este mai adnc dect cel anterior. Poriunea vaginal prezint n centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continu n sus n poriunea vaginal deschizndu-se n cavitatea uterin printr-un orificiu numit orificiul intern. ISTMUL UTERIN este un an semicircular vizibil pe faa anterioar, situat ntre corp i colul uterin. La nivelul lui ntlnim aceeai structur muscular, dar cu straturi mult mai subiri, cu o densitate sczut a fasciculelor musculare i dezvoltarea n schimb a unui esut conjunctivelastic. La nivelul colului uterin se constat o musculatur dezvoltat n contul stratului plexiform, constituind un sfncter important la nivelul orificiului cervical interior. Restul colului, ca i orificiul exterior prezint numai o structur vasculo- conjunctiv, fibrele musculare fiind foarte rare i dispersate. In gestaie i n evoluia ei, n stratul plexiform, alturi de fibrele musculare, unite ntre ele prin celule conjunctive, mezenchimale (elastice, argentafile cu puni protoplasmatice), se gsesc numeroase vase venoase mari al cror perete este redus, pe alocuri numai la un endoteliu, ce cptuete cavitile dintre fibrele musculare. Se constituie astfel lacuri sau sinusuri venoase la care s-au descris formaii sfmeterice cu rol n circulaie. n peretele muscular se gsesc fibre nervoase amielinice, frecvente i celule nervoase cu capacitate neuroendocrin ce elibereaz mediatori chimici, cunoscute sub denumirea de celule interstiiale. Din punct de vedere al capacitii dinamice, la natere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind singurul element activ, n timp ce istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este nvins i destins, la fel ca i colul, n mod pasiv. OSTIUL UTERIN este orificiul extern al colului ce variaz ca forme la virgine, nulipare sau multipare. n general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezint dou buze: una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. La multipare ostiul este ntredeschis. Confguraia interioar a uterului prezint cteva particulariti: cavitatea uterin virtual n afara sarcinii, comunic cu trompele i vaginul; are un aspect triunghiular la nivelul corpului i fusiform, la acela al colului; o mucoasa cervical prezint o serie de ridicaturi, comparate cu nervurile unei frunze (plieile palmate); o orificiul intern al colului uterin are un diametru de 4 - 5 cm; acestea diminua progresiv dup menopauz. STRUCTURA UTERULUI const din 3 tunici care alctuiesc pereii si: tunica seroas este alctuit din
8

peritoneul care acoper uterul, dublat de un strat de esut conjunctiv ce formeaz stratul subseros; tunica muscular este caracterizat de orientarea funcional a fibrelor musculare netede care se dispun n jurul istmului, fundului i a coarnelor uterine i se continu cu fibrele musculare ale ligamentelor largi; tunica mucoas sau endometrul care cptuete toat suprafaa intern a uterului. VASCULARIZATIA UTERULUI este dat de artera uterin i artera ovarian. Artera uterin este o ramur a arterei hipogastrice, este n raport imediat cu uterul. Ia natere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr-un trunchi comun cu artera ombilical la nivelul fosei ovariene. Traiectul su prezint 3 segmente: retroligamentar; subligamentar; intraligamentar. Artera uterin descrie o curb cu concavitate superioar, lung de 15 cm. i se termin sub ovar prin anastomozare cu artera ovarian. n segmentul su parietal, retroligamentar, merge oblic n jos i nainte pe peretele pelvin, avnd raporturi: - lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei sciatice; - medial cu ureterul satelit.n segmentul su, subligamentar, transversal, artera se ndreapt median i ptrunde n ligamentul larg, se ndreapt nuntru i se ncrucieaz uterul la nivelul istmului uterin, (la aproximativ 2 cm. de istm ). Strbate transversal baza ligamentului larg, n poriunea intraligamentar, se ndreapt spre colul uterin i se mparte n dou ramuri terminale anastomozndu-se cu artera ovarian. Artera uterin prezint o serie de spirale ce permit ntinderea ei n timpul graviditii. Artera uterin cu ureterul se ncrucieaz la nivelul poriunii supravaginale a colului uterin. Venele se adun n sinusurile uterine, de unde dreneaz n plexurile venoase uterine, de aici sngele merge fie spre venele uterine ce se vars n vena iliac intern, fie spre venele tubei i ovarului cu vena ovarian, care se va vrsa n dreapta, n vena cav inferioar, iar n stnga n vena renal. Limfaticele corpului uterin sunt: o parte merg mpreun cu cele ale ovarului n ganglionii lombari; cele ale colului n ganglionii iliaci; altele ajung n ligamentele rotunde la ganglionii inghinali. Inervaia uterului este dat n cea mai mare parte de plexul pelvic. Mai particip nervul abdomino- genital i fileze din plexul ovarian. Fibrele aferente la plexul uterin provin din plexul hipogastric i o mic parte din plexul ovarian. Plexul pelvic are aspectul unei lame late, situate pe laturile colului uterin. Plexul ovarian este alctuit din fibre care vin din plexul aortico- renal de-a lungul arterelor lomboovariene. Plexul hipogastric este o lam neuroganglionar aezat
9

ntre viscere i pereii pelvisului. Inervaia organovegetativ simpatic i parasimpatic provine din plexul aortic caudal si nervii sacrali 3 i 4. Plexul aortic caudal formeaz plexul uterovaginal la care mai ajung i fibre parasimpatice din nervul pelvic. Anexele primesc fibrele simpatice din plexul ovarian, iar fibrele nervului pelvic i au traiectul n plic rectouterin. FIZIOLOGIA UTERULUI MUCOASA UTERIN este divizat n dou straturi : - profund sau bazal ce nu sufer nici o modificare n timpul ciclului menstrual. Ciclul endometrial are mai multe faze: faza de linite postmenstrual - dureaz 3 zile; faza proliferativ : endometrul se dezvolt, vasele se refac, glandele devin sinuoase, substana fundamental a corionului devine abundent; faza secretorie: endometrul continu s se dezvolte, glandele se dilat, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvolt; corion lax (2 zile dup ovulaie); faza de regresie (2-6 zile naintea menstruaiei) apar modificri: staz, vasoconstricie, ischemie, endometrul se reduce; cu 2 zile nainte de menstruaie apar leucocite n corion; hematiile extravazeaz i ele; faza de menstruaie: endometrul se reduce i mai mult, glandele devin mici, extravazarea leucocitar i eritrocitar se intensific. Modificrile histochimice ale endometrului sunt caracterizate prin bazofilie; activitate enzimatic; producie de mucopolizaharide i de glicogen. Mecanismul menstruaiei Sngele menstrual este incoagulabil; factorii de coagulare arat: lipsa fbrinogenului, scderea accentuat a complexului protrobinic, scderea numrului de trombocite. Aceste dou procese de coagulare i fibrinolizare se produc simultan. Ciclul colului uterin n faza proliferativ, epiteliul, glandele i stroma cervical prezint modificri histologice: glandele se hipertrofiaz i ncep s secrete mucus; aceast secreie este maxim n faza de ovulaie, atingnd 120 mg n 24 de ore. n faza secretorie, secreia de mucus scade, devine mai consistent, crete cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate i a leucocitelor. ncepnd din ziua a 17-a a ciclului, cristalizarea este dezagregat. Dup ziua a 20-a mucusul devine impermeabil pentru spermatozoizi.

10

CAPITOLUL II NO IUNI INTRODUCTIVE DESPRE AVORT

Sub denumirea de avort nelegem ntreruperea cursului normal al sarcinii n primele 28 sptmni de gestaie, cu eliminarea unui produs de concepie mort mai mic de 1000 g. n funcie de vrsta sarcinii, expulzia ftului poate fi pn n: Luna a VI-a cnd poart denumirea de avort; Din luna a VII-a la 37 sptmni cnd poart denumirea de natere prematur; Din luna a IX-a mplinit poart denumirea de natere la termen. n funcie de modalitatea de producere avorturile se mpart n: Avort - spontan - provocat - terapeutic - la cerere - criminal Avortul reprezint poate cea mai paradoxal entitate din patologia obstetrical: - o serie de cupluri care au n antecedente avorturi spontane, infertilitate, avorturi habituale, boal abortiv i doresc maternitatea i fac eforturi deosebite, la indicaia clinicienilor, pentru obinerea ei; - femei care nu i doresc sarcina la vrsta cnd calitatea biologic a oului este poate cea mai bun 20-30 ani recurg la avortul la cerere, intervenie cu riscuri, chiar n mini experimentate, att aspiratia, ct i chiuretajul fiind manevre oarbe (perforaii, hemoragii, repetarea chiuretajului, infecii uterine i/sau salpingo-ovariene, sinechii, care conduc la sterilitate/ infertilitate ulterioar, adeseori definitiv), cnd aceste cupluri doresc o sarcin este deja prea trziu;
11

- femei cu boli grave la care sarcina este contraindicat (cardio-vasculare, respiratorii, renale, diabet sever, lupus) dar care dintr-o judecat fireasc, la care se adaug desigur frustarea i ignorana i pun n pericol viaa pentru meninerea unei sarcini mult rvnite, riscurile fiind imense; - femei care nu doresc sarcina, rmn gravide foarte usor, recurg la diferite manopere abortive, cu consecine dintre cele mai grave/mortale uneori (avortul provocat criminal, complicat) cnd foarte simplu ar putea apela la diferite metode contraceptive i/sau la avortul legal la cerere. Meninerea unei sarcini, indiferent de circumstane este, n fond, o problem n primul rnd personal. Nici un individ, nici o entitate, nici o legislaie nu pot impune unei femei majore accepiunea unei sarcini mpotriva voinei sale. Cel care consider c este de datoria lui s o fac trebuie s cunoasc reproducerea uman, i nu numai att, s in cont de toate condiiile. Impunerea nseamn predominant obligaii fa de cei care nasc, cresc i dezvolt, fa de prini, familie; a nu le acorda importan, creditul i ajutorul cuvenit este mai grav dect a interzice i/sau a condamna avortul.

12

CAPITOLUL III AVORTUL SPONTAN

3.1. DEFINIIE: Avortul spontan reprezint eliminarea produsului de concepie generat de cauze naturale i care se poate produce n primul trimestru de sarcin (85%) sau tardiv n trimestrul al II-lea (15%). 3.2. CAUZE a) locale: - materne - uter hipoplazic; - malformaii uterine congenitale; - deviaii uterine ireductibile; - rupturi de col sau cicatrici ale colului; - tumori uterine maligne sau benigne; - ovulare - malformaii i oprirea n ovulaie a embrionului; - leziuni ale placentei ( infarcte, dezlipiri precoce, inserii vicioase); b) generale: - infecii febrile acute; - infecii cronice; - intoxicaii profesionale; c) traumatisme i alte cauze: - traumatism pe zona genital i/sau abdominal. Mecanism de producere a unui avort spontan Uneori uterul gravid intr subit n contracii repetate i din ce n ce mai intense rezultnd expulzia oului dup un travaliu mai mult sau mai puin lung. Alteori avortul ncepe prin dezlipirea progresiv a oului, apoi apar contracii expulzive. Sarcina se oprete n evoluie prin moartea embrionului sau ftului, iar dup un timp de retenia acestuia ( zile, sptmni, luni) se produce eliminarea oului mort. Expulzia oului se poate face n dou feluri:

13

expulzia ntregului ou ntr-un singur timp, numit avort n TOTO ( n cazul sarcinilor mai mici); expulzia embrionului sau a ftului ntr-un singur timp, iar restul oului n al doilea timp.

3.3. TABLOU CLINIC dispariia semnelor subiective de sarcin; metroragie; dureri lombare sau abdomino-pelviene. Durata n care se efectueaz un avort spontan este variabil, de la o ora la 5-6 ore. De cele mai multe ori oul este eliminat incomplet din cauza contraciilor uterine sau aderenei membranelor numit avort incomplet. Dupa efectuarea avortului, uterul, involueaz, rapid i se poate vindeca n 8-10 zile de la avort (pentru avorturile din primele trei luni de sarcin) i dup 14-15 zile (pentru un avort de 56 luni). Dup avort menstruaia revine n 4-6 saptamni. n cazul avorturilor trecute de 3 luni se observ o mrire a snilor cu o secreie lactat redus, care dispare n 5-10 zile de la avort. 3.4. ETAPE CLINICE Tabloul clinic al avortului spontan este caracteristic desfurndu-se n etape succesive: ameninare de avort; avort iminent (Ab incipient); avort n curs de efectuare; avort incomplet efectuat; avort reinut. Ameninarea de avort se caracterizeaz prin: pierderi mici de snge rou, care uneori poate persista zile sau sptmni; contracii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemntoare celor de la menstruaie i dureri suprasimfizare; de obicei sngerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai trziu;

14

 colul este lung, cu orificiul extern nchis, iar uterul are dimensiunile corespunztoare amenoreei; vizionarea ecografic a sacului gestaional i a ecoului embrionar. Iminena de avort se caracterizeaz prin: sngerare abundent cu snge rou uneori cheaguri; contracii uterine dureroase frecvente i intense; colul este cu orificiul deschis, uterul are dimensiunile corespunztoare amenoreei. Avortul n curs se caracterizeaz prin: sngerare abundent sau moderat; contracii uterine dureroase frecvente i intense exprimate prin dureri colicative; tergerea colului i dilatarea acestuia, uneori apariia n aria colului de pri ovulare sau expulzia produsului de concepie. Avortul incomplet const n eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare rmn n uter. Se caracterizeaz prin: sngerare abundent cu cheaguri; dureri colicative de intensitate redus; col cu orificiul extern deschis; uterul n dimensiuni mai mici dect durata amenoreei. Sarcina nemaiputnd fi salvat pentru a evita hemoragiile legate de avorturi, se impune ca tratamentul obstetrical s fie activ. I. Avort cu hemoragie abundent: Indiferent de faza n care se afl parturienta, se impune evacuarea uterin de urgen, sub protecia unei transfuzii de snge. La sarcini pna n luna a III-a exist mai multe posibilitti: A. Oul se afl n cavitatea uterin, fiind vorba de avort n curs; B. Oul s-a evacuat total din cavitatea uterin este avort complet; C. Oul s-a evacuat parial din cavitatea uterin este avortul incomplet; D. Oul se afl n cavitatea uterin.

15

A. Colul este dilatat. Se ptrunde cu un deget sau doua n uter n funcie de gradul de dilatare i de vrsta sarcinii i se evacueaz digital coninutul cavitii. Dac placenta este mai aderent sau evacuarea ei digital ntmpin greuti se va proceda la un control instrumentar al cavitii uterine. Colul este nchis sau dilatarea orificiului este numai amorsat. Evacuarea trebuie s fie precedat de o dilatare instrumentar a canalului cervical. Orice manoper instrumentar trebuie s fie precedat de examinarea bimanual a uterului i de explorarea cavitii uterine n ceea ce privete dimensiunile sale i deviaiile axului uterin. Explorarea se face cu ajutorul histerometrului, ntroducndu-l blnd, pna n fundul uterin. Se constat astfel lungimea cavitii exprimat n centimetri si direcia axului uterin. Tehnica manoperei de evacuare instrumentar uterin comport urmtorii timpi: dezinfectarea organelor genitale externe; punerea n eviden a colului uterin prin dou valve; dezinfectarea vaginului, cu fundurile de sac i a colului uterin; prinderea buzei anterioare a colului uterin cu o pens cu doi dini i traciunea colului ct mai aproape de vulv, pentru a redresa o eventual deviaie uterin; anestezierea interveniei prin injectarea lojelor parametrale cu o soluie de Novocain sau Xilin 0,5% 20-40 cc.; verificarea dimensiunilor i axului cavitii uterine prin histerometrie; dilatarea canalului cervical efectuat n axul determinat de histerometru.

Dilatarea se realizeaz progresiv cu dilatatoare Hegar, ncepnd cu numere mici progresnd cu numerele urmtoare mai mari. Gradul dilatrii va fi n raport cu vrsta sarcinii. Pentru luna a II-a dilatarea trebuie s fie pna la Hegar nr. 12; n luna a III-a Hegare pna la nr. 16-18. pentru sarcini mai mari, numarul de Hegare este mai mare, pna la maximum 24. controlul instrumentar propriu-zis. Dupa ce dilatarea instrumentar este efectuat se ptrunde prudent cu chiureta n cavitatea uterin, conform datelor obinute prin histerometrie n ceea ce privete profunzimea i axul cavitii. Se racleaz sistematic pereii cavitii, apoi colurile. Evacuarea se ncepe cu chiurete mai mari i boante, apoi pentru coluri se continu cu chiurete mai mici i mai ascuite. Dup terminarea interveniei se injecteaz cte o fiol de Ergomet i Oxistin n scop hemostatic.

16

B. Oul s-a evacuat - aparent- complet din cavitatea uterin Neavnd niciodat sigurana unei evacuri complete este prudent a efectua un control instrumental al cavitii uterine, pentru a preveni o eventual complicaie infecioas post avort. Intervenia se execut sub scutul unei antibioterapii profilactice.

C.Oul a fost evacuat parial. Este avortul incomplet, cu indicaie major a celor mai numeroase controluri uterine digitale sau instrumentare ce se execut n cadrul avorturilor n general. Evacuarea instrumentar se efectueaz imediat i sub scutul unei antibioterapii profilactice. Dac ne aflm n faa unui col insuficient dilatat, nainte de orice manoper se va proceda la dilatarea canalului cervical cu dilatatoare Hegar pna la nr. 20 cel puin, pentru a permite introducerea a dou degete i prinderea unui picior, urmate de extracia ftului cu perforaia sau zdrobirea capului. Dup ce ftul este extras, placenta se decoleaz i se extrage digital sau instrumentar. Cnd capul este situat jos, poate fi prins cu pensa de avort, zdrobit i extras cu restul ftului. Posibilitile descrise sunt mai rare. n majoritatea cazurilor ftul se scoate n pri mai mari sau mai mici. Urmeaz extracia manual sau instrumentar a placentei. n general, intervenia este hemoragic, periculoas, deci se va executa n extremis i de mini mai exersate. D. Ftul este expulzat, placenta reinut- avort incomplet. Este situaia cea mai frecvent. Dilatarea fiind bun, se intr cu uurin digital n cavitatea uterin, se decoleaz i se extrage placenta. Se practic o injecie de Ergomet i Oxistin pentru hemostaz. Dac examinarea placentei nu ne da convingerea c ea este complet evacuat, sau dac bolnava prezint hemoragie, se impune un control instrumentar al cavitii uterine, pentru eliminarea unui eventual rest placentar. II. Avort fr hemoragie abundent: La sarcini mici sub 3 luni. Avortul se produce ntr-un singur timp, embrionul i placenta expulzndu-se concomitent. Este indicat a executa, imediat dup expulzia oului, un control instrumentar al cavitii uterine. La sarcini de peste 3 luni.
17

Conduita const n a urmri fazele avortului ca i la nateri. Dac survin stagnri n evoluia dilatrii sau expulziei, este necesar s se corecteze administrnd doze fracionate de Oxistin i.m. sau printr-o perfuzie glucozat ocitocic. Uterul avnd volum mai mic i perei mai contractai, controlul uterin digital sau instrumentar pentru eliminarea restului placentar se efectueaz fr dificultate. Dup evacuare, se aplic injecie de Ergomet pentru asigurarea hemostazei. Prevenirea accidentelor de perforaie n cursul manoperelor intrauterine se realizeaz prin cunoaterea prealabil exacta a dimensiunilor i deviaiilor uterine, prin examinarea bimanual atent i explorarea instrumental a cavitii uterine. La intervenii intrauterine s avem o grij deosebit, pentru a nu nfunda n cavitatea uterin instrumentele: chiureta, dilatatoarele peste dimensiunea artat de histerometrie, precum i pentru a pstra un organ mare, cu pereii friabili lsndu-se uor perforat. Avortul reinut const n reinerea produsului de concepia mort n uter pentru o perioad de cteva saptamni (4-8 sptmni sau mai mult). Se caracterizeaz prin: Dispariia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale; uterul nu crete n dimensiuni sau este mai mic dect vrsta amenoreei; sngerarea vaginal poate fi prezent sau nu; oul poate fi expulzat spontan sau poate fi reinut.

Avortul spontan recurent repetat sau habitual const n trei sau mai multe avorturi spontane consecutive. 3.5 COMPLICAIILE AVORTULUI SPONTAN Complicaiile avortului spontan sunt imediate i tardive, date de retenia total sau parial de resturi ovulare. Complicaiile imediate sunt: hemoragia infeciile

Hemoragia poate fi puin abundent dar persistent sau se poate instala brusc, poate fi abundent n scurt timp ducnd la oc hemoragic. Infeciile sunt provocate de microbii din vagin ce infecteaz resturile ovulare ducnd la putrefierea lor, manifestat prin scurgeri vaginale hematice, purulente, urt mirositoare, avnd ca

18

manifestare clinic febra i creterea pulsului. Forma clinic cea mai frecvent a infeciei din avortul spontan este endometrita post avort. Complicaiile tardive ale avortului spontan sunt: metrita cronic, manifestat prin tulburri menstruale, scurgeri vaginale mucoase i uter mrit n volum; anexita cronic i sterilitate secundar.

CAPITOLUL IV AVORTUL PROVOCAT

4.1. DEFINIIE: Avortul provocat se refer la ntreruperea sarcinii care nu a atins 28 de sptmni. Este fcut, de obicei, de netiutori n condiii empirice, fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat, nespecific. 4.2. CLASIFICARE: Este: terapeutic sau medical criminal sau delictual a) terapeutic, definit ca golirea cavitii uterine prin mijloace medico-chirurgicale n scopul ntreruperii cursului sarcinii (la cererea gravidei). Legislaia rii noastre permite avortul terapeutic pna la 12 sptmni gestaie. Avortul terapeutic sau medical se execut de ctre medic n condiii de spitalizare, n urma unei indicaii medicale fcute de ctre comisia spitalului. Indicaiile ntreruperii terapeutice de sarcin sunt: stri patologice proprii sarcinii: vrsturi incoercibile; disgravidiile precoce; anemiile pernicioase; hemoragiile.
19

 stri patologice ce complic sarcina i sunt agravate de sarcin: cardiopatii; afectiuni renale, hepatice, nervoase, diabet, tuberculoz.

stri patologice ce influenteaz defavorabil produsul de concepie: viroze; rubeol; hepatit epidemic; sifilis; consumul unor medicamente cu aciune teratogen.

b) delictual, definit ca ntreruperea cursului sarcinii pna la 27 sptmni inclusiv, context anatomo-clinic, n care infecia iniiaz mecanismul abortiv, spre deosebire de avortul spontan cnd iniial se declaneaz avortul iar oul este infectat secundar. Este efectuat de obicei de netiutori de aceea este deosebit de periculos. Este neindicat, netiinific, nepermis. 4.3. METODE DE PROVOCARE Metodele de provocare ale avortului sunt reprezentate de ageni chimici n irigaii intrauterine sau vaginale cu tinctur de iod, spun, hipermanganat de potasiu, rdcini de leandru, infecii cu subsante hormonale, bi fierbini care caut ca printr-o vasodilataie locoregional s produc hemoragie, deci decolarea oului, eforturi fizice sau traumatisme, ingerarea de diverse substane, ingerarea de chinin n doze repetate, foliculin i ocitocite n doze mari, manopere directe decolarea sau perforarea uterului prin ace de cap i andrele de diverse dimensiuni. Toate aceste manevre abortive sunt urmate n majoritatea cazurilor de complicaii grave, uneori deces. STADII ANATOMO-CLINICE: n cazul unui avort complicat prin infecie deosebim trei stadii anatomo-clinice: Stadiul I clinic, procesul infecios este localizat strict la coninutul uterin i nu depete endometrul este cazul n care la examenul local se constat uter mobil i nedureros, anexe nepalpabile, suple i funduri de sac vaginale suple. Stadiul II clinic, procesul este extins dincolo de endometru, la miometru, anexe,

20

parametre, ligamente largi este cazul n care la examenul local se constat uter dureros la palpare i mobilizare, anexe palpabile i dureroase, transformate n tumori inflamatorii, funduri de sac impastate, sensibile. Stadiul III clinic este cazul n care procesul infecios se extinde la mica excavaie pelvian sau la ntreaga cavitate peritonian. Orice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca: socul septic, insuficien renal acut, insuficien cardiac, diseminri septice. Avorturile complicate prin infecii au tablou clinic foarte polimorf cu trecere de la o form la alta. Se disting urmtoarele forme clinice: avortul complicat febril (simplu) este forma cea mai des ntlnit a avortului complicat. Se ncadreaz aici toate avorturile febrile (mai mult de 380C care persist peste 24 ore) avort stadiu I clinic.; avortul complicat cu stadializare depit II i III (miometrite, abces uterin, salpingoovarit, pelviperitonit, peritonit generalizat); avortul complicat cu oc septic cu modificari hemo-dinamice: hipotensiune cald sau rece; febr, frisoane; agitaie psihomotorie sau obnubilare; oligo-anurie sau cu modificri profunde anorganice, morfologice i funcionale ale organelor vitale; dezechilibru fluido-coagulant (apariia de purpur, petesii, echimoze); insuficien renal, hepato-renal; insuficien respiratorie.

avortul complicat cu necroz uterin este o form foarte grav. Manifestarea clinic este cea de avort complicat cu stare septic, febr, frisoane: coloraia bun, negricioas, exa i endocolului; sngerare vaginal fetid, care uneori ia aspectul de zeam de carne stricat; uter flasc, foarte dureros; scderea numrului de trombocite sunt 100.000/mm3 avortul complicat cu septicemie sau septicopiemie: semne funcionale (hemoragia i durerea), nu se manifest clasic ca n avorturile
21

spontane; la nceput apar dureri lombo-abdominale mai surde continue sau cu pauze; hemoragia poate fi mai pronunat la sarcini mai avansate. Uneori poate s apar hemoragia ca simptom prim si dominant (foarte abundent, cu cheaguri care umple vaginul urmate de stare de oc hemoragic, colaps). Atitudinea obligatorie a cadrelor medii la internarea unui avort septic: o monitorizarea clinic a funciilor vitale (puls, temperatur, respiraie, tensiune arterial), flux urinar, care se trec n foaia de observaie a bolnavei; o recoltarea probelor de laborator: examen bacteriologic din endocol i antibiogram, explorare hematologic Hgb, Htc, leucocite explorarea metabolic (glicemie), explorarea echilibrului fluido-coagulant (fibrinogen, trombocite, probe de coagulare).

CAPITOLUL V TRATAMENTUL AVORTULUI

5.1 TRATAMENTUL PROFILACTIC Profilaxia avortului const n depistarea precoce a gravitii, dispensarizarea corect a gravidelor, asanarea diverselor focare morbide (TBC, lues, inflamaii, tratarea deficienelor hormonale, corectarea condiiilor de via i munc, de mediu extern, msuri imediate n faza de ameninare a avortului i o activitate intens de educaie sanitar). Dupa 1989 se pune accentul pe o corect contracepie ca i o metod profilactic ieftin i eficient. Activitatea de contracepie n noua viziune a Ministerului Sntii, desfurarea n centrele de Planificare Familial, axate doar pe aceast munc, avnd personal calificat i competent. 5.2 TRATAMENTUL SPECIFIC, NESPECIFIC n faza de ameninare de avort cnd sarcina poate fi salvat, tratamentul const n repaus la pat, linite psiho-fizic, psiho-terapie, sedative usoare (Extraveral, antispastice, Lizadon 3x1 tb./zi, Papaverina tb. sau f. 3x1/zi, scobutil tb. sau f. 3x1/zi, vitamine A, E, C, antianemine: Feronat, Acid Folic, Glubifer, Fier polimaltozat, combaterea constipaiei- Glicerin supozitoare).

22

n caz de avort iminent sau incomplet se instituie la indicaia medicului o perfuzie de Glucoza 5% (pentru a evita ocul hemoragic n caz de hemoragie masiv i se administreaz antispastice). Dup evacuarea spontan a produsului de concepie urmeaz chiuretajul uterin n condiii de asepsie, n scop hemostatic. Dac nu se evacueaz spontan este necesar evacuarea cu ajutorul perfuziei ocitocice, uneori se impune evacuarea chirurgical (mica cezarian), impunndu-se n aceste cazuri profilaxia infeciei cu antibiotice i remontarea strii generale. O dat diagnosticat un avort complicat prin infecie i stadializat se ncepe o terapie complex: asigurarea ventilaiei pulmonare-oxigenoterapie; tratamentul strii septice; antibiotice sau chimioterapice;

Pn la stabilirea antibiogramei se recomand o asociere de antibiotice. Combinaiile de antibiotice sunt urmtoarele: Penicilina G 15-20 milioane u/24 ore sau Gentamicina 120 mg/24 ore n infecii, 0,40 mg i.m. la 8 ore Metronidazol 2 g/24 ore pe cale oral sau 4 g/24 ore pe cale rectal sau infecii 500 mg la 12 ore i.v. Pentru tratamentul infeciilor cu germeni anaerobi: Metronidazol: se poate administra n soluie perfuzabil pn la 2 g/24 ore, n ovule vaginale (1-2 g/24 ore) sau sub form de supozitoare intrauterin; combaterea ocului (refacerea volemiei cu snge izogrup, izoRh), combaterea tulburrilor hidroelectrolitice (soluii macromoleculare), creterea eficienei miocardului i echilibrarea tensiunii arteriale (tonicardice: Lanatozid, Digoxin, nedigitalice: Dopamina, Izuprel, Propranolol, Plegomazin), meninerea diurezei (Manitol, Furosemid); combaterea acidozei (bicarbonat de sodiu 84% THAM n funcie de Ph), combaterea fenomenelor de coagulare intravascular diseminat (Heparina, Trombostop). Mijloacele terapeutice ginecologice chirurgicale de eradicare a focarului septic sunt: chiuretajul uterin, histerectomia parial sau total, laparotomie cu drenaj multiplu al cavitii peritoneale.

23

n cazul n care cu toate eforturile terapeutice medicale, azotul are tendina cresctoare (uree sanguina de 2 g) cu apariia fenomenelor de I.R.A., va fi efectuat chiuretajul uterin de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind obligatorie pentru a se putea recurge la efectuarea dializei. Avortul, fie el spontan sau terapeutic reprezint o trauma psihic majora pentru femeie i n ngrijirile acordate acesteia, asistenta trebuie s implice deosebit de profund sensibilitatea i competena sa profesional.

CAPITOLUL VI PROCESUL DE NURSING

Nursingul este diagnosticul i tratamentul rspunsului uman la problemele actuale sau poten iale de sntate Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan cadru de acordare a ngrijirilor att pacientului, ct i familiilor, grupurilor sau comunitii. Este un proces organizat i planificat, o metod raional de planificare i promovare a interveniilor individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate. Procesul de nursing este: Un mod de a gndi ca nursa Modalitate de a corela activitiile ce conduc la ngrijiri competente de nursing Un ciclu dinamic Orientare tiinific de abordare a problemei de ngrijire Etapele procesului de nursing: 1. Culegerea datelor Aprecierea. Cuprinde: colectarea datelor

24

validarea datelor organizarea datelor stabilirea profilului de sntate analiza i interpretarea datelor identificarea problemelor enunul diagnosticului de nursing stabilirea prioritilor stabilirea obiectivelor alegerea strategiilor culegerea de date noi efectuarea interveniilor stabilirea criteriilor de evaluare evaluarea atingerilor obiectivelor identificarea factorilor care afecteaz atingerea obiectivelor

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

3. Planificarea ngrijirilor

4. Implementarea. Cuprinde: 5. Evaluarea

Procesul de nursing are urmtoarele avantaje, beneficii pentru: - cel care ofer asisten medical (asistentul medical): permite luarea deciziilor evideniaz legalitatea aciunilor crete profesionalismul crete responsabilitatea, competena posibilitatea de a ctiga ncredere d satisfacie muncii participarea pacientului la propria ngrijire i s se preocupe de obinerea unei mai bune stri de sntate beneficiaz de ngrijiri de calitate n funcie de nevoi
25

- cel care primete ngrijiri (pacientul):

continuitate n ngrijiri

CAPITOLUL VII STUDII DE CAZ CAZUL I

Identificare : Nume i prenume : G.I. Vrsta : 23 ani Stare civil : cstorit cu 2 copii. Anameza: Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezint la serviciul de Urgen Ginecologie pentru sngerare abundent cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameeli, lipotimie, febr (T=38,7C). La examenul obiectiv se constat, tegumente i mucoase palide TA=90/50 mm Hg, P=100 p/min., transpiraii, frisoane. n urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de Ab luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundent i este internat pe secia Ginecologie.
26

Din discuia purtat cu pacienta mi spune c n urm cu o sptmn n scop abortiv i sa introdus endouterin o substan pe care nu o precizeaz i i s-au fcut injecii intramusculare i intravenoase cu medicamente neprecizate. Din cursul zilei de ieri prezint metroragii, solicit ambulana i este adus n serviciul de Urgen Ginecologie i apoi internat. n timpul zilei se simte obosit, deoarece doarme puin noaptea, are remucri, regrete, se autoacuz. Declar c sarcina actual nu este conceput cu soul sau (acesta lipsind o perioad mai lung de acasa) i ar fi dorit s nlture dovezile adulterului fr s apeleze la cadrele medicale pentru a ascunde acest fapt de soul i familia sa. G.I. este cstorit, are 2 copii pe care i iubete foarte mult. Locuiete ntr-o cas salubr mpreun cu familia sa. Este casnic, nu are probleme financiare. Religie ortodox, frecventeaz biserica cu regularitate. Antecedente heredo-colaterale fr importan. Antecedente personale: - apendicectomie n 1992. - menarha la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fr dureri. Examene paraclinice si de laborator: Examen de snge VSH Hemoglobina Hematocrit Grupa sanguina Leucocite Examen sumar de urina + sediment 1h= 8 mm 2h= 16mm 7,75 mmol/l 0,36% 0I 9500/mm3 Examene de urin albumina negativ puroi negativ Valori normale 1h= 2-13 mm 2h= 12-17 mm 132 g/100 ml 415% 4200-8000 mm3

Examen ecografic: - uter mrit n volum metritic n totalitate, cu dilatri vasculare importante n perimetru. Coninut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe ngroate, ecoreflectogene.
27

antibiograma din secreia vaginal: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclin,

Cloramfenicol, Ampicilin, Eritromicin.

CUNOATEREA PACIENTEI OBICEIURI DE VIA 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie TA= 90/50 MM Hg; P= 100 p/min; T= 38,7C; R= 20 r/min. Manifestri de dependen: nu sunt. 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata nu prezint dezgust: - i plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi; nu fumeaz, nu bea cafea, iar alcool consum ocazional; nu are nevoie de ajutor pentru a se hrni. 3. Nevoia de a elimina tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi; - 2-3 miciuni normale/zi. 4. Nevoia de a se mica, a pstra o bun postur dificultate de a se mica din cauza asteniei sau poteniale complicaii tromboembolii, atrofii. 5. Nevoia de a dormi, a se odihni doarme puin noaptea, are remuscri, regrete, se autoacuz. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca pacienta se mbrac i dezbrac singur. pacienta prezint febr moderat manifestat prin hipertermie (38,7 oC). 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele

28

 tegumente i mucoase palide; cunoate i aplic regulile de igien personal, dar acum se descurc mai greu, deoarece se simte slabit; pacienta spune c pn la avort se mbrca cochet, cu haine moderne, dar dup chiuretaj ne relateaz ca nu o mai intereseaz cum se mbrac. Obinuiete s fac zilnic du dimineaa i baie de dou ori pe sptmn. 9. Nevoia de a evita pericolele riscul de infecie. limba vorbit i neleas de pacient: limba romn; pacienta este cstorit i are 2 copii; nu se tie alergic la medicamente. pacienta este ortodox. pacienta este casnic. 10. Nevoia de a comunica

11. Nevoia de a aciona conform credinelor i valorilor sale 12. Nevoia de a se realiza 13. Nevoia de a se recreea n timpul liber prefer s mearg la cinematograf sau s citeasc o carte. Este mare amatoare de filme i romane poliiste. 14. Nevoia de a nva este cooperant cu echipa de ngrijire, dorete vindecarea, accept toate manevrele de tratament.

29

PROBLEMA - Circulaie inadecvat din cauza bolii manifestat prin: P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg.

-Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator manifestat prin metroragie abundent cu snge rou i cheaguri

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI N STARE DE AVORT - PRIMA ZIPLANIFICAREA IMPLEMENTAREA NGRIJIRILOR INTERVENIILOR - pacienta s prezinte o - poziionez pacienta n poziie circulaie adecvat n decurs Trendelemburg de 2 zile -asigur un microclimat favorabil: - Umiditate 40% - Caldura 18-200C - Luminozitate - Camera aerisit - monitorizez i notez n foaia de observaie de 31/zi: tensiunea arterial, temperatura, pulsul i respiraia - la indicaia medicului recoltez analizele de urgen (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie) - efectuez proba de compatibilitate Oelecker - la indicaia medicului montez perfuzie cu snge izogrup izoRh i perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II i vitaminele B1 i C - dup o or se efectueaz chiuretajul uterin - la indicaia medicului montez perfuzia - Stoparea metrogiei - pregtesc fizic i psihic pacienta pentru chiuretajul uterin n scop hemostatic - efectuez toaleta local cu ap i spun - poziionez pacienta pe masa ginecologic - pregtesc trusa pentru chiuretaj - testez pacienta dac nu este alergic la Xilina 1% (anestezicul local utilizat) - explic pacientei pe scurt tehnica i necesitatea efecturii chiuretajului pentru

EVALUARE - TA=120/80 mm Hg - P= 65/min - circulaie adecvat, tegumente normal colorate

- S-i diminueze sngerarea n decurs de o or

30

redobndirea sntii sale - dupa chiuretaj urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros - administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I, Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000, Ergomet fiole 21 6-18, Paracetamol tablete 31 6-14-22, Snge izogrup izoRh 500 ml - urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri:vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal - urmresc i notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml, aspect-tulbure; miros-specific, scurgerile vaginale - Durere acut din cauza procesului inflamator manifestat prin examinarea verbal a durerii

- ameliorarea durerii resimite

de pacient

- explic pacientei cauzele durerii - evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat, frecven, factori care cresc intensitatea - asigur un climat de telegere empatic i un climat de linite, cldur, umiditate - stimulez pacienta s se exprime asupra experienei dureroase pe care o triete - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii - determin pacienta s practice o respiraie abdominala 5-10 minute dup administrarea medicaiei (Algocalmin f la

Pacienta afirm c durerea este acum mai mult ca o jen

31

- Hipertermie din cauza - ca pacient s fie afebril n procesului inflamator termen de 2 zile manifestat prin transpiraii, frisoane i T=38,7C

- Insomnie din cauza sentimentului de culpabilitate manifestat prin oboseala diurn

- s doarm noaptea fr ntreruperi n decurs de 2 zile

indicaia medicului). - administrez medicaia indicat de medic: Penicilina 21.000.000 la ora 6-18 -informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentului - n timpul frisoanelor nclzesc pacienta - nlturarea strii febrile prin frecii, masaje, nvelire cu o ptur suplimentar - aerisesc salonul 315 minute pe zi - urmresc atent ndeplinirea orarului zilnic de hidratare -msor ingestiile i eliminrile -administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator - situez discuiile cu pacienta ntr-un climat - pacienta se odihnete care s sugereze ajutorul, pentru a-i ctiga cteva ore noaptea ncrederea - explorez cu pacienta problema sa, semnele strii sale depresive, voi facilita exprimarea emoiilor - asigur un microclimat favorabil somnului (ntuneric, aerisire, linite)

32

ZIUA II-

33

PROBLEMA - Circulaie cauza bolii inadecvat

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

din - pacienta s prezinte o - monitorizez i notez n foaia de - TA=110/70 mm Hg circulaie adecvat n decurs observaie de 31/zi:tensiunea arterial, - P= 65/min de 2 zile temperatura, pulsul i respiraia - circulaie adecvat, tegumente normal colorate - pacienta i-a redus sngerarea

-Eliminarea vaginal inadecvat - stoparea metrogiei din cauza bolii i a procesului inflamator

- Hipertermie

- Insomnie

Dificultate alimenta/hidrata slabiciunii

- efectuez toaleta local cu ap i spun - urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros - administrez tratamentul prescris de medic - urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri:vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal - ca pacienta s fie afebril n -msor i notez n foaia de observaie termen de 2 zile temperatura axilar la 3 ore - administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator - s doarm noaptea fr - asigur un microclimat favorabil ntreruperi somnului (ntuneric, aerisire, linite) - sugerez s efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul de a se - sa se alimenteze, hidrateze - evaluez limitele persoanei pentru a se din cauza singura ntr-o zi alimenta/hidrata i n funcie de aceasta voi planifica interveniile: pacienta poate s nghit, tie s se serveasc singur de tacmuri, ia singur cana de lichid dar obosete, efort ce o determin s renune la micare/butur - poziionez pacienta ntr-o poziie comod pentru alimentaia pasiv - sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu nghiituri mici bine mestecate (pentru a-i uura stomacului efortul de digestie 34 mecanic) - am grij ca pacienta s primeasc regimul indicat de medic (hipercaloric)

- pacienta este afebril

- pacienta se poate odihni

- starea pacientei se amelioreaz

PROBLEMA -Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator PLANIFICAREA NGRIJIRILOR - stoparea metrogiei

ZIUA IIIIMPLEMENTAREA INTERVENIILOR - urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros - administrez tratamentul prescris de medic - urmresc i nota n foaia de observaie curba ponderal - efectuez bilanul hidric EVALUARE - pacienta i-a redus sngerarea

-Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slbiciunii - Risc de auto accidentare din cauza ameelii i lipotimiei

- s se alimenteze, hidrateze singur ntr-o zi

- starea pacientei se amelioreaz

- ca pacienta s-i exprime - creez un mediu optim pentru ca - pacienta si exprim diminuarea fricii n decurs de o pacienta s-i poat exprima emoiile diminuarea fricii zi - furnizez informaiile de care are nevoie - nv pacienta tehnici de relaxare -explic pacientei importana repausului la pat i faptul c neatenia poate fi responsabil de accidente cum ar fi: cderile, alunecrile - amplasez pacienta n salon, n patul cel mai apropiat de toalet pentru ca deplasrile s fie ct mai scurte - explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu pai mici sprijininduse de mobilier ZIUA IVIMPLEMENTAREA EVALUARE

PROBLEMA

PLANIFICAREA
35

NGRIJIRILOR INTERVENIILOR - Lipsa cunotinelor referitoare - Infomarea pacientei asupra -procur i las pacientei informaii la boala sa din cauza situaiei i recomandri scrise despre boala sa neaccesibilitii la informaie - explic consecinele nefaste ale manifestat prin intrebri manevrelor abortive utilizate i voi multiple sugera utilizarea n viitor a serviciilor de specialitate pentru ntreruperea cursului sarcinii asigurndu-se de pstrarea secretului profesional - prezint pacientei posibiliti de contracepie utilizate la noi n ar (sterilet, pilul, prezervativ, abstinen, metoda calendarului, metode chirurgicale) - ajut pacienta s-i aleaga un mijloc de contracepie (contraceptive orale) - Comunicarea ineficace la nivel - s-i exprime emoiile, -utilizez ntrebri deschise pentru a afectiv din cauza neadaptrii la incertitudinile pe perioada ajuta pacienta s se focalizeze pe o situaie manifestat prin spitalizrii sentimentele sale asupra problemei retragere, plns - identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situaia - identific mpreun cu pacienta o modalitate prin care ea s se poat gndi la o soluie (linite, prezena preotului) PROBLEMA - Dezinteres fa de igiena personal din cauza strii PLANIFICAREA NGRIJIRILOR - ca pacienta s i execute ngrijiri igienice personale
36

- pacienta s posede cunotiine legate de boala ei

- pacienta comunic eficient cu echipa medical

ZIUA VIMPLEMENTAREA INTERVENIILOR - toaleta zilnic complet cu ap i spun (toaleta parial a prilor Pacienta i execut singur ngrijirile de igien EVALUARE

depresive

singur pe parcursul internrii

murdare n timpul schimbrilor) - frecionri cu alcool n momentul schimbrilor sau schimbrilor n pat - ajut pacienta la toaleta organelor genitale - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie - sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice - explic pacientei s accepte aceste activiti recreative sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme, epuizat de frmntri - Pacienta particip activ la activitile recreative

- Dezinteres pentru a realiza activiti recreative

- ca pacienta s cear ea nsi participarea la activiti recreative

37

Evaluare: Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezint la serviciul de Urgen Ginecologie pentru sngerare abundent cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameeli, lipotimie i febr (T=38,7C). n urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de Ab luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundent i este internat pe secia Ginecologie. n urma interveniei pacienta se simte slbit i are remucri, faptul c i-a nelat soul i a ucis o via. Are nevoie de consiliere i este ndrumat spre astfel de centre de consiliere, i se recomand o soluie de contracepie.

38