ARTROZELE

COXARTROZA GONARTROZA
CURS 10 DR. UNGURIANU SORIN

COXARTROZA
Coxartroza reprezinta
afectarea cronica degenarativa a articulatiei soldului ce apare in conditii etiologice variate, dar cu acelasi rezultat final: deformarea invalidanta articulara.

ETIOLOGIE
1. varsta: leziuni radiologice decelate la 80% din persoanele care au depasit varsta de 55 de ani. 2. sexul: in proportie egala. La barbate artroza este mai des monoarticulara, porttraumatica si apare inainte de 45 de ani, in timp ce la femei apare dupa menopauza, este poliarticulara si insotite de obicei de obezitate, hiperlaxitate si HTA; 3. factorii metabolici; o dieta bogata in lipide favorizeaza aparitia coxartrozei 4. factorii endocrini;- hormonii sexuali: absenta estrogenului la menopauza favorizeaza aparitia coxartrozei - hormonii corticoizi: adm lor duce la necroza condrocitara si atrofia cartilajului; - insulina in exces poate duce la degenerescente cartilaginoase. Diabeticii fac frecvent artroze. - secretia excesiva de somatoptrop hormone sau administrarea repetata de STH (hormone de crestere) duce la formarea de distructii cartilaginoase. 5. factorii vasculari: obliterarea la adult a vaselor epifizare ar duce la necroza cartilaj si la coxartroza. Totusi cartilajul capului femoral se hraneste prin imbibitie cu lichidul synovial si nu cu vascularizatie proprie. 6. factorii mecanici: au rol esential in etiopatogenia artrozei. Uzura articulara, presiunea nu atat permanenta ci mai degraba ciclica si concentrata pe o suprafata limitata, este cea care duce constant la coxartroza.

 In sprijinul unipodal, capul femural

constituie punctul de sprijin al unei parghii de clasa I, ale carei brate pot fi masurate radiografic. Raportul de lungime al bratelor greutatii corpului si fortei este in medie de 3 in favoarea greutatii. Aceasta obliga forta de abductie M sa lucreze cu un avantaj mecanic negativ de 3 pentru a realiza o rotatie a pelvisului in sensul invers al acelor de ceas. Marimea fortei M va fi de 5/6G x 3 = 2,5 greutatea corpuiui. Aceasta reprezinta doar componenta verticala a fortei M (aproximativ 90% din forta totala) fara sa includa in calcul directia muschiului fata de trohanter.

Biomecanica soldului

Biomecanica soldului

Pentru a calcula forta totala care actioneaza in articulatia

in echilibru (forta din punctul de sprijin), se aplica conditia momentelor = 0, ceea ce inseamna ca forta. articulara care actjoneaza de jos in sus trebuie sa egaleze suma celor doua forte care actioneaza de sus in jos. Asadar R = 5/6 G + 2,5 G = 3,3G pentru un raport al bratelor parghiei de 3/1, actionand la un unghi de 69 fata de orizontala. Orice situatie in care bratele parghiei tind sa se egaleze micsoreaza valoarea fortei M si in consecinta a fortei rezultante R. Acest lucru este evident la persoanele cu un sold dureros care inclina inconstient trunchiul de partea soldului bolnav in timpul mersului modificand pozitia centrului de greutate al corpului in sensul micsorarii bratului greutatii. Acelasi efect se obtine cu ajutorul unei carje purtata in mana opusa soldului bolnav, ceea ce micsoreaza pana la 20% din marimea fortelor de contact articular.

 Studiul fortelor articulare in timpul

activitattor dinamice s-a efectuat cu ajutorul analizei rnersului pe platforma de forta {Paul, 1967) sau prin recoltarea masuratorilor in vivo cu ajutorul protezelor instrumentate prevazute cu transductori (Rydell, 1965). In timpul mersului s-au pus in evident doua momente de crestere brutala a fortelor intraarticulare: imediat dupa contactul calcanean fortele cresc de 4 ori greutatea corpului; chiar inainte de ridicarea degetelor, in partea finala a fazei de sprijin fortele cresc la o valoare de 7 ori greutatea corpului.

Dinamica articulatiei soldului

FORELE N ARTICULAIA OLDULUI

N TIMPUL MERSULUI
Pentru femei, aceste valori sunt mai mici datorita
diferentelor anatomice: pelvis larg, unghi cervicodiafizar femural mai inchis (coxa vara), dar si modul diferit de mers. In timpul fazei de pendulare, desi soldul nu este incarcat, forta de reactie are valoarea greutatii corpului datorita contractiei muschilor extensori care decelereaza membrul inferior. In faza de sprijin, forta de reactie scade sub valoarea greutatii corpului prin coborarea centrului de greutate al corpului. Marirea vitezei de mers creste corespunzator valoarea fortei de reactie articulara.

CLASIFICAREA ETIOLOGICA

Coxartroze primitive: sunt adesea

bilaterale, apar in jurul varstei de 60 de ani si radiologic sunt coxartroze de forme centrale. Ele sunt date de factori inca necunoscuti care altereaza metabolismul cartilajului articular.

Coxartrozele secundare: sunt acelea in care

factorii locali sunt cauze declansatoare.

Coxartrozele secundare ( Clasificarea Duchesne):

Coxartroze consecutive alterarii mecanicei articulare: Displazia luxanta a soldului protruzia acetabulara (coxa profunda) coxa vara congenitala coax valga congenitala Anteversiunea colului femoral displaziile epifizare.
Malformatii coxofemurale congenitale:

sechele de epifizioliza esentiala Sechele dupa boala Legg-Calve-Phertes deformatii traumatice ale cotilului (fractura) sau ale capului femoral (fractura, epifizioliza traumatica) sechele dupa un Paget de bazin sechele dupa reducerea unei luxatii de sold boala chesonierilor Coxartroze de cauze locale:
Coxite infectioase Coxite reumatismale Condromatoza soldului sinovitele din hemartroze

Malformatii coxofemurale castigate:

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA O boala cu desfasurare cronica cu trei faze evolutive: debut, perioada de stare si perioada terminala. Debut: insidios si de lunga durata. Grasset afirma ca boala nu are inceput. Initial bolnavul acuza o senzatie de oboseala cu o usoara jena articulara care apoi devine o durere inghinala moderata intermitenta cu iradiere spre genunchiul de partea afectata, care cedeaza la repaus si in somn si la antiinflamatorii si BFT. Semn principal de orientare dg.: durere care iradiaza in genunchi.

Perioada de stare:
DUREREA,

3 simptome cardinale: 1.Durere 2. Limitarea miscarilor 3. Pozitie vicioasa a soldului

ce apare la mers dupa cca 200-1000 m., la nivelul soldului cu iradiere spre genunchi sau inghinal. Este desteptata de mers, exagerata de un teren accidentat sau de urcatul scarilor sau la modificarile meteorologice. Fenomenele algice dispar in repaus sau in pozitie sezanda si reapar la momentul ridicarii, cu un mers penibil care dupa cativa pasi (incalzire) cedeaza, reaparand ulterior la eforturi sau oboseala fizica. Toate duc la SCHIOPATARE, mers cu pasi mici ce obliga bolnavul sa apeleze la un baston condrolateral. LIMITAREA PROGRESIVA A MISCARILOR SOLDULUI REDOAREAce duce la limitarea flexiei, rotatiei interne si abductiei. POZITIA VICIOASA A SOLDULUI: in flexie, adductie si rotatie externa a coapsei, prin contractura muschilor flexori si a psoas iliac, a muschilor adductori si pelvitrohanterieni rotatori in afara.

Alte semne clinice ce apar in perioada de stare

atrofia musculaturii coapsei, a cvadricepsului si a

fesierilor de partea afectata. Circumferinta coapsei scade cu 5-6 cm. cracmente articulare ce se aud la mobilizarea soldului; tulburari circulatorii periferice blocajul articular tranzitoriu dat de un osteofit sau corp liber articular; scurtarea membrului inferior mers in Trendelenburg.

Perioada terminala: blocarea miscarilor soldului in

pozitie vicioasa: ankiloza.

EXAMENE PARACLINICE

1.Examenul radiologic standard

cuprinde radiografia de bazin cu ambele solduri si radiografie de sold de profil . 2. Tomografia axiala computerizata, este totusi abuziva neaducand in plus decat informatii de orientare a cauzei coxartrozei: maligna sau infectioasa. 3. Examenul de laborator care trebuie sa cuprinda analizele tintite pentru a arata cauza si evolutia coxartrozei.

Examenul radiologic standard

Leziunile caracteristice coxartrozei

ingustarea spatiului articular, pensarea; Osteofitoza: este osificarea fibrelor

capsulare profunde suprasolicitate de tractiunile fortate; Alterarile structurilor osoase: procese de condensare si geode care intereseaza in oglinda atat cotilul cat si capul femoral. Osteoporoza difuza subcondrala ce apare in zonele neportante.

 ingustarea spatiului articular,

pensarea; osteofitoza este osificarea fibrelor capsulare profunde suprasolicitate de tractiunile fortate si apare sub 3 forme: osteofitoza cotilului: - externa, interna si inferioara; osteofitoza cefalica, ce apare la granite cervicocefalica, pericefalica si la nivelul foveei capitis. osteofitoza cervicala cu sediul la partea inferioara, intracapsulara, a colului femoral pe care-l ingroasa ca un manson.

Leziunile caracteristice

 Alterarile structurilor osoase: procese

de condensare si geode care intereseaza in oglinda atat cotilul cat si capul femoral. condensarea osoasa (osteoscleroza) se localizeaza cu predilectie in partea superioara a capului femoral (zona polara superioara) si in zona corespunzatoare a cotilului, realizand o imagine in oglinda. Geodele sau pseudochisturile, imagini patognomonice pentru coxartroza, sunt escavatii in tesutul osos subcondral,
intalnite constant in zona de sprijin a capului femoral si a cotilului, de o parte si de alta a spatiului articular ingustat. Osteoporoza difuza subcondrala ce apare in zonele neportante.

Leziunile caracteristice

TRATAMENT
Tratamentul conservator cuprinde: igiena vietii,
tratamentul orthopedic, medical, balneofizioterapic si de recuperare reeducare medicala. 1 Igiena vietii cuprinde: evitarea surmenajului articular prin una doua ore pauza cand pacientul va sta in decubit; Gimnastica adecvata medicala; Mersul pe bicicleta ergometrica; Inotul. 2.Tratamentul medical: medicatie antialgica, antiiflamatorie si decontracturanta 3.Fizioterapia prin ultrasunete si diadinamice. 4.Balneoterapia insotita de hidrokineziterapia si masajul post balneatie.

Tratamentul chirurgical-Istoric
: osteotomiile intertrohanteriene de valgizare, varizare
sau medializare cu scopul de a schimba raportul de forte de revascularizatie a zonei subcondrale si in special antalgic. Azi nu se mai practica din mai multe motive: stopeaza evolutia artrozei o perioade de 7-10 ani dupa care modificarile repornesc; eventualele artroplastii sunt mult mai dificile de efectuat din cauza medializarii; aparitia de o multitudine de proteze totale adaptate la toate tipurile de coxartroze; posibilitatea de a face revizie de proteza totala la 15 20 de ani.

OSTEOTOMIE DE MEDIALIZARE PENTRU O COXARTROZA LA UN TANAR DE 40 DE ANI ( LA 4 ANI DE LA OPERATIE) LA CARE BOALA A EVOLUAT SI LA CARE S-A INTERVENIT PRACTICANDU-SE ARTROPLASTIE CU PROTEZA TOTALA CIMENTATA

Conduita chirurgicala moderna: artoplastia cu proteza totala.

Plecand de la premiza ca o proteza nu este permanenta ,
ca dupa un anumit timp apare uzura ce duce la deteriorarea ei, trebuie calculate foarte bine varsta de aplicare a protezelor. In principal o proteza totala poate fi implantata la orice virsta.

proteza totala necimentata pt. pacientii de sub 65 de ani proteza totala cimentata pt. pacientii de peste 65-70 ani. Durata de viata a unei proteze este de cca 10 ani _+ 3-5
ani, in functie de greutatea pacientului, de activitatea fizica a lui, de tipul de proteza, de acuratetea actului chirurgical.

CAPETE DE FEMUR EXTRTASE

FRACTURA DE COL FEMURAL OPERATA INITIAL CU SURUBURI, CARE A CONSOLIDAT DAR A FACUT NECROZA DE CAP. ARTROPLASTIE CU PTNC

COXARTROZA PE DISPLAZIE LUXANTA SOLD OPERATA CU PROTEZA TOTALA NECIMENTATA

COZARTROZA POST NACF OPERATA CU PBP Pacient de 40 de ani care s-a prezentat initial cu o NACF st.II si la care s-au efectuat foraje a dezvoltat intr-un an o agravare a bolii. Daca nu se intervenea in st.III evolutiv, pacientul dezvolta o coxartroza

COXARTROZA POST NACF ST. IV LA UN PACIENT DE 45 DE ANI: ARTROPLASTIE CU PTNC BILATERAL

FRACTURA DE COTIL, TRANSVERSALA INCORECT TRATATA CARE LA 6 LUNI DE LA ACCIDENT DEZVOLTA O COXARTROZA OPERATA IN FINAL CU PTC

COXARTROZA SECUNDARA UNEI ARTRITE SEPTICE DE SOLD OPERATA DUPA STABILIZARE ( LA MAI MULTI ANI DE LA ULTIMUL PUSEU INFECTIOS SI CU CONSTANTE BIOLOGICE NORMALE INDINAMICA)

Coxartroz secundar pe sinovit vilonodular protez total cimentat

COXITA REUMATISMALA LA O FEMEIE DE 61 DE ANI, CU TRATAMENT PENTRU POLIARTRITA REUMATOIDA DE CCA 10 ANI CU CORTIZON SI METROTREXAT CARE A DEZVOLTAT IN TIMP COXARTROZA CENTRALA CU PROTRUZIA CAPULUI IN COTIL, PE O PARTE SI NECROZA SI PROTRUZIA CAPULUI FEMURAL PE CEALALTA PARTE, OPERATA LA DIFERENTA DE UN AN CU PROTEZE TOTALE CIMENTATE

PACIENT CU COXARTROZA IN CADRUL UNEI SPONDILITE ANKILOPOETICE OPERAT PE AMBELE SOLDURI CU PTC

COXITA POST ARTROPLASTIE CU PROTEZA CERVICOCEFALICA TIP MOORE EFECTUATA PENTRU O FRACTURA DE COL FEMURAL, APARUTA LA 3 ANI DUPA OPERATIE, OPERATA CU PROTEZA TOTALA CIMENTATA LA O FEMEIE DE 60 DE ANI

Coxartroz secundar pe displazie subluxant de old -protez total cimentat de prim intenie -

Coxartroz secundar pe old displazic

la o femeie de 33 ani la care s-a practicat artoplastie cu proteza totala necimentata

COXARTROZA SECUNDARA UNEI DISPLAZII SUBLUXANTE DE CAP FEMURAL, LA O FEMEIE DE 48 DE ANI, OPERATA CU PROTEZA TOTALA NECIMENTATA

COXARTROZA BILATERALA OPERATA LA INTERVAL DE 6 LUNI CU PROTEZE TOTALE CIMENTATE

COMPLICATII

COMPLICATII

COMPLICATII

GONARTROZA
DEFINITIE: Degenerarea
cartilajlului articular, urmata de cresterea activitatii osului subcondral. Cea mai frecventa forma de boala reumtismala a genunchiului ( 60%) 10% din populatia peste 60 ani 4% din totalul consultatiilor in cabinet de ortopedie.

CLASIFICARE
Gonartroza primitiva -factori implicati: Menopauza: scaderea estrogenilor scade efectul protector asupra cartilajului Greutatea, obezitatea Profesia Traumatismele repetate factori vasculari Inflamatiile repetate ereditarea Gonartroza secundara

Poliartrita cronica

evolutiva Traumatismele articulare Diferitele artropatii Condromalacia patelara Tulburarile stratico dinamice ale membrelor: -dezaxarea genunchiului, -distructia femuropatelara Fracturile de platou tibial

Gonartroza primitiva - patogenie

Cartilajul, pierzand rezistenta mecanica prin distrugerea

condrocitelor care au rata de multiplicare mica, se erodeaza, la inceput in zonele de maxima concentrare tensionala unde, in final, osul ajunge sa fie denudat. Acesta, neprotejat de stratul cartilaginos, dar supus in continuare tensiunilor, cedeaza aparand microfracturi care se vindeca formand osteofite marginale. Aceste evenimente sunt sursa unor reactii imflamatorii ale capsulei, sinovialei, unde se depun intraarterial microcristale provenite din os (hidroxiapatita, pirofosfatul de calciu), si care cu timpul formeaza procese cicatriceale scleroase, care in timp dau deviatii axiale.

DIFERENTA INTRE VARUS SI VALGUS

Dezaxarea genunchiului in plan frontal

Gonartroza primitiva patogenie

Modificarile axiale ale genunchiului provoaca mecanisme de

feedback in toate compartimentele genunchiului. Aceste procese evoluiaza ca bulgarele de zapada. Primul se deterioreaza compartimentul intern. Distrugerea menisco capsulara produce ingustarea asimetrica a genunchiului, cu inclinarea femurului catre intern ( genu varum). Deplasarea spre intern a axei gravitationale, in platoul tibial intern, provoaca concentrarea tensiunilor mecanice pe o arie tibiala mica, ceea ce accentuiaza uzura cartilajului. Cand tensiunile femuro-tibiale interne devin excesive, se produce fragmentarea sau chiar osteoliza platoului tibial intern. Platoul tibial extern se subluxeaza, suferinta extinzandu-se si in compartimentul extern = suferinta globala.

Gonartroza primitiva patogenie: genu varum

In acest mod creste inclinarea

in varus a femurului, fapt care face ca rezultanta R sasi continue deplasarea interna, pentru ca odata ajunsa dincolo de condilii femurali interni, sa provoace instabilitatea interna a genunchiului si deteriorarea ligamentului colateral intern. Dezaxarea in genu varum este mai frecventa la barbati fata de femei (2/1).

In genu varum exista intotdeauna osteocondensare sub cartilajul platourilor tibiale provocate de concentrarea la acest nivel a tensiunilor mecanice.

Gonartroza primitiva patogenie: genu valgum

In genu valgum,

osteocondensarea este discreta. Faptul a fost explicat de Maquet prin aproprierea axului gravitational G, de fesier, ceea ce face ca R sa se aproprie si ea de deltoidul fesier, fapt ce-i scade efectul compresiv.

Gonartroza primitiva patogenie: Dezaxarea genunchiului in plan sagital: genu flexum

Genu flexum poate aparea
secundar: fracturi articulare consolidate vicios, blocaje articulare repetate urmare a anchilozei soldului in flexie. Apare des in stadiile avansate ale gonartrozelor primitive, situatie in care se asociaza dezaxarea genunchiului si in plan frontal. In pozitia de flexie a genunchiului, suprafetele de contact femuro tibiale se micsoreaza ducand la accelerarea uzurii osteocartilaginoase.

GENU RECURVATUM

este o dezaxare a

genunchiului in plan sagital, in sens opus flexumului - este consecinta unor boli: traumatisme ale genunchiului, poliomielita. - deoarece in genu recurvatum, in contact cu platourile tibiale vine partea cea mai etalata a condililor femurali, multa vreme dezaxarea nu este insotita de uzura osteocartilaginoasa.

GENU RECURVATUM

Condromalacia patelara

Ea se poate prezenta si

evolua rar ca entitate, dar cel mai frecvent este o componenta a artrozei globale a genunchiului. Leziunile sunt de obicei in oglinda, atat pe suprafata rotului cat si pe trohlee. Este vizibila pe radiografia de profil si pe incidenta axiala a genunchiului.

SIMPTOMATOLOGIE
DEBUTUL

De cele mai multe ori este insidios si se manifesta prin

dureri de genunchi care apar dupa eforturi fizice mari. Rareori, debutul poate fi brutal, prin hidartroza sau hemartroza ce apare in urma unui efort fizic mare. Alteori debutul este brusc prin blocaj articular, asemanator rupturilor de menisc, prin interpunerea intre femur si tibie a unui corp cartilaginos.

SIMPTOMATOLOGIE

DUREREA:
- semn principal si dominant - la inceput,durerea este localizata pe interliniumul intern, in spatiul popliteu sau sub patela. - poate iradia pe gamba in jos -provocata de miscare, dispare la repaus, nu are caracter nocturn. - apare odata cu inceperea miscarii si diminua apoi - este exacerbata de mersul pe teren moale, in panta, la urcare dar in special la coboratul treptelor. - mersul poate fi schiopatat, uneori dificil, dar nu imposibil - instabiliitatea genunchiului, data de durere ca act reflex