Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 5

DECLARAIE

Subsemnatul () ............................................
avnd

CNP........................................................

domiciliat()

localitatea.........................................strada.......................................................
nr. ......., bl. ........, sc. .........., et. ......., apt. ..., sector/jude .................................
declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art.292 Cod Penal cu
privire la falsul n declaraii, c pe toat perioada in care am avut calitatea de
elev / student ( __________

_____________)

nu am realizat venituri din munc.

Semntura

Data