BOALA MITRALA

I.DEFINITIE
Boala mitrala (B.M.) reprezinta asocierea, in proportii variabile de la un caz la altul, a unei stenoze mitrale (S.M.) cu o insuficienta mitrala (I.M.). Diagnosticul bolii mitrale si aprecierea importantei celor doua tipuri de valvulopatii au o deosebita importanta cand se pune problema unei indicatii operatorii.

II.ETIOPATOGENIA
In marea majoritate a cazurilor, B.M. este de natura reumatismala. Repercursiunile asupra circulatiei pulmonare sunt mult asemanatoare celor din S.M., cu diferenta ca rezistentele arteriolare pulmonare nu ajung la valorile ridicate care sunt intalnite in stenozele stranse, deoarece vasoconstrictia arteriolara este redusa. Reducerea debitului cardiac este strans legata de importanta leziunilor valvulare. Datorita hipertensiunii arteriale pulmonare, ventriculul drept este supus unui travaliu crescut, cu timpul putandu-se ajunge la semne de decompensare a cordului drept. Datorita efortului ventriculului stang, care, pe langa sangele refluat in atriul stang, trebuie sa asigure si un debit sanguin sistemic adecvat nevoilor organismului, acesta la randul sau se poate decompensa avand drept corolar aparitia semnelor de insuficienta a cordului stang. Cu alte cuvinte, B.M. poate duce la insuficienta cardiaca globala. Boala mitrala cu predominanta insuficientei In aceasta forma, de obicei se constata: dispnee moderata de efort, cord marit de volum, freamat catar sistolic in regiunea varfului, suflu sistolic in tasnitura de aburi, de intensitate mijlocie cu iradiere in axila, uruitura diastolica care ocupa intreaga diastola, de multe ori precedata de clacmentul de deschidere a mitralei. Ritmul poate fi sinuzal, dar de cele mai multe ori se asociaza fibrilatia atriala. Examenul radiologic evidentiaza dilatatia uneori considerabila, a atriului stang si o marire de volum a ventriculului de aceeasi parte. Pulmonar, apar semnele caracteristice stazei pulmonare. Electrocardiograma indica aspectul de unda P mitrala si semne de hipertrofie ventriculara stanga sau hipertrofie biventriculara. Boala mitrala cu predominanta stenozei Functional, dispneea de efort este semnul dominant. Existenta unui puseu reumatic implica un tratament corespunzator. In cazul fibrilatiei atriale se va decide, in functie de contextul clinic.

In B.M. cu tulburari hemodinamice importante, se poate lua in considerare interventia chirurgicala pentru inlocuirea valvulei mitrale printr-o proteza sau homogrefa.

III.SIMPTOMATOLOGIE
Manifestri funcionale Dispneea de efort Angina de piept - S.A. fiind valvulopatia care asociaz cel mai frecvent cu angorul de efort. n cele mai multe cazuri este vorba de o insuficien coronarian funcional. Sincopa de efort. Sincopa de efort se poate instala brutal sau poate fi precedat de prodroame ca: oboseal fizic, vertije, dispnee sau angor. Pierderea cunotinei poate dura 1-3 minute i se poate nsoi de convulsii. Alteori, sincopa de efort este nlocuit de lipotimii sau vertije.

IV.DIAGNOSTICE
Semne clinice Inspecia regiunii precordiale nu pune n eviden semne demne de reinut. La palpare, n S.A. severe se poate percepe un oc apaxian deplasat n jos, i uneori, n afar. Freamtul sistolic cu sediul pe marginea dreapt a sternului, la nivelul spaiilor intercostale al II-lea al III-lea. La percuie, aria matitii cardiace poate fi mrit. La auscultaie, semnul caracteristic l constituie prezena suflului sistolic situat cu maximum de intensitate n spaiul al II-lea intercostal drept. Un caracter important l constituie asprimea suflului. Iradierea ctre clavicul i vasele gtului este de asemenea tipic pentru S.A. n protosistol se poate auzi un zgomot sec, scurt, cu tonaliti nalte, constituind clacmentul protosistolic de ejecie. Zgomotul al II-lea poate fi diminuat n focarul aortic. Semne periferice n S.A. strnse pulsul este mic, se ridic ncet i scade lent, constituind clasicul puls tardus et parvus. Pe sfigmogram se mai constat, la nivelul pantei ascendente, o ancor (puls anacrot). Examene de laborator Examenul radiologic. n poziie frontal se observ doar o cretere a convexitii arcului inferior drept (cord cu aspect globulos). n cazurile avansate, cnd apare i dilataia ventriculului stng, cordul este mrit, cu arcul inferior stng alungit, la care se adaug i mrirea atriului stng. Dilataia poriunii iniiale a aortei (dilataie poststenozic) este adeseori prezent. Calcifierile sigmoidiene aortice pot fi evideniate prin radioscopia simpl, tomografie. Electrocardiograma. Semne de hipertrofie ventricular stng (solicitare de tip sistolic) cu axul QRS deviat la stnga i unde R nalte n precordialele stngi, uneori cu

subnivelri ale segmentului ST i negativarea undei T. n aceste forme mai pot fi ntlnite semne de bloc de ramur stng (complet sau incomplet) sau blocuri atrio-ventriculare. Scderea debitului cardiac indic gradul deficienei funcionale a ventriculului stng. Forme clinice Existena sau absena calcifierilor permit mprirea n S.A. calcifiate i necalcifiate. S.A. calcifiate sunt ntlnite mai frecvent la brbai i au un prognostic mai ntunecat. Reumatismul pare a juca un rol etiologic important. Trebuie amintit forma S.A. calcifiat idiopatic (Mnckeberg), care apare la vrsta medie. n funcie de etiologie S.A. ctigat poate fi de origine reumatismal sau ateromatoas. S.A. produse de o endocardit bacterian primitiv sunt foarte rare. S.A. poate exista izolat, reprezentnd forma pur a S.A. sau coexist cu alte leziuni valvulare. Asocierea S.A. cu insuficiena aortic este frecvent. De asemenea, asocierea S.A. cu stenoza mitral sau boala mitral este de asemenea frecvent. V.TRATAMENT Tratamentul medical n S.A. compensat se bazeaz pe msuri igieno-dietetice (reducerea efortului fizic, restricia de sare), profilaxia puseurilor reumatice i a unei eventuale endocardite bacteriene. n cazurile cu insuficien cardiac se administreaz tonice cardiace, diuretice, iar restricia de sare va fi mai sever. n cazul coexistenei unei ateroscleroze coronariene, se va aduga i o medicaie coronarodilatatoare. Tratamentul chirurgical are ca scop ndeprtarea obstacolului ntmpinat de ejecia ventriculului stng. Indicaiile operatorii sunt luate n considerare n cazul S.A. strnse, cu semne nete de hipertrofie ventricular strng, evideniate de examenul radiologic i ECG i tulburri hemodinamice importante, precizate de cateterismul cordului stng.