Studiu Resurse Sanatate

EFOR Policy Brief no.
De ce nu putem avea servicii de calitate cu bani puini i ce opiuni sunt pentru a spori resursele
VENITURILE I CHELTUIELILE SISTEMULUI DE SNTATE

Scurt analiz comparativ a variantelor de reform
Mai 2012
Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating
Lista abrevierilor: AGA - adunarea general a acionarilor ANAF - Agenia Naional de Administrare Fiscal CNAS - Casa Naional de Asigurri de Sntate ECE - Europa central i de Est FNUASS - Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate M.F.P. - Ministerul Finanelor Publice MS - Ministerul Sntii OECD - Organizaia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic OTC - medicamente eliberate fr prescripie medical Pfa - persoana fizic autorizat PIB - produsul intern brut Sfb - strategia fiscal-bugetar TVA - taxa pe valoarea adugat UE - Uniunea European
Autorii acestui raport, EFOR i Mind Research & Rating, mulumesc tuturor oficialilor i experilor, din sectorul public sau privat, care au avut amabilitatea s ne acorde din timpul lor n cadrul seriei de interviuri pregtitoare pentru acest material. Ne asumm ns exclusiv formularea concluziilor i eventualele erori care s-au putut strecura n raport.
www.expertforum.ro
Policy Brief No. 7
SUMAR
REZUMAT RAPORT
4. 15. 15. 15. 17. 19.
1. Consideraii teoretice 1.1. Finanarea prin impozite
1.2 Finanarea prin mecanismul asigurrilor sociale de sntate 2. Finanarea sistemului de sntate n Romnia, 2006-2011 2.1. Resursele sistemului 3. Analiza comparativ Romnia-UE 19. 22. 27. 27. 2.2. Utilizarea resurselor sistemului de sntate 3.1. Caracteristicile sistemelor de sntate din Europa 3.2. Indicatori financiari ai sistemelor de sntate din Europa 3.3. Studiu de caz: sistemul de asigurri de sntate din Olanda 4. Propuneri de reform ale sistemului de sntate n Romnia 4.1. Opiuni de cretere a veniturilor publice pentru sntate 4.2. Asigurrile private de sntate 4.3. Opiuni de raionalizare a cheltuielilor 52. 57. 40.
30. 37. 40.
5. Transparena sistemului de sntate n Romnia 64. 5.1. Prevederi actuale privind transparena n Legea sntii i contractul cadru i punerea lor n practic 64. 5.2. Parteneriatul pentru o guvernare deschis 66.
Mai 2012
REZUMAT
Acest raport se dorete a fi o contribuie la procesul de elaborare a unui nou proiect de lege a sntii, precum i o surs de inspiraie pentru Ministerul Sntii i Ministerul Finanelor Publice n cutarea unor soluii de cretere a resurselor n sistemul de sntate. Documentul include o radiografie a finanrii sistemului de sntate din Romnia n context european i o analiz detaliat a tendinelor veniturilor i cheltuielilor n ultimii 6 ani. De asemenea, sunt descrise principalele caracteri stici ale sistemelor de asigurri de sntate din statele central i est-europene; mai mult, prezentm i un studiu de caz asupra Olandei, care a fost invocat n dese rnduri drept un exemplu de urmat. n ceea ce privete recomandrile pe care le facem, ele sunt grupate n trei categorii: propuneri concrete de cretere a veniturilor publice n sistemul de asigurri de sntate, propuneri de deschidere a sntii ctre sectorul privat i propuneri de raionalizare pe mai departe a serviciilor medicale i a cheltuielilor. Nu n ultimul rnd, evalum pe scurt modul n care ministerul i casa de asigurri de sntate se achit de obligaiile de transparen prevzute de legislaia n vigoare, concluzionnd c trebuie s facem mult mai multe eforturi n aceast privin. Romnia cheltuiete cel mai puin din Europa pentru sntate ntr-o economie, nivelul cheltuielilor cu sntatea, ca i al celor cu educaia, reprezint un indicator fidel al nivelului de dezvoltare. rile cu economii avansate aloc resurse importante pentru finanarea sectorului de sntate, ca premiz pentru o dezvoltare sustenabil pe termen lung.
Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating n Uniunea European, ponderea cheltuielilor cu sntatea n produsul intern brut (PIB) a crescut continuu n ultimele decenii, media majorndu -se de la 6,4% la 9,9% n intervalul 1980-2009. Romnia se situeaz la acest capitol pe ultimul loc, cu un nivel de 5,6% din produsul intern brut (PIB) alocat pentru sntate n anul 2009. n perioada 200 3-2009 creterea cheltuielilor totale cu sntatea a fost una marginal, de la 5,2% la 5,6%. Finanarea cheltuielilor de sntatea este realizat n principal de sectorul public i suplimentar de sectorul privat. i n Romnia, balana este nclinat nt r-o proporie covritoare ctre sectorul public, cu 79% n 2009. La nivelul celorlalte ri din Uniunea European, participarea sectorului privat se situeaz la un nivel ceva mai ridicat, respectiv 27%. n acest context, creterea finanrii cheltuielilor de sntate din resurse private apare ca o normalitate i o soluie viabil pentru rezolvarea (parial) a problemelor structurale existente.
www.expertforum.ro
Policy Brief No. 7
Nivelul veniturilor bugetare consolidate n Romnia este mult mai redus comparativ cu media Uniunii Europene, reprezentnd o constrngere major n capacitatea guvernului de a finana n mod corespunztor serviciile publice. Veniturile bugetare au nregistrat o medie de 32,6% din PIB n Romania intre 2000-2009, n timp ce media UE-27 a fost de 44,5% din PIB. Astfel se explic i alocrile sczute pentru finanarea sectorului public de sntate n Romnia. n anul 2009, cheltuielile cu sntatea reprezentau sub 11% din total cheltuieli publice, plasndu-ne pe ultimele locuri ntr-un clasament al rilor din Uniunea European, naintea doar a Bulgariei i Ungariei. n Romnia, fr evoluii sau schimbri semnificative ale veniturilor i cheltuielilor publice n general, spaiul de cretere al celor cu sntatea raportat la PIB - este limitat. Faptul c ponderea cheltuielilor cu sntatea n totalul cheltuielilor publice s-a meninut constant n ultimii ani, la aproximativ 10%, indic, de fapt, nivelul de resurse pe care i-l poate permite sectorul public, n actualul cadru fiscal bugetar.
Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating n majoritatea rilor din Europa, principala surs de finanare a cheltuielilor publice cu sntatea sunt asigurrile sociale de sntate. Din punct de vedere al cotelor de contribuie la asigurri sociale de sntate, Romnia - cu 10,7%1 - se situeaz printre rile cu cele mai reduse niveluri de impozitare din Europa. Pentru comparaie, n Cehia contribuiile ajung la 13,5% din salariul brut, n Slovacia la 14%, n Slovenia la 12,9%, iar n Bulgaria la 16%. n Romnia, contribuiile actuale de asigurri sociale de sntate sunt insuficiente pentru a finana cererea de servicii i medicamente n ara noastr, din totalul resurselor alocate sntii, 80% sunt publice, iar 20% private. n privina celor publice2, cele mai multe - 85% - sunt administrate de Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUASS). n cazul celor private, imensa majoritate provin din pli directe, respectiv co-pli sau tarife pentru servicii. Principalele venituri publice destinate sntii sunt contribuiile de asigurri pltite de angajatori i angajai/ pensionari/ persoane fizice autorizate. n anul 2011 acestea au totalizat 15 miliarde lei, adic 2,6% din PIB. Pe lng asigurrile sociale de sntate, sistemul public de sntate beneficiaz i de venituri din accizele pe tutun i buturi alcoolice (denumite informal taxa pe viciu) 3 i din impozitul pe veniturile realizate de productorii, importatorii i deintorii autorizaiilor de comercializare din vnzarea medicamentelor a cror contravaloare este suportat, integral sau parial, de FNUASS (cunoscut ca taxa clawback). n anul 2011, taxa pe viciu a
1 2
5,5% pentru asigurai i 5,2% pentru angajatori. Au totalizat 21,1 de miliarde lei n anul 2011. 3 Taxa pe viciu este aplicat igrilor, tutunului, buturilor alcoolice (mai puin berea i vinul), precum i publicitii la tutun i buturi alcoolice.
Mai 2012
generat venituri de 1,2 miliarde de lei, iar taxa clawback de 0,24 miliarde lei, ambele la bugetul Ministerului Sntii4. n afara veniturilor cu destinaie special, sistemul primete i subvenii de la bugetul de stat, adic din impozitarea general. n anii 2010 i 2011 acestea au fost eseniale pentru acoperirea deficitului FNUASS, totaliznd 5,5 miliarde lei, adic 15% din venituri le totale.
Sursa: CNAS, MIND Research & Rating Nominal, veniturile Fondului s-au apropiat de 18 miliarde lei n anul 2011, cu aproape 50% mai mult dect n anul 2007. Evoluia nu a fost continu n tot acest rstimp. Anul 2009 a marcat o scdere cu 7%, care a coincis n mod nefericit cu eliminarea restriciilor 5 la consumul de medicamente compensate, deci cu nevoi mai mari de cheltuieli. n anii 2010 i 2011, cu ajutorul subveniilor de la bugetul de stat, veniturile totale au reintrat pe u n curs ascendent. Romnia a sczut cotele de contribuie la asigurrile de sntate tocmai n pragul declanrii crizei economice, n anul 2008 - de la 12,5% la 11% - i, ulterior, la 10,7%, din anul 2009. Efectele reducerii s-au cumulat cu cele ale declinului economiei i au rezultat n scderea nominal a veniturilor din contribuii de sntate n anii 2009 i 2010, cu cte 0,5 miliarde lei i 1 miliard lei. n anul 2011, veniturile totale din contribuii au fost mai mari dect n anul 2008, mulumit asigurrilor de sntate pltite de pensionari, care au contribuit peste 1,7 miliarde lei; totui, cele de la angajatori i salariai sunt nc departe de sumele colectate n anul 2008. Odat cu deteriorarea climatului economic - la sfritul anului 2008 -, i datoriile operatorilor economici i ale populaiei ctre bugetele publice au crescut. FNUASS nu a fost scutit de acest fenomen, iar creanele sale au avansat de la 3 miliarde lei, la sfritul anului 2007, la peste 6,6 miliarde lei, la sfritul anului 2011. n lista firmelor datornice, cele de stat contabilizau 69% din sum; primele zece companii datornice erau preponderent n proprietatea statului, cumulnd 58% din totalul datoriilor restante. n anul 2012, veniturile fiscale programate iniial ale FNU ASS nu se vor realiza Msurile luate n anii 2010 i 2011 pentru creterea veniturilor publice n sistemul de sntate trebuiau s-i arate integral roadele n anul 2012. Modificarea bazei de impozitare a veniturilor din pensii, taxa clawback, preluarea de ctre ANAF a colectrii contribuiilor de sntate pentru veniturile persoanelor fizice autorizate i din activiti independente, dar i
4
www.expertforum.ro
Este vorba de taxa clawback n forma reglementat prin O.U.G. nr. 104/2009 pentru modificarea i completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii. 5 i anume plafoanele la eliberarea de ctre farmacii a medicamentelor compensate pe baz de prescriptive medical.
Policy Brief No. 7
creterea salariilor n sectorul bugetar, ar fi trebuit s aduc un plus de 1,6 miliarde lei la FNUASS fa de anul anterior. Cu toate acestea, recenta decizie a Curii Constituionale, care invalideaz sistemul de calcul al contribuiei de sntate din veniturile din pensiile mai mari de 740 de lei, determin reducerea suplimentului de venituri estimat la numai 750 de milioane lei. Taxa clawback nu va rezolva singur problemele sistemului de sntate dar ar putea descuraja definitiv investitorii strini n industria farmaceutic Taxa clawback a fost introdus n anul 2009, ca impozit suplimentar pe valoarea vnzrilor productorilor i importatorilor de medicamente compensate 6. Formula actual de calcul a taxei - modificat n dou rnduri n anul 2011 - garanteaz returnarea la bugetul FNUASS a valorii consumului trimestrial de medicamente (compensate, acordate prin centrele de dializ i cele utilizate n spitale) care depete o valoare de referin prestabilit, de 1,425 miliarde lei. Povara se mparte asupra pltitorilor de tax n funcie de cota de pia i creterea vnzrilor fa de valoarea de referin aferent anului 2011. n ciuda obiectivelor atribuite taxei clawback, actuala sa reglementare este neechitabil fa de productorii i importatorii de medicamente din mai multe motive: atribuie responsabilitatea creterii consumului de medicamente exclusiv in dustriei farmaceutice, cnd, de fapt, ea se regsete i n rndul furnizorilor de servicii, ca urmare a inexistenei mecanismelor de control al prescripiilor; taxa se aplic la valoarea final a medicamentelor eliberate spre consum, care include i TVA i marjele distribuitorilor i ale farmacitilor, iar subiecii fiscali sunt numai productorii i importatorii, dei veniturile acestora nu sunt egale cu valoarea de impozitare. Prin urmare, procentul suportat de cei din urm este semnificativ mai mare dect cel rezultat din formula taxei, crend inechitate; valoarea de referin nu este realist, situndu -se cu mult sub nivelurile nregistrate n anii 2010 i 2011, iar consumul trimestrial comunicat de CNAS este calculat netransparent i neverificat cu industria farmaceutic. n plus, nu exist un mecanism de ajustare a acesteia, iar nivelul actual a fost stabilit arbitrar, opac i fr consultare cu organizaiile reprezentative.
Vzut din aceast perspectiv, taxa clawback este un instrument de acoperire a deficitelor FNUASS, rezultate din nivelul redus al cotelor de contribuii sociale de sntate. n concluzie, taxa conduce (neintenionat) la deteriorarea mediului de afaceri din Romnia, descurajnd investiiile strine directe n faciliti de produci e locale. Deoarece industria farmaceutic are un potenial major in privina cheltuielilor de cercetare, taxa poate periclita i obiectivul naional de atingere a unui nivel de 1% din PIB pentru cheltuielile private de cercetare i dezvoltare7. Dezechilibrele cheltuielilor cu sntatea n Romnia au rdcini istorice n anul 2011, FNUASS a cheltuit nominal de dou ori mai multe resurse dect n anul 2005. Este de remarcat scderea cu aproape 20% fa de anul 2010 a cheltuielilor nominale cu spitalele, ca urmare a desfiinrii a peste 150 dintre acestea i a reducerii numrului de paturi i a internrilor. n ceea ce privete medicamentele, eliminarea plafoanelor la eliberarea celor compensate de ctre farmacii, n anul 2008, a dus la creterea consumului8, care, combinat cu scderea veniturilor, a determinat acumularea de mari restane la plat n anii 2009 i 2010. Pentru a ajuta n achitarea arieratelor la medicamentele compensate, bugetul de stat a subvenionat Fondul cu peste 4 miliarde lei n ultimii doi ani. Resursele au fost utilizate preponderent pentru achitarea consumului din anii anteriori - n 2010 pentru 2009, iar n 2011 pentru 2010 -, ceea ce a fcut ca plile s nu mai reflecte consumul curent de medicamente, crendu -se un decalaj de pn la 10 luni. Prin urmare, dei plile din anul 2011 au atins un nivel de 6 miliarde lei, ele sunt mai
6 7
Att cele cu sau fr contribuie personal, ct i cele din programele naionale de sntate. Romnia i-a stabilit n cadrul Strategiei Europa 2020 obiectivul de a realiza cheltuieli private de cercetare&dezvoltare de 1% din PIB pn n anul 2020. 8 Dac n anul 2008 consumul (controlat) a fost de 4,2 miliarde lei, cel nregistrat oficial n anul 2009 a atins 5,4 miliarde lei. Creterea poate fi interpretat ca natural, eliminarea plafoanelor la farmacii reflectnd n mod real cererea de medicamente.
Mai 2012
mari dect consumul anual, deoarece s-au achitat restane aferente anului 2010. De altfel, n anii 2010 i 2011 consumul de medicamente compensate a rmas la valori similare, ntre 5,7 miliarde lei i 5,9 miliarde lei.
Sursa: CNAS, MIND Research & Rating n structur, cele mai mari cheltuieli ale Fondului de sntate se realizeaz cu spitalele circa 45%. Aceast situaie este comun tuturor sistemelor de sntate din Europa, dei n statele central i est-europene, inclusiv Romnia, ponderea este mai mare dect n cele occidentale. Sistemul de asigurri sociale de sntate a motenit un sector spitalicesc supra-dezvoltat i reguli financiare i instituionale care i ncurajau extinderea pe mai departe. Efectele au fost subdezvoltarea asistenei medicale primare i cheltuieli multiplicate pentru cazuri tratabile n ambulatoriu. Urmtorul subcapitol de cheltuieli este cel cu medicamentele compensate, a crui pondere medie, n ultimii 6 ani, a fost de 27%. Dei ca procent n total medicamentele n Romnia depesc media de 20% din Uniunea European, nregistrm niveluri comparabile cu celelalte state central i est-europene (Ungaria, Slovacia, Lituania, Estonia, Polonia). Din punct de vedere al consumului per capita, exprimat n euro la paritatea puterii de cumprare, nregistrm cea mai mic valoare de la nivelul ntregii Uniuni Europene, cu 40% mai mic dect n Polonia, Lituania sau Estonia (respectiv 156 euro9 fa de 235 - 255 de euro PPS n anul 2009). Aadar, n cazul Romniei, valorile procentuale ridicate sunt mai mult rezultatul numitorului foarte redus (i.e. cheltuielile cu sntatea) dect consecina unui consum ridicat de medicamente. Asistenei medicale primare i revin resurse limitate, de 12,4% din totalul FNUASS, cu mult sub media european. Aceast situaie este consecina dezvoltrii dezechilibrate a sistemului sanitar n ultimele 6-7 decenii, cnd accentul a fost pus pe asisten a spitaliceasc. Drept rezultat, n prezent lipsete chiar i infrastructura de servicii i furnizorii pentru a utiliza eficient sume mai mari n domeniu. FNUASS are cele mai mari pli restante dintre toate bugetele publice Pentru sistemul de asigurri sociale de sntate anul 2009 a fost unul de cumpn. Veniturile erau n scdere, ca urmare a diminurii cotei de contribuie la 10,7% i crizei economice, iar nevoile de cheltuieli n cretere, ca rezultat al eliminrii plafoanelor de cheltuieli cu medicamentele compensate i suplimentrii listei acestora. Lipsa resurselor a
9
www.expertforum.ro
Nominal, consumul de medicamente n Romnia se situeaz n jurul valorii de 100 de euro per capita anual.
Policy Brief No. 7
determinat acumularea galopant a datoriilor i imposibilitatea respectrii termenelor de plat. Dezechilibrele produse n anul 2009 afecteaz i n prezent situaia financiar a FNUASS . Consumul medicamentelor n ambulatoriu pare s se fi stabilizat sub 6 miliarde lei anual, ns datoriile totale sunt n cretere, stocul ajungnd la aproximativ 6 miliarde lei n anul 2011, dublu fa de anul 2009. Practic, Fondul nu reuete s achite simultan plile restante i facturile curente aflate n termenul de plat. Datoriile ctre furnizorii de medicamente reprezint 85% din total, rezultat al perioadelor lungi de decontare 10.
Sursa: CNAS, M.F.P., MIND Research & Rating Sistemul de sntate are nevoie de mai multe resurse pentru a oferi calitate Obiectivele reformelor n sntate trebuie s urmreasc mbuntirea calitii i accesului la servicii, alturi de ameliorarea mecanismelor de control al costurilor. De aceea, Romnia are nevoie de mai multe resurse n sistemul de sntate, mai ales n componenta de asigurri sociale. Situaia actual - n care 6,8 milioane de contribuabili finaneaz cheltuielile cu 19 milioane de asigurai - nu este sustenabil pe termen lung, mai ales dac inem cont de tendinele certe de mbtrnire a populaiei i de tendina de sincronizare cu nivelul cheltuielilor din statele Uniunii Europene. mbuntirea calitii i accesului presupune contractarea mai multor furnizori de servicii medicale, ncurajarea concurenei ntre acetia, diversificarea serviciilor, utilizarea mai multor echipamente performante, investiii n imobile i salarii mai mari pentru personalul sanitar. Or, toate acestea nu pot fi n mod realist obinute cu resursele actuale. De aceea, este important s evalum propuneri care ar aduce venituri suplimentare, mai ales din contribuiile de asigurri de sntate, care sunt cele mai sustenabile i sigure surse. (i) Contribuiile persoanelor fizice autorizate i ale celor cu venituri din activiti independente ar putea fi aliniate la cota general de 10,7%
n multe state europene11 nu exist nicio diferena ntre obligaiile diverselor categorii de contribuabili la asigurrile de sntate. n consecin, o posibil propunere de cretere a veniturilor FNUASS este de a aplica i contribuia de 5,2% asupra veniturilor persoanelor fizice autorizate i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente. n prezent, multe companii evit s angajeze personal i prefer s stabileasc relaii contractuale cu persoane fizice autorizate sau convenii civile de prestri servicii, economisind astfel contribuia angajatorului de 5,2% la FNUASS. Extinderea contribuiilor de sntate ale
10
Perioadele de decontare au fost extinse prin H.G. nr. 1088/2009 din 30/09/2009, fr consultarea prealabil a industriei farmaceutice. 11 De exemplu, Slovacia, Slovenia i Cehia.
Mai 2012
persoanelor fizice autorizate i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente la 10,7% ar aduce un plus de aproximativ 300 de milioane lei anual. (ii) Dac impozitarea doar a pensiilor mari este neconstituional, atunci soluia ar fi s extindem contribuiile, atenund impactul prin ajutoare de sntate intite pe familiile srace
Numrul pensionarilor care contribuie la FNUASS este de 2,4 milioane, adic 42% din total. innd cont de faptul c pensionarii sunt i cei mai frecveni beneficiari ai serviciilor medicale, ne propunem s evalum posibilitatea extinderii contribuiilor de sntate la mai multe venituri din pensii. O soluie (constituional) la ndemna Guvernului const n impozitarea uniform a tuturor pensiilor, indiferent de cuantum, dar compensarea prin ajutoare sociale a contribui ei persoanelor care, n urma reinerii, ar avea un venit net mai mic de 740 de lei. Un alt sistem ar putea lua n calcul compensarea difereniat a contribuiei pentru sntate, n funcie de trane de venit lunar, asemntor ajutorului de nclzire. Un aj utor similar este funcional n Olanda, aplicndu-se nu numai pensionarilor, ci tuturor persoanelor cu venituri mai mici de un prag stabilit la nivel naional. Impactul bugetar unei asemenea msuri ar fi un venit suplimentar anual la FNUASS de 2 miliarde l ei de la cei 5,6 milioane de pensionari. n schimb, bugetul de stat ar trebui s compenseze prin ajutoare sociale o parte a contribuiilor pltite. (iii) Pe termen mediu, numai creterea moderat a cotelor de contribuie va echilibra FNUASS n anii 2009-2011, veniturile reduse din asigurri de sntate au creat dificulti financiare majore FNUASS i au obligat bugetul de stat s acorde subvenii de peste 5 miliarde lei pentru acoperirea deficitelor. n cazul n care contribuiile ar fi rmas la nivelul din anul 2007, de 12,5%, atunci veniturile FNUASS ar fi fost - caeteris paribus - mai mari cu 7 miliarde lei n anii 2009-2011, anulnd nevoia de intervenie a bugetului de stat. Romnia a reluat creterea economic n anul 2011, cu 2,5%, dar perspectiva pentru an ul 2012 este mai redus, de 1,7%. Putem spera la o redresare sustenabil ncepnd cu anii 2013-2014, cnd prognozele de cretere depesc 3% anual. Atunci este momentul de a ajusta cotele de contribuii de sntate, iniial la 12%, iar apoi chiar la 13%. O cot de 12% n anul 2013 ar conduce la venituri suplimentare de 2 miliarde lei, iar o cot de 13% n 2014 aproximativ 4 miliarde lei n plus fa de cele preconizate de Strategia fiscal bugetar 2012-2014 pentru anii respectivi 12. (iv) Un plus de venituri din taxa de viciu este posibil n anul 2011, taxa pe viciu a generat venituri de 1,2 miliarde lei la bugetul Ministerului Sntii. Avnd n vedere c nivelurile accizelor actuale sunt deja ridicate, considerm improbabile majorri ale acestora pe termen scurt. n schimb, Guvernul s-ar putea orienta spre aplicarea unei accize similare vnzrilor de bere; dac taxa de viciu ar fi extins i asupra berii, cu 0,15 euro/ hl/1 grad Plato, veniturile suplimentare la bugetul Ministerului Sntii ar fi de 150 milioane lei anual. (v) Subveniile de la bugetul de stat ar trebui s fie cuantificabile, predictibile i transparente
Legislaia din domeniul sntii stabilete un numr de categorii de beneficiari ai pachetului de baz de servicii medicale scutii de la plata asigurrii obligatorii. Bugetul de stat i bugetele de asigurri sociale ar trebui s acopere contravaloarea scutirilor; pn n anul 2012 cele mai importante astfel de compensri - cea referitoare la pensionari i cea pentru copii, elevi i studeni - nu au fost realizate din lipsa prevederilor legale. n ceea ce privete copii, elevii i studenii, supunem ateniei Guvernului practica din sistemul de sntate olandez, unde bugetul de stat compenseaz anual fondul de asigurri de sntate cu o sum aferent primei de asigurare a persoanelor sub 18 ani; n anul 2007 aceasta s-a ridicat la 2,2 miliarde euro. i n Romnia, din moment ce bugetul de stat oricum transfer sume importante pentru acoperirea deficitelor FNUASS, ar putea fi construit un asemenea mecanism predictibil i transparent, care, corelativ, s ncurajeze i
12
www.expertforum.ro
Respectiv 0,3% i 0,6% din PIB.
10
Policy Brief No. 7
participarea copiilor la nvmntul obligatoriu i la cel liceal. Astfel, n schimbul renunrii la transferurile pentru acoperirea deficitelor Fondului, bugetul de stat ar putea compensa asigurarea de sntate pentru copii de vrst colar care sunt nscrii i frecventeaz nvmntul obligatoriu, pentru elevii din nvmntul secundar superior i pentru studeni. Mecanismul de calcul pe care l propunem prevede compensarea contribuiei de 5,5%, calculat la cuantumul salariului minim pe economie pentru elevii din nvmntul obligatoriu, liceal sau profesional i pentru studeni. Sumele necesare se ridic la 1,56 miliarde lei, aferente anului 2012, lund n calcul salariul minim de 700 lei lunar i un numr potenial de 2,7 milioane de elevi i 670 de mii de studeni. (vi) Cumulate, msurile propuse ar putea genera resurse suplimentare de 1% din PIB din anul 2014 Impactul bugetar al tuturor propunerilor pentru creterea veniturilor publice n sistemul de sntate se ridic la aproximativ 7,3 miliarde de lei. Cea mai mare parte provine creterea contribuiilor de asigurri de sntate la 13% i impozitarea tuturor pensiilor la valoarea integral. De asemenea, o propunere important este aceea de a compensa asigurarea de sntate gratuit a elevilor i studenilor cu transferuri anuale din bugetul de stat, cuantificate la 1,5 miliarde lei. Bugetul de stat a acordat oricum subvenii pentru acoperirea deficitelor FNUASS n ultimii ani, ns au fost nepredictibile, iar dimensionarea lor netransparent. De aceea, propunem renunarea la acest tip de subvenii i nlocuirea lor cu compensri ale gratuitilor acordate prin lege la asigurarea de sntate. Astfel, veniturile FNUASS ar fi predictibile, iar cheltuielile vor putea fi planificate multianual i n limita resurselor cuvenite.
Msuri de cretere a veniturilor FNUASS i MS propuse n raport

contribuii pentru sntate de 10,7% la veniturile persoanelor fizice autorizate i la cele din activiti independente contribuii pentru sntate din impozitarea tuturor pensiilor 13 cota asigurri de sntate de 12% (din anul 2013, comparaie cu suma prevzut n SFB 2012-2014) cota asigurri de sntate de 13% (din anul 2014, comparaie cu suma prevzut n SFB 2012-2014 i cota de 12%) aplicarea taxei de viciu la bere compensarea asigurrii de sntate pentru elevi i studeni (comparaie cu subveniile pentru acoperirea deficitelor FNUASS, prevzute pentru anul 2013 de SFB 2012 - 2014)
Sum anual estimat (mil. RON)

300 2000 2000 2000 150 900
Total
7.350
Fr adoptarea cel puin a ctorva dintre propunerile naintate, n anul 2013 FNUASS nu va avea suficiente resurse pentru a respecta prevederile Directivei 7/2011 privind combaterea plilor ntrziate n tranzaciile comerciale14 i nu va reduce plile restante ctre furnizori, ca s nu mai vorbim de creterea calitii serviciilor.
13
Suma este calculat ca diferen ntre veniturile poteniale i cele estimate prin aplicarea metodei de calcul indicat de Curtea Constituional. 14 Directiva impune statelor membre reducerea perioadelor de decontare a serviciilor medicale i medicamentelor la 60 de zile, plus 30 de zile pentru acceptare. n Romnia, perioadele de decontare a medicamentelor cu i fr contribuie personal sunt de 180 de zile (plus 30 de zile pentru verificare), iar a celor din programele naionale de sntate 90 de zile (plus 30 de zile pentru verificare).
11
Mai 2012
Resursele suplimentare trebuie utilizate ntr-un sistem mai performant Pe lng aspectele financiare ale sistemului de sntate, considerm de o importan major i redefinirea relaiilor dintre finanatori, furnizorii de servicii i pacieni. Deoarece actualul cadru legislativ i instituional - n care principalii actori aparin sectorului public nu mai poate face progrese majore n privina calitii i ateniei acordate pacienilor, analizm propunerile de reform prin care sectorul privat s dobndeasc un rol semnificativ n sistemul de sntate din Romnia. (i) Asiguraii ar avea de ctigat din participarea companiilor private n sistemul de sntate Ponderea cheltuielilor private oficiale n sistemul romnesc de sntate este sub media european, reprezentnd aproximativ o cincime din total. Din acestea, cele cu asigurrile voluntare de sntate reprezint o parte infim; imensa majoritate const n pli directe (pentru medicamente, pentru dispozitive medicale, pentru serviciile furnizorilor privai din medicina primar sau secundar, etc.). Participarea sectorului privat la piaa asigurrilor de sntate este necesar din mai multe considerente: (i) ar aduce venituri suplimentare n sistem, pentru acoperirea unor servicii n afara pachetului de baz, (ii) ar determina furnizorii privai i publici s respecte standarde de calitate superioare i (iii) ar putea conduce la scderea preurilor serviciilor medicale. Avnd n vedere stadiul incipient al pieei asigurrilor private, recomandm ncurajarea asigurrilor voluntare - ntr-o prim faz, care ar putea dura 2-3 ani - i, ulterior, trecerea la asigurri private pentru pachetul de baz. Aceast etapizare nu ia n calcul numai capacitatea administrativ a firmelor de asigurare, ci i schimbrile de mentalitate necesare din partea furnizorilor i asigurailor. n Romnia, n anul 2009, conform Eurostat, cheltuielile de cu asigurrile private voluntare de sntate au reprezentat 0,01% din PIB, fa de o medie a UE de 0,4% din PIB. Cauzele nedezvoltrii sunt multiple: pachetul de servicii de baz este prea amplu, reglementrile sunt sumare, cultura asigurrilor private voluntare este firav, societile de asigurri nu au dezvoltat oferte atrgtoare, nu exist stimulente fiscale nici pentru populaie, nici pentru asigurtori. Odat cu elaborarea listei negative a serviciilor medicale neincluse n pachetul de baz, asigurrile voluntare vor avea o pia clar, iar asigurtorii vor putea dezvolta polie pentru diversele categorii de pacieni, precum i campanii de comunicare. Un stimulent important pentru asigurrile voluntare de sntate ar fi posibilita tea deducerii primelor de asigurare pltite din venitul impozabil al asigurailor. Deschiderea pieei asigurrilor sociale de sntate ctre firmele private de asigurri este o reform profund a sistemului, cu implicaii majore asupra finanrii, contractrii i furnizrii serviciilor, a activitii furnizorilor i relaiei finanator - furnizor - pacient. Recomandarea noastr este ca asigurrile private sociale s intre n vigoare dup generalizarea celor voluntare, adic ncepnd cu anul 2015 i oricum nu naintea redefinirii pachetului de baz de servicii medicale. Pn atunci, trebuie pregtite temeinic reglementrile i structura instituional public i privat necesar, plecnd de la experienele statelor europene cu sisteme similare, de exemplu Olanda i Cehia. Trebuie tiut c reglementarea sistemului de sntate e mult mai complex n cazul asigurrilor private deoarece trebuie s urmreasc dinamica unei piee cu muli actori aflai n competiie i n cutarea profitului. Privatizarea spitalelor reprezint o alt schimbare de amploare, cu consecine majore pentru calitatea serviciilor i utilizarea resurselor. n prezent exist circa 350 de spitale publice, din care majoritatea n subordinea administraiei locale - circa 250 -, iar restul n subordinea Ministerului Sntii sau a altor ministere. Mult vreme spitalele au fost privite ca structuri indispensabile, dar erau rigide i nereformabile. Odat cu descentralizarea majoritii lor, n anul 2010, propunerile de restructurare a sistemului au dobndit o audien mai larg i deschis la schimbare. Una dintre principalele idei promovate este privatizarea, iar pentru aceasta se ntrevede transformarea spitalelor n societi comerciale sau fundaii. Dei ideea este salutar, pentru a evita disfuncionaliti n implementare ce ar compromite ideea de n sine, facem o serie de recomandri legate de
www.expertforum.ro
12
Policy Brief No. 7
organizarea, bugetarea, resursele, controlul, rspunderea, serviciile i contractarea spitalelor private. (ii) Reformele actualmente n implementare trebuie s continue n afara asigurrilor de sntate, propuneri de reform au fost fcute n repetate rnduri n ultimii 4 ani, ncepnd cu raportul din anul 2008 al comisiei prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia - Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului -, continund cu analizele de sector elaborate de Banca Mondial sau raportul din 2010 al Societii Academice din Romnia - Criz i reform n sistemul de sntate. O radiografie la zi. mprtim cea mai mare parte a recomandrilor fcute n cuprinsul acestor documente i remarcm faptul c au nceput s fie puse n aplicare n ultimii 2 ani, la presiunea Fondului Monetar Internaional i a Uniunii Europene. Profitnd de renceperea consultrilor asupra unui proiect de lege privind reforma n sntate, vom analiza acele aspecte de importan sistemic ce ar putea fi luate n considerare n elaborarea noilor propuneri legislative. Reforma pachetului de servicii medicale de baz pare a fi cheia de bolt pentru evoluia sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia. Pe scurt, pachetul de baz ar trebui s includ numai serviciile eseniale care pot fi finanate cu veniturile realizabile ale FNUASS. n ultimii ani, echilibrul dintre nevoile de cheltuieli i resursele disponibile a fost rupt, ca urmare a crizei economice i a unor msuri care au eliminat barierele impuse consumului de medicamente i servicii. Ministerul Sntii lucreaz de mai bine de un an la restructurarea serviciilor de baz, promind finalizarea demersului n anul 2012 prin publicarea listei negative a serviciilor neincluse i a celei coninndu -le pe acelea acoperite de asigurarea obligatorie de sntate. Pachetul de baz condiioneaz i alte reforme n sistem: asigurrile voluntare de sntate, necesitatea creterii cotelor de contribuie, revizuirea sistemelor de tarifare, eficientizarea programelor naionale de sntate, dezvoltarea asistenei primare etc. De aceea, reforma nu trebuie fcut n grab, ci predictibil. Deoarece romnii au fost obinuii s beneficieze de servicii medicale cvasi universale, va fi necesar o campanie susinut de informare, care s trezeasc i interesul pentru asigurrile voluntare de sntate. Pentru reui s controleze cheltuielile de sntate pe termen mediu i lung, Romnia trebuie s investeasc acum n asistena medical primar. Dac n statele UE asistena primar absoarbe un sfert din cheltuielile de asigurri sociale de sntate, n ara noastr procentul este de 12% - 13%. Reformele recente prin care ponderea tarifului pe servicii furnizate de medicii de familie a crescut la 50% sunt corecte, ns mai trebuie fcui pai importani, cum ar fi: alocarea unor sume mai mari pentru serviciile de prevenire; ncurajarea medicilor de familie i a celor specialiti s furnizeze mai multe servicii; stimularea serviciilor medicale n mediul rural, astfel nct, n caz de nevoie, pacienii din aceste zone s nu solicite direct servicii de spitalizare sau s se prezinte la unitile de primiri urgene.
Un alt aspect important de analizat pe termen scurt se refer la Directiva 7/2011 a Uniunii Europene privind combaterea plilor ntrziate n tranzaciile comerciale. Aceasta impune statelor membre s reduc - din anul 2013 - perioadele de decontare a serviciilor i medicamentelor n domeniul sntii la maximum 60 de zile, plus alte 30 de zile pentru verificarea facturilor15. Pentru Romnia, reducerea termenelor de plat presupune efectuarea de cheltuieli suplimentare cu medicamentele compensate de circa 1,6 miliarde lei n anul 2013, pe lng cele bugetate n mod curent 16. Conformarea cu prevederile Directivei 7/2011 impune planificarea din timp a etapelor de ctre Ministerul Finanelor Publice, Ministerul Sntii i CNAS, precum i stabilirea timpurie a sursei de finanare a celor 1,6 miliarde lei necesari reducerii perioadelor de decontare.
15 16
Termenul pentru transpunerea n legislaia naional este martie 2013. Cifra de 1,6 miliarde nu include i plile restante. Dac Romnia i-ar propune s reduc perioadele de decontare i s achite i plile restante existente la momentul respectiv, atunci resursele necesare ar trebui nsumate.
13
Mai 2012
n ceea ce privete taxa clawback, considerm c, odat stabilizat consumul de medicamente, implementate msurile de control al costurilor i reluat creterea economic, Guvernul ar putea renuna complet la aceasta sau ar putea modifica nivelul de referin al vnzrilor, astfel nct impactul ei s fie redus. Oricum, n forma sa actual, taxa dezavantajeaz productorii i importatorii n dauna celorlali actori din industria farmaceutic, cei din urm nesuportnd nimic din povara fiscal. Impactul taxei asupra ofertei de medicamente nu este nc vizibil, ns perpetuarea sau nsprirea sa pot cauza retragerea unor furnizori importani de pe piaa romneasc. Noul proiect de lege a sntii poate promova i alte msuri inspirate din practica statelor europene mai dezvoltate, care s contribuie la creterea eficienei serviciilor i cheltuielilor. Dei punerea lor n practic cere o schimbare de atitudine din partea tuturor actorilor din sistem dificil de realizat, ele sunt necesare astfel nct serviciile s poat fi ameliorate continuu. Aadar, recomandm Ministerului Sntii i casei de asigurri: ncurajarea - alturi de autoritile publice locale - constituirii de reele teritoriale sau judeene ale furnizorilor de servicii medicale, integrate vertical i orizontal, care s garanteze accesul pacienilor la nivelul de asisten corespunztor nevoilor lor reale i s evite utilizarea nejustificat a serviciilor spitaliceti; prin colaborarea furnizorilor din diferite niveluri de asisten, ar putea crete i eficiena practicilor de prescriere i a monitorizrii tratamentelor post-spitaliceti; intensificarea consultrilor cu actorii reprezentativi n conceperea i elaborarea propunerilor de politici publice sau a proiectelor de acte normative; n acest fel, furnizorii vor deveni parte integrant a proceselor, iar implementarea ar avea de ctigat n eficacitate.
Un alt aspect de amintit se refer la gestiunea informaiilor medicale despre pacieni, tratamente, servicii i medicamente. Proiectele CNAS referitoare la cardul electronic de sntate, prescrierea electronic a reetelor i dosarul electronic al pacientului sunt salutare. Fr a mai intra n detaliile deja tiute ale acestor iniiative, recomandm ca CNAS s dezvolte i capacitatea de analiz i sintez a fluxurilor de informaii astfel obinute pentru a obine progrese vizibile n calitatea serviciilor i utilizarea resurselor. Nu n ultimul rnd, ne dorim ca multe din informaiile colectate s fie puse i la dispoziia publicului prin intermediul paginii internet. n ceea ce privete transparena sistemului de sntate, niciuna dintre instituiile publice nu se achit de obligaiile legale de informare. n aceste condiii de opacitate - n ciuda existenei unui sistem informatic performant -, nu vedem cum ali actori interesai pot contribui activ la ameliorarea calitii serviciilor, la combaterea fraudelor i la raionalizarea cheltuielilor de sntate din Romnia. De fapt, capacitatea de analiz i sintez privind sistemul de sntate este nbuit din fa. Ministerul Sntii i FNUASS ar trebui s publice regulat informaii care s permit oricrei persoane interesate s analize ze sistemul de sntate n ansamblu, situaia unui sub -domeniu, cea dintr-un anumit jude sau a unui furnizor aparte. Profitnd de elaborarea noului proiect de lege a sntii, recomandm ministerului stabilirea unor responsabiliti i fluxuri clare de date i includerea unor sanciuni severe pentru acele entiti care nu -i respect obligaia de informare i transparen. Nu n ultimul rnd, Romnia i-a anunat recent intenia de a participa la Parteneriatul pentru o guvernare deschis, urmnd s prez inte un plan de aciune. Deocamdat, domeniile care vor face parte din platforma e -guvernare din cadrul parteneriatului i pentru care vor fi puse la dispoziia publicului volume mari de date nu includ sntatea. Sperm c nu este prea trziu ca lista s fie completat i cu acest domeniu, mai ales c Sistemul Informatic Unic Integrat dispune deja de informaiile necesare, iar societatea civil i actorii implicai i -au artat n mod repetat interesul.
www.expertforum.ro
14
Policy Brief No. 7
RAPORT
1. CONSIDERAII TEORETICE Furnizarea i finanarea serviciilor de sntate pot fi privite ca un transfer de resurse ntre furnizorii de servicii de sntate, pacieni (beneficiarii serviciilor) i tere pri. Cea mai simpl form de tranzacie pentru obinerea unui bun sau serviciu este plata direct, achitat de beneficiarul direct furnizorului n schimbul bunului/ serviciului achiziionat. Totui, din cauza costurilor foarte mari ale multor tratamente medicale, sistemele moderne de sntate s-au dezvoltat prin interpunerea unei tere pri ntre beneficiar i furnizorul de servicii, cu rolul de a prelua riscul financiar asociat mbolnvirii. Prile tere pot fi instituii publice i/ sau private, care se finaneaz att prin contribuii directe, ct i indirecte, de la un grup de beneficiari pe care i protejeaz mpotriva riscului printr-un mecanism de alocare a resurselor ctre furnizorii de servicii, medicamente i dispozitive medicale. Triunghiul sistemului de sntate Beneficiar Furnizare Finanare Pri tere: Asigurtori publici/ privai Furnizor de servicii
Alocare
Pentru a evita deficitele, sistemul de sntate trebuie s asigure un echilibru ntre resursele financiare i cheltuielile totale. Ecuaia dezvoltat de Evans 17 ilustreaz aceast relaie: veniturile totale, care nsumeaz taxe i impozite (T), asigurri sociale de sntate (S), pli directe (D) i prime asociate asigurrilor private/voluntare de sntate (V) trebuie s fie egale cu cheltuielile totale ale sistemului (adic pre (P) x cantitate de bunuri i servicii (Q)) care, n acelai timp, sunt egale cu veniturile furnizorilor de servicii (adic pre (W) x mix de intrri salarii, profit etc. (Z)). Ecuaia 1: T + S + D + V = P x Q = W x Z Majoritatea sistemelor de sntate din Europa utilizeaz un mix de venituri pentru finanarea sustenabil a serviciilor. Chiar dac dificultatea alegerii nu rezid n alegerea unui tip de finanare sau a altuia, ci mai degrab n identificarea unui mix optim, adaptat la particularitile socio-economice, este important s cunoatem avantajele i dezavantajele diferitelor sisteme de finanare a cheltuielilor de sntate. 1.1 Finanarea prin impozite n cazul finanrii sntii prin impozitare general, tipurile de impozite sunt diferite (directe/ indirecte), nivelurile administrrii variabile (local sau central), iar sursele propriu zise eterogene (generale sau cu destinaie special). Alegerea tipului de impozitare pentru finanarea sectorului sanitar are implicaii att din punct de vedere al echitii sociale, ct i al eficienei. De exemplu, n Marea Britanie sistemul de sntate este finanat ntr-o proporie ridicat prin impozite directe. Taxe i impozite cu destinaie special au o
17
Evans, R.G. (1998) Going for gold: the redistributive agenda behind the market based healthcare reform, in D. Chinitz, J. Cohen and C. Doron (eds) Governments and Health Systems: Implications of Differing Involvements. Chicester: Wiley.
15
Mai 2012
contribuie important n finanarea sntii n Frana i Italia. Impozitele locale au o pondere semnificativ n resursele financiare ale sectorului sanitar n Bulgaria, Danemarca, Finlanda, Norvegia, Suedia i Italia. Impozite directe vs. indirecte Impozitele directe impozit pe venit, profit, proprieti sunt din punct de vedere administrativ mai simplu de administrat, iar rata de conformare, de regul, mai ridicat. Totui, utilizarea lor pentru finanarea serviciilor de sntate poate crea inechitate social pe orizontal (impact diferit asupra persoanelor din aceeai categorie de venit): dac ratele de impozitare variaz la nivel regional; dac unele forme de venit sunt exceptate de la impozitare (ex. veniturile din capital); dac unele tipuri de cheltuieli sunt deductibile din punct de vedere fiscal (ex. primele de asigurri private/ voluntare de sntate).
Impozitele indirecte - TVA, accize - ca surs de finanare a serviciilor de sntate pot genera efecte cu caracter regresiv asupra populaiei 18, ntruct: persoanele cu venituri mai mari economisesc mai mult, iar economiile nu sunt supuse impozitelor indirecte; persoanele cu venituri reduse cheltuiesc proporional mai mult din venitul lor pe bunuri i servicii supuse unor impozite indirecte ridicate (spre ex. igri, alimente, combustibili); rata de impozitare la anumite impozite indirecte - de ex. accizele - este stabilit ca sum fix.
Impozite ale bugetului de stat vs. buget local Contrar ateptrilor, exist argumente n favoarea utilizrii impozitelor locale pentru finanarea sectorului sanitar comparativ cu impozitele bugetului de stat: transparen mai ridicat cheltuiala cu sntatea reprezint n multe ri o pondere important din bugetele locale, astfel nct este mai uor de justificat utilizarea impozitelor locale pentru servicii publice de sntate (chiar i dac acestea nu sunt cu destinaie special); responsabilitate la nivel local politicienii sunt mai apropiai de electorat iar deciziile de cheltuire a banului public sunt mai uor de monitorizat de ctre public; necesiti specifice nevoile de servicii publice de sntate pot varia la nivel regional/ local n funcie de factori socio-economici; reducerea competiiei pentru resurse dintre sectorul public de sntate i alte segmente ale sectorului de stat: la nivel local sntatea poate reprezenta o prioritate politic, n condiiile n care exist mai puine direcii de alocare a fondurilor publice comparativ cu situaia existent la nivelul administraiei centrale.
Principalele dezavantaje ale utilizrii impozitelor locale ca mijloc pentru finanare a cheltuielilor publice de sntate sunt legate de dezechilibrele orizontale i verticale. n primul caz, autoriti locale cu economii subdezvoltate nu ar putea asigura acelai standard de servicii publice de sntate comparativ cu omologii mai nstrii. n cel de -al doilea, dat fiind costul foarte ridicat al sntii, nici un buget local nu ar putea strnge suficiente venituri din surse locale pentru acoperirea tuturor cheltuielilor, astfel nct ar fi oricum necesar co-finanarea din partea bugetului de stat. Impozite cu destinaie general vs. impozite cu destinaie special Impozitele generale utilizate pentru sistemele de sntate prezint o serie de avantaje, astfel: baza larg de impozitare asigur o diversitate a surselor de venit;
www.expertforum.ro
18
Hills, J. (2000) Taxation for the Enabling State, CASE Discussion Paper No. 41. London: Center for Analysis of Social Exclusion, London School of Economics and Political Science.
16
Policy Brief No. 7
alocarea este mai flexibil din impozite cu destinaie general, nedepinznd de surse prestabilite.
Aceast soluie determin, ns, o serie de incertitudini care pot afecta stabilitatea financiar a sistemului, n condiiile n care alocrile pe capitole de cheltuieli sunt stabilite anual prin legea bugetului de stat i sunt supuse unor negocieri politice. Astfel, sntatea intr n concuren cu alte domenii, precum transporturile i educaia, iar procesul de decizie devine opac i impredictibil. n schimb, impozitele cu destinaie special au avantajul c sunt mai uor de perceput i acceptat de populaie19. Prin stabilirea unei legturi ntre veniturile i cheltuielile publice, finanarea sectorului de sntate devine mai transparent i stabil20. 1.2 Finanarea prin mecanismul asigurrilor sociale de sntate Asigurrile sociale de sntate reprezint sursa primar de finanare a sectorului de sntate n majoritatea rilor din Europa. Contribuiile sunt determinate n funcie de venitul asigurailor i sunt suportate att de angajat, ct i de angajator. Colectarea contribuiilor se poate realiza fie printr-un fond special naional de asigurri de sntate (Croaia, Estonia, Ungaria, Slovacia, Olanda), prin fondul general de asigurri sociale (Belgia) sau direct de ctre asigurtorii privai (Olanda). Sistemele de asigurri sociale de sntate din Europa se pot ncadra n dou modele: (i) modelul Bismarck caracteristic sistemelor de sntate din statele vest -europene i (ii) modelul neo-Bismarckian dezvoltat de rile din Europa Central i de Est (ECE) dup cderea comunismului. Sistemele de asigurri de sntate din economiile mature s-au dezvoltat i perfecionat pe o perioad mai lung de timp. n rile din ECE implementarea sistemelor de asigurri de sntate a fost mult mai radical i rapid, caracteristica predominant fiind independena decizional a asigurtorului fa de guvern. Asigurrile sociale de sntate, ca mijloc de finanare a sectorului sanitar, prezint o serie de avantaje comparativ cu taxele i impozitele cu destinaie special: transparen mai ridicat i acceptare mai facil a contributivitii de ctre populaie; protecia veniturilor de interferena factorului politic, n condiiile n care procesul decizional de bugetare i alocare este externalizat unei entiti cvasi -independente; partajarea efortului fiscal ntre angajat i angajator.
Principalele dezavantaje ale sistemului de asigurri sociale de sntate sunt legate de costurile mai ridicate cu fora de munc pe care le genereaz i care pot reduce competitivitatea economic a unei ri pe plan internaional. n plus, poate crea n anumite condiii inechitate social, pe msur ce ponderea veniturilor populaiei din ctiguri de capital - neimpozabile - crete comparativ cu veniturile din salarii (care sunt supuse la contribuia de sntate). 1.3 Plile directe pentru servicii i produse medicale Plile directe efectuate de populaie au o contribuie important n totalul cheltuielilor pentru sntate efectuate de sectorul privat. Motivele principale ale promovrii plilor directe ca surs de finanare a cheltuielilor cu sntatea au fost: (i) reducerea riscului ca populaia s abuzeze de servicii medicale care nu sunt neaprat necesare i (ii) nevoia atragerii de resurse suplimentare n sistem. Cu toate acestea, plile directe sunt criticate ca afectnd accesul la servicii de sntate pentru persoanele cu venituri reduse sau conducnd la majorarea costurilor populaiei cu sntatea. n aceste condiii, factorul politic a promovat n multe ri modificri ale cadrului de reglementare a plilor directe, viznd n primul rnd: sumele percepute, pragurile privind vrsta n aplicare, veniturile obinute, ocupaia i starea familial.
19
Commission on Taxation and Citizenship, Paying for Progress: a new politics of tax for public spending, Fabian Society, 2000. 20 Jones A.M., Duncan A., Hypothecated Health Taxes: an evaluation of recent proposals, Office of Health Economics, London, 1995.
17
Mai 2012
Plile directe sunt de trei tipuri: tarife pentru servicii neincluse n pachetul de baz de servicii medicale, co-plata plile informale
Tarifele pentru bunuri i servicii neacoperite de nici o form de asigurare difer de la ar la ar. De exemplu, n Bulgaria sau n Slovenia nu se acoper serviciile prestate de medici care nu au contract cu societatea de asigurare de sntate, de medici specialiti fr a avea trimitere de la medicul generalist, medicamentele OTC, serviciile stomatologice, vizitarea unui medic specialist mai rapid dect este programarea normal sau condiii deosebite la spitalizare sau chirurgie plastic (n Bulgaria) etc. n Slovacia, tarifele sunt percepute pentru anumite servicii de asisten primar n ambulatoriu (vaccinri, examinri medicale solicitate de angajator etc.) sau diverse diagnostice de laborator (CT, radiografii etc.). n Olanda, ele se aplic n cazul anumitor prestatori de servicii medicale (farmacii, stomatologi, fizioterapiti). Co-plata se calculeaz, de regul, ca o sum fix pentru serviciul medical prestat: n Bulgaria reprezint 1% din salariul lunar minim pe economie n cazul serviciilor medicale n ambulatoriu i 2% pentru fiecare zi de spitalizare. n Slovacia este 0,17 euro pentru o reet, 0,99 euro pentru o vizit la serviciul de ajutor de urgen etc. n Italia suma este plafonat la 36,15 euro pentru servicii n ambulatoriu i 25 euro pe ntru vizite neurgente efectuate la orice secie de urgen. n Olanda, co-plata difer n funcie de tipul serviciului prestat: pentru servicii medicale de baz, o sum anual de 155 euro este aplicabil (cu unele excepii); ncepnd cu anul 2009, asigurtorii de sntate pot alege s nu mai solicite respectiva sum dac asiguratul utilizeaz serviciile anumitor prestatori sau anumite medicamente. n Slovenia variaz ntre 5% i 75% din costul serviciului medical sau al medicamentului. Plile informale sunt cel mai greu de cuantificat i sunt relevante n special n fostele ri comuniste, dar i n zonele rurale din unele ri dezvoltate (ex: Italia, Grecia, Frana).
www.expertforum.ro
18
Policy Brief No. 7
2. FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA (2006-2011) 2.1 Resursele sistemului de sntate Potrivit celor mai recent date publicate de Eurostat, aferente anului 2009, Romnia aloc 5,6% din produsul intern brut sntii21. Procentul a fost stabil n ultimii 7-8 ani; n anul 2003 nivelul era 5,2% din PIB. Aceste valori situeaz ara noastr pe ultimul loc n Uniunea European n domeniu. Din totalul resurselor alocate sntii, 80% sunt publice, iar 20% private. n privina celor publice, cele mai multe - 85% - sunt administrate de Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUASS). n cazul celor private, imensa majoritate provin din pli directe, respectiv co-pli, pli integrale sau tarife pentru servicii. Veniturile publice pentru sntate Principalele venituri publice destinate sntii sunt contribuiile de asigurri pltite de angajatori i angajai/ pensionari/ persoane fizice autorizate. n anul 2011 acestea au totalizat 15 miliarde de lei, adic 2,6% din PIB. Nivelul cotelor de contribuii de sntate n Romnia este printre cele mai sczute din Europa (vezi capi tolul 3.2), respectiv 10,7%22, de unde i ponderea redus a veniturilor astfel generate. Pe lng asigurrile sociale de sntate, sistemul public de sntate beneficiaz i de venituri din accizele pe tutun i buturi alcoolice (denumite informal taxa pe viciu)23 i din impozitul pe veniturile realizate de productorii, importatorii i deintorii autorizaiilor de comercializare din vnzarea medicamentelor a cror contravaloare este suportat integral sau parial - de FNUASS (cunoscut ca taxa clawback; vezi Caseta 3 de la subcapitolul 4.1). n anul 2011, taxa pe viciu a generat venituri de 1,2 miliarde de lei, iar taxa clawback de 0,24 miliarde lei, ambele la bugetul Ministerului Sntii. n afara veniturilor cu destinaie special, sistemul public de sntate primete i subvenii de la bugetul de stat, adic din impozitarea general. n anii 2010 i 2011 acestea au fost eseniale pentru acoperirea deficitului FNUASS, totaliznd 5,5 miliarde lei, adic 15% din veniturile totale. Veniturile Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate Veniturile FNUASS sunt compuse din contribuiile de asigurri de sntate i subvenii de la bugetul de stat i din veniturile proprii ale Ministerului Sntii. n medie, cotele reprezint aproximativ 90% din venituri, iar subveniile restul de 10%. Nominal, veniturile totale ale Fondului s-au apropiat de 18 miliarde lei n anul 2011, cu aproape 50% mai mult dect n anul 2007. Evoluia nu a fost continu n tot acest rstimp. n figura 2 se observ scderea de 7% nregistrat n anul 2009, care a coincis n mod nefericit cu eliminarea restriciilor la consumul de medicamente compensate, deci cu nevoi mai mari de cheltuieli. n anii 2010 i 2011, cu ajutorul subveniilor de la bugetul de stat, veniturile totale au reintrat pe un curs ascendent. Romnia a sczut cotele de contribuie la asigurrile de sntate tocmai n pragul declanrii crizei economice, n anul 2008, de la 12,5% la 11% i, ulterior, la 10,7%, din anul 2009. Efectele reducerii s-au cumulat cu cele ale declinului economiei i au rezultat n scderea nominal a veniturilor din contribuii de sntate n anii 2009 i 2010, cu cte 0,5 miliarde lei i 1 miliard lei (vezi figura 3). n anul 2011, veniturile totale din contribuii au fost mai mari dect n anul 2008, mulumit asigurrilor de sntate pltite de pensionari, care au contribuit peste 1,7 miliarde lei24, de ase ori mai mult dect n anul anterior; totui, cele de la angajatori i salariai sunt nc departe sumele colectate n anul 2008.
21
Datele aferente anului 2009 includ i creditele de angajament aprobate FNUASS, dar nedublate de credite bugetare, respectiv valoarea consumului realizat, dar neachitat. 22 5,5% pentru asigurai i 5,2% pentru angajatori. 23 Taxa pe viciu este aplicat igrilor, tutunului, buturilor alcoolice (mai puin berea i vinul), precum i publicitii la tutun i buturi alcoolice. 24 De la 1 ianuarie 2011 contribuia aferent pensiilor mai mari de 740 lei s-a calculat la ntregul venit; pn n anul 2010, baza de impozitare era numai suma ce depea 1.000 de lei.
19
Mai 2012
Fig 1. Ponderea medie a surselor de venit n totalul resurselor FNUASS Sursa: CNAS, MIND Research & Rating
Fig 2. Evoluia creanelor FNUASS n perioada 2007 - 2011 Sursa: CNAS, MIND Research & Rating Dup ce situaia financiar a Fondului s-a deteriorat serios n anul 2009, bugetul de stat a intervenit cu 3,5 miliarde lei n anul 2010 i alte 2 miliarde lei n anul 2011, cu ajutorul crora au fost achitate majoritatea obligaiilor de plat ale FNUASS. Resursele FNUASS sunt completate anual din veniturile proprii ale Ministerului Sntii (i.e. taxa pe viciu) pentru finanarea medicamentelor compensate achiziionate de pensionarii cu venituri reduse i pentru diverse programe naionale de sntate. Ace stea totalizat 612 milioane lei n anul 2011, adic 3% din total.
www.expertforum.ro
20
Policy Brief No. 7
Fig 3. Tendinele surselor de venit ale FNUASS n perioada 2006 - 2012 Sursa: CNAS, MIND Research & Rating Creanele FNUASS Odat cu deteriorarea climatului economic - la sfritul anului 2008 -, i datoriile operatorilor economici i ale populaiei ctre bugetele publice au crescut. FNUASS nu a fost scutit de acest fenomen, iar creanele sale au avansat de la 3 miliarde lei, la sfritul anului 2007, la peste 6,6 miliarde lei, la sfritul anului 2011. Dou treimi din sum provin de la operatorii economici, iar restul de la populaie. Majoritatea datoriilor populaiei sunt cauzate, probabil, tot de operatorii economici, care nu vireaz contribuia de 5,5% a asigurailor ctre Fond. nainte de a analiza principalii datornici, trebuie precizat c n contabilitatea FNUASS creanele apar mai mari dect n cea a datornicilor, deoarece acetia din urm nu calculeaz cu exactitate penalitile i majorrile de ntrziere. Prin urmare, din raportrile contabile ale operatorilor economici, centralizate de Ministerul Finanelor Publice, rezult c datoriile restante ale acestora ctre FNUASS nsumau 1,9 miliarde RON la sfritul primului semestru al anului 2011. Companiile de stat contabilizau 69% din sum; primele zece companii datornice erau preponderent n proprietatea statului, cumulnd 58% din totalul datoriilor restante.
Nume Compania Naional a Huilei CFR SA Societatea Naional a Crbunelui CFR Marf SA Remin SA Electrificare CFR SA Intervenii Feroviare SA CET Iasi SA PSV Company SA 'FORTUS S.A.'
Sursa: MFP, MIND Research & Rating
Datorii restante (milioane RON) 517 270 74 66 40 35 28 27 24 23
Tab 1. Top 10 datornici la fondul asigurrilor sociale de sntate (2011 -H1)

Mai 2012
21
Caseta 1. Top 10 companii de stat cu datorii restante, conform raportrilor contabile din semestrul I al anului 2011
Sectorul companiilor de stat deine un stoc de datorii restante estimat la aproximativ 5% din PIB din care cea mai mare parte reprezint arierate (datorii restante mai mari de 90 zile) ctre bugetul de stat i bugetele asigurrilor sociale - i genereaz pierderi anuale totale de aprox. 1% din PIB. n aceste condiii, Guvernului nu-i rmne dect s restructureze i s privatizeze rapid companiile viabile i s le lichideze pe acelea cu activitate nesustenabil din punct de vedere economic i financiar. Asemenea msuri ar mbunti soldul bugetului de stat, prin reducerea transferurilor i subveniilor, i, n acelai timp, ar ajuta la eliminarea blocajelor financiare care apar n economie din cauza datoriilor restante.
Nume CFR SA COMPANIA NATIONALA A HUILEI S.A. Termoelectrica RADET CFR Marf SA CNADNR CFR Cltori Electrificare C.F.R. S.A. Remin SA ELECTROCENTRALE BUCURESTI S.A. Datorii restante (milioane RON) 5.710 5.046 3.015 1.730 1.039 969 595 579 578 527
2.2. Utilizarea resurselor sistemului de sntate Cheltuielile totale de sntate efectuate n Romnia se situeaz n jurul valorii de 5,6% din PIB, ceea ce situeaz ara noastr pe ultimul loc n Uniunea European. Patru cincimi din acestea sunt cheltuieli publice, iar restul private. Peste 80% din cheltuielile publice sunt efectuate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, de ctre FNUASS, iar restul de Ministerul Sntii i de administraiile locale. n cazul cheltuielilor private, marea majoritate iau forma de pli directe pentru servicii medicale sau medicamente. Cheltuielile publice cu sntatea Raportate la produsul intern brut, cheltuielile publice cu sntatea ale Romniei sunt ntradevr reduse. Nu trebuie s uitm, totui, c i cheltuielile publice totale ale rii noastre sunt printre cele mai mici din UE. Prin urmare, fr evoluii sau schimbri semnificative ale veniturilor i cheltuielilor publice n general, spaiul de cretere al celor cu sntatea raportat la PIB - este limitat. Ponderea cheltuielilor cu sntatea n totalul cheltuielilor publice s -a meninut constant n ultimii ani, la aproximativ 10%. Aceeai constan o remarcm i la ponderea FNUASS n totalul cheltuielilor publice. Procentele arat, de fapt, nivelul de resurse pentru sntate pe care i-l poate permite sectorul public, n actualul cadru fiscal -bugetar. Din cele peste 21 de miliarde lei cheltuieli publice cu sntatea n anul 2011, aproape 18 miliarde lei au fost efectuate de FNUASS, n cadrul sistemului de asigurri de sntate, 2,6 miliarde lei de ctre Ministerul Sntii, iar 720 de milioane lei de ctre administraiile locale (vezi figura 5). Ministerul Sntii aloc sume n principal pentru unele programe naionale de sntate, asistena medical n unitile de primiri urgene, plata salariilor medicilor rezideni i ale medicilor din cabinetele medicale colare, pentru funcionarea unitilor medico -sociale, pentru dotri cu echipamente i investiii n unitile sanitare publice. Administraiile locale, actualmente proprietare a peste 250 de spitale, aloc fonduri proprii pentru cheltuieli cu bunuri i servicii ale acestora, dotri cu echipamente i investiii.
www.expertforum.ro
22
Policy Brief No. 7
Fig 4. Ponderea cheltuielilor publice cu sntatea n PIB i BGC Sursa: CNAS, MIND Research & Rating
Fig 5. Structura cheltuielilor publice cu sntatea (2007 - 2012) Sursa: CNAS, MIND Research & Rating Cheltuielile FNUASS n anul 2011, FNUASS a cheltuit de dou ori mai multe resurse dect n anul 2005. Deoarece nu ne-am propus s analizm eficiena acestora, ne rezumm la a remarca faptul c - nominal - cele mai mari creteri, n acest interval, s-au nregistrat cu asistena medical spitaliceasc i cu medicamentele compensate 25.
Mai 2012
25
Att cele cu sau fr contribuie personal, ct i cele din programele naionale de sntate.
23
Pentru anul 2011 (vezi figura 6), este de remarcat scderea cu aproape 20% a cheltuielilor cu spitalele, ca urmare a desfiinrii a peste 150 dintre acestea i a reducerii numrului de paturi i a internrilor26. n ceea ce privete medicamentele, eliminarea plafoanelor la eliberarea medicamentelor compensate de ctre farmacii, n anul 2008, a dus la creterea consumului27, care, combinat cu scderea veniturilor i a cursului de schimb valutar leu/euro, a determinat acumularea de mari restane la plat n anii 2009 i 2010 (vezi mai jos despre echilibrul financiar al FNUASS). Pentru a ajuta la achitarea arieratelor la medicamentele compensate, bugetul de stat a subvenionat Fondul cu circa 4 mili arde lei n anii 2010 i 2011. Dup extinderea perioadelor de decontare 28, n cei doi ani bugetari resursele au fost utilizate preponderent pentru achitarea consumului din perioadele anterioare (n 2010 pentru 2009, iar n 2011 pentru 2010), ceea ce a fcut ca plile s nu mai reflecte consumul curent de medicamente, crendu -se un decalaj de pn la 10 luni. Prin urmare, dei plile din anul 2011 au atins un nivel de 6 miliarde lei, ele sunt mai mari dect consumul anual, deoarece s-au achitat restane aferente anului 2010. De altfel, n anii 2010 i 2011 consumul de medicamente compensate a rmas la valori similare, ntre 5,7 i 5,9 miliarde de lei29. n acest context, datele CNAS care arat c n anul 2011 consumul de medicamente compensate n ambulatoriu a ajuns la 6,56 miliarde lei, sunt eronate, deoarece cel puin 500 de milioane lei reprezint consum din anii 2009 i 2010 nenregistrat la acea dat i recunoscut abia n trimestrul IV al anului 2011. n structur, cele mai mari cheltuieli ale FNUASS se realizeaz cu spitalele - circa 45%. Aceast situaie este comun tuturor sistemelor de sntate din Europa, dei n statele central i est-europene, inclusiv Romnia, ponderea este mai mare dect n cele occidentale. Urmtorul subcapitol de cheltuieli este cel cu medicamentele compensate, incluznd att medicamentele cu sau fr contribuie personal, ct i pe cele din programele naionale
Fig 6. Tendinele principalelor tipuri de cheltuieli ale FNUASS Sursa: CNAS, MIND Research & Rating
26
A fost redus numrul de paturi din spitale de la 135.000 la 129.500, iar internrile trebuiau s scad cu 10%. 27 Dac n anul 2008 consumul (controlat) a fost de 4,2 miliarde lei, cel nregistrat oficial n anul 2009 a atins 5,4 miliarde lei. Creterea poate fi interpretat ca natural, eliminarea plafoanelor la farmacii reflectnd n mod real cererea de medicamente. 28 Prin H.G. nr. 1088/2009 din 30/09/2009, fr consultarea prealabil a industriei farmaceutice. 29 Vezi raportul de activitate al CNAS pentru anul 2010, disponibil pe www.cnas.ro.
www.expertforum.ro
24
Policy Brief No. 7
Fig 7. Ponderea medie a principalelor cheltuieli ale FNUASS Sursa: CNAS, MIND Research & Rating de sntate. Ponderea medie a acestor cheltuieli, n ultimii 6 ani a fost de 27%. n anul 2011 ea a depit 33%, ca urmare a efortului suplimentar de achitare a arieratelor provenind din consumul anilor anteriori. Dei ca procent n total cheltuieli de sntate medicamentele n Romnia depesc media de 20% din Uniunea European, nregistrm niveluri comparabile cu celelal te state central i est-europene (Ungaria, Slovacia, Lituania, Estonia, Polonia). Dac analizm din punct de vedere al consumului per capita, exprimat n euro la paritatea puterii de cumprare, Romnia nregistreaz cea mai mic valoare de la nivelul ntregii Uniuni Europene, cu 40% mai mic dect n Polonia, Lituania sau Estonia (respectiv 156 euro fa de 235 - 255 de euro PPS n anul 2009). Aadar, valorile procentuale ridicate sunt mai mult rezultatul numitorului foarte redus n cazul Romniei (i.e. cheltuielile cu sntatea) dect consecina unui consum ridicat de medicamente. Asistenei medicale primare i revin resurse limitate, de 12,4% din totalul FNUASS, cu mult sub media european. Aceast situaie este consecina dezvoltrii dezechilibrate a sistemului sanitar n ultimele 6-7 decenii, cnd accentul a fost pus pe asistena spitaliceasc. Drept rezultat, n prezent lipsete chiar i infrastructura de servicii i furnizorii pentru a utiliza eficient sume semnificativ mai mari n domeniu. n anul 2011 , din totalul decontrilor primite din FNUASS serviciile prestate de medicii de familie au totalizat 50%, ceea ce reprezint un pas nainte pentru orientarea treptat a centrului de greutate al asistenei medicale ctre nivelul primar dinspre cel spitalicesc. Echilibrul financiar al FNUASS Pentru sistemul de asigurri sociale de sntate anul 2009 a fost unul de cumpn. Veniturile erau n scdere, ca urmare a diminurii cotei de contribuie la 10,7% i crizei economice, iar nevoile de cheltuieli n cretere, ca rezultat al eliminrii plafoanelor de cheltuieli cu medicamentele compensate i suplimentrii listei acestora. Lipsa resurselor a determinat acumularea galopant a datoriilor i imposibilitatea respectrii termenelor de plat. Anul financiar s-a terminat cu un consum total de servicii i medicamente mai mare cu 2,5 miliarde lei dect plile efectuate, cu perioade de decontare a compensatelor extinse la ase luni, respectiv 3 luni pentru lista C2, i cu datorii de 3 miliarde lei 30. Restanele de plat din anul 2009 au perturbat echilibrul financiar al FNUASS i n urmtorii doi ani bugetari, 2010 i 2011. Dezechilibrele produse n anul 2009 afecteaz i n prezent situaia financiar a FNUASS. Consumul medicamentelor n ambulatoriu pare s se fi stab ilizat sub 6 miliarde lei anual, ns datoriile totale sunt n cretere, stocul ajungnd la aproximativ 6 miliarde lei n anul
Mai 2012
30
Dac nu ar fi fost extinse perioadele de decontare o mare parte a datoriilor ar fi fost pli restante.
25
2011, dublu fa de anul 200931. Datoriile ctre furnizorii de medicamente reprezint 85% din total, rezultat al perioadelor lungi de decontare. Datorit resurselor mai mari alocate n anul 2011 cheltuielilor cu medicamentele compensate, plile restante ale FNUASS se afl pe un curs descendent, iar arieratele au fost reduse spre zero la 31 decembrie 32. Este probabil ca aceste tendine s se menin i n anul 2012, dac veniturile generate de taxa clawback sunt utilizate n achitarea plilor restante rmase - circa 1,24 miliarde lei, reflectndu-se n final i asupra stocului datoriilor.
Fig 8. Rezultatul bugetar i contabil al FNUASS n perioada 2009 - 2011 Sursa: CNAS, MIND Research & Rating
Fig 9. Evoluiile datoriilor i plilor restante ale FNUASS ctre furnizori Sursa: CNAS, MIND Research & Rating
www.expertforum.ro
31
n trimestrul IV al anului 2011 au fost nregistrate facturi emise n anul 2010, dar neacceptate de CNAS la vremea respectiv, n valoare de circa 500 de milioane lei. Aceasta a determinat creterea suplimentar a stocului de datorii al FNUASS. 32 Arieratele sunt pli restante mai vechi de 90 de zile de la expirarea termenului de plat.
26
Policy Brief No. 7
3. ANALIZA COMPARATIV ROMNIA - UNIUNEA EUROPEAN 3.1 Caracteristicile sistemelor de sntate din Europa33 n majoritatea statelor Uniunii Europene, principala surs de finanare a sistemului de sntate sunt contribuiile de asigurri sociale de sntate. Pe locul secund n s ursele de finanare se situeaz plile directe. Ponderea acestor surse n totalul finanrii sistemului de sntate este de regul mai mare n rile recent intrate n UE fa de membrii mai vechi. Rolul asigurrilor voluntare de sntate este modest n cele mai multe ri. Explicaia se datoreaz gamei largi de acoperire pe care o ofer fondurile de asigurri de sntate cu contribuie obligatorie. n aceste cazuri, asigurrile voluntare de sntate sunt utilizate pentru (i) acoperirea asigurrilor de sntate n cltoriile n afara rii, (ii) de ctre nerezidenii care lucreaz n ara respectiv dar nu sunt acoperii prin asigurarea obligatorie de sntate, (iii) de persoanele care doresc o protecie sporit 34 etc. n rile unde asigurarea obligatorie de sntate nu ofer o plaj larg de acoperire (ex: n Frana pentru costurile cu tratamentul stomatologic sau oftalmologic) sau acolo unde nivelul coplii este important pentru majoritatea populaiei (ex: Slovenia), rolul asigurrilor private de sntate este mai mare. n cel din urm exemplu, prima pltit pentru asemenea asigurri este relativ redus pentru a permite populaiei s aib acces la o asemenea form de protecie. Numeroasele reforme ale sistemelor de sntate care au avut loc n ultimele decenii n rile europene au produs modificri i la nivelul sferei de acoperire a persoanelor asigurate. De exemplu, n Frana, gradul de acoperire a fost extins treptat. Iniial doar salariaii beneficiau de un asemenea avantaj care a fost extins ulterior la studeni, militari de carier, fermieri i persoane cu liber practic. Pentru cei care nu obin nici o surs de venit sau un venit foarte mic s-a introdus n 1978 posibilitatea de a intra voluntar n acoperirea medical, prin plata unei prime sub forma unei sume fixe. ncepnd cu anul 2000, asigurarea pentru servicii de sntate de baz s-a extins i la persoanele cele mai srace (cei cu venituri anuale sub 9020 EUR fiind scutii de plata vreunei contribuii). n consecin, n prezent, aproape toat populaia Franei beneficiaz de acoperirea de sntate. Aceeai situaie se nregistreaz n Slovacia, Slovenia sau Cehia unde toate persoanele rezidente sunt practic ndreptite s aib acces la asigurarea de sntate. n Italia, reforma din anul 1978 a schimbat principiul solidaritii n cadrul categoriilor profesionale cu principiul solidaritii inter-generaii, ceea ce a constituit baza introducerii acoperirii universale i gratuite a asigurrii de sntate. n Olanda, asigurarea de sntate de baz este obligatorie pentru toi cetenii (iar pachetul de baz este definit de ctre guvern). Copiii sub 18 ani sunt asigurai gratuit, dar trebuie s fie inclui n polia de asigurare a unuia dintre prini; prima de asigurare pentru copii fiind achitat de guvern. Asigurarea de sntate pentru nevoi cronice care presupune ngrijiri continue (ex: dizabiliti fizice congenitale sau mentale) este de asemenea obligatorie pentru toi cetenii. Aria de acoperire a serviciilor oferite de asigurarea obligatorie de sntate este definit n liste speciale care difer de la ar la ar. Diferenele apar n special n cazul anumitor servicii stomatologice, de chirurgie (ex: plastic), medicin neconvenional, tipuri de medicamente (ex: n Cehia medicamentele OTC sunt oferite gratuit dac sunt prescrise de un doctor) etc. Ca o imagine de ansamblu, sfera de acoperire este destul de larg n toate rile analizate. Listele care definesc sfera de acoperire conin procedurile de specialitate n ambulatoriu sau n spital oferite gratuit, medicamentele compensate i materialele i dispozitivele medicale care nu trebuie pltite. n unele ri (ex: Italia) se public i o list negativ care conine servicii medicale excluse din aria naional de acoperire pentru c s au dovedit ineficiente din punct de vedere clinic sau care nu sunt considerate o necesitate. Regimul entitilor care asigur serviciile de sntate este destul de divers. n Olanda, asigurtorii care ofer pachetul de baz sunt privai i pot concura n ceea ce privete
33
Informaiile din aceast seciune sunt preluate din rapoartele de ar publicate de Observatorul European al Sistemelor de Sntate, sub egida Sisteme de sntate n tranziie. 34 Aceste persoane sunt de regul cu venituri mari i cu o educaie peste medie.
27
Mai 2012
calitatea i preul serviciilor, iar asiguraii pot schimba anual asigurtorii. Aceast ultim caracteristic este prezent i n alte ri (ex: Cehia, Slovacia, Slovenia etc.). n Cehia, fondurilor de asigurare de sntate nu le este permis selectarea pacienilor n funcie de riscul asigurat, toi solicitanii trebuind s fie acceptai. Mecanismul de colectare a resurselor pentru sistemul public de sntate difer de la o ar la alta, dar se pot identifica dou tipuri principale. Primul caracterizeaz numeroase ri din Europa central i de est, unde principala contribuie la sistemul obligatoriu de asigurare de sntate se calculeaz ca procent din venitul contribuabililor i se pltete att de ctre angajat, ct i de angajator. De regul, angajatorul pltete o contribuie mai mare dect salariatul. De exemplu, n Cehia contribuia este de 13,5% din salariul brut, din care 4,5% pltit de salariat, iar 9,0% de ctre angajator. Exist un plafon anual al contribuiei stabilit la 48 de salarii medii lunare. Persoanele fizice autorizate (PFA) pltesc tot 13,5%, dar plafonat la 50% din profitul obinut. Pentru anumite grupuri inactive economic (studeni, copii, pensionari, omeri, persoane n concediu maternal etc.) Ministerul de Finane pltete o contribuie lunar egal cu o ptrime din 13,5% din salariul mediu lunar. n Slovacia, salariatul pltete 4% din salariul brut, n timp ce angajatorul contribuie cu 10%; aceste condiii asigur o rat de colectare foarte nalt (circa 95%); PFA pltesc 14%, conducnd la o rat de colectare nalt (circa 92%). n Slovenia contribuia salariailor este de 6,36%, n timp ce cea a angajatorului este de 6,56% (la care se adaug 0,53% pentru acoperirea accidentelor de munc); omerii contribuie cu 12,92% din indemnizaia de omaj i este pltit de Institutul Naional pentru Ocuparea Forei de Munc; pensionarii achit 5,96% din pensia brut, iar PFA 13,45%. n Bulgaria contribuia este de 16% din salariu, mprit n mod egal ntre angajator i salariat. n rile Europei occidentale, reformele sistemului de finanare a sntii care au avut loc n ultimele dou decenii au condus la nlocuirea mecanismului bazat pe contribuii procentuale din venit (mecanism implementat de ctre rile din Europa central i de est n special n anii 90) cu soluii eclectice avnd diverse obiective. De exemplu, n Frana, n scopul lrgirii sferei de cuprindere a bazei de finanare a sntii i pentru a reduce dependena acestor venituri de fluctuaiile salariale i de cel e aferente gradului de ocupare, s-a implementat o contribuie social general bazat pe veniturile totale i nu doar pe cele salariale. Astfel, angajatorul pltete n continuare 13,1% din salariu, n timp ce contribuia salariatului a sczut de la 6,8% la 0,85% din veniturile brute n anul 2010. Pe de alt parte, au aprut i alte contribuii: 8,2% din ctigurile de capital, 9,5% din cele din jocuri de noroc, 6,6% din pensie i 6,2% din beneficiile sociale. Mai mult, industria farmaceutic contribuie cu 1% din cifra de afaceri, o tax pe reclam, o tax pe vnzarea de medicamente i o tax suplimentar dac cifra de afaceri depete un anumit prag. Mai exist i o tax pe activitatea companiilor poluatoare i o tax de 0,03% pe profit pltit de toate companiile care nregistreaz o cifr de afaceri mai mare de 760.000 euro. n Olanda, mecanismul de colectare este difereniat pe cele dou componente: asigurarea de sntate de baz i cea pentru cheltuieli medicale excepionale35. n primul caz, prima anual de asigurare este stabilit de ctre asigurtori fiind n funcie de riscul care trebuie acoperit. n medie aceast sum a fost de 1100 euro (n anul 2008), reprezentnd circa 6% din venitul mediu. Pentru asigurarea privind cheltuielile medicale excepi onale se percepe o contribuie de 12,15% din salariu, dar plafonat la o valoare anual de 3838 euro (cifr aferent anului 2008). n Italia se percepe un impozit regional aplicat valorii adugate produse de companii (4,25%) i pe salariile angajailor din sectorul public (8,5%). n situaia n care bugetele regionale de asigurri de sntate nregistreaz deficite, este permis majorarea cu 1 punct procentual a valorilor menionate. Finanarea sntii se mai realizeaz i printr -o tax regional care se adaug la impozitul pe venit al persoanelor fizice, prin impozite pe autovehicule i alte impozite i prin accize la produsele petroliere (0,13 euro/litru), regiunile putnd s majoreze suma cu nc 0,026 euro/litru. Mecanismele de alocare a resurselor n sistemule de sntate au suferit dese modificri, numeroase reforme fiind implementate n ultimele decenii cu scopul eficientizrii alocrii resurselor ctre sntate. Pot fi ns identificate cteva tipare care sunt vizibile n mai
35
www.expertforum.ro
Cheltuielile medicale excepionale se refer la ngrijire medical de lung durat, depind 12 luni, la boli psihice i la ngrijiri de natura serviciilor sociale.
28
Policy Brief No. 7
multe ri europene. Pentru finanarea medicinii primare, soluiile cele mai uzitate sunt plata prin sistemul capitaiei n funcie de numrul de pacieni de pe listele medicului (ex: Bulgaria sau Italia) i o combinaie ntre sistemul capitaiei i cel bazat pe tarife pe serviciile medicale prestate (ex: Slovenia, Olanda sau Slovacia). Sistemul prin capitaie s -a dovedit benefic pentru companiile de asigurri de sntate pentru c i pot controla costurile (tiind n avans ct va fi efortul de plat), dar nu motiveaz doctorii generaliti s efectueze proceduri medicale mai costisitoare. n unele ri, sistemul de capitaie este integrat unui cadru de funcionare care s mai diminueze din efectele menionate. Astfel, n Italia, nivelul de plat, numrul maxim de pacieni, responsabilitile i obligaiile medicilor generaliti sunt stipulate ntr-un contract colectiv semnat la fiecare 3 ani (de exemplu, contractul semnat n anul 2009 prevede o plat fix pentru fiecare asigurat n sum de 40,05 euro, iar adiional poate fi i o plat variabil n funcie de numrul de pacieni i vechimea medicului n bran). Finanarea sistemului de sntate de specialitate n ambulatoriu este n cele mai multe cazuri pe baza tarifului pe serviciu medical prestat (de ex: Slovenia, Slovacia, Bulgaria, Olanda etc.). n Slovacia, fiecare procedur medical are ataat un numr de puncte, iar societatea de asigurare negociaz tariful pentru 1 punct cu furnizorii de servicii medicale (cele mai multe companii de asigurare de sntate negociaz un volum maxim de puncte care sunt pltite, pentru a evita o eventual risip n actul medical). n Olanda, Ministerul Sntii i Asociaia Medicilor Specialiti au stabilit un tarif uniform n cadrul unui anumit interval. n interiorul acestui interval, spitalele i medicii specialiti pot negocia. Acest tarif era de 132,5 euro 6 euro (ncepnd cu anul 2007). n Frana, tarifele sunt agreate la nivel naional. n Italia, ncepnd cu anul 1999, finanarea a fost schimbat de la criteriul tarifului pe serviciu medical la criteriul cazuisticii. Efectul reformelor privind finanarea sntii s-a resimit cel mai puternic la nivelul finanrii spitalelor. n prezent, cea mai uzitat soluie implementat pare a fi cea bazat pe cazuistic, dar i aceasta deja a dovedit a avea anumite neajunsuri care cel mai probabil vor reclama noi reforme n viitor. n Slovacia, nainte de anul 2000, serviciile de spitalizare erau remunerate n funcie de numrul prospectiv de zile -pat contractate. Ulterior a fost implementat modelul plii pe cazuistic, ceea ce a ncurajat spitalele s reduc perioada de spitalizare a pacienilor, pentru c preul pltit pe caz a rmas neschimbat, indiferent de perioada spitalizrii. Nefcndu -se distincie ntre gravitatea cazuisticii la acelai tip de intervenie, s-a promovat indirect spitalizarea cazurilor mai puin grave, externalizarea pe hrtie a cazurilor mai complicate i reinternarea lor. n anul 2003 s-a introdus un nou model care determin ntreaga procedur de ngrijire pentru un pacient, ceea ce solicit eforturi administrative i operaionale mai mari, dar rezolv problemele anterioare. Costurile pentru fiecare procedur au fost preluate dintr -un model australian asemntor36. n Olanda, n anul 2005, s-a implementat sistemul bazat pe combinaii diagnostictratament care oblig spitalele s ofere un cost total cu fiecare tratament. Ministerul Sntii, alturi de spitale, medici specialiti i asigurtori, a stabilit opiunile de tratament i costurile asociate fiecrui diagnostic. Aceste costuri includ att cheltuielile cu tratamentul de specialitate i utilizarea echipamentului medical, ct i costurile indirecte cu educaia, cercetarea i tratamentul de urgen. Acest sistem a fost considerat mai apropiat de nevoile de servicii medicale ale pacienilor, dar aplicarea n practic a fost dezamgitoare i este n elaborare o reform a acestui mecanism. n ceea ce privete tratamentul pe termen lung, mecanismul de finanare s-a modificat n anul 2009 de la criteriul numrului de paturi disponibile pentru pacieni la criteriul bazat pe intensitatea i complexitatea tratamentului oferit. n Bulgaria, spitalele primesc finanarea n special dup criteriul cazuisticii. Rata medie pe caz a fost stabilit la echivalent 189 euro n 2003 i s-a determinat pe baza costului cu activitile medicale, serviciile auxiliare oferite i pn la 2 examinri n ambulatoriu oferite dup externare. n Frana, pn n anul 2004, spitalele de stat i cele private cu caracter non -profit erau finanate dup criteriul bugetelor globale, iar cele private orientate ctre profit pe baza
Mai 2012
36
Ca i n cazul Romniei.
29
unei rate zilnice acoperind spitalizarea i un tarif pe serviciul medical. n prezent, finanarea are loc dup criteriul cazuisticii, fiecare pacient fiind ncadrat ntr -una din cele 2200 de grupe. Un ultim exemplu este cel italian unde, pn n anul 1978, spitalele erau finanate dup criteriul zilei-pat de spitalizare, ceea ce a condus la creterea numrului de paturi i a perioadei de spitalizare, fr contrapondere pe eficiena ac tului medical. Ulterior, sistemul de finanare a fost nlocuit cu unul bazat pe un buget fix, iar prin reforma din anul 1978, spitalele au fost trecute n responsabilitatea financiar a autoritilor locale. ncepnd cu anul 1995, ntreaga finanare a spitalelor are loc dup criteriul cazuisticii (cu unele excepii: medicina de urgen, schemele de prevenie, activitatea de transplant i gestiunea bolilor cronice). Evaluri recente ale mecanismului de finanare bazat pe cazuistic n Italia au artat c sistemul: (i) nu a condus la creterea competiiei, ci la o atenie mai mare n planificarea i gestiunea bugetelor, (ii) a promovat o tendin spre specializare a spitalelor private i (iii) a dezvoltat tehnologia informaiei pentru managementul nregistrrilor corespunztoare activitii spitaliceti. 3.2 Indicatori financiari ai sistemelor de sntate din Europa Nivelul cheltuielilor de sntate dintr-o economie reprezint o trstur determinant pentru nivelul de dezvoltare al acesteia. rile cu economii avansate aloc resurse importante pentru finanarea sectorului de sntate, ca premiz pentru o dezvoltare sustenabil pe termen lung.
Fig 10. Cheltuiala cu sntatea (% din PIB) comparaie internaional Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating Ponderea cheltuielilor cu sntatea n PIB a crescut continuu n ultimele decenii n Uniunea European. Media s-a majorat de la 6,4% la 9,9% n intervalul 1980 -2009. Creterea, dei a fost consistent n toate rile, a majorat uor decalajul ntre grupul rilor nou intrate n UE (n anul 2004 sau 2007) i grupul membrilor mai vechi. Astfel, n primul caz, ponderea cheltuielilor cu sntatea n PIB s-a majorat de la 4,6% la 6,9% n intervalul 1990 -2009, n timp ce n cel de-al doilea caz creterea a fost de la 7,5% la 10,6%, n acelai interval. n rile emergente din Europa, n general, i n Romnia, n special, nivelul total al cheltuielilor cu sntatea, ca procent din produsul intern brut (PIB) se situeaz la un nivel mult sub media european (Figura 10), conform statisticilor centralizate de Eurostat. Romnia se situeaz la acest capitol pe ultimul loc, cu un nivel de 5,6% din produsul intern
www.expertforum.ro
30
Policy Brief No. 7
brut (PIB) alocat pentru sntate (2009)37. n perioada 2003-2009 creterea cheltuielilor totale cu sntatea n Romnia a fost una marginal, de la 5,2% la 5,6%. Finanarea cheltuielilor de sntatea este realizat n principal de sectorul public i suplimentar de sectorul privat38. i n Romnia, finanarea cheltuielilor cu sntatea este realizat ntr-o proporie covritoare de sectorul public (79% n 2009). La nivelul celorlalte ri din Uniunea European, participarea sectorului privat se situeaz la un nivel ceva mai ridicat, respectiv 27%39. n acest context, creterea finanrii cheltuielilor de sntate din resurse private apare ca o normalitate i o soluie viabil pentru rezolvarea (parial) a problemelor structurale existente.
Fig 11: Structura cheltuielii cu sntatea n funcie de sursa finanrii comparaii internaionale (2009) *Bulgaria 2008; Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating n majoritatea rilor din Europa, principala surs de finanare a cheltuielilor publice cu sntatea sunt asigurrile sociale de sntate (Figura 12). n rile nordice i n Spania sectorul sntate este finanat mai mult din taxe i impozite de la bugetul de local. n Romnia, finanarea sectorului public de sntate se nscrie n tiparul european, ns datorit deficitului structural dintre veniturile sistemului asigurrilor sociale de sntate i cheltuielile publice cu sntatea sunt necesare transferuri de la bugetul de stat ntr -o proporie mai ridicat dect n alte ri europene. Dup cum am artat deja n subcapitolul 3.1, din punct de vedere al cotelor de asigurri sociale de sntate, Romnia se situeaz printre rile cu cele mai reduse niveluri de impozitare din Europa. Nivelul veniturilor bugetare consolidate n Romnia este mult mai redus comparativ cu media Uniunii Europene, reprezentnd o constrngere major n capacitatea guvernului de a finana n mod corespunztor serviciile publice. Nivelul veniturilor bugetare consolidate a nregistrat o medie de 32,6% din PIB n Romania intre 2000-2009, n timp ce media UE-27 a fost de 44,5% din PIB n aceeai perioad analizat. Prin urmare, alocrile resurselor publice n Romnia pentru finanarea sectorului public de sntate se situeaz la un nivel sczut n comparaie cu celelalte ri din Uniunea
37
Valorarea include i creditele de angajament aprobate FNUASS, dar nedublate de credite bugetare, respectiv valoarea consumului realizat, dar neachitat. 38 Serviciile finanate de sectorul privat au, n general, un caracter voluntar i nu sunt legate ntotdeauna direct de asigurarea sntii populaiei (chirurgie plastic, stomatologie, optic medical etc.) 39 n statele cu pondere ridicat a sectorului public, valorile reduse ale sectorului privat n finanarea sistemului de sntate se explica prin gradul ridicat de dezvoltare al sectorului public de sntate (vezi Studiu de Caz Olanda).
31
Mai 2012
Fig 12 Cheltuieli publice cu sntatea dup sursa de finanare (2009) *Bulgaria 2008; Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating
Fig 13: Cotele de impozitare aferente asigurrilor sociale de sntate Date indisponibile pentru cotele aferente angajatorului n Polonia i Lituania, Sursa: Comisia European, MIND Research & Rating European (figura 14). Cheltuielile publice cu sntatea n Romnia reprezentau aproape 11% din total cheltuieli publice (2009), plasndu -se pe ultimele locuri ntr-un clasament al rilor din Uniunea European, naintea Bulgariei i Ungariei (n cazul Bulgariei, finanarea cheltuielilor de sntate se face ntr-o proporie mult mai ridicat de ctre sectorul privat, n timp ce n Ungaria ponderea cheltuielilor i a veniturilor publice n PIB este mult mai ridicat). Aa cum s-a artat i mai sus, finanarea sectorului de sntate din resurse a le sectorului privat reprezint o pondere relativ redus n total finanare n majoritatea rilor europene. Dac analizm structura surselor private de finanare, putem observa c plile directe dein o proporie covritoare(figura 15). Motivele principale ale promovrii plilor directe ca surs important de finanare a cheltuielilor cu sntatea au fost: (i) reducerea riscului ca populaia s abuzeze de servicii medicale care nu sunt neaprat necesare (ex: Olanda, Bulgaria) i (ii) nesustenabilitatea financiar a sistemelor de sntate n lipsa resurselor de tip pli directe (ex: Italia).
www.expertforum.ro
32
Policy Brief No. 7
Fig 14. Cheltuieli publice cu sntatea n total cheltuieli publice (%) Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating n Romnia, serviciilor de asisten medical primar li se aloc resurse semnificativ sub media european (figura 16). Astfel, cheltuielile cu asistena medic ambulatorie reprezint doar 13,9% din total cheltuieli cu sntatea comparativ cu media european care se situeaz la 26% (2009). n acelai timp cheltuielile cu serviciile furnizate de spitale dein o pondere mai ridicat n Romnia (41,5% vs. 37% media european). Asistena medical ambulatorie ar trebui s reprezinte un prim filtru i poarta pentru intrarea n sistemul de sntate a pacienilor. Dei ponderea cheltuielilor cu medicamentele n total cheltuieli de sntate n Romnia depete media de 20% din Uniunea European, nregistrm procente comparabile cu celelalte state central i est-europene (Ungaria, Slovacia, Lituania, Estonia, Pol onia). Dac analizm ns din punct de vedere al consumului per capita (figura 17), exprimat n euro la paritatea puterii de cumprare, Romnia nregistreaz cea mai mic valoare de la nivelul ntregii Uniuni Europene, cu dou treimi mai mic dect n Polonia, Lituania sau Estonia (respectiv 156 euro fa de 235 - 255 de euro PPS n anul 2009). Comparaiile cu rile europene evideniaz i faptul c industria farmaceutic din Romnia se confrunt cu termene medii de colectare semnificativ mai lungi fa de alte ri (figura 18). Termenele oficiale de plat pentru medicamentele compensate eliberate prin farmacii cu circuit deschis sunt de pn la 180 zile, dar, n realitate, au depit 300 zile pe parcursul anului 201140. Ponderea cheltuielilor farmaceutice n coul de consum populaiei este determinat n principal de nivelul de acoperire a cheltuielilor de sntate de ctre stat, prin intermediul sistemelor naionale de asigurri de sntate, dar este influenat i de ali factori, precum nivelul general de dezvoltare a economiei sau starea de sntate a populaiei. Un nivel mai mare de acoperire de ctre stat ar trebui s fie asociat, caeteris paribus, cu o pondere mai mic a produselor farmaceutice n cheltuielile gospodriilor. n Romnia, ns, ponderea cheltuielilor gospodriilor cu produsele farmaceutice n coul IAPC 41 este de dou ori ct
40
n alte state europene, de exemplu Spania i Grecia, exist ntrzieri majore la plata medicamentelor achiziionate de spitale. 41 Indicele armonizat al preurilor de consum (IAPC) este metoda de msurare a inflaiei utilizat de BCE. Produsele farmaceutice au o pondere de 2,5% n coul mediu de consum al populaiei din Romnia (2010).
33
Mai 2012
media european, n timp ce contribuia statului n totalul cheltuielilor de sntate este una dintre cele mai ridicate (figura 19). Acest rezultat se explic prin diferena dintre cererea pentru servicii de sntate i de disponibilitatea resurselor publice care s le finaneze. Astfel, populaia trebuie s cheltuiasc mai mult din buzunarele proprii pentru a -i acoperi nevoile de sntate, avnd n vedere subfinanarea constant i ineficiena sistemului public de sntate din ultimii 20 de ani.
Fig 15. Structura cheltuielilor de sntate finanate de sectorul privat Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating
www.expertforum.ro
Fig 16. Structura cheltuielii totale cu sntatea n funcie de furnizorii de bunuri i servicii (2009) Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating
34
Policy Brief No. 7
Fig 17: Consumul de medicamente, PPS per capita (2009) Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating
250 210
200
150
100
60 50 30 10 60
90
5
0
Ungaria
Germania
Italia
Portugalia
Marea Britanie
Spania
Romnia
Fig 18. Media termenelor de colectare a creanelor n industria farmaceutic n rile selectate, 2010 (numr de zile), aferente medicamentelor RX Sursa: CNAS, Asociaia Naional a Farmacitilor n Romnia, medicamentele inovative reprezint peste 70% din valoarea total a vnzrilor i doar 25% din volumul de medicamente vndute. Pe de alt parte, medicamentele generice reprezint 30% din piaa total n termeni de valoare i 75% n termeni de volum. S-a susinut de mai multe ori n spaiul public c n Romnia medicamentele generice au o rata de penetrare sczut, ceea ce determin ca finanarea sectorului de asisten medical sa fie nesustenabil. Cu toate acestea, comparaiile ntre rile din Europa cu privire la cota de pia a medicamentelor generice sugereaz c, de fapt, Romnia are a cincea cea mai mare cot de pia a medicamentelor generice, dup
35
Mai 2012
45.00 40.00 35.00
85.0 80.0 75.0
30.00
25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 LT LV BG HU EE PL RO SK IT FR CZ EU 27 SI DE AT DK
70.0
65.0 60.0 55.0 50.0 45.0 40.0
Cheltuieli ale populaiei pe produse farmaceutice (pondere n coul de consum HICP) (2010) Cheltuieli publice cu sntatea (% total cheltuieli cu sntatea) (2009) (scal dreapta)
Fig 19. Cheltuielile populaiei cu produse farmaceutice vs. acoperirea cheltuielilor cu sntatea de ctre stat Sursa: Eurostat, MIND Research & Rating
Polonia Slovacia Germania Slovenia Romnia Italia Marea Britanie Austria Islanda Portugalia Finlanda Norvegia Suedia Grecia Olanda Danemarca Frana Belgia Elveia Irlanda Spania 0
www.expertforum.ro
66 45 31.1 29 28.5 27.1 26.2 19.5 18.1 17.9 17.7 14.6 14.2 14.1 14 10.5 10.2 10.1 9.1 8.2 7.1 10 20 30 40 50 60 70
Fig 20. Ponderea medicamentelor generice n total valoare medicamente vndute -2008 Sursa: EFPIA
36
Policy Brief No. 7
Polonia, Slovacia, Germania i Slovenia (figura 20). Cota de pia a medicamentelor generice depinde ntr-o mare msur de condiiile accesului pe pia pentru medicamente noi n fiecare ar. Ratele reduse de penetrar e ale medicamentelor generice sunt de obicei ntlnite n rile unde preul medicamentelor inovative este stabilit prin lege la un nivel foarte sczut. Potrivit Raportului EFPIA 2010 42 asupra industriei farmaceutice din Europa, cota de pia a medicamentelor generice este semnificativ mai mic n medii n care preurile sunt controlate, dect n cele fr restricii. 3.3 Studiu de caz - sistemul de asigurri sociale de sntate din Olanda 43 Conform standardelor OECD, Olanda cheltuiete, n prezent, aproxima tiv echivalentul a 9% din PIB n sntate, din care 81,5% reprezint cheltuial public (n sistemul asigurrilor de sntate obligatorii)44. n ultimul deceniu cheltuiala total cu sntatea a crescut cu aproape 40% n termeni reali, pe fondul unui proces amplu de restructurare i reeficientizare att a sectorului public ct i privat de sntate. Primele propuneri de reform profund a sistemului au fost fcute n anul 1987; implementarea lor a fost imposibil atunci, dar, gradual, s -au fcut pai mici, care au pus bazele reformei ample din anul 2006 45. Obiectivul reformei din 2006 a constat n introducerea unor mecanisme de pia pentru a obine eficien organizatoric i controlul costurilor. Sistemul actual de servicii de sntate e structurat n trei c omponente: (i) piaa asigurrilor de sntate, (ii) piaa furnizorilor de servicii de sntate, (iii) piaa achiziiei de servicii de sntate. Sistemul olandez de asigurri sociale de sntate are trei componente principale: 1. Asigurri de baz de sntate, care nsumeaz aproximativ 59% din totalul contribuiilor, funcioneaz pe baza a dou mecanisme de colectare. Asiguraii pltesc primele de asigurare direct ctre asiguratorii privai cu care au contractul ncheiat, iar angajatorii contribuie ctre Fondul Asigurrilor de Sntate (FAS) pentru echilibrarea asigurtorilor. Contractele de asigurare pot fi individuale sau colective, la nivel de angajator sau organizaie a pacienilor. Primele pltite de beneficiari sunt unitare pe asigurtor i servicii. Pent ru a nu acumula riscuri prea mari n portofoliu, reducerile practicate de asigurtori sunt limitate la 10% Categoriile sociale defavorizate primesc de la stat o alocaie de sntate periodic pentru a-i achita prima de asigurare. 2. Asigurri obligatorii pentru cheltuieli medicale excepionale - tratament/ ngrijire de lung durat (bolnavi cronici, cu dizabiliti, psihiatrie) -, care contabilizeaz aproximativ 41% din totalul contribuiilor de asigurri de sntate pltite de asigurai. 3. Asigurare de sntate complementar/ voluntar, care acoper servicii neincluse n primele dou categorii. Cei mai muli asigurtori privai ofer polie de asigurare voluntar alturi de cele obligatorii; asigurtorii sunt liberi s stabileasc preul primelor de asigurare voluntare n funcie de riscul individual i s refuze anumii beneficiari. n privina achitrii costurilor serviciilor medicale, asigurtorii privai ofer trei opiuni: i. servicii n natur oferite de furnizorii contractai, decontate direct de asigurtor 40% din asigurai;
ii. servicii rambursate asigurailor indiferent de furnizor (conform preurilor pieei i tarifelor furnizorilor necontractai) 25% din asigurai;
42
European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, The Pharmaceutical Industry in Figures, 2010. 43 Majoritatea informaiilor din aceast seciune i a referirilor la Olanda din cuprinsul raportului sunt preluate din Health Systems in Transition, The Netherlands: Health system review, The European Observatory on Health Systems and Policies, Vol. 12 No. 1 2010. 44 Valoarea nu include i cheltuielile medicale excepionale. 45 Luarea deciziilor n sistemul de asigurri sociale de sntate este caracterizat de consultare i consens, rolul organismelor consultative fiind important i prevzut n legi i norme (Consiliul Medical, Consiliul pentru sntate public i servicii medicale, Consiliul asigurrilor sociale de sntate).
37
Mai 2012
iii. combinaii ntre primele dou variante 35% din asigurai. Veniturile pentru asigurrile de baz de sntate provin de la asigurai, prin prime de asigurare, i din FAS, prin contribuia angajatorilor: preul mediu pentru o poli de asigurare de baz de sntate a fost de 1100 euro n 2008 (cca 6% din venitul net de referin al populaiei), iar n 2009 a variat ntre 933 i 1150 euro; contribuia angajatorilor la FAS este de 6,9% din venitul impozabil pentru salariai, pensionari i beneficiari de alte drepturi de asigurri sociale, cu un plafon maxim de 2233 euro/ an. Contribuiile sunt colectate de Administraia Fiscal i sunt transferate ulterior la FAS, de unde se aloc asigurtorilor privai n funcie de riscul specific fiecrui portofoliu de asigurai.
Distribuirea fondurilor din FAS ctre asigurtorii privai se face lund n calcul caracteristicile portofoliului de asigurai relativ la populaia total asigurat: (i) sex i vrst, (ii) tipul veniturilor (salarii, venituri din activiti independente, pensii, omaj), (iii) zon geografic segmentare n funcie de nivelul veniturilor, prevalena bolilor, mortalitate etc.), (iv) necesarul de medicamente pentru grupuri de pacieni cu boli cronice 20 grupe (pn n 20.000 euro per asigurat), (v) pacieni cu boli cronice tratabile n spitale 13 grupe de diagnostic (poate depi 50.000 euro per asigurat). Suma alocat de FAS fiecrui asigurtor se calculeaz ca diferen ntre costurile estimate pe baza modelului descris mai sus i veniturile estimate din ncasrile de prime, pe baza utilizrii unei valori de referin unice pentru polia de asigurare. Cei mai eficieni asigurtori care reuesc s obin un surplus (venituri>cheltuieli) pot reduce prima de asigurare. n cazul n care costurile reale depesc ateptrile iniiale, exist o serie de mecanisme ex -post de compensare a asigurtorilor din FAS. n sistemul de asigurri de baz exist o form de coplat implementat cu rolul de a preveni recurgerea la servicii medicale neeseniale. Aceasta se achit de asigurat ctre asigurtor i se aplic pentru toate serviciile medicale rambursate de asigurtor, cu excepia serviciilor legate vizitele la medicul de familie, natere i stomatologie (pentru persoanele cu vrsta sub 22 ani). n anul 2009 cuantumul coplii era de 155 euro anual. ncepnd cu anul 2009, asiguraii pot opta pentru renunarea la coplat dac: merg la furnizorii de servicii medicale indicai de asigurtor; folosesc medicamente sau dispozitive medicale preferate de asigurtor; particip la programe de prevenire a diabetului, bolilor cardiovasculare sau respiratorii, depresiei i supraponderabilitii.
Anumite categorii de bolnavi cronici primesc o compensaie de la stat pentru coplat. Pentru asiguraii care estimeaz c nu vor avea nevoie de servicii medicale exist posibilitatea de a opta pentru o coplat voluntar, de pn la 500 euro, n schimbul unei reduceri a preului poliei de asigurare. n cazul spitalelor46, preul serviciilor este stabilit pe baza unui sistem de combinaii diagnostic-tratament (DBC), care include aproximativ 30.000 de combinaii diferite ncadrate n dou categorii: cu preuri fixe, stabilite de Autoritatea de Sntate a Olandei; cu preuri negociabile ntre asigurtori i furnizori (cca. 34% din DBC).
Costurile de capital ale spitalelor sunt incluse n preul serviciilor. Sistemul DBC este foarte complex i volatil ceea ce ntrzie contractarea furnizorilor de servicii medicale de ctre asigurtori. nc din anul 2010, spre exemplu, se lucreaz la reducerea numrului de combinaii DBC la 3.000 de poziii. Bugetele spitalelor sunt elaborate p e baza capacitii i specializrii medicale, ulterior fiind separate pe cele dou componente ale DBC (i) preuri fixe i (ii) preuri negociabile. La
www.expertforum.ro
46
Marea majoritate a celor 141 de spitale private sunt organizate ntr-o form hibrid, i anume corporaii non-profit.
38
Policy Brief No. 7
sfritul anului bugetul aferent componentei de preuri fixe se regularizeaz cu Autoritatea de Sntate a Olandei. Bugetul componentei de preuri negociabile nu are limit de buget. Medicii de familie joac rolul de prim filtru pentru majoritatea pacienilor, fiind principalul punct de acces n sistemul de sntate. Medicii de familie sunt pltii conform un or tarife per capita i per servicii; tarifele maximale pentru servicii sunt stabilite la nivel naional prin negociere ntre asociaiile medicilor de familie, asigurtori i Ministerul Sntii. Medicii de specialitate sunt pltii fie pe baza unui tarif orar n sistem DBC (tariful orar e unic: 132,5 euro +/- 6 euro, iar variabila e numrul de ore normate pentru fiecare tratament), fie ca salariai ai unui spital. Tariful orar n primul caz include i costul pentru infrastructur medical i costuri asociate practicii medicale. Chiar dac exist o limit maxim a ctigurilor, n practic limitele au fost depite, ceea ce indic o deficien de funcionare a sistemului DBC. Farmacitii realizeaz venituri din dou surse: (i) taxa de eliberare a medicament elor (max. 7,28 euro n 2009) i (ii) rambursarea costului medicamentelor de ctre asigurtori. Asupra celei de-a doua categorii de venituri se aplic o tax de clawback de cca 6,82% (2009), dar aceasta poate varia n cazul existenei unui contract cu asigurtorul. Dup primii ani de implementare a reformei n sntate se pot trage urmtoarele concluzii: n primii ani asigurtorii privai au stabilit preuri relativ mici la poliele de asigurare pentru atragerea clienilor, ceea ce a condus la acumularea de pierderi. n acest context este de ateptat ca primele de asigurare s creasc n anii urmtori; mobilitatea pacienilor a fost important n primul an (2006 +21%) i s -a redus semnificativ ulterior (<5%); pentru salvgardarea unor interese publice (calitate, acces, costuri) concurena ntre furnizorii de servicii este reglementat; n cazul medicilor de familie, dup introducerea tarifului pe servicii, numrul consultaiilor declarate i pentru care s-a cerut decontare a crescut surprinztor; n cazul spitalelor, sistemul de finanare a fost modificat, astfel nct banul s urmeze pacientul; dup doi ani de implementare, sistemul DBC a fost evaluat i s au constatat unele evoluii pozitive moderate n privina creterii calitii i accesului la servicii i n optimizarea costurilor. Contractarea furnizorilor de servicii medicale de ctre asigurtori n funcie de calitatea serviciilor oferite nu reprezint nc un standard n industrie 50% din asigurtorii privai nu au prevzut nici un criteriu legat de calitatea serviciilor n contractele cu furnizorii de servicii medicale; a fost ncurajat crearea clinicilor multidisciplinare sau a centrelor de tratament specializate, care s ofere servicii n ambulatoriu, cu costuri mai mici dect spitalele; n general, listele de ateptare au fost reduse prin stimulente financiare condiionate de diminuare numrului de pacieni n ateptare; liberalizarea sistemului de sntate a generat anumite tendine de consolidare pe vertical, anumii asigurtori achiziionnd clinici, farmacii i spitale.
39
Mai 2012
4. PROPUNERI DE REFORM A SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA 4.1 Opiuni de cretere a veniturilor publice pentru sntate n ultimii 5 ani, Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate (FNUASS) a beneficiat de resurse totaliznd circa 3% din PIB. Estimrile noastre pentru anul 2012 se menin la 3%. Pentru anii 2012-2014, Strategia fiscal-bugetar anticipeaz o scdere a ponderii FNUASS n PIB la 2,8%, chiar dac nominal se preconizeaz apropierea de pragul de 20 de miliarde de lei.
Fig 21. Evoluia estimat a veniturilor totale ale FNUASS, conform Strategiei fiscal-bugetare 2012 - 2014 Sursa: MFP, MIND Research & Rating Obiectivele reformelor n sntate trebuie s urmreasc mbuntirea calitii i accesu lui la servicii, alturi de ameliorarea mecanismelor de control al costurilor. De aceea, Romnia are nevoie de mai multe resurse n sistemul de sntate, mai ales n componenta de asigurri sociale. Situaia actual - n care 6,8 milioane de contribuabili finaneaz cheltuielile cu 19 milioane de asigurai - nu este sustenabil pe termen lung, mai ales dac inem cont de tendinele certe de mbtrnire a populaiei i de tendina de sincronizare cu nivelul cheltuielilor din statele Uniunii Europene. mbuntirea calitii i accesului presupune contractarea mai multor furnizori de servicii medicale, ncurajarea concurenei ntre acetia, diversificarea serviciilor, utilizarea mai multor echipamente performante, investiii n imobile i salarii mai mari pentru personalul sanitar. Or, toate acestea nu pot fi n mod realist obinute cu veniturile actuale ale FNUASS. n acest capitol prezentm o serie de propuneri pentru creterea resurselor publice alocate sntii, bazndu-ne att pe experiena naional, ct i cea european. Pentru a fi i realizabile, propunerile au fost concepute innd cont de contextul politic, economic, instituional i cultural al Romniei. Ele vizeaz veniturile din contribuii de asigurri, dar i subveniile de la bugetul de stat i plile directe. Pentru fiecare caz n parte, vom p rezenta i impactul bugetar estimat a propunerilor formulate.
www.expertforum.ro
40
Policy Brief No. 7
Veniturile FNUASS pentru anul 2012 Msurile luate n anii 2010 i 2011 pentru creterea veniturilor publice n sistemul de sntate trebuiau s-i arate integral roadele n anul 2012. Ne referim, n primul rnd, la modificarea bazei de impozitare a veniturilor din pensii, la taxa clawback i la preluarea de ctre ANAF a colectrii contribuiilor de sntate pentru veniturile persoanelor fizice autorizate i din activiti independente. Creterea numrului de pensionari contribuabili la FNUASS a generat venituri de 1,7 miliarde lei n anul 2011, fa de 283 de milioane n anul 2010. Pentru anul 2012, prognozam 1,9 miliarde lei, ns recenta decizie a Curii Constituionale (vezi caseta 2) determin diminuarea lor la aproximativ 1 miliard lei. n privina taxei clawback, estimrile noastre se ridic la 1,1 miliarde lei, care se vor face integral venit la FNUASS47. Prognoza ia n calcul un consum total de medicamente de 6,8 miliarde lei att n ambulatoriu, ct i n spitale. Valoarea este inferioar celei din anul 2011; anul trecut, numai pentru ambulatoriu, preedintele CNAS anuna un consum de 6,58 miliarde lei48. Din cauza incertitudinii asupra veniturilor din tax, bugetul de stat nu a prevzut nicio sum n contul FNUASS, urmnd ca veniturile i cheltuielile s fie ajustate trimestrial, n funcie de realizri.
Fig 22. Comparaie ntre veniturile FNUASS aprobate pentru anul 2012 i estimrile proprii Sursa: CNAS, M.F.P., MIND Research & Rating
47
Estimrile au la baz comunicrile CNAS aferente consumului de medicamente din trimestrul IV al anului 2011 i trimestrul I al anului 2012. Cumulate, acestea se ridic la aproximativ 750 de milioane lei. Consumul comunicat nu este defalcat pe tipuri de asisten medical, ceea ce ridic mai semne de ntrebare n privina exactitii sale. 48 Materialul aferent conferinei de pres din data de 21 martie 2012, publicat pe pagina de internet www.cnas.ro. Este neclar dac aceast valoare include i facturile emise n anul 2010, dar acceptate la plat la sfritul anului 2011, totaliznd circa 500 de milioane lei.
41
Mai 2012
n ceea ce privete contribuiile pentru venituri din activiti independente, transferul administrrii la ANAF va aduce un plus n colectare; pentru ANAF, care are evidena tuturor veniturilor realizate de persoanele fizice, indiferent de surs, va fi mult mai uor s stabileasc obligaii de plat dect pentru CNAS. Aadar, fa de cele 268 de milioane lei colectate n 2011 estimm o cretere de o aproximativ 25%, la 330 de milioane lei. Nu n ultimul rnd, datorit majorrii cu 8% a salariilor n sectorul bugetar ncepnd cu mijlocul anului 2012, i veniturile din contribuiile angajailor i ale angajatorilor vor crete fa de valorile nregistrate anterior. Cumulat, sectorul public contribuie cu circa 26% la veniturile din contribuii de sntate ale angajatorilor i salariailor. n cazul creterii salariilor actuale cu 8% de la 1 iulie 2012, impactul pozitiv va fi de 125 de milioane lei. Cumulnd valorile suplimentare rezultate din estimri i lund n calcul subveniile programate, rezult ca FNUASS va beneficia de resurse suplimentare de circa 750 milioane lei n anul 2012, comparativ cu bugetul aprobat prin Legea nr. 293/2011 a bugetului de stat pe anul 201249. n consecin, i cheltuielile vor putea fi majorate cu aceeai sum, rmnnd de selectat domeniile beneficiare. Venituri din asigurri sociale de sntate Dup cum a artat deja n capitolul 3.1, Romnia are una dintre cele mai mici cote de contribuii de asigurri sociale de sntate din Uniunea European. n aceste condiii, cea mai simpl propunere ar fi, de exemplu, readucerea cotelor la valorile din anul 2007, respectiv 6% angajatorii i 6,5% asiguraii. Totui, cum impozitele nu se cresc n perioade de criz, ne-am orientat, pe termen scurt, spre alte soluii. Din punct de vedere al ocuprii, populaia Romniei este structurat n 4,4 milioane de salariai50, 5 milioane de copii, elevi i studeni, 5,6 milioane de pensionari i circa 4 milioane de persoane care nu realizeaz venituri n mod oficial: omeri, persoane ocupate n agricultur sau muncind la negru, beneficiari de ajutoare sociale, persoane aflate n concedii medicale sau de cretere a copilului, persoane cu dizabiliti, invalizi i veterani de rzboi etc. n ciuda creterilor de venituri preconizate pentru anul resursele sistemului de sntate sunt insuficiente pentru legate de calitatea i accesul la servicii. De aceea, este care ar aduce venituri suplimentare din contribuiile de cele mai sustenabile i sigure surse ale FNUASS. mbuntirea colectrii contribuiilor n ultimii 4 ani, creanele FNUASS au crescut spectaculos, de la 3 miliarde de lei, n anul 2007, la peste 6,5 miliarde de lei, din care dou treimi asupra operatorilor economici, iar restul asupra populaiei51. Cei mai mari datornici la FNUASS sunt companiile de stat; astfel, la sfritul semestrului I al anului 2011, datoriile restante ale acestora ctre Fond reprezentau 69% din total, iar primii 10 datornici 58% din total. Nu putem evalua ct de lichide sunt creanele FNUASS. Cel mai probabil, acestea nu vor fi recuperate curnd sau vreodat, mai ales avnd n vedere contextul economic dificil n care ne aflm. n ultimii ani, statul romn a efectuat mai multe operaiuni de compensare (swap) ntre datoriile sale sau ale companiilor deinute ctre furnizori i creanele acestora la bugetele publice52. Probabil c asemenea operaiuni vor continua i n viitor, diminund vizibil i stocul creanelor FNUASS. mbuntirea colectrii veniturilor i reducerea economiei la negru rmn obiective dezirabile, ns capacitatea administrativ a ANAF nu se ridic nc la nivelul structurilor 2012, pe termen mediu i lung a ajuta la realizarea obiectivelor important s evalum propuneri asigurri de sntate, care sunt
49
Dac veniturile din pensii ar fi rmas la nivelul estimat, creterea total ar fi fost de peste 1,6 miliarde lei. 50 Din care 1,2 milioane n sectorul public. 51 De fapt, i creanele asupra populaiei tot de la operatorii economici provin, care nu au virat contribuiile aferente. 52 Un exemplu este H.G. nr. 1086/2011, prin care s-au transferat 300 de milioane lei operatorilor de energie termic, care au achitat datorii la furnizori care aveau, la rndul lor, datorii la bugetele publice. Acetia au stins din respectivele datorii sume echivalente cu cele primite de la operatorii de termoficare.
www.expertforum.ro
42
Policy Brief No. 7
omoloage din Uniunea European. De aceea, suntem sceptici n privina impactului semnificativ pe care l-ar putea avea demersurile de acest gen. Contribuiile de sntate ale persoanelor fizice autorizate i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente n prezent, nivelul contribuiilor persoanelor fizice autorizate i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente este de 5,5%. Aceste persoane nu pltesc cota de 5,2% aferent angajatorilor, ceea ce este inechitabil i ncurajeaz forme de cvasi evaziune fiscal. Astfel, multe companii evit s angajeze personal i prefer s stabileasc relaii contractuale cu persoane fizice autorizate sau convenii civile de prestri servicii, economisind astfel contribuia angajatorului de 5,2% la FNUASS. n multe state europene53 nu exist nicio diferena ntre obligaiile diverselor categorii de contribuabili la asigurrile de sntate. n consecin, o posibil propunere de cretere a veniturilor FNUASS este de a aplica i contribuia de 5,2% asupra veniturilor persoanelor fizice autorizate i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente. n anul 2011 veniturile din aceste surse au fost colectate de CNAS, totaliznd 268 de milioane lei, aferente cotei de 5,5%. Din anul 2012 ele vor fi administrate de ANAF, care va putea realiza o corelare mai bun cu veniturile impozabile declarate, cu efect pozitiv asupra calculrii obligaiilor de plat i, implicit, asupra colectrii. Extinderea contribuiilor de sntate ale persoanelor fizice autorizate i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente la 10,7% ar aduce un plus de aproximativ 300 de milioane lei anual, rezultnd n venituri totale de circa 650 de milioane lei anual, de 2,3 ori mai mult ca n anul 2011.
Anul 2011 (mil. lei)
Dup egalizarea contribuiilor i preluarea administrrii de ctre ANAF (mil. lei) 300 - 330 280 - 310 580 - 640
Venituri realizate cota de 5,5% Venituri estimate cota de 5,2% Total venituri
268 n.c. 268
Tab 2. Impactul extinderii la 10,7% a contribuiilor de sntate ale PFA i ale celor care realizeaz venituri din activiti independente Sursa: MIND Research & Rating Extinderea bazei de impozitare a veniturilor din pensii n anul 2012, bugetul asigurrilor sociale de stat va achita 5,6 milioane de pensii, totaliznd 47 de miliarde de lei. n prezent, pentru toate pensiile mai mari de 740 lei se pltete contribuia la sntate de 5,5%, aplicat la ntreaga valoare a pensiei. Veniturile realizate de FNUASS n anul 2011 au depit 1,7 miliarde de lei, o cretere binevenit de aproape 6 ori fa de anul 201054. Numrul pensionarilor care contribuie la FNUASS este de 2,4 milioane, adic 42% din total. innd cont de faptul c pensionarii sunt i cei mai frecveni beneficiari ai serviciilor medicale, ne propunem s evalum posibilitatea extinderii contribuiilor de sntate la mai multe venituri din pensii. Propunerea este n concordan i cu obiectivul de a crete sustenabilitatea FNUASS prin suplimentarea numrului contribuabililor.
53 54
De exemplu, Slovacia, Slovenia i Cehia. De la 1 ianuarie 2011 contribuia se calculeaz la ntregul venit din pensie; pn n 2010 baza de impozitare era numai suma ce depea 1.000 de lei.
43
Mai 2012
Fig 23. Impactul bugetar al extinderii contribuiilor de sntate la pensiile mai mici de 740 de lei Sursa: CNPP, MIND Research & Rating
Venituri la FNUASS Contribuii de sntate din pensii mai mari de 740 lei calculate la venitul integral Contribuii de sntate din pensii cuprinse ntre 500 i 740 lei calculate la venitul integral Contribuii de sntate din pensii mai mici de 500 lei calculate la venitul integral 2011: 1,7 miliarde lei 2012 (est.): 1,9 miliarde lei 2012 (est.): 476 milioane lei
Numr contribuabili 2,35 milioane persoane
1,17 milioane persoane
2012 (est.): 330 milioane lei
2 milioane persoane
Tab 3 - impactul extinderii contribuiilor de asigurri de sntate la pensiile mai mici de 740 de lei Sursa: MIND Research & Rating Tab 4 arat c extinderea bazei de impozitare la pensiile de pn la 500 lei ar aduce un plus de contribuabili de 1,17 milioane de persoane i venituri de 470 de milioane lei. ntr -o alt ipotez, dac i cei 2 milioane de pensionari cu venituri mai mici de 500 lei lunar ar plti contribuia de sntate, ar rezulta alte 330 de milioane lei la FNUASS. Recenta decizie a Curii Constituionale (vezi Caseta 2) zdrnicete orice tentativ de extindere a contribuiilor de sntate din pensii utiliznd sistemul actual de calcul. Totui, cifrele din tabelul 3 rmn de referin i pentru o alt soluie (constituional) la ndemna Guvernului. Aceasta presupune impozitarea uniform a tuturor pensiilor, indiferent de cuantum, dar compensarea integral prin ajutoare sociale acordate de la Ministerul Muncii a contribuiei persoanelor care, n urma reinerii, ar avea un venit net mai mic de 740 lei (sau, pentru o povar redus a bugetului de stat, 500 de lei). Un alt sistem ar putea lua n calcul compensarea difereniat a contribuiei pentru sntate, n funcie de trane de venit lunar, asemntor ajutorului de nclzire. Un ajutor similar este funcional
www.expertforum.ro
44
Policy Brief No. 7
Caseta 2 Impactul bugetar al neconstituionalitii impozitrii integrale a pensiilor mai mari de 740 de lei
Prin deciziile nr. 223, 224 i 319 din anul 2011, Curtea Constituional a Romniei a constatat neconstituionalitatea interpretrii art. 259 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, n sensul de a reine contribuia de sntate la ntreaga valoare a pensiilor ce depesc 740 de lei. Astfel, Curtea a statuat c singura baz de impozitare care respect principiile constituionale este suma care depete valoarea de 740 de lei, aceasta din urm fiind considerat o deducere. Decizia a fost fundamentat pe lipsa de rezonabilitate i echitate a impozitrii pensiilor de peste 740 lei la valoarea integral i a scutirii totale a celor mai mici de aceast sum. n privina deducerilor, Curte a mai precizat c legiuitorul este liber s stabileasc sau s nu asemenea faciliti. ns, respectarea principiului echitii ar presupune ca o deducere, odat stabilit de legiuitor, s se aplice tuturor pensiilor, indiferent de cuantumul lor. n final, Curtea a mai indicat c deciziile vor produce efecte numai pe viitor, cu excepia cauzelor aflate pe rolul instanelor la momentul publicrii deciziei, neoblignd statul s returneze sumele colectate prin aplicarea contribuiei de sntate la valoarea integral a pensiilor mai mari de 740 de lei. Cu toate acestea, Guvernul nvestit la 7 mai 2012 a declarat public c va napoia pensionarilor sumele reinute necuvenit prin interpretarea forat a art. 259 alin. (2), dar i restituirea pare s aib aspecte de neconstituionalitate, din moment ce Curtea Constituional nu a impus o asemenea msur. Ea ar putea fi interpretat ca o majorare a pensiilor unei categorii aparte de pensionari - cei cu pensii mai mari de 740 lei -, ceea ce este, din nou, neechitabil fa de ceilali pensionari. n cursul anului 2011, contribuiile de sntate totale din pensii s-au ridicat la 1,7 miliarde lei, iar n primul trimestru al anului 2012 aproximativ 500 de milioane lei. Astfel, suma care face obiectul excepiei de neconstituionalitate pentru cele 16 luni de aplicare i care ar putea fi restituit de Guvern din bugetul de stat este de 1,5 miliarde lei, adic dou treimi din tot ce s-a colectat n acelai interval. Pentru anul 2012, ns, Codul Fiscal - la art. 2963 lit. f) pct. 4 i 5 i la art. 2969 - precizeaz clar, la alineatul (1): pentru persoanele cu venituri din pensii care depesc 740 lei..., baza lunar de calcul al contribuiei de asigurri sociale de sntate datorate bugetului Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate o reprezint ntregul venit, cu condiia ca pensia net s nu fie mai mic de 740 lei. Prin urmare, dei art. 259 alin. (2) din legea sntii este neconstituional dac este interpretat n sensul larg, expus mai sus, prevederea din Codul fiscal, diferit ca formulare i fr ambiguiti n privina interpretrii, nu a fost declarat neconstituional i ar trebui s fie pus n aplicare de casele de pensii judeene sau sectoriale, cel puin pn la amendarea sa. Cu toate acestea, Casa Naional de Pensii Publice a anunat, dup publicarea - la 18 aprilie - a Deciziei Curii Constituionale, c va calcula reinerile pentru sntate numai la suma care depete 740 lei din pensii. n consecin, dac se menine acest mod de calcul, pentru cele opt luni rmase din anul 2012, estimm c sumele colectate de FNUASS vor scdea de la 1,35 miliarde lei la 375 de milioane lei, cu 70% mai puin.
n Olanda, aplicndu-se nu numai pensionarilor, ci tuturor persoanelor cu venituri mai mici de un prag stabilit la nivel naional55. Astfel, echilibrul financiar a familiilor cu pensii reduse nu ar fi afectat, iar FNUASS ar dobndi un plus semnificativ de venituri predictibile. De
55
n Olanda, ajutorul este menit s compenseze plata primei de asigurare, se aplic difereniat pe trane de venit i se acord familiilor sau persoanelor singure. n anul 2006, o treime dintre asigurai beneficiau de ajutoare pentru asigurarea de sntate, variind ntre 24 de euro i 1.155 de euro anual. n anul 2009, plafonul maxim de venituri pe familie pn la care se acorda ajutorul era de 32.502 euro anual, iar valoarea maxim pltibil de 1.461 de euro anual pe familie.
45
Mai 2012
asemenea, ar determina creterea numrului contribuabililor la sistemul de asigurri sociale de sntate la 10 milioane de persoane. Impactul bugetar unei asemenea msuri ar fi un supliment anual de venituri din asigurri de sntate la FNUASS de 800 de milioane lei de la cei 3,15 milioane de pensionari din sistemul de asigurri de stat i agricultori cu pensii mai mici de 740 de lei, care se adaug la cei 1,9 miliarde colectai din pensiile mai mari. n schimb, bugetul de stat ar trebui s compenseze prin ajutoare sociale o bun parte a contribuiilor pltite. Acest lucru nu este o noutate: bugetul de stat subvenioneaz FNUASS cu sume de ordinul miliardelor lei anual, iar n 2012 sunt prevzui deja 920 de milioane lei pentru compensarea asigurrii de sntate a pensionarilor cu venituri sub 740 de lei. Rezolvarea rapid a problemei constituionalitii contribuiei de sntate din pensii conform propunerilor prezentate este imperios necesar, altfel va crea singur un deficit de circa 1 miliard lei la FNUASS numai pentru anul 2012. Suntem contieni c efectele sociale ale unei asemenea msuri sunt importante i c materializarea sa este dificil de luat n calcul ntr-un an electoral precum 2012. Totui, impozitrii pensiilor are meritul de a echilibra raportul dintre contribuabili i ne-contribuabili i de a crete predictibilitatea veniturilor FNUASS. Creterea contribuiilor de sntate odat cu reluarea creterii economice Una dintre regulile bine cunoscute, dar adeseori nclcate, n gestionarea perioadelor de criz economic este aceea de a nu crete impozitele, astfel nct s nu fie amplificat tendina de scdere a consumului. Cu toate acestea, nu putem s ignorm faptul c Romnia are una dintre cele mai mici rate ale contribuiilor de asigurri de sntate din Europa, respectiv de 10,7%. n anii 2009 2011, veniturile reduse din asigurri de sntate au creat dificulti financiare majore FNUASS i au obligat bugetul de stat s acorde subvenii de peste 5 miliarde lei pentru acoperirea deficitelor. n cazul n care contribuiile ar fi rmas la nivelul din anul 2007, de 12,5%, atunci veniturile FNUASS ar fi fost - caeteris paribus - mai mari cu 7 miliarde lei n anii 2009-2011, anulnd nevoia de intervenie a bugetului de stat. Romnia a reluat creterea economic n anul 2011, cu 2,5%, dar perspectiva pentru anul 2012 este mai redus, de 1,7%. Putem spera la o redresare sustenabil ncepnd cu anii 2013-2014, cnd prognozele de cretere depesc 3% anual. Atunci este momentul de a ajusta cotele de contribuii de sntate, iniial la 12%, iar apoi chiar la 13%. O cot de 12% n anul 2013 ar conduce la venituri suplimentare de 2 miliarde lei, iar o cot de 13% n 2014 aproximativ 4 miliarde lei n plus fa de cele preconizate de Strategia fiscal bugetar 2012-2014 pentru anii respectivi56. 2012 (mld. lei) Cota de 10,7% Cota de 12% Cota de 13% 15,7 (est. proprie) 2013 (mld. lei) 16,9 (cf. SFB 12-14) 18,9 (est. proprie) 22,3 (est. proprie) 2014 (mld. lei) 18,3 (cf. SFB 12-14)
Tab 3. Impactul bugetar al creterii cotelor de contribuie la asigurrile sociale de sntate Sursa: MIND Research & Rating O soluie la ndemna Guvernului pentru a atenua impactul asupra contribuabililor ar fi stabilirea unor plafoane minime i maxime de venit n funcie de care s se aplice cota de contribuie a angajatorilor i salariailor57. O asemenea msur ar putea ncuraja deopotriv formalizarea unor slujbe prost pltite i actualmente la negru, dar i creterea salariilor din intervalele superioare, cu efect pozitiv asupra consumului.
www.expertforum.ro
56 57
Respectiv 0,3% i 0,6% din PIB. Dup exemplele Germaniei, Olandei, (vezi cap. 3.2).
46
Policy Brief No. 7
Venituri fiscale din alte surse Pe lng veniturile din asigurri sociale de sntate, sistemul public de sntate beneficiaz i de venituri din accizele pe tutun i buturi alcoolice (taxa pe viciu) i din impozitul pe veniturile realizate de productorii, importatorii i deintorii autoriza iilor de comercializare din vnzarea medicamentelor a cror contravaloare este suportat - integral sau parial - de FNUASS (taxa clawback - vezi csua 2). n anul 2011, taxa pe viciu a generat venituri de 1,2 miliarde lei la bugetul Ministerului Sntii. Ea este o acciz aplicat igrilor, tutunului, buturilor alcoolice spirtoase, precum i publicitii la tutun i buturi alcoolice. Deoarece depind de consum, este probabil ca n anii urmtori veniturile din taxa de viciu s evolueze spre 1,4 miliar de lei. Avnd n vedere c nivelurile accizelor sunt deja ridicate58, considerm improbabile majorri ale acestora pe termen scurt. n schimb, Guvernul s-ar putea orienta spre aplicarea unei accize similare vnzrilor de bere. n prezent, nivelul accizei prevzute n Codul fiscal este de 0,748 euro/ hl/1 grad Plato. n cazul n care taxa de viciu ar fi extins i asupra berii, cu 0,15 euro/ hl/1 grad Plato, veniturile suplimentare la bugetul Ministerului Sntii ar fi de 150 milioane lei anual. n privina taxei clawback, veniturile depind de dou variabile: (i) consumul de medicamente compensate i n spitale i (ii) nivelul de referin stabilit pentru vnzrile de medicamente. Practic, taxa clawback vireaz la FNUASS ntreaga valoare a consumului care depete nivelul de referin trimestrial, actualmente fixat la 1,425 de miliarde lei. Cel mai probabil, consumul de medicamente asupra crora se aplic taxa n prezent se situeaz n jurul valorii de 6,5 miliarde lei - 6,8 miliarde lei. Dac nivelul de referin al vnzrilor se menine la 5,7 miliarde euro i n urmtorii ani, taxa clawback va aduce anual la bugetul FNUASS ntre 800 i 1.100 milioane lei. i n Romnia exist voci care susin introducerea unei taxe pe alimentele i buturile rcoritoare cu potenial de risc, n scopul ameliorrii strii de sntate a populaiei i reducerii nevoilor de servicii medicale. Sunt invocate exemplele Danemarcei i, mai nou, al Ungariei. ntr-adevr, Danemarca accizeaz nc din anii 1940 - 1960 o serie de produse alimentare - ngheat, produse pe baz de ciocolat, buturi rcoritoare - , iar din anul 2011 produse ce conin grsimi saturate. Totui, veniturile realizate nu sunt destinate cheltuielilor cu sntatea, ci bugetului de stat, iar efectele pozi tive ale acestor accize asupra strii de sntate nu au fost demonstrate. Dimpotriv, rata obezitii a continuat s creasc, iar consumul de buturi rcoritoare de asemenea 59. Ungaria a impus din luna septembrie 2011 accize la dulciuri, buturi rcoritoare, gustri srate i condimente, dar nici n acest caz veniturile nu sunt direcionate spre sntate, ci pentru reducerea deficitului bugetar. Efectele pozitive ale impozitelor pe alimente asupra comportamentului consumatorilor nu au fost dovedite i depind de majorarea substanial a preurilor. Or, n aceast situaie au de suferit n special familiile cu venituri reduse - pentru care orice cretere a preurilor la alimente nseamn constrngeri financiare importante - i industria alimentar, care i-ar vedea diminuat activitatea. De altfel, chiar i comisarul european pentru fiscalitate, Algirdas emeta, referindu -se la acciza din Ungaria, preciza c influena impozitrii asupra consumului de alimente depinde de gradul creterii preurilor, de elasticitatea preului i de veniturile disponibile ale consumatorilor 60. Oficialul european conchidea c nu se poate afirma c impozitarea suplimentar este o metod eficient de a schimba obiceiurile alimentare ale consumatorilor. Avnd n vedere aceste aspecte , nu recomandm accizele pe alimente drept o surs suplimentar de venituri la FNUASS.
58
- pentru igarete: 10 euro/1.000 de igarete; - pentru tutun destinat fumatului: 13 euro/kg; - pentru buturi alcoolice, altele dect bere, vinuri, buturi fermentate, altele dect bere i vinuri, produse intermediare: 200 euro/hectolitru alcool pur sau 2 euro/fiecare litru alcool pur; - pentru activiti publicitare la produse din tutun i buturi alcoolice: 12% din valoarea acestor ncasri. n cazul igrilor i alcoolului, nivelurile taxei de viciu sunt suplimentare celor deja prevzute n Codul fiscal. 59 Asociaia Naional a Buturilor Rcoritoare, Impozitul pe alimente - o soluie pentru sntatea consumatorilor?, Bucureti, 2012. 60 Rspunsul la interpelarea europarlamentarului Diogo Feio (PPE) din 27 iulie 2011, accesibil la adresa internet http://www.europarl.europa.eu/sides/getAllAnswers.do?reference=E-2011-007426&language=EN.
47
Mai 2012
Caseta 3 Caracteristicile taxei clawback Un instrument inechitabil i care descurajeaz dezvoltarea industriei farmaceutice n Romnia
Taxa clawback a fost introdus n anul 2009, ca impozit suplimentar pe valoarea vnzrilor productorilor i importatorilor de medicamente compensate. Inspirat din practica altor state europene, cum ar fi Frana, taxa s-a dorit a fi un instrument de control al ofertei de medicamente ntr-o perioad - anul 2009 - n care consumul cretea, iar veniturile FNUASS scdeau. De asemenea, a fost vzut ca o surs suplimentar de venituri n sistem de la productorii i importatorii de medicamente, ale cror profituri erau considerate nepotrivite pentru perioada de criz economic. Din cauza erorilor de concepie, venituri au fost colectate numai n anul 2011, i acelea totaliznd doar 245 de milioane lei la bugetul Ministerului Sntii. La sfritul anului 2011 au fost legiferate schimbri n arhitectura taxei clawback, mai nti n luna septembrie, cu aplicabilitate n trimestrul IV, i apoi n luna decembrie cu aplicabilitate din trimestrul I al anului 2012. Formula actual de calcul a taxei garanteaz returnarea la bugetul FNUASS a valorii consumului trimestrial de medicamente (compensate, acordate prin centrele de dializ i cele utilizate n spitale) care depete o valoare de referin prestabilit, de 1,425 miliarde lei. Povara se mparte asupra pltitorilor de tax n funcie de cota de pia i creterea vnzrilor fa de valoarea de referin aferent anului 2011. n ciuda obiectivelor atribuite taxei clawback, actuala sa reglementare este neechitabil fa de productorii i importatorii de medicamente din mai multe motive: atribuie responsabilitatea creterii consumului de medicamente exclusiv industriei farmaceutice, cnd, de fapt, ea se regsete i n rndul furnizorilor de servicii, ca urmare a inexistenei mecanismelor de control al prescripiilor; taxa se aplic la valoarea final a medicamentelor eliberate spre consum, care include i TVA i marjele distribuitorilor i ale farmacitilor, iar subiecii fiscali sunt productorii i importatorii, dei veniturile acestora nu sunt egale cu valoarea de impozitare. Prin urmare, procentul suportat de cei din urm este semnificativ mai mare dect cel rezultat din formula taxei, crend inechitate; taxa afecteaz disproporionat profitabilitatea productorilor i importatorilor cu un portofoliu important pe listele de medicamente compensate; n cazul consumului de medicamente din spitale, nu distinge ntre cele donate i cele achiziionate, impozitnd i valoarea aferent primelor; valoarea de referin nu este realist, situndu-se cu mult sub nivelurile nregistrate n anii 2010 i 2011, iar consumul trimestrial comunicat de CNAS este calculat netransparent i neverificat cu industria farmaceutic. n plus, nu exist un mecanism de ajustare, iar nivelul actual a fost stabilit arbitrar, opac i fr consultare cu organismele reprezentative n domeniu. Astfel, taxa clawback devine injust un instrument de acoperire a deficitelor FNUASS, rezultate din nivelul redus al cotelor de contribuii sociale de sntate.
n concluzie, taxa conduce (neintenionat) la deteriorarea mediului de afaceri din Romnia, descurajnd investiiile strine directe n faciliti de producie locale. Deoarece industria farmaceutic are un potenial major in privina cheltuielilor de cercetare, taxa poate periclita i obiectivul naional de atingere a unui nivel de 1% din PIB pentru cheltuielile private de cercetare i dezvoltare.
www.expertforum.ro
48
Policy Brief No. 7
Subveniile de la bugetul de stat Legislaia din domeniul sntii stabilete un numr de categorii de beneficiari ai pachetului de baz de servicii medicale scutii de la plata asigurrii obligatorii. Din punct de vedere numeric, cele mai importante categorii scutite sunt: copii, elevii i studenii; pensionarii cu venituri mai mici de 740 lei lunar; omerii; beneficiarii de ajutor social; persoanele cu handicap, care nu realizeaz venituri din munc; persoanele aflate n incapacitate temporar de munc; persoanele aflate n concediu pentru creterea copilului; persoanele care execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arest preventiv.
Bugetul de stat i bugetele de asigurri sociale ar trebui s acopere contravaloarea scutirilor sus-menionate. Cu toate acestea, pn n anul 2012 cele mai importante astfel de transferuri n compensare - cel referitor la pensionari i cel la copii, elevi i studeni - nu au fost realizate din lipsa prevederilor legale61. n anul 2012 au fost bugetate 920 de milioane lei n contul asigurrii de sntate pentru pensionarii care nu contribuie la FNUASS, fr a fi prezentat o metod ologie de calcul. n ceea ce privete copii, elevii i studenii, supunem ateniei Guvernului practica din sistemul de sntate olandez, unde bugetul de stat compenseaz anual fondul de asigurri de sntate cu o sum aferent contribuiei persoanelor sub 18 ani; n anul 2009 aceasta s-a ridicat la circa 2 miliarde euro. i n Romnia, din moment ce bugetul de stat oricum transfer sume importante pentru acoperirea deficitelor FNUASS, ar putea fi construit un asemenea mecanism, care, corelativ, s ncurajeze i participarea copiilor la nvmntul obligatoriu i la cel liceal. Astfel, n schimbul renunrii la transferurile pentru acoperirea deficitelor Fondului, bugetul de stat ar putea compensa asigurarea de sntate pentru copii de vrst colar care sunt nscrii i frecventeaz nvmntul general obligatoriu62, pentru elevii din nvmntul secundar superior i pentru studeni.
Numr luni contribuie Cota de contribuie la FNUASS Salariul minim pe economie (2012) Numr elevi n nvmntul obligatoriu - 2010 (mii) Numr elevi n nvmntul liceal/ profesional - 2010 (mii) Numr studeni - 2010 (mii) Sume pentru elevii din nvmntul obligatoriu (mil. lei) Sume pentru elevii din nvmntul liceal/ profesi onal (mil. lei) Sume pentru studeni (mil. lei) Total transferuri pentru compensare (mil. RON) Sursa: MIND Research & Rating
12 5,5% 700 2.210 506 673 1.021 234 311 1.566
Tab 4. Impactul compensrii asigurrii de sntate pentru elevi i studeni
Mai 2012
61 62
Cumulate, celelalte transferuri au totalizat n anul 2011 numai 160 de milioane lei. nvmntul primar i secundar inferior (clasele I-X).
49
Mecanismul de calcul pe care l propunem compensarea plata contribuiei de 5,5%, calculat la cuantumul salariului minim pe economie pentru elevii din nvmntul obligatoriu, liceal sau profesional i pentru studeni. Sumele necesare se ridic la 1,56 miliarde lei, aferente anului 2012, lund n calcul salariul minim de 700 lei lunar i un numr potenial de 2,7 milioane de elevi i 670 de mii de studeni. Cumulate, transferurile de la bugetul de stat ctre FNUASS n contul categoriilor scutite de plata asigurrii de sntate (elevi, studeni, pensionari, etc.) s-ar ridica la circa 2,5 miliarde lei anual, sum comparabil cu subveniile din anul 2011, dar mai mic dect cele din anul 2010. n aceste condiii, nu ar mai fi nevoie de transferuri pentru acoperirea deficitelor FNUASS, cea mai mare parte a celor 19 milioane de asigurai contribuind direct, prin contribuii pltite, sau indirect, prin bugetul de stat - la finanarea serviciilor medicale63. Pe lng asigurarea unor resurse predictibile FNUASS, mecanismele propuse au i meritul de a conferi transparen ntregului proces bugetar, contabiliznd costul fiecrei categorii de asigurai scutii de la plata contribuiei de sntate. Venituri nefiscale Co-plata este un instrument necesar de temperare a apetitului rom nilor pentru servicii spitaliceti i reorientarea lor spre medicina primar. Cu toate acestea, Legea nr. 220/201164 prin care sunt aprobate regulile co-plii, o fac nu numai imposibil de implementat, ci i inutil. Cuantumul maxim al co-plii este stabilit la a dousprezecea parte din valoarea veniturilor nete anuale realizate, ca i cum fiecare medic de familie sau spital ar avea acces la informaii despre veniturile persoanelor. n plus, sunt stabilite scutiri pentru categoriile de pacieni care apeleaz cel mai frecvent la servicii medicale65. Mai mult, cuantumul i serviciile medicale aferente co-plii nu sunt specificate, fiind lsate la latitudinea contractului-cadru. Pn n prezent, nu au fost prevzute asemenea reguli n contractul-cadru. n forma iniiat de guvern n anul 2010, cu un nivel maxim al co-plii de 60 lei anual, erau estimate circa 200 de milioane lei venituri suplimentare la furnizori. n cele din urm, valoarea final va depinde de serviciile incluse i cuantumul acestora, n func ie de nivelul de asisten (primar sau spitaliceasc). Dup estimrile noastre, potenialul maxim al veniturilor nete din co-plat la nivelul sistemului de sntate se situeaz n jurul a 400 de milioane de lei. Suma nu este foarte mare, ns efectul prin cipal al co-plii trebuie s fie raionalizarea accesului la serviciile medicale. Una dintre cele mai mari cauze ale ineficienei furnizorilor publici de servicii medicale i a insatisfaciei pacienilor fa de calitatea acestora este practica i cuantumul plilor informale. Peste 60% dintre pacienii spitalizai recurg la pli informale, potrivit analizei funcionale a sectorului de sntate, efectuat de Banca Mondial n anul 2011 66. Tentativele de a le combate - prin reguli instituite n contractul -cadru - au euat rnd pe rnd. Ca nou iniiativ propunem lansarea unei pagini internet oficiale n care pacienii care au recurs la pli informale s publice - sub anonimat, dac doresc - date referitoare la cadrele medicale beneficiare i sumele oferite; n paralel, Ministerul Sntii ar trebui s implementeze o ampl campanie public, prin care s explice pacienilor motivele impunerii co-plii i s combat plile informale67. Prin transparen total este posibil ca - treptat - att pacienii, ct i personalul sanitar s fie descurajai, iar plile informale s i diminueze rolul pe care l au n sistemul de sntate.
63 64
Nu ar contribui circa 1,5 milioane de copii cu vrsta pn la 6 ani, inclusiv. Legea nr. 220/2011 pentru modificarea i completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii. 65 Copii, elevii i studenii, pensionarii cu venituri sub 740 lei lunar i bolnavii cronici beneficiari ai programelor naionale de sntate. De asemenea, co-plata nu s-ar aplica la internrile n spitale prin UPU/CPU. 66 Banca Mondial. Regiunea Europa i Asia Central, Romnia - analiz funcional. Sectorul de sntate, Bucureti, 2011. 67 Eventual, co-plata poate fi prezentat i ca substitut al plilor informale.
www.expertforum.ro
50
Policy Brief No. 7
Bilanul propunerilor de cretere a veniturilor publice n sistemul de sntate Impactul bugetar al tuturor propunerilor formulate pentru creterea veniturilor publice n sistemul de sntate se ridic la aproximativ 7,3 miliarde de lei, respectiv 1% din PIB estimat n anul 2014 (vezi tabelul 7). Cea mai mare parte provine din creterea contribuiilor de asigurri de sntate la 13% i impozitarea tuturor pensiilor la valoarea integral. De asemenea, o propunere important este aceea de a compensa asigurarea de sntate gratuit a elevilor i studenilor cu transferuri anuale din bugetul de stat, cuantificate la 1,5 miliarde lei. Este adevrat c bugetul de stat a acordat oricum subvenii pentru acoperirea deficitelor FNUASS n ultimii ani, ns au fost nepredictibile, iar cuantificarea lor netransparent. De aceea, propunem renunarea la acest tip de subvenii i nlocuirea lor cu compensri ale gratuitilor acordate prin lege la asigurarea de sntate. Astfel, veniturile FNUASS ar fi predictibile, iar cheltuielile vor putea fi planificate multianual i n limita resurselor cuvenite. Suntem contieni c aceste msuri sunt dificile din punct de vedere politic i social, ns ele sunt necesare pentru a alinia finanarea public a sntii n Romnia practicilor din Uniunea European. Creterea calitii i accesului la servicii medicale nu poate fi finanat numai din economiile realizate prin msuri de raionalizare a cheltuielilor actuale (vezi subcapitolul 2.3). Impactul bugetar al noilor msuri propuse sau deja implementate de Guvern pentru creterea veniturilor FNUASS n anul 2012 i ulterior, fa de anul 2011, totalizeaz 1,535 miliarde lei. Totui, dac inem cont de diminuarea cu 100 de milioane lei a subveniilor totale ctre FNUASS68 , de scderea predictibil a veniturilor din contribuiile pensionarilor i de ntrzierea implementrii co-plii, creterea net a veniturilor n 2012, fa de anul anterior, va fi de aproximativ 750 de milioane lei. n aceste condiii, n anul 2013 FNUASS nu va avea suficiente resurse pentru a respecta prevederile Directivei 7/2011 a Consiliului Uniunii Europene i Parlamentului European privind combaterea plilor ntrziate n tranzaciile comerciale69 (vezi subcapitolul 4.3). De aceea, considerm imperios necesar implementarea cel puin a unora dintre propunerile sus -menionate de suplimentarea a veniturilor (vezi Tab. 7). Msuri de cretere a veniturilor FNUASS i MS propuse n raport contribuii pentru sntate de 10,7% la veniturile persoanelor fizice autorizate i la cele din activiti independente contribuii pentru sntate din impozitarea tuturor pen siilor70 cota asigurri de sntate de 12% (din anul 2013, comparaie cu suma prevzut n SFB 2012-2014) cota asigurri de sntate de 13% (din anul 2014, comparaie cu suma prevzut n SFB 2012-2014 i cota de 12%) aplicarea taxei de viciu la bere compensarea asigurrii de sntate pentru elevi i studeni (comparaie cu subveniile pentru acoperirea deficitelor FNUASS, prevzute pentru anul 2013 de SFB 2012 - 2014) Total Sum anual estimat (mil. RON) 300 2000 2000 2000 150 900
7.350
Tab 5. Impactul bugetar al propunerilor de cretere a veniturilor n sntate Sursa: MIND Research & Rating
68
Inclusiv cele prevzute pentru compensarea asigurrilor de sntate ale pensionarilor cu venituri sub 740 lei. 69 Directiva impune statelor membre reducerea perioadelor de decontare a serviciilor medicale i medicamentelor la 60 de zile, plus 30 de zile pentru acceptare. n Romnia, perioadele de decontare a medicamentelor cu i fr contribuie personal sunt de 180 de zile (plus 30 de zile pentru verificare), iar a celor din programele naionale de sntate 90 de zile (plus 30 de zile pentru verificare). 70 Suma este calculat ca diferen ntre veniturile poteniale i cele estimate prin aplicarea metodei de calcul indicat de Curtea Constituional.
51
Mai 2012
Msuri de cretere a veniturilor FNUASS promovate de Guvern implementarea co-plii taxa clawback preluarea de ctre ANAF a administrrii contribuiei pentru sntate din veniturile persoanelor fizice autorizate i din cele din activiti independente (comparativ cu anul 2011) majorarea cu 8% a salariilor n sectorul bugetar Total Total realist
Sum anual estimat (mil. RON) 250 1.100 60
125 1.535 750
Tab 6. Impactul bugetar al msurilor de cretere a veniturilor FNUASS promovate de Guvern Sursa: MIND Research & Rating 4.2 Asigurrile private de sntate Pe lng aspectele financiare ale sistemului de sntate, considerm de o importan major i redefinirea relaiilor dintre finanatori, furnizorii de servicii i pacieni. Recunoscnd c actualul cadru legislativ i instituional - n care principalii actori aparin sectorului public - nu mai poate face progrese majore n privina calitii i ateniei acordate pacienilor, n acest capitol analizm propunerile de reform prin care sectorul privat s dobndeasc un rol semnificativ n sistemul de sntate din Romnia. Ponderea cheltuielilor private oficiale n sistemul romnesc de sntate es te sub media european, reprezentnd aproximativ o cincime din total. Din a cestea, cele cu asigurrile voluntare de sntate reprezint o parte infim; imensa majoritate const n pli directe (pentru medicamente, pentru dispozitive medicale, pentru servi ciile furnizorilor privai din medicina primar sau secundar). Participarea sectorului privat la piaa asigurrilor de sntate este necesar din mai multe considerente: (i) ar aduce venituri suplimentare n sistem, pentru acoperirea unor servicii n afara pachetului de baz, (ii) ar obliga furnizorii privai i publici la respectarea unor standarde de calitate superioare i (iii) ar putea conduce la scderea preurilor serviciilor medicale. Asigurrile private de sntate se pot materializa n dou forme: asigurri pentru pachetul de servicii de baz i asigurri voluntare, pentru servicii rmase n afara acestuia. Avnd n vedere stadiul incipient al pieei asigurrilor private, recomandm ncurajarea asigurrilor voluntare - ntr-o prim faz, care ar putea dura 2-3 ani - i, ulterior, trecerea la asigurri private pentru pachetul de baz. Aceast etapizare nu ia n calcul numai capacitatea administrativ a firmelor de asigurare, ci i schimbrile de mentalitate necesare din partea furnizorilor i asigurailor. n plus, este nevoie ca reformele ncepute n anul 2010 s avanseze, nainte de a trece la o nou faz de dezvoltare a sistemului medical din Romnia. nainte de a discuta n detaliu cele dou tipuri de asigurri private de sntate, avertizm c acestea trebuie reglementate mult mai amplu dect n prezent 71. De asemenea, sunt necesare msuri de stimulare a asigurrii private voluntare, prin deduceri fiscale i campanii de informare. De aceea, oricare ar fi opiunea Guvernului n privina etapizrii asigurrilor private, primul pas trebuie s fie elaborarea - de ctre MS - a unei strategii de implementare, care s stabileasc obiectivele, s analizeze toate aspectele importante i s prevad soluii i resursele necesare.
www.expertforum.ro
71
n Legea nr. 95/2006 exist numai 15 articole despre asigurrile voluntare de sntate, iar n contractulcadru pentru anii 2011 i 2012 niciunul.
52
Policy Brief No. 7
Asigurrile private voluntare de sntate n celelalte state ale Uniunii Europene cheltuielile n contul asigurrilor private voluntare de sntate variaz ntre 0,02% din PIB (Cehia, Estonia, Suedia) i peste 1% din PIB (Germania, Frana, Slovenia), cu o medie de 0,4% din PIB (Belgia, Spania, Olanda). n Romnia, n anul 2009, conform Eurostat, cheltuielile de acest tip au reprezentat 0,01% din PIB. Cauzele nedezvoltrii asigurrilor private voluntare sunt multiple: pachetul de servicii de baz este prea amplu, reglementrile sunt sumare, cultura asigurrilor private voluntare este firav, societile de asigurri nu au dezvoltat oferte atrgtoare, nu exist stimulente fiscale nici pentru populaie, nici pentru asigurtori. Asigurrile voluntare ar trebui contractate numai pentru servi cii din afara pachetului de baz, pentru a evita migrarea contribuabililor nstrii din sistemul de asigurri sociale. Odat cu elaborarea listei negative a serviciilor medicale neincluse n pachetul de baz, asigurrile voluntare vor avea o pia clar, iar asigurtorii vor putea dezvolta polie pentru diversele categorii de pacieni, precum i campanii de comunicare. O precauie necesar n privina asigurrilor voluntare este excluderea posibilitii asigurrii pentru serviciile supuse co-plii. Rolul acesteia din urm nu este numai de a genera venituri suplimentare n sistem, ci i de a descuraja utilizarea iraional a serviciilor. Or, n cazul decontrii co-plii de ctre asigurtori, pacienii nu vor avea nici un stimulent s-i modifice comportamentul. Un element important de stabilit pentru ncurajarea asigurrilor voluntare de sntate este posibilitatea deducerii primelor de asigurare pltite din venitul impozabil al asigurailor. Aceasta presupune modificarea Codului fiscal i trebuie s fie aprobat imediat dup publicarea, de ctre Ministerul Sntii, a listei negative a serviciilor medicale, probabil n cursul acestui an. Dac se ntrunesc aceste cerine, asigurrile voluntare de sntate pot lua amploare din anul 2013. Asigurrile private pentru pachetul de servicii de baz Deschiderea pieei asigurrilor sociale de sntate ctre firmele private de asigurri este o reform profund a sistemului, cu implicaii majore asupra finanrii, contractrii i furnizrii serviciilor, a activitii furnizorilor i relaiei finanator - furnizor - pacient. Recomandarea noastr este ca asigurrile private pentru pachetul de baz s intre n vigoare dup generalizarea celor voluntare, adic ncepnd cu anul 2015 i oricum nu naintea redefinirii pachetului de baz de servicii medicale. Pn atunci, trebuie pregtite temeinic reglementrile i structura instituional public i privat necesar, plecnd de la experienele statelor europene cu sisteme similare, de exemplu Olanda i Cehia. Trebuie tiut c reglementarea sistemului de sntate e mult mai complex n cazul asigurrilor private deoarece trebuie s urmreasc dinamica unei piee cu muli actori aflai n competiie i n cutarea profitului. Dintre aspectele cele mai importante de avut n ve dere n construirea eafodajului asigurrilor private obligatorii, le supunem ateniei Guvernului pe urmtoarele: Tab 7. Probleme de reglementat n implementarea asigurrilor private obligatorii de sntate Sursa: MIND Research & Rating Cerinele de liceniere a asiguratorilor Sunt necesare reguli clare pentru licenierea iniial, precum i rennoirea anual/ periodic a acesteia, prin care s fie permis numai accesul asigurtorilor care pot dovedi c au achiziionat servicii de calitate, se afl ntr-o situaie financiar bun i au utilizat raional resursele alocate. Prima variant - aceea a meninerii cotelor actuale de contribuie, a colectrii lor de ctre ANAF i repartizrii veniturilor aferente ctre asigurtori - a fost deja prezentat n proiectul de lege dezbtut de nceputul anului 2012 i retras ulterior. Cea de-a doua variant presupune meninerea contribuiei angajatorilor ca venit direct al FNUASS i transformarea contribuiei asigurailor n prim de asigurare, reglementat, dar
Cum se pltesc contribuiile?
53
Mai 2012
parial negociabil cu asigurtorul. Veniturile din cota angajatorilor ar fi utilizate de CNAS pentru echilibrarea asigurtorilor, n funcie de profilul de risc al clienilor fiecruia, i pentru acoperirea cheltuielilor neprevzute. Recomandarea noastr se oprete asupra celei de-a doua variante. Prima dezavantajeaz asigurtorii, care vor fi pui n situaia de a acoperi deficitele actuale de finanare a serviciilor medicale din veniturile proprii i de a depin de de Parlament pentru creterea contribuiilor. n plus, prima variant creeaz dezechilibre ntre asigurtori: deoarece contribuiile pensionarilor nu sunt dublate de contribuii ale angajatorilor, cei cu muli pensionari n portofoliu vor realiza mai puine venituri dect ceilali, rezultatul fiind refuzul de a vinde polie ctre vrstnici. Aceeai situaie ar fi valabil i n cazul a doi asigurtori cu venituri egale, dar profile de risc diferite. Cea de-a doua variant ofer att flexibilitate asigur torilor, prin prima de asigurare negociabil, ct i FNUASS, care va dispune de un fond important de echilibrare a riscului. Astfel, refuzul de a ncheia contracte cu pacieni costisitori va scdea exponenial Cum se echilibreaz profilul de risc al asigurtorilor de ctre FNUASS? Formula de echilibrare trebuie s ofere mai multe venituri asigurtorilor cu clieni costisitori i/sau care apeleaz frecvent la servicii medicale. De aceea, formula va lua n calcul variabilele cele mai importante pentru nevoil e de cheltuieli ale asigurtorilor (de exemplu: numrul persoanelor de peste 65 de ani, numrul femeilor, numrul femeilor nsrcinate, numrul bolnavilor cronici, numrul bolnavilor nscrii n programe naionale de sntate, numrul bolnavilor cu afeciuni costisitoare - ex. scleroz multipl n plci, HIV/SIDA -, numrul pacienilor care consum anual servicii sau medicamente valornd - s zicem peste 200.000 de lei, etc.). De asemenea, echilibrarea trebuie s stabileasc regulile de alocare a fondurilor - anticipat sau rambursare - i regimul sumelor acordate i neutilizate. De asemenea, vor trebui prevzute i situaiile n care un asigurtor ar avea nevoi obiective de cheltuieli mai mari dect veniturile din prime i echilibrarea alocat iniial. Trebuie stabilit dac aceste venituri vor alimenta fondul de echilibrare, vor fi alocate unor alte cheltuieli dect ale asigurtorilor sau vor fi desfiinate. n plus, n ceea ce privete subveniile de la bugetul de stat i bugetul asigurrilor sociale, trebuie stabilit dac acestea vor mai compensa scutirile de la plata contribuiei de sntate - urmnd a fi transferate de CNAS asigurtorilor respectivi - sau vor fi transformate n ajutoare sociale, beneficiarii fiind ajutai s -i achite primele de asigurare. Printre ntrebrile la care trebuie gsite rspunsuri enumerm : - Se utilizeaz un singur contract-cadru la nivel naional sau fiecare asigurtor i elaboreaz propriul contract, cu respectarea unor cerine minime obligatorii? - Asigurtorii vor putea negocia n comun cu anumii furnizori din domenii care nu implic o mare diversitate a serviciilor (de ex. servicii paraclinice) sau din anumite zone geografice? - Cine va reprezenta furnizorii din asistena medical primar - mai ales medicii de familie - i farmaciile la negocierea i contractarea serviciilor? Vor fi asociaii specificate n lege sau pot fi i altele care ndeplinesc un set minim de criterii de
Care va fi regimul veniturilor din alte surse dect asigurri de sntate: taxa clawback i subveniile de la bugetul de stat i bugetul MS? Contractarea furnizorilor de ctre asigurtori
www.expertforum.ro
54
Policy Brief No. 7
reprezentare? Contractarea furnizorilor poate fi selectiv sau e generalizat? Ce se ntmpl n zone geografice n care nu a fost contractat nici un furnizor, i va despgubi cineva pe pacieni pentru preurile mai mari pltite pentru servicii? Ce se ntmpl n cazul n care rennoirea contractului cu un furnizor esenial (de ex. spital de urgen judeean sau medic de familie n mediul rural) ntrzie? Cum sunt furnizate serviciile n noul an i la ce pre? Cum se dimensioneaz contractele de furnizare: pe baza numrului de cazuri estimate a fi rezolvate de ctre furnizorul respectiv sau pe costuri istorice i capacitatea furnizorului? n cadrul contractelor de furnizare, preurile serviciilor sunt negociabile ntre asigurtor i furnizor sau fixe sau parial negociabile? Dac sunt negociabile, este corect ca o operaie de apendicit s coste diferit n acelai spital, n funcie de asigurtorul contractant? De asemenea, vor exista marje n interiorul crora s poat fi negociate preurile? Preurile serviciilor furnizorilor necontractai vor fi mai mari dect n cazul contractrii. Cum se stabilete limita maxim a acestora i care sunt criteriile de transparen? Pot asigurtorii s impun furnizorilor reguli suplimentare dect cele naionale n privina prescrierii reetelor, cu scopul de a controla costurile? Perioadele de decontare a serviciilor medicale de ctre asigurtori vor fi stabilite prin reglementri naionale sau prin contractele de furnizare? n al doilea caz, vor exista limite maxime naionale? Va exista un sistem naional i transparent de evaluare a calitii serviciilor fiecrui furnizor, care s serveasc asigurtorilor n contractare i pacienilor n alegerea furnizorului? Cum se garanteaz accesul asigurtorilor la informaii deinute de furnizori pentru a evalua calitatea serviciilor prestate (de ex. procentul reinternrilor pentru aceeai afeciune, numrul infeciilor nozocomiale etc.)?
Relaia asigurtor - asigurat
Relaia dintre asigurtor i asigurat este deosebit de complex, influennd decisiv percepia pacienilor asupra viabilitii sistemului privat de asigurri de sntate. CNAS i Comisiei de Supraveghere a Asigurrilor (CAS) le revin roluri eseniale n reglementarea i supervizarea acestui domeniu, astfel nct satisfacia pacienilor s fie n limite acceptabile. Printre aspectele cele mai importante de soluionat se regsesc: - Modul de contractare a polielor de asigurare: va fi doar individual sau i colectiv? n caz de contractare colectiv, care vor fi formele eligibile de asociere a clienilor, astfel nct anumii asigurtori s nu acumuleze riscuri excesive (de ex. un asigurtor dornic de extindere pe pia nu trebuie s aib o expunere excesiv pe categorii de clieni costisitori, de exemplu pensionari sau mineri)?72 - Poliele de asigurare se contracteaz anual sau pot fi i
Mai 2012
72
n Olanda, contractarea colectiv e permis numai la nivel de angajator.
55
Relaia furnizor pacient
multianuale? n al doilea caz, se pot aplica reduceri? Cum se garanteaz acceptarea de ctre un asigurtor a oricrui client, indiferent de riscul prezentat de acesta? 73 Pot asigurtorii s ofere i polie de asigurri voluntare de sntate odat cu cele obligatorii sau separat? Cine verific dac poliele de asigurri voluntare nu acoper servicii incluse deja n pachetul de baz? Sunt obligai asigurtorii la un anumit profil al clienilor (de ex. procentul bolnavilor cronici sau al pensionarilor s nu depeasc un anumit nivel)? n ce condiii poate un asigurat s schimbe asigurtorul? Dup ci ani? Dar n cursul anului calendaristic? Pot asigurtorii s descurajeze folosirea iraional a serviciilor prin impunerea unor constrngeri suplimentare pacienilor (de ex. neachitarea/ nerambursarea primilor 50 lei de servicii medicale consumate, liste cu medicamente compensate prefereniale, liste cu furnizori de servicii prefereniali, chiar dac i alii sunt contractai)? Care sunt modurile de achitare a serviciilor medicale i medicamentelor acoperite de poliele de asigurare obligatorie: a. asigurtorul achita direct furnizorului pe baza facturii; b. pacientul achit, iar asigurtorul ramburseaz; c. n cazul co-plii sau a furnizorilor necontractai: i. asigurtorul achit integral i recupereaz ulterior contravaloarea de la client sau ii. clientul achit partea ce ii revine? Pot asigurtorii s solicite clienilor lor utilizarea unor carduri de asigurat particularizate? Vor fi obligai asigurtorii s realizeze evaluri ale satisfaciei pacienilor fa de contractul de asigurare i serviciile de care au beneficiat acetia? Vor fi fcute publice evalurile? Cum va sprijini un asigurtor pacientul nemulumit de serviciile medicale primite?
n privina relaiei dintre furnizor i pacient, cel mai important aspect este satisfacia celui din urm. De aceea, sunt foarte importante cile de aciune n cazul n care exist nemulumiri, respectiv solicitarea interveniei asigurtorului, a CNAS, a CAS, al altor entiti. Pentru funcionarea corect a asigurrilor obligatorii private de sntate, i alte aspecte au importan sistemic, i anume: - n cazul spitalelor, n contextul asigurrilor sociale private, se va menine regula bugetar actual, conform creia cheltuielile de personal pot reprezenta maxim 70% din sumele decontate de CNAS? - Cine i cum vor fi contractate serviciile medicale i medicamentele din cadrul programelor naionale de sntate, de ctre asigurtori, CNAS sau Ministerul Sntii? Dac vor contracta asigurtorii, cum vor fi decontai de CNAS, n cadrul sistemului de echilibrare sau
Alte aspecte importante de reglementat cu claritate
www.expertforum.ro
73
n Olanda, chiar i dup 4-5 ani de la implementarea reformei sistemul de asigurri de sntate exist circa 170 de mii de persoane fr asigurare, care sunt ncurajate de asigurtori s nu solicite ncheierea unei polie de asigurare deoarece ar fi clieni prea costisitori. De asemenea, exist peste 200 de mii de asigurai care nu-i pltesc la timp obligaiile.
56
Policy Brief No. 7
separat? Problema este important deoarece o bun parte a costurilor programelor naionale de sntate este finanat din veniturile proprii ale MS, care sunt transferate anual FNUASS. Prin compensarea costurilor asigurtorilor cu un portofoliu de clieni potenial mai costisitori, precum cei inclui n programele naionale de sntate, se poate evita selecia solicitanilor de asigurare. - Asigurtorii vor putea deine n proprietate furnizori de servicii medicale, spitale, clinici etc.? Dac da, ce limite vor fi impuse pentru a evita practici neconcureniale? - Ce se ntmpl cu casele judeene de asigurri de sntate odat cu liberalizarea pieei? Vor fi liceniate ca asigurtori, scop n care Guvernul le va asigura finanarea necesar ntrunirii capitalului social minim? Vor fi ulterior privatizate? Vor fi desfiinate, caz n care trebuie nstrinat patrimoniul i resursele? - Consiliul Concurenei va reglementa i monitoriza piaa asigurrilor private obligatorii de sntate? - Cum vor fi reglementate marjele de profit ale asigurtorilor, condiiile minime de bonitate financiar, costurile administrative acceptabile, costurile de publicitate etc.? Cine va monitoriza i controla aceste aspecte, CNAS sau CSA? Nu n ultimul rnd, este important ca, odat stabilit coninutul reformei asigurrilor obligatorii de sntate, CNAS s treac printr-un proces amplu de construire a capacitii administrative necesare exercitrii noilor sale roluri, cu precdere a sistemelor de monitorizare i control al activitii asigurtorilor. 4.3 Opiuni de raionalizare a cheltuielilor Actualul cadru de furnizare a serviciilor i de cheltuieli al sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia nu garanteaz performan n schimb ul resurselor utilizate. Dimpotriv, insatisfacia pacienilor este ridicat, iar risipa generalizat. Dei trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate a fost o msur corect, Romnia nu s-a aliniat practicilor europene n domeniu, meninnd structuri i reguli anacronice, care azi i frneaz evoluia. Acestea trebuie nlturate, astfel nct serviciile medicale s fie de calitate, accesibile i sustenabile financiar. Reforma cheltuielilor publice cu sntatea este cu att mai necesar, cu ct, pe termen mediu i lung, nevoile nu vor scdea, ci vor crete, ca urmare a mbtrnirii populaiei i creri unor noi ateptri din partea pacienilor. Propuneri de reform au fost fcute n repetate rnduri n ultimii 4 ani, ncepnd cu raportul din anul 2008 al comisiei prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia - Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului -, continund cu analizele de sector elaborate de Banca Mondial n anii 2007 i 2011 sau raportul din 2010 al Societii Academice din Romnia - Criz i reform n sistemul de sntate. O radiografie la zi. mprtim cea mai mare parte a recomandrilor fcute n cuprinsul acestor documente i remarcm faptul c au nceput s fie puse n aplicare n ultimii 2 ani, la presiunea Fondului Monetar Internaional i a Uniunii Europene. Profitnd de renceperea consultrilor asupra unui proiect de lege privind reforma n sntate, n acest subcapitol vom analiza acele aspecte de importan sistemic ce ar putea fi luate n considerare n elaborarea noilor propuneri legislative. Pachetul de servicii de baz Reforma pachetului de servicii medicale de baz pare a fi cheia de bolt pentru evoluia sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia. Pe scurt, pachetul de baz ar trebui s includ numai serviciile eseniale care pot fi finanate cu veniturile realizabile ale FNUASS. n ultimii ani, echilibrul dintre nevoile de cheltuieli i resursele disponibile a fost rupt, ca urmare a crizei economice i a unor msuri care au ncurajat consumul de
57
Mai 2012
medicamente i servicii. Ministerul Sntii lucreaz de mai bine de un an la restructurarea serviciilor de baz, promind finalizarea demersului n anul 2012 prin publicarea listei negative a serviciilor neincluse i a celei coninndu -le pe acelea acoperite de asigurarea obligatorie de sntate. Pachetul de baz condiioneaz i alte reforme n sistem: asigurrile voluntare de sntate, necesitatea creterii cotelor de contribuie, revizuirea siste melor de tarifare, eficientizarea programelor naionale de sntate, dezvoltarea asistenei primare etc. Totui, reforma nu trebuie fcut n grab, ci predictibil. Deoarece romnii au fost obinuii s beneficieze de servicii medicale cvasi -universale, va fi necesar o campanie susinut de informare, care s trezeasc i interesul pentru asigurrile voluntare de sntate. Asistena medical spitaliceasc Asistena medical spitaliceasc reprezint cea mai mare categorie de cheltuieli n orice sistem de sntate. n Uniunea European, din totalul cheltuielilor de sntate, aceasta reprezint 37%. n Romnia situaia nu este diferit: n totalul cheltuielilor de sntate, ponderea serviciilor spitaliceti este de peste 40% (2009) 74. Aceste niveluri sunt mai mari dect n marea majoritate a statelor europene. Sistemul de asigurri sociale de sntate a motenit un sector spitalicesc supra -dezvoltat i reguli financiare i instituionale care i ncurajau extinderea pe mai departe. Din perspectiva serviciilor, aceast situaie a cauzat subdezvoltarea asistenei primare, iar din punct de vedere financiar, cheltuieli multiplicate pentru cazuri tratabile n ambulatoriu. n prezent exist circa 350 de spitale publice, din care majoritatea n subordinea administraiei locale - circa 250 -, iar restul n subordinea Ministerului Sntii sau a altor ministere. Mult vreme spitalele au fost privite ca structuri indispensabile, dar erau rigide i nereformabile. Odat cu descentralizarea majoritii lor, n anul 2010, pro punerile de restructurare a sistemului spitalicesc au dobndit o audien mai larg i deschis la schimbare. Una dintre principalele idei promovate este privatizarea spitalelor, iar pentru aceasta viitorul proiect de lege a sntii va permite transformarea lor n societi comerciale sau fundaii. Alturi de asigurrile private obligatorii de sntate, privatizarea spitalelor reprezint o reform profund a sistemului cu consecine majore pentru calitatea serviciilor i utilizarea resurselor. n elaborarea proiectului de lege, pentru a evita disfuncionaliti n implementare ce ar compromite ideea de privatizare, recomandm ministerului s in seama i de urmtoarele aspecte: Tab 8. Probleme de reglementat n procesul de privatizare a spitalelor publice Sursa: MIND Research & Rating Etapele privatizrii Care spitale vor fi privatizate, oricare sau doar anumite specializri? Vor fi privatizate i spitalele clinice universitare sau numai cele municipale i judeene de urgen? Privatizarea se va implementa simultan sau n etape? Dac va fi n etape, cum vor fi selectate spitalele, n funcie de regiune/ jude sau specializare? Care vor fi regulile procesului de privatizare a spitalelor, avnd n vedere c proprietarii actuali sunt statul sau unitile administrativ-teritoriale? n orice caz, ar trebuie publicat din timp un calendar al licitaiilor publice de privatizare. Vor exista limitri pentru a evita dobndirea unor poziii dominante pe pia de ctre anumite spitale sau anumii acionari? Spitalele vor fi societi comerciale, fundaii sau instituii publice. n cazul societilor comerciale, care va fi forma de organizare, cu rspundere limitat, pe aciuni, n comandit simpl etc.? Vor exista constrngeri n privina acionariatului - de exemplu,
Forma de organizare
www.expertforum.ro
74
n anul 2011 procentul cheltuielilor cu spitalele n total cheltuieli FNUASS a sczut la 39% graie msurilor de desfiinare a unor spitale, reducerii numrului de paturi i al internrilor.
58
Policy Brief No. 7
experien dovedit n domeniu - sau a capitalului social deinut? Vor exista reguli suplimentare celor prevzute n Legea nr. 31/1990 privind societile comerciale, republicat? De asemenea, n cazul n care acionariatul va fi public, se vor aplica regulile referitoare la managementul i finanele companiilor de stat? Vor exista limitri ale profitului realizabil sau ale puterilor adunrii generale a acionarilor? Vor fi diminuate puterile AGA n favoarea consiliului de administraie, astfel nct s fie garantat continuitatea i calitatea serviciilor? n cazul organizrii ca fundaii, cine vor putea fi fondatori sau membri, statul, unitile administrativ-teritoriale, alte spitale, societi comerciale, alte fundaii, societi de asigurare? Ce prevederi suplimentare vor exista n legea sntii fa de O.G. nr. 26/2000 privind asociaiile i fundaiile? Cum vor fi reglementate conducerea, gestiunea financiar sau resursele umane n comparaie cu o fundaie pentru promovarea - s zicem - a colectrii selective a deeurilor n oraele mici? n conducerea spitalelor private vor participa de drept reprezentani ai ministerului sntii i ai administraiei publice locale? Dac da, vor avea acetia drept de veto n anumite decizii privind furnizarea serviciilor medicale eseniale pentru colectivitile locale respective? Rspunderea pentru actul medical Cum vor rspunde spitalele private pentru serviciile furnizate sau relaiile contractuale ncheiate cu CNAS sau ali asigurtori? Limita capitalului social subscris va fi identic cu a celorlalte societi comerciale sau vor exista prevederi speciale, ca n cazul bncilor sau a societilor de asigurare? Dar n cazul spitalelor organizate ca fundaii? Ce avize i aprobri din partea ministerului sau a direciilor de sntate public vor fi necesare pentru schimbarea structurii organizatorice a unui spital privat? Dar pentru deschiderea sau nchiderea unei secii? n cazul privatizrii unui spital, ce specializri minimale va trebui s aib? Cine le va impune? Care vor fi cile de atac n cazul n care pacienii nu vor fi mulumii de serviciile furnizate de un spital privat? Vor exista reguli diferite de contractare a serviciilor cu CNAS i MS, avnd n vedere formele diferite de proprietate i organizare, astfel nct s fie garantat utilizarea judicioas a resurselor publice i calitatea minim a serviciilor? Ce reguli vor fi impuse spitalelor private astfel nct s nu fie supraestimate veniturile i s fie prevenite plile restante ctre furnizori? De exemplu, care va fi regimul donaiilor, al veniturilor din capital i al celor din servicii prestate n afara contractelor cu CNAS: vor putea fi programate liber, estimate pe baza realizrilor din anii precedeni sau bugetate pe msura colectrii lor? n privina subvenionrii din partea bugetului de stat sau a bugetelor locale, vor fi permise asemenea ajutoare financiare? Dac da, n ce condiii i pentru ce cheltuieli? Recomandm ca asemenea subvenii s fie restricionare la investiii i achiziia de echipamente i s exclud cheltuielile curente, altfel oportunitatea de raionalizare a cheltuielilor va fi irosit din cauza hazardului moral. Spitalele private vor putea contracta mprumuturi? Daca da, pentru ce tip de cheltuieli? Vor exista limite de ndatorare? Vor fi meninute limitele privind cheltuielile de personal - nu mai
Serviciile furnizate
Contractarea serviciilor
Bugetarea
Mai 2012
Gestiunea
59
resurselor umane
mult de 70% din sumele decontate de FNUASS - i pentru spitalele private? Ce statut va putea avea personalul medical n spitalele private: angajat, prestator de servicii, colaborator extern? Care va fi nivelul salarizrii personalului n spitalele private? Dac va fi altul dect n instituiile publice, vor fi aplicabile regulile din companiile de stat i pentru spitalele cu capital majoritar public? Dac salariile vor fi negociate, vor exista limite superioare? Vor exista limite pentru cheltuielile cu personalul medical colaborator sau prestator de servicii? Care vor fi regulile aplicabile controlului financiar ex-ante i expost n spitalele private, aceleai ca n instituiile publice - control financiar preventiv intern i, respectiv, audit al Curii de Conturi? Administratorii spitalelor private vor fi obligai s respecte regulile aplicabile ordonatorilor de credite din instituiile publice n utilizarea fondurilor provenind din FNUASS, bugetul de stat sau bugetele locale? Spitalele private vor avea aceleai obligaii de ra portare financiare sau de orice alt natur ca i spitalele publice? Cum vor fi reglementate situaiile de insolven a spitalelor private? Vor fi aplicate aceleai reguli ca n cazul societilor comerciale sau va fi realizat o procedur accelerat, specific de ex. cine va prelua administrarea i din ce active va fi constituit masa credal? Ce reguli prudeniale vor fi stabilite pentru a evita aceste situaii? Cum vor influena aceste reguli contractarea serviciilor? Ce se va ntmpla n cazul insolvenei unui spital de importan sistemic sau esenial pentru o anumit regiune, cum vor fi furnizate serviciile medicale respective? Vor fi impuse norme sau liste de echipamente pentru spitalele private, n funcie de specializarea acestora? Va exista un plan naional sau teritorial de achiziii de echipamente impozabil i spitalelor private? Vor fi respectate procedurile de achiziii publice de ctre spitalele private pentru resursele provenind de la FNUASS sau bugetele publice? Care vor fi sursele legale pentru investiii n spitale private, veniturile proprii ale acestora, mprumuturi sau bugetele publice? Vor exista avize necesare lucrrilor de investiii ale spitalelor private, pentru a garanta c acestea se conformeaz politicii sanitare naionale sau teritoriale? n cazul finanrii din surse publice, vor exista condiii de cofinanare? Vor exista reguli comune pentru controlul i evaluarea calitii, autorizare i acreditare pentru toate spitalele, indiferent de forma de proprietate sau organizare?
Control financiar i raportare
Insolvena spitalelor
Achiziiile
Investiiile
Controlul calitii, autorizare i acreditare
Considerm c naintea privatizrii spitalelor, MS i autoritile locale trebuie s continue reformele ncepute n anul 2010, cu precdere cele care urmresc reducerea capacitii de internare continu i transferul serviciilor ctre ambulatoriu i internare de zi. Printre cele mai importante asemenea iniiative amintim:
www.expertforum.ro
fuzionarea spitalelor mari cu cele mici aflate sub aceeai autoritate; stabilirea unor structuri i servicii integrate de management al mai multor spitale de sub aceeai autoritate (de ex. a unui consiliu judeean). Totodat, reducerea ponderii i costurilor cu personalul administrativ prin externalizarea unor servicii de acest tip;
60
Policy Brief No. 7
reducerea numrului de paturi i de internri, potrivit Planul naional de paturi 20112013, aprobate prin H.G. nr. 151/2011. Planul prevede reducerea n etape a numrului de paturi pn n anul 2013 la 123.000 de paturi; modificarea sistemului de tarifare DRG, pe caz rezolvat sau pe servicii medicale, astfel nct ambulatoriul i internarea de zi s devin atractive financiar pentru spitale; contractarea selectiv de ctre CNAS a spitalelor pentru serviciilor medicale suportate din fondul de asigurri sociale de sntate. Criteriile de selecie ar trebui s fie preponderent calitative. Astfel, spitalele vor fi stimulate s amelioreze calitatea serviciilor pentru a-i pstra contractele cu CNAS; dimensionarea contractelor de servicii medicale cu CNAS n funcie de esti marea cazurilor rezolvate n anul n curs i diminuarea ponderii indicatorilor de capacitate de spitalizare i istorici; ameliorarea activitilor de monitorizare a execuiei bugetare a spitalelor, n scopul de a verifica respectarea regulilor finanelor publice i a preveni acumularea de pli restante. Publicarea pe pagina de internet a CNAS sau am MS a situaiilor financiare trimestriale ale tuturor spitalelor contractate, inclusiv a plilor restante i a activelor i datoriilor; msurarea i publicarea pe pagina de internet a indicatorilor de calitate pentru fiecare spital aflat n relaii contractuale cu CNAS.
Programele naionale de sntate Cheltuielile FNUASS cu programele naionale de sntate totalizeaz circa 13% - 14%, inclusiv cele cu medicamentele de pe lista C2 de compensare i serviciile de dializ. Aceast categorie a avut evoluia cea mai accelerat dintre toate cheltuielile Fondului n ultimii 6 ani (+110%). Analiza funcional sistemului de sntate realizat de Banca Mondial75 relev faptul c programele naionale de sntate n Romnia au o pondere superioar instrumentelor similare din alte state europene. Dei impactul programelor asupra ameliorrii strii de sntate a unor categorii importante de pacieni este incontestabil, considerm c exist msuri care ar putea crete eficiena acestora, respectiv: achiziia unor medicamente prin licitaie public la nivel naional, cu ajutorul creia s se obin economii de scar; acordarea unei atenii mai mari programelor profilactice de ctre Ministerul Sntii.
Asistena medical primar Pentru reui s controleze cheltuielile de sntate pe termen mediu i lung, Romnia trebuie s investeasc acum n asistena medical primar. Dac n statele UE asistena primar absoarbe un sfert din cheltuielile de asigurri sociale de sntate, n Romnia procentul este de 12% - 13%. Reformele recente prin care ponderea tarifului pe servicii furnizate de medicii de familie a crescut la 50% sunt corecte, ns mai trebuie fcui pai importani, cum ar fi: alocarea unor sume mai mari pentru serviciile de prevenire, eventual includerea lor n serviciile decontate din FNUASS; ncurajarea medicilor de familie i a celor specialiti s furnizeze mai multe servicii, eliminnd sau relaxnd actualele limite privind numrul de servicii ce pot fi decontate lunar i trimestrial; stimularea medicilor de familie i specialiti pentru a practica n mediul rural, astfel nct pacienii din aceste zone s nu solicite direct servicii de spitalizare; creterea treptat a valorii punctelor n medicina primar pentru a ncuraja migraia cadrelor sanitare dinspre asistena spitaliceasc, precum i alegerea acestor specialiti de ctre tinerii medici; n cadrul mecanismului de co-plat, implementarea unor tarife mai reduse pentru servicii n ambulatoriu dect pentru cele care presupun internarea;
Mai 2012
75
Banca Mondial. Regiunea Europa i Asia Central, Romnia - analiz funcional. Sectorul de sntate, Bucureti, 2011.
61
implementarea de ctre MS a unor campanii naionale susinute de promovare a medicinii de familie, de prevenire i informare asupra diferitelor riscuri la adresa sntii.
Un ultim element de amintit n aceast seciune este necesitatea dezvoltrii reelelor de cooperare la nivel zonal ntre medicii de familie, medicii specialiti i farmaciti. Aceste reele ar trebui s capete or form organizat - chiar i fr personalitate juridic - i utilizate pentru a analiza i evalua starea de sntate, efectele prescrierilor i ale tratamentelor i provocrile ce pot influena asistena medical n arealele respective. Direciile judeene de sntate public i autoritile publice locale a r putea juca un rol important n stimularea i coordonarea acestor reele. Medicamentele compensate n ambulatoriu Medicamentele compensate, inclusiv cele din programele naionale de sntate, reprezint a doua mare categorie de cheltuieli a FNUASS, cu o m edie a ultimilor ase ani de 27% din cheltuieli. Eliminarea plafoanelor de cheltuieli cu medicamentele compensate la farmacii n anul 2008 a generat o cretere semnificativ a consumului, care pare s se fi stabilizat la circa 6 miliarde lei anual. Dei ca pondere n total cheltuieli de sntate medicamentele n Romnia depesc media de 20% din Uniunea European, nregistrm procente comparabile cu celelalte state central i est-europene (Ungaria, Slovacia, Lituania, Estonia, Polonia). Dac analizm din punct de vedere al consumului per capita, exprimat n euro la paritatea puterii de cumprare, Romnia nregistreaz cea mai mic valoare de la nivelul ntregii Uniuni Europene, cu 40% mai mic dect n Polonia, Lituania sau Estonia (respectiv 156 euro fa de 235 - 255 de euro PPS n anul 2009). Aceste date demonteaz impresia c n Romnia consumul de medicamente compensate a atins cote alarmante, ns arat c pe viitor tendina va fi de sincronizare cu plutonul rilor fost-comuniste, deci de cretere a cheltuielilor. Pentru ca resursele FNUASS s fie utilizate ct mai judicios, propunem Guvernului cteva msuri cu impact sistemic: impunerea de plafoane orientative la prescrierea reetelor. Msura este deja prevzut n contractul-cadru pentru anii 2011-2012, ns nu a fost pus n practic pn n prezent, deoarece CNAS nu a emis ordinul de implementare; monitorizarea practicilor de prescriere a reelelor, verificarea i publicarea acelor cazuri care constituie abateri de la normele contractului-cadru i care depesc cu mult plafoanele orientative.
Un alt aspect important de analizat n aceast seciune se refer la Directiva 7/2011 a Uniunii Europene privind combaterea plilor ntrziate n tranzaciile comerciale. Aceasta impune statelor membre s reduc - din anul 2013 - perioadele de decontare a serviciilor i medicamentelor n domeniul sntii la maximum 60 de zile, plus alte 30 de zile pentru verificarea facturilor. Dac n privina serviciilor medicale Romnia se conformeaz deja cerinelor directivei, perioadele de decontare a contravalorii medicamentelor compensate vor trebui reduse cu 4 luni, n cazul celor cu sau fr contribuie personal, i cu o lun, n cazul celor din programe naionale de sntate. Aceast msur presupune efectuarea de cheltuieli suplimentare cu medicamentele compensate de circa 1,6 miliarde lei n anul 2013, pe lng cele bugetate n mod curent, totaliznd probabil 7,5 miliarde lei 76. Conformarea cu prevederile Directivei 7/2011 impune planificarea din timp a etapelor de ctre Ministerul Finanelor Publice, Ministerul Sntii i CNAS, precum i stabilirea timpurie a sursei de finanare a celor 1,6 miliarde lei necesari reducerii perioadelor de decontare. Dac se va recurge la un mprumut contractat de statul romn, costu l final va consta din dobnzi i comisioane (presupunem rata dobnzii de 5% - 6%) pentru asigurarea numerarului aferent consumului din lunile cu care se reduce perioada de decontare. Deoarece veniturile FNUASS nu vor crete n anii urmtori astfel nct s fie rambursat mprumutul, presupunem necesitatea refinanrii acestuia sau o perioad de graie. Estimm un cost de oportunitate de circa 80 -100 de milioane lei pentru un mprumut de 1,6 milioane lei.
76
www.expertforum.ro
Cifra de 1,6 miliarde nu include i plile restante. Dac Romnia i-ar propune s reduc perioadele de decontare i s achite i plile restante existente la momentul respectiv, atunci resursele necesare ar trebui nsumate.
62
Policy Brief No. 7
n ceea ce privete taxa clawback, considerm c, odat stabilizat consumul de medicamente, implementate msurile de control al costurilor i reluat creterea economic, Guvernul ar putea renuna complet la aceasta sau ar putea modifica nivelul de referin al vnzrilor, astfel nct impactul ei s fie redus. Oricum, n forma sa actual, taxa dezavantajeaz productorii i importatorii n dauna celorlali actori din industria farmaceutic, cei din urm nesuportnd nimic din povara fiscal. Impactul taxei asupra ofertei de medicamente nu este nc vizibil, ns perpetuarea sau nsprirea sa pot cauza retragerea unor furnizori importani de pe piaa romneasc. Lista medicamentelor compensate nu a mai fost modificat din anul 2008. Studiul NICE International privind analiza reglementrilor i coninutului pachetului de baz de servicii medicale din Romnia, finalizat n ianuarie 2012, arat o serie de disfuncionaliti n politica de compensare a medicamentelor, cu precdere neutilizarea evalurii tehnologiilor medicale n decizia de a include medicamente pe li stele care permit compensarea 77. Recomandarea autorilor este ca Romnia s dezvolte i s implementeze asemenea mecanisme. Dei suntem de acord cu recomandarea n sine, considerm c timpul trecut de la ultima actualizare a listei este deja ndelungat i c este nevoie ca pacienii romni s aib acces la medicamente lansate n ultimii 4-5 ani, care ar putea avea efecte mai bune dect cele actuale n vindecarea bolilor sau prelungirea duratei de via. Odat cu mbuntirea perspectivei financiare a FNUASS, previzibil ncepnd cu anul 2013, considerm necesar redeschiderea listei medicamentelor compensate. Alte propuneri de eficientizare Noul proiect de lege a sntii poate promova i alte msuri care s contribuie la creterea eficienei serviciilor i a cheltuielilor. Dei punerea lor n practic cere o schimbare de atitudine din partea tuturor actorilor din sistem dificil de realizat, ele sunt necesare astfel nct serviciile s poat fi ameliorate continuu. Aadar, recomandm ministerului i casei de asigurri: ncurajarea - alturi de autoritile administraiei publice locale - constituirii de reele teritoriale sau judeene ale furnizorilor de servicii medicale primare, secundare i teriare - integrate vertical - care s garanteze accesul pacienil or la nivelul de asisten corespunztor nevoilor lor reale i s evite utilizarea nejustificat a serviciilor spitaliceti; prin colaborarea furnizorilor din diferite niveluri de asisten, ar putea crete i eficiena monitorizrii tratamentelor post spitaliceti; formarea, la nivel local sau zonal, de reele integrate orizontal ntre furnizorii de asisten primar - medicii de familie, specialiti, ambulatorii, laboratoare - i farmaciti; aceste reele ar trebui s schimbe informaii i s analizeze pr acticile de prescriere, modul n care sunt urmate tratamentele de ctre pacieni, dificultile ntlnite n activitate; ar fi util ca la aceste grupuri s participe i reprezentanii autoritilor locale i ai direciilor judeene de sntate public; intensificarea consultrilor cu actorii reprezentativi n conceperea i elaborarea propunerilor de politici publice sau a proiectelor de acte normative; n acest fel, furnizorii vor deveni parte integrant a proceselor, iar implementarea ar avea de ctigat n eficacitate.
Un ultim aspect de amintit n aceast seciune se refer la gestiunea informaiilor medicale despre pacieni, tratamente, servicii i medicamente. Proiectele CNAS referitoare la cardul electronic de sntate, prescrierea electronic a reetelor i dosarul electronic al pacientului sunt salutare. Fr a mai intra n detaliile deja tiute ale acestor iniiative, recomandm ca CNAS s dezvolte i capacitatea de analiz i sintez a fluxurilor de informaii astfel obinute pentru a obine progrese vizibile n calitatea serviciilor i utilizarea resurselor. Nu n ultimul rnd, ne dorim ca multe din informaiile colectate s fie puse i la dispoziia publicului prin intermediul paginii internet.
Mai 2012
77
NICE International, Asisten tehnic privind analiza reglementrilor i coninutului pachetului de baz de servicii medicale din Romnia. Raport final i recomandri, ianuarie 2012.
63
5. TRANSPARENA N SISTEMUL DE SNTATE DIN ROMNIA 5.1 Prevederi actuale privind transparena n Legea sntii i contractul -cadru i punerea lor n practic Orice analiz din exterior asupra sistemului de sntate din Romnia se lovete de opacitatea CNAS i a MS, care public foarte puine din informaiile pe care le dein. Experiena celor 22 de ani de democraie n ara noastr arat c n orice domeniu ascuns privirilor i evalurilor actorilor avizai din sectorul ne-guvernamental sau ale publicului se petrec derapaje majore. Sntatea nu face excepie de la aceast constatare, dup cum o arat nsi situaia financiar a Fondului de sntate i practicile bine -tiute n prescrierea medicamentelor, n internarea unor pacieni fictivi, n nenregistrarea deliberat a facturilor la medicamente compensate etc. CNAS a investit sute de milioane de euro n Sistemul Informatic Unic Integrat al asigurrilor de sntate, dar pe pagina internet nu este publicat nicio statistic privind consumul de medicamente, vnzrile, prescrierile, serviciile medicale furn izate sau decontate, numrul internrilor .a.m.d. Din cnd n cnd asemenea informaii sunt strecurate n comunicate de pres, fr a prezenta problemele la adevrata lor dimensiune. Dac ar fi respectate prevederile legale n vigoare privind informaiile care trebuie publicate pe paginile internet ale CNAS, MS, direciilor de sntate public sau ale caselor judeene de sntate, cunoaterea proceselor i fenomenelor sistemului medical ar fi la ndemna mai multor actori interesai, care pot aduce contribuii utile la remedierea unor probleme sau la mbuntirea activitii FNUASS. n tabelul 11 prezentm o sintez a obligaiilor de informare prin internet ale autoritilor publice i asociaiilor reprezentative din sntate. Acestea sunt extrase din legea sntii, din contractul-cadru pentru anii 2011 i 2012 i din normele sale de implementare. Am consultat paginile ministerului, ale casei naionale i ale caselor i direciilor de sntate public din Bucureti i judee, iar concluzia clar este c niciuna dintre aceste instituii nu se achit de obligaiile legale de informare. n aceste condiii de opacitate - n ciuda existenei unui sistem informatic performant -, nu vedem cum ali actori interesai pot contribui activ la ameliorarea calitii serviciilor, la combaterea fraudelor i la raionalizarea cheltuielilor de sntate din Romnia. De fapt, capacitatea de analiz i sintez privind sistemul de sntate este nbuit din fa. Un necesar minim de informaii utile, publicate trimestrial, pent ru analiza sectorului ar include:
www.expertforum.ro
sumele alocate anual i n perioada de referin pentru decontarea serviciilor i medicamentelor, pe tipuri de asisten i jude; valorile de contract, pe tipuri de asisten, jude i furnizor; sumele decontate pn la data raportrii n cadrul contractului de furnizare, pe tipuri de asisten, jude i furnizor; plile efectuate n perioada de referin de casele judeene de sntate, pe tipuri de asisten, jude i furnizori; numrul serviciilor medicale acordate, pe tipuri de asisten, judee i furnizor; valoarea prescripiilor eliberate n medicina primar i ambulatoriu de specialitate, pe tipuri de asisten, judee i furnizor; valoarea medicamentelor eliberate de farmacii, pe judee, denumire comercial i DCI; contul de execuie al spitalelor publice, indiferent de subordonare, inclusiv datoriile i plile restante; soldul datoriilor i al plilor restante ale caselor judeene de sntate, pe tipuri de asisten, jude i furnizori.
Ne dorim ca aceste informaii (actualizate) s fie oricnd la ndemna persoanelor interesate de sistemul de sntate n ansamblu, de situaia unui sub -domeniu, de cea dintr-un anumit jude sau a unui furnizor aparte. Profitnd de elaborarea noului proiect de
64
Policy Brief No. 7
Tab 11. Informaiile prevzute de legislaia in vigoare a fi publicate pe paginile de internet Responsabil publicare Agenia Naional a Medicamentului i a Dispozitivelor Medicale autoritile de sntate public, ministerele i instituiile sanitare cu reele sanitare proprii Casa Naionale de Asigurri de Sntate casele judeene de asigurri de sntate Informaie de publicat informaia privind autorizarea fiecare medicament autorizat pentru Constatare nu
bugetul aprobat al fiecrui spital i execuia bugetului de venituri i cheltuieli, lunar i trimestrial. numrul total naional de puncte realizate, att per capita, ct i pe serviciu, n medicina primar lista nominal a contractele cu furnizorii de servicii, dispozitive medicale i medicamente autorizai i evaluai, cuprinznd: denumirea i valoarea de contract a fiecruia, n cazul contractelor care au prevzut o sum ca valoare de contract, inclusiv punctajele aferente tuturor criteriilor pe baza crora s-a stabilit valoarea de contract fondul aprobat la nivelul casei de asigurri de sntate pentru decontarea medicamentelor compensate eliberate valoarea definitiv a punctului pe serviciu, rezultat n urma regularizrii trimestriale, valorile fondurilor aprobate n trimestrul respectiv pentru plata punctelor per capita i per serviciu, n medicina primar situaia fondurilor lunare aprobate i a fondurilor disponibile de la data publicrii pn la sfritul lunii n curs pentru eliberarea medicamentelor totalul plilor efectuate n luna anterioar ctre furnizorii de medicamente s monitorizeze pe baza codului numeric personal al fiecrui asigurat numrul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se afl n relaie contractual i s afieze lunar pe pagina web un raport privind neregulile constatate n acest sens s verifice prescrierea medicamentelor i recomandarea investigaiilor paraclinice de ctre furnizorii de servicii medicale, n conformitate cu reglementrile n vigoare, i s afieze lunar pe pagina web informaii semnificative n acest sens, cu respectarea prevederilor legale n vigoare Registrul unic al medicilor
nu
nu
liste nominale, de regul fr valorile de contract
casele judeene de asigurri de sntate casele judeene de asigurri de sntate
nu
da
casele judeene de asigurri de sntate
nu
casele judeene de asigurri de sntate casele judeene de asigurri de sntate
nu nu
casele judeene de asigurri de sntate
nu
Colegiul Medicilor din Romnia
da
Mai 2012
65
Responsabil publicare Colegiului Farmacitilor din Romnia Ministerul Sntii Publice
Informaie de publicat Registrul unic al farmacitilor din Romnia sumele alocate pentru programele naionale de sntate, respectiv pentru subprograme, mpreun cu bugetul de venituri i cheltuieli i execuia acestuia bugetul aprobat al fiecrui spital i execuia bugetului de venituri i cheltuieli, lunar i trimestrial. n primele 5 zile lucrtoare ale lunii curente, cheltuielile efectuate n luna precedent, conform machetei prevzute n norme
Constatare nu Nu
Ministerului Sntii, pentru unitile subordonate unitile sanitare cu paturi, Ministerul Sntii
Nu
Nu
lege a sntii, recomandm ministerului stabilirea unor responsabiliti i fluxuri clare de date i includerea unor sanciuni severe pentru acele entiti care nu -i respect obligaia de informare i transparen. 5.2 Parteneriatul pentru o guvernare deschis Parteneriatul pentru o guvernare deschis este o iniiativ comun a opt state (Brazilia, Indonezia, Mexic, Norvegia, Filipine, Africa de Sud, Marea Britanie i Statele Unite ale Americii), din septembrie 2011, la care s-au alturat, ulterior, alte 47 de ri, inclusiv Romnia (n aprilie 2012). n esen, este vorba de un angajament al Guvernului, dublat de un plan de aciune, de a promova i practica transparena actului de guvernare, cu scopul de a atrage implicarea ceteneasc, a combate corupia i mbunti serviciile publice. Fiecare stat membru trebuie s adopte o declaraie privind guvernarea deschis, s prezinte un plan de aciune, s-l pun n practic i s stabileasc un mecanism de monitorizar e cu participarea societii civile. Romnia i-a anunat intenia de a participa i a adoptat declaraia, urmnd s prezinte un plan de aciune. Deocamdat, domeniile care vor face parte din platforma e -guvernare din cadrul parteneriatului i pentru care vor fi puse la dispoziia publicului volume mari de date nu includ sntatea. Sperm c nu este prea trziu ca lista s fie completat i cu acest domeniu, mai ales c Sistemul Informatic Unic Integrat dispune deja de informaiile necesare, iar societatea civil i actorii implicai i-au artat interesul.
www.expertforum.ro
66

Studiu Resurse Sanatate

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Studiu Resurse Sanatate

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EFOR Policy Brief no.

VENITURILE I CHELTUIELILE SISTEMULUI DE SNTATE

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

4. 15. 15. 15. 17. 19.

1. Consideraii teoretice 1.1. Finanarea prin impozite

30. 37. 40.

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Respectiv 0,3% i 0,6% din PIB.

Policy Brief No. 7

Msuri de cretere a veniturilor FNUASS i MS propuse n raport

Sum anual estimat (mil. RON)

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Datorii restante (milioane RON) 517 270 74 66 40 35 28 27 24 23

Tab 1. Top 10 datornici la fondul asigurrilor sociale de sntate (2011 -H1)

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

45.00 40.00 35.00

85.0 80.0 75.0

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7

Anul 2011 (mil. lei)

268 n.c. 268

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Numr contribuabili 2,35 milioane persoane

1,17 milioane persoane

2012 (est.): 330 milioane lei

Policy Brief No. 7

Expert Forum (EFOR) Mind Research & Rating

Policy Brief No. 7