ANEXA 5

la norme
Consiliul Local al ...................
Judeul ..............................
Serviciul public comunitar local
de eviden a persoanelor
Nr. .................. din ...........
ADEVERIN
Adeverim prin prezenta c, potrivit datelor din Registrul naional de eviden a
persoanelor, domnul/doamna ............, numele avut anterior ........., fiul/fiica lui .........
i al/a ......., nscut() la data de .......... n localitatea .........., judeul ........., codul
numeric personal .........., domiciliat() n localitatea ........., str. ....... nr. ......, bl. .....,
sc. ....., et. ...., ap. ....., judeul ........, a avut domiciliul/domiciliile/reedina dup cum
urmeaz:
a) de la ...... pn la ....., n oraul/comuna ....., satul ......, judeul .......;
b) de la ...... pn la ....., n oraul/comuna ....., satul ......, judeul .......;
c) de la ...... pn la ....., n oraul/comuna ....., satul ......, judeul ...... .
S-a eliberat prezenta adeverin, ca urmare a cererii nr. ..................
din .................., n vederea nscrierii la pensie, potrivit dispoziiilor art. 65 alin. (5)
din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i
completrile ulterioare.
ef serviciu,
.................

ntocmit,
...................