Anexa nr.

1 la procedur Modelul Cererii de autorizare

INSPECTORATUL DE STAT N CONSTRUCII I.S.C. * INSPECTORATUL JUDEEAN N CONSTRUCII./ INSPECTORATUL N CONSTRUCII BUCURETI

Subsemnatul/Subsemnata........................................................................................, seria..............nr..................................., ........................................................., cu domiciliul /

cod

numeric n

personal (adresa

, cetenia: ... identificat / identificat cu: .................. reedina complet): ........................................ ........................................................................................................................... n conformitate cu prevederile procedurii de autorizare a diriginilor de antier, solicit nscrierea la examenul de autorizare ca DIRIGINTE DE ANTIER pentru domeniile bifate mai jos: 1. Consolidare i restaurare monumente 5.3 categoria de importan B istorice 2. Construcii civile, industriale i agricole: 5.4 categoria de importan A

2.1 categoria de importan D 2.2 categoria de importan C 2.3 categoria de importan B 2.4 categoria de importan A
3. Drumuri, poduri, tunele, piste de aviaie, transport pe cablu:

6. Construcii edilitare i de gospodrie comunal 7. Lucrri de mbuntiri funciare

8. Instalaii aferente construciilor (categoriile de importan A, B, C i D)

8.1 Instalaii electrice 8.2 Instalaii sanitare i termoventilaii 8.3 Instalaii gaze naturale
9. Reele:

3.1 de interes naional 3.2 de interes judeean 3.3 de interes local

5. Lucrri hidrotehnice:

9.1 Reele electrice 9.2 Reele termice i sanitare 9.3 Reele de telecomunicaii 9.4 Reele de gaze naturale 9.5 Reele pentru transportul produselor petroliere

4. Ci ferate, metrou, tramvai 5.1 categoria de importan D 5.2 categoria de importan C

Anexez la prezenta cerere dosarul compus din: nr Curriculum vitae, conform modelului comun european prevzut de Hotrrea Guvernului nr. 1021/2004, unde n file ...... cadrul capitolului Experiena profesional se vor detalia cele mai importante lucrri n domeniu Declaraie pe propria rspundere privind ndeplinirea condiiilor de experien profesional menionate la art. 8, alin. (4) din procedur

Copia diplomei de studii Copia diplomei de doctor n tiine inginereti sau document echivalent Rezumatul tezei de doctorat Adeverin emis de instituia de nvmnt superior pentru cei cu titlu de cadru didactic universitar, sau document echivalent obinut n UE sau SEE Copia actului de identitate sau a actului ce dovedete cetenia unuia dintre statele membre i a documentelor de reedin n Romnia, dup caz Copia legitimaiei valabile, de electrician autorizat sau instalator autorizat n gaze naturale Certificat de cazier judiciar, din care s rezult c nu sunt nscris n cazierul judiciar Declaraie scris pe propria rspundere c nu am svrit o infraciune sau o greeal profesional grav, certificat conform art. 16 alin. (2) lit. c) din procedur 2 fotografii color format 3x4 cm

Pot fi contactat la numerele de telefon......................................................, e-mail..................................................................

Declar pe propria rspundere: sunt de acord / nu sunt de acord ca numrul / numerele de telefon i adresa / adresele de e-mail menionate mai sus s fie a a publicate pe site-ul Inspectoratului de Stat n Construcii I.S.C. (bifai una dintre cele dou variante)

Data:

Semntura

* Inspectoratul de Stat n Construcii I.S.C. prelucreaz datele dvs. cu caracter personal destinate ndeplinirii atribuiilor legale privind autorizarea diriginilor de antier i publicarea Registrului diriginilor de antier autorizai pe site-ul www.isc-web.ro. Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date cu modificrile i completrile uterioare, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi suspus unei decizii individuale. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa Inspectoratului de Stat n Construcii I.S.C cu o cerere scris, datat i semnat. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.Operator de date cu caracter personal nr. 16017