An I Medicin General

Echilibrul acido-bazic
Noiuni teoretice Meninerea homeostaziei acido-bazice este una dintre funciile de baz ale organismului. Echilibrul acido-bazic este caracterizat de o serie de parametrii care reflect capacitatea organismului de a menine pH-ul n limita valorilor normale n ciuda modificrilor continue care au loc. Introducerea n organism a unui acid sau a unei baze va influena puin pH-ul, datorit interveniei sistemelor tampon. Sistemele tampon sunt sisteme chimice care pot accepta sau pot elibera ioni de H+. n condiii bazale, concentraia ionilor de H+ este de 40mEq/l, ceea ce corespunde unui pH de 7,40. Lichidele organismului conin mai multe sisteme tampon, distribuite inegal n diferitele sale sectoare. Cele mai importante sisteme tampon sunt: bicarbonatul, proteinele, fosfaii i hemoglobina. Sistemul tampon al bicarbonatului reprezint principalul mecanism biochimic al organsimului de amortizare a variaiilor de pH, fiind prezent n fluidele organismului mai ales sub forma bicarbonatului de sodiu. Cele dou componente majore ale sistemului tampon al bicarbonatului sunt CO 2 i ionul HCO3 . Mecansimele prin care sistemul bicarbonat realizeaz tamponarea variaiilor de pH sunt: 1. Ionul bicarbonat se poate combina cu un proton (H+), formnd astfel acidul carbonic, aceasta fiind o metod de a absorbi protonii din soluii i astfel de a crete pH-ul. 2. Acidul carbonic, care se poate obine din CO2 i ap, se poate disocia n H+ i HCO3-, pentru a elibera H+ i astfel pentru a scdea pH-ul. 3. Acidul carbonic, care se poate obine din bicarbonat, este convertit n CO 2 i ap printr-o reacie enzimatic rapid. 4. CO2, fiind volatil, poate fi rapid eliminat din organsim prin respiraie. n ntreg organismul exist circa 750mEq HCO3-, principalele elemente responsabile de producerea sa fiind eritrocitele i rinichiul. Acestea conin anhidraza carbonic, o enzim care mediaz reacia: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Sistemul bicarbonat-acid carbonic se afl n echilibru cu celelalte sisteme tampon ale organismului. Astfel, determinarea bicarbonatului plasmatic constituie un indicator preios pentru evaluarea echilibrului acido-bazic. Relaia dintre concentraia bicarbonatului i a acidului carbonic cu pH-ul este exprimat prin ecuaia Henderson-Hasselbach: pH = pka + log HCO3H2CO3

Concentraia HCO3- este de 24mEq/l, a H2CO3 de 1,2mEq/l, iar pka reprezint logaritmul inversului constantei de disociere a acidului carbonic, iar valoarea sa este de 6,1. nlocuind valorile n ecuaia Henderson-Hasselbach obinem: 7,4 = 6,1 + log 24mEq/l 1,2mEq/l. Se observ c la valoarea normal a pH-ului, de 7,4, raportul ntre HCO3- i H2CO3 este de 20:1. Astfel, ori de cte ori raportul ntre cele dou componente rmne 20:1, indiferent de valoarea absolut a HCO3- i a CO2, care pot fi sczute sau crescute, pH-ul va rmne normal. Astfel, reaciile care au loc n cadrul sistemului bicarbonat-acid carbonic atunci cnd bicarbonatul scade (acidoz metabolic) sau crete (alcaloz metabolic) ca i atunci cnd CO 2 scade (alcaloz respiratorie) sau crete (acidoz respiratorie) au ca scop restabilirea raportului de 20:1 ntre elementele sale componente, n vederea meninerii constante a pH-ului. Astfel: ALCALOZA RESPIRATORIE (pCO2 ) Creterea eliminrii pulmonare a CO2 ALCALOZA METABOLIC (HCO3- ) Creterea aportului de HCO3sau eliminrii de H+

CO2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3-

Scderea eliminrii pulmonare a CO2 ACIDOZA RESPIRATORIE (pCO2 )

Creterea aportului de H+ sau eliminrii de HCO3ACIDOZA METABOLIC (HCO3- )

Aplicaii clinice Acidoza metabolic Dup cum sugereaz i numele i dup cum am amintit anterior sugereaz exces de acizi sau deficit de baze. Excesul de acizi poate aprea prin producie excesiv de acizi sau, mai rar, prin ingestie de compui acizi. Hiperproducia acid este caracteristic cetoacidozei diabetice, celei alcoolice, postului prelungit, acidozei lactice. Ingestia de acizi este o cauz rar de acidoz metabolic i se datoreaz ingestiei de ageni precum etilenglicol sau clorur de amoniu. Scderea eliminrii renale de acizi n contextul insuficienei renale acute i cronice, sau al acidozei tubulare renale. Pierderea de baze tampon pe cale digestiv sau renal prin diaree, administrarea de inhibitori ai anhidrazei carbonice (precum acetazolamida).

Alcaloza metabolic Se caracterizeaz prin creterea HCO3- plasmatic, i consecutiv creterea pH-ului. Principalele cauze ale alcalozei metabolice sunt creterea produciei de baze, aport crescut de baze, reabsorbie crescut de bicarbonat sau pierdere excesiv de ioni de hidrogen. 1. Pierderea excesiv de ioni de hidrogen secreiile gastrice conin cantiti mari de ioni de hidrogen. Pierderea secreiilor gastrice prin vrsturi repetate sau aspiraie gastric duce astfel la alcaloz metabolic. 2. Reabsoria excesiv de bicarbonat. Concentraiile plasmatice de bicarbonat i cloruri sunt strns legate. Dac concentraia de cloruri scade reabsorbia bicarbonatului crete pentru a menine neutralitatea electric a plasmei. Clorurile se pot pierde din tractul gastrointestinal i astfel vrsturile duc la alcaloz metabolic nu numai prin pierderea de H+ ci i prin creterea reabsorbiei de bicarbonat. Pierderea de cloruri se poate produce i pe cale urinar, de obicei dup utilizarea de diuretice, crescnd astfel reabsorbia de bicarbonat. 3. Producie renal crescut de bicarbonat n depleie sever de potasiu, hipercalcemie, exces de mineralocorticoizi, deshidratri hipertone. 4. Aport crescut de baze prin aport oral sau intravenos de substane alcaline, transfuzie cu snge citratat, sindrom lapte-alcaline. Acidoza respiratorie, este consecina scderii ventilaiei alveolare, care are ca efect acumularea de CO2 n sngele sistemic i n esuturi, asociate cu scderea pH-ului.

Afeciuni ale parenchimului pulmonar: pneumonii, fibroze pulmonare, bronit cronic, emfizem pulmonar, astm bronic. Afeciuni care altereaz dinamica respiratorie: obezitatea (perturb mobilitatea diafragmului), afeciuni ale cutiei toracice (cifoscolioza, ghibusul, intervenii chirurgicale pe torace). Alterarea mecanismului central de control respirator prin anestezie, administrarea de tranchilizante, barbiturice, encefalita.

Alcaloza respiratorie se caracterizeaz prin scderea pCO2 sub 35mmHg, care induce o cretere de pH. Mecanismul responsabil este hiperventilaia alveolar n adaptarea la altitudine, anemiile de orice cauz, stri de oc. Alte cauze sunt: ciroza hepatic, hiperventilaia din acidozele metabolice, hiperventilaia de origine central ca n nevroze, tumori cerebrale, durere intens, efort intens. ns cea mai frecvent cauz a hiperventilaiei este anxietatea. Compensarea dezechilibrelor acido-bazice Exist trei mecansime majore de compensare a dezechilibrelor acido-bazice: 1. Tamponarea chimic rapid se produce aproape instantaneu, dar are capacitate limitat. 2. Compensarea respiratorie centrul respirator rspunde rapid la modificrile pH-ului. Astfel, o modificare a pH-ului sau a pCO2 duce la adaptarea ventilaiei n decurs de cteva minute. 3. Compensarea renal rinichii rspund la alterarea echilibrului acido-bazic prin modificarea cantitii de bicarbonat reabsorbite i de H+ eliminate. ns acest mecansim poate dura pn la 2 zile. Investigarea echilibrului acido-bazic Investigaia Astrup, numit astfel dup numele savantului danez care a imaginat echipamentul, este cea care ne furnizeaz informaii complete asupra echilibrului acido-bazic. Vom defini pe scurt civa parametrii i vom reda valorile normale pentru acetia. pH-ul actual reprezint pH-ul sngelui determinat, iar valorile normale sunt de 7,35 7,40 pH-ul standard indic pH-ul n condiii standard, adic la o pCO2 de 40mmHg, temperatura de 37C, saturaie a Hb cu O2 100%, iar valorile normale sunt de 7,35 7,40 pCO2 reprezint presiunea parial a CO2, iar valoarea sa este de 40mmHg bazele tampon exprim concentraia tutror bazelor ce intervin n captarea sau eliberarea H+, cu valori de 40-50mEq/l

bazele tampon normale reprezint valoarea teoretic la care s-ar ridica bazele tampon dac nu ar exista o tulburare acido-bazic, i valorile sunt de 40-50mEq/l bazele exces indic defictul de baze, dac valoarea este negativ, sau excesul de baze, dac valoarea este pozitiv, i valoarea este cuprins ntre -2,3 i +2,3mEq/l bicarbonatul actual este valoarea bicarbonatului n sngele determinat, cu valori de 2024mEq/l bicarbonatul standard reprezint mrimea bicarbonatului n condiii standard, adic la o pCO2 de 40mmHg, temperatura de 37C, saturaie a Hb cu O 2 100%, iar valorile normale sunt de 20-24mEq/l CO2 total este suma dintre bicarbonatul actual i bioxidul de carbon dizolvat n plasm, exprimat n mEq/l, obinut prin nmulirea pCO2 cu 0,03, iar valoarea sa este de 24-27mEq/l. Toi parametrii amintii se citesc pe nomograma Siggaard-Andersen.