ORL

OTO-RINO-LARINGOLOGIE

OTOLOGIE

Analizorul acustico-vestibular este format din trei poriuni:

urechea extern, urechea medie i urechea intern.

URECHEA EXTERNA

Conductul auditiv extern

Pavilionul urechii

Pavilionul urechii Conductul auditiv extern

URECHEA EXTERNA

Pavilionul este o plic tegumentar cu schelet fibro-cartilaginos inserat pe faa lateral a craniului sub un unghi de aproximativ 350. Faa extern a pavilionului prezint:

Conca tragus antitragus helix antihelix foseta triunghiular lobulul

Conductul auditiv extern este un canal de aproximativ 25 mm lungime, 10 mm largime la adult, aezat aproape perpendicular pe faa lateral a craniului. Scheletul conductului auditiv extern este cartilaginos n jumtatea extern i osos n cea intern Conductul este cptuit cu tegument, care n partea extern are fire de pr i glande sebacee transformate n glande ceruminoase.

helix Foseta triunghiulara

antitragus

conca tragus

lobulul

URECHEA MEDIE

Se compune din:
casa timpanului (tympanum) i cavitile anexe (trompa lui Eustachio i apofiza mastoid)

URECHEA INTERNA

Urechea intern este situat n stnca osului temporal, n nite caviti ce poart numele de labirintul osos, nconjurat de un os compact de origine embrionar (capsula otic). Partea anterioar a acestor caviti, cochleea, are rol n auz, iar partea posterioar constituie segmentul periferic al analizorului vestibular.

Nervul acustico-vestibular Analizatorul vestibular

Nervul cohlear
Cohleea Analizatorul auditiv

FUNCTIA AUDITIVA

Urechea este destinat captrii sunetelor din mediul exterior i transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o und de presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: nlimea (frecvena), ntensitatea, timbrul i durata. Frecvena se msoar n Herzi (Hz). Intensitatea se msoar n uniti fiziologice denumite decibeli (dB). Semnificaia sunetelor pentru om este diferit. Ele se pot clasifica n zgomot de fond (care ne ofer senzaia apartenenei la mediu), semnale (telefonul, paii altor persoane, claxonul etc.) i sunete cu semnificaie intelectual (muzica, cuvintele). Sunetele parcurg conductul auditiv extern i pun n vibraie membrana timpanic. Pentru ca aceasta s vibreze, este nevoie ca de ambele pri ale ei s fie o presiune egal, iar pstrarea acestei situaii este n sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutiie, cscat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membran, sunetul ajunge, prin lanul de osioare, la lichidele urechii interne, pe care le pune n vibraie.n urechea intern, membrana bazilar este cea care preia vibraiile, le transmite la organul lui Corti i, n ultim instan, cilii celulelor ciliate sufer ndoiri, fiind mpini spre membrana tectoria..Celulele senzoriale transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor i pe cile nervoase pn la cortexul cerebral. Att celulele organului lui Corti, ct i fiecare celul nervoas de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmnd a fi fcut la nivel cortical, unde se realizeaz percepia informaiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociaie, mesajul sonor este analizat, recunoscut i interpretat.

FUNCTIA VESTIBULARA

Funcia vestibular se realizeaz cu ajutorul aparatului vestibular, care este sensibil la poziia i la micrile capului n spaiu. Micrile sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Informaiile vestibulare ajung n trunchiul cerebral i intr n sistemul de echilibru al organismului, alturi de sensibilitatea proprioceptiv profund i de vz. Rolul de integrare i revine cerebelului. Informaiile vestibulare acioneaz, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular i pentru reflexele de postur, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate i micrile globilor oculari. Dei oricare om normal tie n ce poziie se afl capul su i ce micri sufer, aceast senzaie este subcontient.

SINDROAMELE OTOLOGICE

HIPOACUZIA

Hipoacuzia sau surditatea nseamn scderea acuitii auditive. Pierderea total a auzului poart numele de anacuzie sau cofoz. Clasificarea cea mai important a hipoacuziilor se face dup mecanismul de producere: hipoacuzia de transmisie, hipoacuzia neurosenzorial i hipoacuzia mixt. Cea de transmisie apare atunci cnd vibraia sonor este mpiedicat s ajung la urechea intern, n afeciuni ale urechii externe sau medii. Hipoacuzia neurosenzorial poate fi periferic sau central: cea periferic apare n leziuni ale urechii interne (cnd se numete cochlear) sau ale nervului cochlear (numit radicular); cea central este determinat de leziuni ale sistemului nervos central. Vorbim de hipoacuzie mixt atunci cnd ambele tipuri de hipoacuzie (de transmisie i neurosenzorial) coexist la aceeai ureche.

SINDROAMELE OTOLOGICE

ACUFENELE

Acufenele (sau tinitus) sunt sunetele pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi fiziologice, sub form de iuituri pasagere care durez cteva secunde sau minute. Cele patologice pot fi clasificate n obiective (care uneori pot fi auzite i de ctre medic dac ascult urechea cu ajutorul unui stetoscop cruia i s-a scos capsula), provocate de sufluri vasculare sau contracii clonice ale muchilor urechii, sau subiective, aa cum sunt cele mai multe, determinate de o hiperactivitate neuronal sau o demielinizare a cilor de transmisie a informaiei auditive i un scurtcircuit cu alte fibre. Intensitatea acufenelor depete foarte rar 15 dB, dar existena i persistena lor exaspereaz bolnavul, care poate dezvolta un sindrom depresiv. Acufenele apar n majoritatea afeciunilor urechii interne i datorit att frecvenei lor, ct i slabei eficaciti a actualelor tratamente, reprezint o problem dificil de rezolvat.

SINDROAMELE OTOLOGICE

OTALGIA

Otalgia, denumit i otodinie, este durerea pe care bolnavul o simte n ureche. Ea poate fi determinat de traumatisme ale urechii externe sau medii, inflamaii ale conductului auditiv extern (otit extern difuz, furuncul), tumori maligne ale conductului, otite medii catarale sau supurate, mastoidite. Deseori otalgia este provocat de afeciuni ale altor organe, cnd durerea iradiaz n ureche i poart denumirea de otalgie reflex. Astfel de dureri provoac afeciunile ultimilor molari, ale faringelui i laringelui, ale articulaiei temporomandibulare sau ale coloanei vertebrale cervicale.

SINDROAMELE OTOLOGICE

OTOREEA

Otoreea este o scurgere din conductul auditiv extern. Ea poate avea mai multe caractere:
- otoreea cerebrospinal (sau oto-licvoreea), aprut dup traumatisme accidentale sau chirurgicale - otoreea seroas (eczeme) - otoreea mucoas (otite medii cronice) - otoreea mucopurulent (otite medii cronice) - otoreea purulent (otite acute sau cronice) - otoreea sanghinolent (otite acute, cronice, tumori) - otoragia - hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice, tumori).

SINDROAMELE OTOLOGICE

SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC

Prin sindrom vestibular se nelege un grup de manifestri care traduc suferina periferic sau central a aparatului vestibular. Cnd leziunea se gsete n urechea intern sau de-a lungul nervului vestibular, sindromul vestibular este periferic.Sindromul vestibular central apare n leziuni ale sistemului nervos central. Sindromul vestibular periferic poate s apar n urma unui excitant fiziologic, cum este micarea, dar de intensitate prea mare (care depete pragul de excitabilitate al vestibulului), aa cum se produce n cazul kinetozelor (rul de transport). Excitanii patologici provoac fie excitarea vestibulului (sindrom vestibular periferic iritativ), fie deteriorarea lui (sindrom vestibular periferic distructiv). n ambele cazuri sindromul apare ca urmare a dezechilibrului creat ntre informaiile pe care le furnizeaz cele dou vestibule.

Sindromul vestibular periferic are urmtoarele caractere:

- Vertijul este o senzaie ireal de micare. n sindromul vestibular periferic este aproape totdeauna cu caracter rotator (bolnavul are senzaia c lucrurile se nvrtesc), apare n crize care dureaz secunde, minute, ore, zile, dar nu durata nu depete trei sptmni (cerebelul compenseaz deficitul vestibular). Verijul periferic este nsoit de fenomene neurovegetative (grea, vrsturi, transpiraii, tahicardie) i de o senzaie foarte neplcut "de ru", denumit malez. n sindromul vestibular central, vertijul poate s nu fie rotator, poate fi permanent, fenomenele vegetative sunt mai discrete sau lipsesc. - Tulburrile de echilibru care nsoesc sindromul vestibular periferic sunt proporionale cu vertijul, se pot manifesta la mers, n staiunea vertical sau eznd. In sindromul vestibular central tulburrile de echilibru pot fi discordante (mai ample, spre exemplu). - Nistagmusul este o micare conjugat a ambilor globi oculari, format dintr-o secus lent, de origine vestibular i o secus rapid, de revenire, dictat de trunchiul cerebral. n sindromul vestibular periferic, nistagmusul este unilateral (sau predominant unilateral). - Deviaiile segmentare (la proba braelor ntinse sau proba indicaiei) i cderea la probele de echilibru (Romberg) sunt totdeauna de aceeai parte i anume cea opus btii nistagmusului. - Sindromul vestibular periferic este nsoit frecvent de hipoacuzie neurosenzorial periferic cochlear, iar sindromul vestibular central se asociaz adesea i cu alte semne de suferin neurologic.

CORPII STRINI AURICULARI

Se pot mpri n:

exogeni:
ineri (boabe de gru, fire de pr, fragmente de chibrit, cei de usturoi, buci de plastic sau fragmente de jucrii etc.) animai (insecte ca pureci, grgrie, insecte zburtoare sau larve, in special de musc).

endogeni
dopul de cerumen - se formeaz prin secreia n exces a glandelor ceruminoase. epidermic (rar).

Corpii strini neobstruani nu au simptomatologie sau este discret (pocnituri la masticaie dac un fir de pr rmas n conduct are un capt aezat pe membrana timpanic). Dac devin obstruani, corpii stini produc hipoacuzie de transmisie. Corpii strini animai produc zgomote i senzaii extrem de neplcute. Adesea dopul de cerumen se hidrateaz dup ptrunderea apei (dup un du, o baie n piscin) i bolnavul crede c i-a sczut auzul pentru c i-a rmas ap n ureche. Otoscopia pune n eviden corpul strin. Tratamentul corpului strin auricular const n ndeprtarea acestuia prin spltur auricular. Contraindicaiile splturii auriculare sunt: existena unei perforaii a membranei timpanice (post-traumatic sau post-otitic), sechele ale otitelor, intervenii chirurgicale anterioare pe ureche. Accidentele splturii constau n provocarea unui vertij dac apa este prea rece, dar de temut este ruptura membranei timpanice care se produce dac apa se injecteaz spre anterior sau inferior sau dac nu s-au respectat contraindicaiile. Medicul specialist poate utiliza pentru extracia corpului strin diferitre instrumente (pense, crlige).

Furunculul conductului auditiv extern

Furunculul conductului auditiv extern este o inflamaie stafilococic necrotic a foliculului pilosebaceu (n cazul conductului, pilo-ceruminos). El se formeaz numai n jumtatea extern a conductului, ca o proeminen roie care dup trei zile se albete la vrf, locul unde pielea se necrozeaz i pe unde se va elimina coninutul necrotic (burbionul). Furunculul conductului apare cu predilecie la cei care se scarpin n conduct. Simptomele sunt dominate de otalgie, care poate fi atroce. Arareori volumul tumefaciei este obstruant pentru conduct i produce hipoacuzie. Examenul obiectiv pune n eviden tumefacia cu caractere inflamatorii i uneori o adenopatie satelit pre, retro sau subauricular. Tratamentul const n aplicaii de unguent cu antibiotice antistafilococice (eritromicin, gentamicin), antalgice. Antibioterapia pe cale general este justificat numai dac bolnavul are febr sau adenopatie. Cnd este colectat, deschiderea cu vrful unui bisturiu, cu sau fr anestezie (general), aduce vindecarea bolii. Dac recidiveaz, este necesar controlul glicemiei (este mai frecvent la diabetici) sau administrarea unui vaccin antistafilococic.

Otita extern difuz

Otita extern difuz este o inflamaie difuz a tegumentului conductului auditiv extern. Germenii care o provoac sunt stafilococul i bacilul piocianic. Apariia otitei externe difuze este favorizat de umezeal, apare cel mai des vara dup baie n piscin, mare sau ru. Pacientul se plnge de dureri otice i de o scurgere purulent. La examenul obiectiv se vede un tegument tumefiat, congestionat, acoperit de secreii purulente galbene (sau verzui n caz de infecie cu piocianic). Netratat, aceast otit poate provoca stenoza cicatriceal a conductului sau poate determina osteit grav. Tratamentul se rezum la instilarea n conduct a unei soluii care s conin un antibiotic la care flora s fie sensibil.

OTITELE MEDII

OTITE MEDII CATARALE

acute cronice

OTITE MEDII SUPURATE

acute cronice

OTITA MEDIE CATARALA

Otita medie cataral acut sau otita seroas este o inflamaie de tip cataral a mucoasei din urechea medie.

Etiopatogenia const n acumularea de exsudat inflamator sero-mucos n urechea medie, ca urmare a unei inflamaii, de obicei virale (viroze respiratorii ca guturaiul, gripa etc.) a mucoasei cilor respiratorii superioare, n special la nivelul rinofaringelui. Mucoasa trompei se inflameaz, trompa se nchide i presiunea aerului din casa timpanului scade, membrana timpanic este aspirat spre interior, reducndu-i capacitile vibratorii.

. Pacientul, mai des un copil, va acuza rinoree, obstrucie nazal, o stare general afectat sau nu, instalarea unei senzaii de ureche nfundat, nsoit de o jen sau durere la urechea afectat. Uneori bolnavul spune c auzul se modific n funcie de poziia capului (are nivel de lichid care se deplaseaz), sau senzaie de bolboroseal dac sufl nasul cu putere. Evoluia este spre vindecare spontan. Tratamentul otitei catarale acute const n tratamentul rinitei i faringitei virale care a provocat-o.

OTITA MEDIE CATARALA

Otita cataral cronic numit i otita sero-mucoas, o succede pe precedenta sau apare atunci cnd exist o cauz care obstrueaz timp ndelungat trompa lui Eustachio. Frecvena bolii este ridicat, cu deosebire la copii. Principala cauz o constituie vegetaiile adenoide ale copiilor, apoi rinita alergic, veloschizis-ul, sinuzitele cronice, tumorile de rinofaringe. Spre deosebire de otita cataral acut, n cea cronic exsudatul mucos din urechea medie este vscos, se elimin cu mult dificultate, iar membrana timpanic este foarte aspirat.

Clinic pacientul, cel mai adesea copil, se plnge doar de hipoacuzie. Evoluia otitei catarale cronice depinde de cauza care a determinat obstrucia trompei i nu este totdeauna spre vindecare spontan. Un procentaj nsemnat de cazuri vor progresa spre alte forme de otit cronic, mai grave, cum sunt: otita atelectazic, fibroadeziv, otita cronic supurat simpl sau colesteatomatoas. Trebuie s reinem faptul c majoritatea surditilor adultului sunt provocate de otita sero-mucoas din copilrie. Profilaxia otitei catarale cronice se face prin tratamentul corect i complet al celei acute i prin tratarea tuturor cauzelor de obstrucie tubar, n special extirparea vegetaiilor adenoide.

OTITELE MEDII SUPURATE

OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE

Otita medie supurat acut banal Otita gripal Otita din scarlatin Otita tuberculoas Zona zooster auricular

Otita medie supurat acut banal

Este abcesul cald al urechii medii. Etiopatogenie. Otita medie supurat acut este provocat de germeni microbieni, cei mai frecveni sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i pyogenes, Branhamella catarrhalis i Staphylococcus aureus. Aceti germeni ajung n urechea medie pe calea trompei, n cursul rinitelor i a adenoiditelor acute. Acest fenomen se produce de obicei dup 3-4 zile de evoluie a rinitei, cnd apar n fosele nazale i n faringe secreii muco-purulente. Clinica. Boala debuteaz brusc n a treia sau a patra zi de evoluie a unei rinite acute, cu simptomatolgie general de tip infecios (febr, indispoziie, inapeten, insomnie) iar local cu otalgie i hipoacuzie. Otalgia crete n intensitate timp de trei zile, capt un caracter pulsatil. Uneori bolnavii acuz acufene sau mici tulburri de echilibru. Aceast perioad a otitei medii supurate acute se numete perioada preperforativ .

n lipsa unui tratament eficace, n ziua a treia sau a patra se produce perforaia spontan a membranei timpanice, care aduce uurarea simptomatologiei subiective locale i generale: febra scade sau dispare, otalgia la fel, dar hipoacuzia se accentueaz. n conductul auditiv extern apare o scurgere care la nceput are aspect serosanguinolent, pentru a deveni n scurt timp purulent sau muco-purulent faza perforativa. Evoluia otitei medii supurate acute este spre vindecare spontan n trei sptmni, cu restitutio ad integrum. Nu toate cazurile merg spre vindecare, multe au tendin de cronicizare sau de complicaii.

OTITELE MEDII SUPURATE

OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE Otitele medii supurate cronice sunt supuraii cronice ale cavitilor urechii medii. Germenii care populeaz aceste caviti n otitele cronice sunt germenii "oportuniti", capabili s triasc cu oxigen puin, n locuri care se apr slab i sunt rezisteni la multe antibiotice: bacilul coli, proteus, piocianic i stafilococul. Ei pot fi prezeni cte unul sau n asociaie i fiecare puseu de acutizare a otitei nseamn infecia cu alt germen. Otitele medii supurate cronice se prezint sub dou forme, deosebite ca etiopatogenie, clinic, evoluie i prognostic:

simpla colesteatomatoasa

OTITA MEDIE SUPURAT CRONIC SIMPL

Patogenia. Otita medie supurat cronic simpl este urmarea unei otite catarale cronice care s-a infectat. Originea disfunciei tubare este dovedit i de faptul c fiecare rinit sau adenoidit acut produce de regul un nou puseu inflamator al otitei. In ultim instan, tot vegetaiile adenoide, adenoiditele cronice, alergia nazal i celelalte cauze de obstrucie tubar anclaneaz procesul patologic, care apoi poate merge "pe cont propriu".

OTITA MEDIE SUPURAT CRONIC COLESTEATOMATOAS

Otita medie supurat cronic colesteatomatoas se mai numete epitimpanita, otoreea purulent sau otita medie supurat cronic malign. Patogenia. Aceast form de otit cronic se caracterizeaz prin prezena n cavitile urechii medii a unei pungi de piele. Modul cum ajunge acest tegument n urechea medie este diferit, sunt trei mecanisme principale:

1. incluziuni epiteliale embrionare de origine ectodermic 2. ptrunderea tegumentului de la suprafaa membranei timpanice n casa timpanului prin perforaie preexistent 3. invaginarea membranei timpanice prin scderea de lung durat a presiunii aerului din urechea medie, aa cum se ntmpl n otita cataral cronic.

COMPLICAIILE OTITELOR

MASTOIDITA

acuta cronica

OSTEOMIELITA TEMPORALULUI PARALIZIA FACIAL DE CAUZ OTITIC LABIRINTITELE COMPLICAIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR

Abcesul extradural Meningita otic (otogen) Abcesul cerebral i cerebelos de cauz otic (otogen) Complicaiile venoase ale otitelor (infectarea sinusurilor venoase endocraniene, producnd un proces de tromboflebit ).

SECHELELE OTITELOR

Dup stingerea procesului inflamator, n urma otitelor pot rmne sechele anatomice i/sau funcionale. Se descriu patru forme clinice de sechele:

sechelele simple - constau n perforaii ale membranei timpanice sau din ntreruperi ale lanului osicular, care determin hipoacuzie de tip transmisie timpanoscleroza - o degenerescen calcar a mucoasei urechii medii otita fibroadeziv - degenerescen fibroas a mucoasei din urechea medie otita atelectazic - este urmarea otitei seromucoase (a otitei catarale cronice) i totodat o faz premergtoare colesteatomului.

TUMORILE URECHII

TUMORILE URECHII EXTERNE

Tumorile benigne ale urechii externe provin din elementele histologice din care este format pavilionul sau conductul auditiv extern. Pe tegument putem ntlni papiloame, care necesit extirpare, iar n conductul auditiv extern apar osteoame, ce determin hipoacuzie numai cnd devin obstruante. Osteoamele se extirp chirurgical. Tumorile maligne sunt destul de rare. Carcinoamele pavilionului apar cu predilecie la brbatul vrstnic i necesit extirpare. Cancerele conductului auditiv sunt de mare gravitate, pentru c afecteaz precoce osul. Rezultatele chirurgiei sau ale radioterapiei sunt modeste.

TUMORILE URECHII

TUMORILE URECHII MEDII:

Tumorile benigne ale urechii medii sunt foarte rare. Cea mai frecvent este tumora glomusului de jugular, care nate pe golful venei jugulare, evolueaz la gaura rupt posterioar dar mai ales n urechea medie, unde ptrunde prin erodarea peretelui inferior al casei timpanului. Cancerul urechii medii este foarte rar.

TUMORILE URECHII

TUMORILE URECHII INTERNE:

tumor benign ce se nate pe ramura vestibular a nervului acustico-vestibular, i anume neurinomul de acustic. Tumora aparine att neurochirurgiei ct i otologiei, prin simptomatologie i tratament. Este una dintre cele mai frecvente tumori benigne intracraniene.

PROTEZAREA AUDITIV

Protezarea auditiv este o metod de ameliorare a auzului bolnavului prin utilizarea unui aparat electronic denumit protez auditiv. Proteza auditiv prelucreaz i amplific sunetele pentru a le reda ct mai adecvat urechii surde, astfel ca s corecteze defeciunea de auz. Scopul principal este de a crete discriminarea cuvintelor. Protezarea auditiv face parte din recuperarea medical a bolnavilor hipoacuzici. Constructiv, protezele auditive pot fi:

- Proteze retroauriculare, care sunt fixate n spatele pavilionului auricular, fiind agate de pavilion cu o cros, iar n conductul auditiv extern pacientul poart o pies denumit oliv. - Proteze intra-auriculare, cror mecanism este montat n oliv i se poart n conc i conductul auditiv. O variant a lor sunt protezele intracanal, care sunt practic invizibile.

PROTEZAREA AUDITIV

Indicaiile protezrii auditive sunt:

- Hipoacuzie de minimum 30 dB i de maximum 80 90 dB. - Bolnav cu psihic sntos (nu se protezeaz oligofrenii care nu pot nelege limbajul). - Hipoacuzie bilateral. Dac surditatea se poate rezolva chirurgical, se va recomanda intervenia i se vor proteza insuccesele chirurgicale, bolnavii cu contraindicaii sau care refuz operaia. Pacientul trebuie lmurit c proteza nu duneaz auzului, dac este bine aleas i bine reglat.

PROTEZAREA AUDITIV

Implantul cochlear este un aparat electronic care are rolul de a nlocui funcia total pierdut a urechii interne, deci este un organ artificial. Implantul cochlear se bazeaz pe faptul c, dei urechea intern este nefuncional, terminaiile nervului cochlear sunt capabile s preia un impuls electric i s-l transmit pe cile de conducere spre cortexul auditiv.

RINOLOGIE

Nasul este o proeminen situat n mijlocul feei avnd aspectul unei piramide egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje i esut fibros. Cavitatea nazal nu este unic ea fiind divizat de septul nazal n dou fose nazale aplatizate transversal i care sunt situate ntre baza craniului, orbite i cavitatea bucal. De regul acestea nu sunt egale i fiecare este compus din : - vestibul nazal i - cavitatea nazal propriu-zis (fosa nazal).

Vestibulul nazal

Vestibulul nazal reprezint partea anterioar a cavitiilor nazale i este acoperit de tegument ce conine vibrize (fire de pr ) i glande sebacee.

Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al furunculilor nazali.

Fosele nazale

La nivelul acestora sunt situate cornetele care au aspect de virgul, delimitnd ntre ele i peretele extern un spaiu numit meat i care n funcie de cornetul ce-l delimiteaz se numete i el, meatul inferior, mijlociu i superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp i o coad. La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul nasolacrimal. La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) i sinusul frontal. La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) i sinusul sfenoidal, numite i sinusuri posterioare.

SINUSURILE PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavitilor nazale n oasele nvecinate. 1. Sinusul maxilar este cel mai mare i are o capacitate de pn la 15 ml. Se formeaz n osul maxilar. Este rudimentar la natere. Ostiumul sinusal se afl n poriunea superioar a peretelui medial i se deschide n meatul mijlociu. Aceast situaie nu permite evacuarea spontan a secreiilor din sinus, dar ntr-un sinus sntos eliminarea acestora se face datorit micrilor cililor vibratili. Dezvoltarea complet a sinusului maxilar se produce numai dup apariia dentiiei definitive.

SINUSURILE PARANAZALE

2.Sinusul frontal reprezint o cavitate dezvoltat n grosimea osului frontal, de form i mrime variabil, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea ncepe n jurul vrstei de 6-7 ani i este complet la 10-12 ani. Poate s fie absent uni- sau bilateral n 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcie sinuoas pn la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu.

SINUSURILE PARANAZALE

3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 caviti (celule) cu o capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare i posterioare toate comportndu-se ca o singur celul, ntruct exist comunicri ntre ele. Celulele anterioare se deschid n meatul mijlociu, iar cele posterioare n meatul superior.

SINUSURILE PARANAZALE

4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, n corpul osului sfenoid. ncepe s se dezvolte n a doua decad de via, ajungnd la o capacitate de 0,5- 3 ml.. n 3-5% din cazuri poate s nu existe. Orificiul de drenaj se afl la nivelul peretelui anterior n recesul sfenoetmoidal care se deschide n spatele cozii cornetului superior.

Mucoasa foselor nazale este de dou tipuri: respirator i olfactiv. Epiteliul respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemntor cu cel traheobronic, cu numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat i cu numeroase spaii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor inferior i mijlociu i n jurul orificilor sinuzale. Mucoasa olfactiv, inervat de nervul olfactiv, este siuat la nivelul lamei cribriforme, cornetului superior i zona corespunztoare a septului nazal. Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, micarea cililor vibratili fiind orientat spre orificiile de drenaj.

Mucoasa cornetelor nazale inflamata

Functiile nasului

Nasul este un organ cu numeroase funcii: senzorial, olfactorie respiratorie, de protecie a organismului fa de mediul nconjurtor i cu rol n formarea vocii.

Funcia olfactorie

este slab dezvoltat, n comparaie cu celelalte vieuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabil vieii ntruct, de exemplu, gustul este n strns legtur cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediat olfactiv. Mirosul alimentelor care determin olfacia gustativ, ndeosebi n timpul expiraiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un rol important n diferite profesiuni precum: buctari, degusttori de vinuri, productori de parfumuri, n chimia alimentar i uneori n medicin, unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesit un miros "clinic". Aria olfactiv este impresionat de substanele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr. dintro substan pentru a stimula zona olfactiv. In atmosfera nconjurtoare sunt aproximativ 30.000 substane olfactive, dintre care omul percepe 10.000 i este capabil s recunoasc aproximativ 200. Aceast capacitatea olfactiv depinde de starea de saietate sau de foame a omului, fiind mai crescut la starea de foame i mai redus n faza de saietate.

Funcia respiratorie
Respiraia fiziologic se realizeaz pe cale nazal i n condiii normale este de 6 l/min, n ventilaie maxim ajungnd la 50-70 l/min. n fosa nazal, aerul prezint o scurgere laminar i una turbionar, influennd n felul acesta condiia i funcia mucoasei pituitare. n timpul unei respiraii normale nazale, aerul atmosferic inspirat sufer 3 modificri: nclzire, umidificare i purificare. nclzirea aerului se datoreaz circulaiei sanguine foarte bogate la nivelul foselor, unde constant se remarc o temperatur de 31-34 C, indiferent de temperatura atmosferic. Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apei din secreia nazal, realizeaz o saturaie a aerului inspirat de aproximativ 5060%. Purificarea aerului se realizeaz datorit filmului de mucus unde particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni ader la suprafaa mucoasei.

Funcia de protecie

a nasului, se realizeaz prin sistemul mucociliar al mucoasei pituitare, care pentru o bun funcionare necesit un pH adecvat, temperatur i umiditate corespunzatoare. Pe lng aceast funcie de protecie, mucoasa pituitar mai prezint i o aprare nespecific datorit coninutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum i a unui sistem de aprare specific reprezentat de prezena n secreia nazal a imunoglobulinelor A, M si G.

Funcia reflex

a nasului este demonstrat, acesta fiind un organ reflex important avnd legturi cu plmnii, inima, cu aparatul genital, fiind influenat de metabolismul diferitelor organe interne.

Funcia fonatorie

este demonstrat prin participarea la alctuirea consoanelor: m,n,ng etc., precum i n realizarea timbrului vocii.

Sindroamele rinologice

Sindromul de obstrucie nazal

Se manifest clinic prin: 1) respiraie nazal dificil(uni- sau bilateral), cu sau fr respiraie bucal ( daca obstrucia este bilateral); 2) hipo sau anosmie; 3) rinolalie nchis (voce nazonat). Sindromului de obstrucie nazal se datoreaz fie unor afeciuni ale foselor nazale, fie ale rinofaringelui. In funcie de vrst, etiologia obstruciei nazale poate fi: - la copil: - malformaii congenitale nazale (atrezie narinar, coanal), rinitele acute, adenoiditele acute, vegetaiile adenoide, traumatismele nazale, corpii strini nazali, rinitele cronice alergia nazala, hemangioamele, limfangioamele nazale, fibromul nazofaringean dup vrsta de 10 ani. Obstrucia nazal cnd este ndelungat duce la deformarea faciesului, realizndu-se faciesul adenoidian. - la adult: - deviaia de sept nazal, rinitele acute sau cronice, alergia i polipoza nazal, sechele posttraumatice, tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.

Sindromul secretor
Secreia nazal existent n mod fiziologic, este muco-apoas i n cantitate mic. In condiii patologice ea poate s devin abundent ( rinoree) sau s-i schimbe consistena. Ea poate fi: - apoas fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatic sau dehiscena lamei ciuruite etmoidale), - seroas (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor), - mucoas (rinite cronice, etc.), - mucopurulent (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal prelungit, sinuzite cronice etc), - sanguinolent (traumatisme, corpi strini, afeciuni cronice, tumori), - crustoas (rinita atrofic, ozena).

Sindromul senzitiv
Durerea poate fi provocat de afeciunile rinosinuzale i se proiecteaz de obicei, n zona superficial corespunztoare sinusului respectiv. n cazul sinusurilor posterioare ea se proiecteaz la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea apare n cadrul unor traumatisme, n corpii strini, n infeciile acute sau cronice acutizate sau n tumori. Uneori are un caracter esenial (nevralgia trigeminal). - hiperestezia mucoasei nazale se manifest ca o senzaie neplcut la inspiraie i apare de obicei n inflamaii; - hipoestezia i anestezia apar de obicei n rinitele atrofice.

Sindromul senzorial
Olfacia poate fi perturbat att cantitativ ct i calitativ. Astfel perturbrile cantitative sunt: - hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauz rinologic, (obstrucia nazal), sau neurologic, cnd epiteliul senzorial, sau conducerea nervoas este lezat, (cum se ntmpl n afeciunile virale ex. grip ). - hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezint un semn de boal (tumori medulo-suprarenale). Perturbri calitative sunt: - parosmia, perceperea denaturat a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent n anturaj. Apare la gravide n cadrul disgravidiei precoce sau patologic n epilepsie, isterie, etc. - cacosmia reprezint perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi subiectiv, perceput numai de bolnav (corpi strini, sinuzite cronice, rinite atrofice - faze incipiente), sau obiectiv, cnd o percepe i anturajul (ozena, corpi strini, tumori de fos nazal sau de mezo-sau suprastrutur,etc).

Sindromul vascular
La nivelul nasului acest sindrom se manifest prin hiperemia mucoasei pituitare situaie ntlnit n cadrul diferitelor afeciuni acute rinosinuzale, sau anemia mucoasei care se instaleaz de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale. Epistaxisul, reprezint hemoragia avnd punctul de plecare n fosa nazal. Se manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cnd bolnavul st n ortostatism sau prin orificiile coanale, cnd pacientul se afl n clinostatism posterior, de unde sngele se poate elimina apoi pe gur sau poate fi nghiit, determinnd o hematemez sau un scaun melenic. Respectnd anatomia topografic a foselor nazale vom deosebi: - epistaxisul anterior, adic hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent i cel mai adesea fr consecine grave deoarece calibrul vasului lezat este redus; - epistaxisul posterior, cnd hemoragia nazal provine din poriunea posterioar a foselor nazale i cnd de cele mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenierea vasului lezat este dificil, iar etiologia hemoragiei recunoate n general afeciuni organice sau sistemice. - epistaxisul difuz reprezint hemoragia n pnz a ntregii mucoase pituitare i este grav, ntruct se instaleaz cel mai adesea n cadrul unei discrazii sanguine (leucoz acut, trombocitopenie etc.)

Tratamentul are un triplu scop: - oprirea hemoragiei; - tratamentul ocului hemoragic; - tratamentul afeciunii cauzale.

ASPECTE CLINICE ALE DIFERITELOR BOLI ALE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE

1.Afeciunile piramidei nazale i ale vestibulului nazal

Foliculita vestibulului nazal este o afeciune stafilococic a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afeciunea este strict localizat la piele, fr a afecta mucoasa i se manifesta prin durere, usturime, mncrime, congestia lobulului nazal i formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Furunculul vestibulului nazal, este o infecie stafilococic necrotic a foliculului pilo-sebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezisten biologic scazut, bolnavi diabetici, hepatici, n caz de surmenaj intelectual, sau la persoane cu igien precar,defectuas. Maltratarea furunculului duce la complicaii foarte grave, precum tromboflebita i tromboza sinusului cavernos, a cror evoluie este deseori letal. Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos, se produc prin propagarea infeciei, la sinusul cavernos, prin sistemul venos.

Erizipelul, reprezint o afeciune care se instaleaz dup o incubaie de cteva ore pn la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezint febr, indispoziie, iar la nivelul nasului se remarc apariia unei zone congestionate, bine delimitate, avnd contur, ceea ce scoate n eviden zona afectat. Agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Rinofima, este o afeciune ce apare la brbaii peste vrsta de 50 ani i care au un ten gras. Este afectat pielea de pe poriunea cartilaginoas a nasului. Se prezint ca o pseudotumor, localizat la nivelul lobulului nazal i care n timp ajunge la mrimi impresionante, dac nu este tratat. Ea mpiedic respiraia, alimentaia iar vocea este nazonat. Din punct de vedere patogenetic este o acnee hipertrofic, pe fond rozaceu. Este mai des ntlnit la alcoolici. Tumorile piramidei nazale i ale vestibulului, pot fi benigne sau maligne, cele mai frecvente fiind :melanoamele, carcinoamele bazo- sau spinocelulare.

2.Inflamaile mucoasei nazale, rinitele

Rinitele acute Rinita acuta banal, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai frecvente mbolnviri, apare la toate vrstele i are un caracter epidemic. Agentul etiologic cel mai adesea este un rinovirus, la care de cele mai multe ori se adaug o suprainfecie cu flor banal din nas. Incubaia este n general de 2-3 zile, iar imunitatea obinut este de scurt durat. Afeciunea este favorizat de: frig, umezeal, schimbri brute de temperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului. Din punct de vedere patogenetic se constat o ischemie tranzitorie a mucoasei pituitare, urmat de tumefierea, congestiea i apariia unei secreii profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulent, datorit suprainfeciei bacteriene. Germenii cel mai des ntlnii sunt: Streptococul haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis.

Evoluia clinic se desfoar n mai multe faze: - faza prodromal, de instalare a bolii, numit i faza ischemic, cnd pacientul se afl n incubaie, aproximativ 13 zile. In aceats perioad prezint, o simptomatologie general caracterizat prin: subfebr, frisoane, torpoare, oboseal, lipsa poftei de mncare, cefalee, durere generalizat a ntregului organism; - faza cataral, se instaleaz n cteva ore i se manifest, prin secreie nazal apoas, profuz i obstrucie nazal de diferite grade nsoit de pierderea temporar a mirosului, lcrimare, rinolalie nchis i nrutirea simptomatologiei generale. In aceast faz mucoasa este intens congestionat i edemaiat; - faza infeciei secundare , cnd se produce invazia leucocitar, ceea ce face ca secreia nazal s devin purulent glbuie sau chiar verzuie . Rinoscopia va evidenia o mucoas turgescent, congestionat intens, edemaiat scldat de secreii mucopurulente, bogate n mucin, ceea ce se observ prin rigiditzatea batistei. - faza de resoluie, cnd mucoasa i reia ncetul cu ncetul aspectul normal, cnd secreia nazal se reduce ca i cantitate, i schimb consistena, devine din nou incolor, iar simptomatologia general i local se amlioreaz treptat, obstrucia nazal dispare, mirosul revine iar vindecarea complet se obine ntr-o sptmn. Infecia bacterian secundar dac se produce ncetinete procesul de vindecare. Uneori afeciunea se poate complica cu o sinuzit, otit sau traheobronsit.

Tratamentul este : a). profilactic evitndu-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile nedovedindu-i nc eficacitatea. Profilaxia nu se poate face n mod stiinific, dar se recomand creterea rezistenei generale a organismului prin sport, administrarea de vitamin C, i A periodic, evitarea fumatului, iar n perioade de epidemii msuri stricte de igien. Deseori la copii, acolo unde infecile sunt repetate, se recomand adenectomia.
b). terapeutic general constnd din: izolarea pacientului, n condiii corespunztoare de temperatur, antitermice, antiinflamatorii, decongestionante nazale i orale. Antibiotice se administreaz numai n cazul infecilor bacteriene secundare.

c). local se pot administra vasoconstrictoare sub form de picturi sau spray, n perioada de obstrucie (fr a face abuz) inhalaii.

Rinita alergic Rinita alergic reprezint mbolnvirea mucoasei nazale printr-o reacie de sensibilizare indus antigenic i mediat de anticorpii circulani specifici. Etiologia acestei afeciuni este foarte variat, dar alergenii cei mai importani sunt aeroalergenii: polenul de arbuti i graminee, acarienii, praful de cas, prul i epiderma animalelor de cas: pisici, hamsteri, cini, alergeni profesionali (diferite substane chimice, materiale plastice,cosmetice, detergeni, etc), germeni microbieni. Si factori fizici pot determina rinita alergic prin formarea de crioalergeni. Simptomatologia, rinitei alergice se caracterizeaz prin triada: rinoree seroas, obstrucie nazal, strnut n salve, fr ca pacientul s fie febril. Uneori, pe lng aceste simptome pacientul mai poate prezenta: prurit nazal i faringian, lcrimare, senzaie de tensiune n ntreaga zon facial, conjunctivita, hiposmie sau anosmie, lipsa apetitului. Diagnosticul se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate, dozarea IgE, eozinofilia din ser i din secreia nazal. Tratamentul este etiologic specific i simptomatic. Cel specific, const n consumarea anticorpilor prin desensibilizarea specific cu doze mici de alergen, injectate subcutanat. Prognosticul n general este bun, simptomatologia bolii regresnd odat cu naintarea n vrst, dei uneori asistm la instalarea unui astm bronic.

Rinita vasomotorie Afeciune deseori confundat cu rinita alergic datorit simptomatologiei, reprezint o disfuncie neurovegetativ cu manifestare nazal. Simptomatologia este caracterizat de obstrucia alternativ a foselor nazale prin hipertrofia mucoasei pituitare, apiretic, intermitent rinoree apoas sau discret muco-apoas, fr a exista etiologia alergic, fr strnut, prurit sau alte semne ale rinitei alergice. Rinoscopia evideniaz o fos nazal obstruat prin hipertrofia mucoasei pituitare, care este congestionat difuz, fr ns a avea caracterul congestiei din rinitele acute, uor umed, obstrucia ndelungat putnd duce la paloarea mucoasei nazale. Prognosticul ad vitameste bun, dar vindecarea este incert ntruct afeciunea este rezistent la tratament.

RINITELE CRONICE

Rinita cronic banal, este o afeciune des ntlnit, fiind urmarea unor rinite acute frecvente, succesive, la care se adaug meninerea unor condiii inflamatorii a unuia sau a mai muli factori favorizani, Acetia ar fi: tratamente inadecvate ale rinitelor acute, infecii n vecintate: sinuzite, amigdalit cronic, adenoidit cronic, iritaia cronic a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia, terenul deficitar (avitaminoze, hipertiroidismul, diabetul), afeciunile cardiace i circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor ( vasoconstrictoare n exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale ( praf), atmosfera excesiv de cald i uscat sau foarte rece i umed.

Rinitele atrofice Rinita uscat anterioar (sicca anterior) se datoreaz unei fibroze periglandulare urmat de o metaplazie a epiteliului ciliat, avnd drept urmare atrofia mucoasei, nsoit de senzaia de uscciune, iritaie i formarea de cruste care ns nu sunt mirositoare. Uneori pacienii prezint i o mic hemoragie. Aceast afeciune se instaleaz la persoanele expuse la diferene mari de temperatur, ageni chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite n exces,precum i n urma unor intervenii chirurgicale.

Rinita atrofic i ozena Sunt afeciuni n care pe lng atrofia mucoasei, se instaleaz i o atrofie a scheletului cornetelor. Diferena ntre cele doua entiti este aceea, c la prima nu se constat prezenta mirosului dezagreabil, simptom ntlnit n ozen.

Polipoza nazal Polipii nazali sunt mase edemaiate ale mucoasei rino-sinuzale, pediculate sau sesile, cauzate de obicei de inflamaii cronice. Originea lor este la nivelul meatului mijlociu, mai exact labirintului etmoidal. Etiopatogenia lor este diferit, dar cel mai adesea apar ca o reacie trzie n cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacieni, dar formaiunile polipoide pot apare i n cadrul unor rinite i sinuzite cronice, n special n cadrul etmoiditelor. Prezena polipilor s-a observat i n cadrul tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de staz, purtnd denumirea de polipi de insotire.

Sinuzitele acute

1. Sinuzita maxilar acut este rar ntlnit ca form izolat, ea coexistnd cel mai adesea cu sinuzita etmoidal. Durerea, hiperestezia sunt localizate la nivelul fosei canine, edemul cuprinznd deseori pe lng regiunea jugal i pleoapa inferioar. Poate s apar la orice vrst . 2. Sinuzita etmoidal acut se ntlnete la toate vrstele, ea putnd apare i la sugar. Durerea este localizat n unghiul intern al orbitei, iar tumefacia de la acest nivel se poate extinde la toat orbita. Simptomatologia include de asemenea, tulburri de olfacie, obstrucie nazal, secreii nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului mijlociu, precum i existena puroiului n meatul mijlociu. La copil, evoluia spre supuraie orbitar este frecvent, rapid i foarte grav. 3. Sinuzita frontal acut este caracterizat prin dureri cu un orar fix, mai accentuate dimineaa, care cresc n intensitate spre amiaz, pentru ca s dispar dupa amiaz. Aceste dureri se accentuaz cu aplecatul capului i la suflatul nasului, precum i la palparea locului de exteriorizare a nervulul supraorbitar. Secreia purulent se adun n partea anterioar a meatului mijlociu. Tumefacia poate cuprinde pleoapa superioar i regiunea frontal. Intruct acest sinus se dezvolt mult mai trziu, sinuzita frontal nu exist la sugar i copilul mic.

4. Sinuzita acut sfenoidal este n general greu de diagnosticat. Simptomele ei se pierd ntre cele ale sinuzitelor cu care se asociaz. Durerea la baza craniului, retroorbitar, cu iradiere n regiunea occipital i deseori n regiunea temporal, alturi de existena secreiilor purulente la nivelul rinofaringelui, sugereaz participarea sfenoidului, investigaiile clinice i paraclinice elucidnd diagnosticul. Evoluia sinuzitelor acute este variat, ele putndu-se vindeca n mod spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar. Tratamentul acestor sinuzite const ntr-un tratament conservator cu antibiotice, acesta ncercnd s fie etiologic, n funcie de examenul bacteriologic efectuat din secreia rinosinuzal. Tratamentul acesta etiologic trebuie efectuat pn la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de instilaiile locale nazale cu soluii vasoconstrictoare. Se va combate durerea, febra, iar pe perioada bolii se recomand repaus la domiciliu. In cazul n care complicaiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomand drenarea chirurgical, fr chiuretarea sinusului bolnav.

Sinuzitele acute

Sinuzitele cronice
Sinuzitele cronice pstreaz din simptomatologia celor acute, doar obstrucia nazal i rinoreea, care deseori este foarte fetid. Cnd se acutizeaz suferina sinuzal, pe lng semnele cronice se instaleaz i simptomatologia suferinei acute. Examenul obiectiv evideniaz o mucoas nazal congestiv, pe care se observ o dr purulent alb-glbuie, care se scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile i toate celelalte investigaii vor arta suferina sinuzal cronic.

Complicaiile sinuzitelor

De vecintate:

orbitare: edemul orbitar faza prodromal; - periostita orbitar - abcesul subperiostal; - flegmonul orbitar

complicaii la distan, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita striduloas, laringotraheobronitele cronice), afeciuni digestive indeosebi la copil, sau otice. Pe lng complicaile amintite, putem asista la propagarea infeciei n endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei fiind afectat lobul frontal n cadrul sinuzitelor frontale, meningita supurat rinogen, apoi complicaii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau a sinusului longitudinal superior

FARINGO-LARINGOLOGIE

fosa nazala nasofaringe orofaringe hipofaringe

laringe

esofag

trahee

FARINGELE

Funciile principale ale faringelui sunt: Deglutiia este un act reflex, declanat de bolul alimentar ajuns la nivelul bazei limbii i care se desfoar n mai multe etape. Funcia respiratorie. Faringele constituie o rspntie la nivelul cilor aeriene i digestive superioare i particip alternativ la ambele funcii: n timpul pasajului aerului inspirat sau expirat prin rino- i orofaringe deglutiia este inhibat. Funcia senzorial, perceperea gustului se realizeaz att la nivelul papilelor linguale gustative ct i prin receptori de la nivelul orofaringelui. Senzaiile gustative fundamentale sunt: dulce, srat, acru (percepute la nivel lingual) i amar (perceput faringian). Funcia imunologic este asigurat de esutul limfoepitelial grupat n aa-numitul inel al lui Waldeyer i care cuprinde: tonsila faringian, tonsilele palatine, tonsila tubar, tonsila lingual de la baza limbii. Funcia fonatorie. Cavitatea bucal, faringele i limba sunt importante n vocea articulat i n realizarea timbrului specific al vocii prin modularea sunetului fundamental emis la nivelul corzilor vocale.

LARINGELE

Laringele este organul esenial al fonaiei; este situat in regiunea cervical mijlocie anterior, corespunzator ultimelor patru vertebre cervicale. Din punct de vedere topografic, laringele prezinta trei etaje:

Etajul supraglotic, situat deasupra unui plan orizontal care trece prin corzile vocale. Etajul glotic este delimitat de planul orizontal superior, care trece prin corzile vocale, i un plan orizontal inferior, care trece prin benzile ventriculare. Spaiul glotic prezint un aspect diferit in fonaie i in respiraie, adic prezint conformaie triunghiulara in inspiraie fortat, i aspectul de fant in fonaie. Etajul subglotic este situat sub nivelul unui plan orizontal care trece prin corzile vocale; prezint un calibru mai mic dect etajele anterioare. La copii precolari (6-7 ani) acest etaj are un esut celular lax bogat, situat submucos, i cu o mare tendin la edemaiere, in cadrul virozelor respiratorii, sau la alergie.

STRUCTURA LARINGELUI

Elementele anatomice ale laringelui sunt reprezentate de cartilage cu tendina la osificare ncepand de la vrsta adolescenei, muchi intrinseci i extrinseci, membrane i ligamente i mucoasa de tip respirator. Cartilajele:

Cricoidul asemntor cu un inel cu perete mai nalt posterior. Este apreciat ca un inel traheal modificat pentru faringe, avnd un lumen esenial pentru respiraie. Tiroidul are aspectul de carte deschis posterior. Epiglota este un cartilagiu fibros inserat in unghiul intern al tiroidului i are aspectul de frunz rotunjit. Cartilagele aritenoide cu aspect de piramid triunghiular.

Membranele i ligamentele laringelui au rolul de a lega cartilajele amintite i de a asigura o anumit flexibilitate. Mai importante sunt membrana hioidiana i membrana cricotiroidiana.

epiglota

cartilajul tiroid

cartilajul cricoid

epiglota

cartilajele aritenoide

cartilajul tiroid

cartilajul cricoid

Functii indeplinite de laringe

FUNCIA RESPIRATORIE este vital i se realizeaz prin ndepartarea (abducie) i apropierea corzilor vocale (aducie) reglnd automat debitul de aer inspirat sau expirat. Orificiul glotic este deschis parial in condiii de repaus i are forma unui triunghi isoscel situat cu baza interaritenoidian. Gradul de deschidere al orificiului glotic sete dependent de cantitatea de bioxid de carbon din snge, care influeneaz centrii respiratorii bulbari. Glota se lrgete mult in inspiraie i se ngusteaz in expiraie. FUNCIA DE PROTECIE sau sfincterian, impiedic ptrunderea alimentelor in laringe in timpul deglutiiei, printr-o contracie a vestibulului laringian. In acelai timp contracia muschilor faringieni deriveaz alimentele spre sinusurile piriforme i esofag. In situaia in care un corp strin ptrunde in laringe se produce o nchidere brusc a glotei, se declaneaz un reflex de tuse i expulzarea lui.

Functii indeplinite de laringe

FUNCIA DE TUSE I EXPECTORAIE se realizeaz printr-o inspiraie profund, nchiderea glotei, compresia aerului traheo-bronic, apoi deschiderea brusc a glotei i expulzarea sub presiune a aerului care antreneaz secreiile patologice. FUNCIA DE FIXARE TORACIC in efort se realizeaz printr-o inspiraie profund urmat de nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice, contracia muchilor abdominali sau anumitor grupe musculare active in efortul de natere, defecaie, ridicarea unor greutai. FUNCIA LARINGELUI in circulaia sangvina este legat de nchiderea i deschiderea glotei i influena asupra presiunii intratoracice, care determin fenomenul de pompa aspiratoare respingtoare.

Functii indeplinite de laringe

FUNCIA FONATORIE a laringelui este aprut ontogenetic tardiv, este important pentru integrarea social, s-a perfectat paralel cu evoluia sistemului nervos. Mecanismele fonaiei sunt nc insuficient clarificate i discutate in cadrul unor teorii. Se apreciaz c laringele particip in fonaie prin urmtoarele mecanisme: prin realizarea unei presiuni a coloanei de aer in zona subglotic, prin contracia muchilor expiratorii toracici ai abdomenului; prin fragmentarea ritmic a coloanei de aer expulzat i micrile concomitente ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice; modificarea timbrului vocal (dependent de structura aparatului vocal) prin participarea altor cavitai cum ar fi: faringele, cavitatea bucal sau cavitatea toracic; Vocea mai presupune caracteristici importante ca: Intensitateadependena de presiunea coloanei de aer subglotic i amplitudinea vibrailor corzilor vocale; nlimeadepinde de lrgimea, grosimea, conformaia corzilor vocale precum i frecvena vibraiilor corzilor vocale. Ea este adesea influenat de sex, vrst, anumite afeciuni laringiene; cuprinde in general dou octave i mai rar trei.

SINDROAMELE LARIGELUI

SINDROMUL SENZITIV include urmatoarele tipuri de manifestri clinice: Hiperestezia mucoasei faringiene aprute in cadrul afeciunilor acute faringo-laringiene, sau dup aspiraia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu nevroze abuziv fobice sau cancerofobice. Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potenialului de aparare local; favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar unele boli reumatologice.Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in leziunile atrofice ale mucoasei. Paresteziile pot fi secundare inflamaiilor acute sau cronice de la nivel faringo-laringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzailor de constricie sau arsuri locale, senzaia de corp strain. Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in funcie de gradul leziunilor.Ea poate sa apara in inflamaiile acute posttraumaice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor maligne sau in leziunile de tip neurologic.Ea se accentueaza in cursul deglutiiei i prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otic (otalgie reflexa).

SINDROAMELE LARIGELUI

SINDROMUL FONATOR este caracterizat de o modificare patologic a sunetului fundamental emis de corzile vocale, cu apariia disfoniei sau a raguselii. Disfonia poate avea un caracter permanent sau intermitent, condiionata de afeciuni acute sau cronice laringiene de pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini, tumori benigne sau maligne, malformaii. Disfonia poate prezenta cateva caracteristici reprezentate de fonastenie (oboseala la vorbit),rezastenie (oboseala la cntat). Mai rar se poate intlni afonia (pierderea completa a tonalitaii vocale), care poate fi funcionala (in cadrul crizei isterice), sau obiectiva(in cadrul paraliziei recureniale bilaterale in abducie).Vocea bitonala este caracteristic paraliziilor recureniala unilaterale. Disfonia poate avea un caracter tranzitoriu la varsta pubertaii i se numeste mutaia vocii sau vocea eunucoida.

SINDROAMELE LARIGELUI

TUSEA poate fi seac sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in laringo-traheo-bronhico acute sau cronice.Tusea poate fi latratoare in laringitele edematoare subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva.

SINDROAMELE LARIGELUI

DISPNEEA LARINGIANA este definita ca o reducere a debitului inspirator sau expirator, este condiionata de diferite leziuni laringiene cu caracter stenozant. Dispneea laringiana mai este cunoscuta sub denumirea de insuficienta respiratorie de tip obstructiv superior.

Semnele clinice se pot instala acut sau cronic:

SEMNELE MAJORE (prezente la toate cazurile):

BRADIPNEE inspiratorie; COBORAREA laringelui in inspiraie; TIRAJ suprasternal i supraclavicular;

SEMNELE MINORE
tirajul intercostal, subcostal, substernal; disfonie i tuse iritativa; cornajul sau stridorul reprezentat de zgomotul produs in inspiraie prin trecerea aerului prin zona stenozata;

Tratamentul de urgenta are urmatoarele obiective:

indepartarea cauzelor destructive i oxigenoterapie; intubaia laringo-traheala, care asigura oxigenarea in masura satisfacatoare de la cateva ore pana la 48 ore, dupa care este nevoie de traheostomie. medicaie usor sedativa care nu deprima centrul respirator; TRAHEOSTOMIA - incizie orizontala a membranei crico tiroidiene

CORPII STRAINI LARINGIENI

Prezinta o mare varietate de forme i structuri, grav mai frecvent in laringele copilului de varsta mica,, prin introducerea in cavitatea bucala a care apoi sunt apirate accidental. Dupa aceasta varsta corpii straini laringieni provin din (oase de pesti, oase de pasare, seminte, diverse), mai rar ace sau cuie. Acesti corpi straini se pot fixa la nivelul coroanei laringiene, in vestibulul laringian, la nivelul spaiului glotic sau subglotic. Simptomatologia este determinata de zona de localizare a corpului strain i de marimea lui. Tabloul clinic este dominat de dispnee brusc, uneori asfixie mecanic, spasm glotic, tuse (30min. 1 ora), disfazie i disfomie de intensitate variabila.

LARINGITE ACUTE NESPECIFICE

LARINGITA ACUTA CATARALA

Apare in cadrul diferitelor viroze respiratorii, prezentand un tablou clinic dominat de febra, frisoane, mialgii,mucoasei faringiene, tuse. Disfonia poate avea un caracter permanent timp de 10-14 zile. Factorii favorizani sunt reprezentai de clima rece i umeda, condii submediocre de locuit, fumatul excesiv, igiena personala. Examenul obiectiv evideniaza congestia a mucoasei laringiene mai accentuata la nivelui corzilor vocale. Accentuarea leziunilor prin suprainfecie bacteriana favorizeaza apariia complicaiilor. Tratamentul impune repaus la domiciliu, repaus vocal absolut, tratament antiinflamator, anti, sedativ al tusei, iar in situaia apariiei complicaiilor se instituie antibioterapie.

LARINGITA ACUTA EDEMATOASA SUBLOTIC A COPILULUI

Este caracteristic copilului mic, sub varsta de 5-6 ani; este de natura virotic (gripala, rujeolic) cu o evoluie rapida nefavorabila in lipsa tratamentului adecvat. Factorii favorizani sunt reprezentai de adenoidita acuta, spasmofilia, frigul i umezeala, condiiile necorespunzatoare de locuit. Simptomatologia este la debut aceea a unei viroze respiratorii (febra, tuse, alternarea progresiva a starii generale, dispnee rapid progresiva, agitaie). Examenul obiectiv laringoscopic evideniaza prezenta edemului subglotic i o reducere a lumenului laringian. Laringoscopia directa nu se recomanda deoarece poate sa contribuie la accentuarea simptomatologiei locale.

LARINGITA STRIDULOASA

este o laringita spastic care apare pe un fond de inflamaie usoara sau moderata laringiana. Bolnavul prezinta i un spasm laringiana aparut brusc, in plina noapte, insoit de senzaie de sufocare, respiraie dificila, tiraj suprasternal i supraclavicular. Prelungirea spasmului determina cianoza buzelor, cianoza faciala, pierderea cunostinei bolnavului. In acest moment apare spontan o relaxare a muschilor aductori laringieni i redeschiderea glotei i cu o revenirea treptata la o respiraie normala. aceasta forma de laringita apare mai frecvent la copii cu spasmofilie, cu adeoidite cronice sau muco purulente, care prin determina o iritaie permanenta laringiana.

LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

Aceste tipuri de laringite apar in cadrul unor boli infecto-contagioase, agravand tabloul clinic.

LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

LARINGITA DIFTERIC LARINGITA RUJEOLIC LARINGITA GRIPAL LARINGITA VARICELIC LARINGITA DIN TUSEA CONVULSIV LARINGITA FEBREI TIFOIDE LARINGITA REUMATISMALA LARINGITA HERPETIC

LARINGITELE EDEMATOASE

Acest grup de laringite pot fi cauzate de ageni microbieni piogeni, de alergie, dupa radioterapie pe un teren laringian cu leziuni sau microleziuni anterioare (postraumatice, inflamatorii i iatrogene).Aceste leziuni sunt mai frecvente i mai accentuate la nivelul etajului supraglotic. Agentul patogen determina congesie i edem local i o reducere progresiva a lumenului laringian cu dispnee asociata, dureri locale, otalgie reflexa, tuse iritativa, disfonie, febra.

LARINGITELE EDEMATOASE

Formele clinice mai frecvent intalnite sunt:

1.EPIGLOITA ACUTA, numita i flegmonul laringelui, prezinta o simptomatologie dominata de febra 39-40 grade, disfagie sau senzaii de corp strain hipofaringian, odinofagie, otalgie reflexa, disfonie moderata, dispnee progresiva i prezinta adenopatie 2.PERICONDRITA I CONDRITA LARINGIANA sunt determinate de inflamaia acuta a pericondrului i a cartilagelor laringiene aparute postoperator, posttraumatic, dupa radioterapie, dupa intubaii prelungite sau dupa manevre endoscopice incorecte. 3.ALTE EDEME LARINGIENE

EDEMUL ANGIO-NEUROTIC a lui QUINCKE, care afecteaza tesutul celular lax submucos i subcutanat, determinand edeme cu evoluie rapida faringo-laringiene, linguale, faciale, buze. EDEMELE LARINGIENE MEDICAMENTOASE

LARINGITELE CRONICE BANALE

Sunt reprezentate de inflamaii cronice secundare unor leziuni acute laringiene incorect tratate. Simptomatologia acestor laringite este comuna, avand ca element dominant disfonia cu caracter permanent i evoluie progresiva, tuse iritativa, sero-mucoasa, hipersecreie. Tratamentul laringitelor cronice se face difereniat in funcie de tipul de laringita, de gradul leziunilor care intereseaza corzile vocale. Se urmareste in primul rand eliminarea cauzelor favorizante, evitarea efortului vocal i repaus vocal prelungit.

LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

A. LARINGITELE CRONICE TBC B. LARINGITELE SIFILITICE C. SCLEROMUL LARINGIAL (bacilul Frisch ) D. LEPRA LARINGIAN (bacilul Hansen) E. LEZIUNILE LARINGIENE DIN DERMATOZELE BULOASE

TUMORILE LARINGELUI

A.Tumorile benigne includ urmatoarele leziuni: 1.Polipul laringelui este o tumora benigna aparuta pe un fond inflamator cronic, favorizat de efortul vocal prelungit intr-un mediu de munc poluat zgomotos. 2.Papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio conjunctiva a mucoasei laringiene determinata virotic (virus Epstein Barr). Incidenta maxima de apariie este la varsta primei copilarii (2-6 ani);prin apariia disfoniei cu caracter permanent i evoluie progresiva, insuficienta respiratorie laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril. 3.Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura epitelio-conjunctiva cu tendinta spre hiperkeratoza, este adesea unic i mai rar doua-trei. 4.Angioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine embrionara,prezentand un aspect rosu - violaceu, cu un volum variabil. 5.Tiroida aberanta este situata la baza limbii, pe fata linguala a epiglotei i este dezvoltat pe un rest embrionar existent pe traiectul canalului tireo-glos. Tiroida aberanta poate prezenta un volum de la marimea unei cirese la marimea unei nuci, este de obicei sferic, foarte bine vascularizata, mobila i nedureroasa.

TUMORILE LARINGELUI

B. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI reprezinta jumatate din cancerele sferei ORL, cu o forma histologic preponderenta (98%) epitelioame epidermoide cu o frecventa maxima la barbaii de peste 40-45 ani. Etiopatogenia este neclarificata, dar se acorda mare importanta fumatului i alcoolismului cronic, mediul de munc poluat, septicitatea buco dentara, existenta unor leziuni laringiene precanceroase (papilom leucoplazie). Cancerul laringian reprezinta macroscopic forma infiltro-vegetanta sau infiltro-ulcerata. Simptomatologia de debut este diferita de la un caz la altul, in funcie de etajul laringian afectat de tumora. Din punct de vedere anatomo-clinic se poate vorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene: Cancerul supraglotic Cancerul glotic Cancerul subglotic Cancerul faringo laringian Majoritatea cazurilor de tumori laringiene maligne se prezinta la medic intr-o faza avansata i in consecinta singura operaie posibila i singura din punct de vedere oncologic este operaia de laringectomie totala, care presupune indepartarea totala a laringelui i sutura traheei la piele. Aceasta operaie presupune insa pierderea totala a funciei fonatorii a laringelui, respiraie definitiva pe canula, alimentaie pe sonda nazo esofagiana (3-4 saptamani post operator). Funcia fonatorie poate fi parial compensata i recuperata prin scolarizarea bolnavului, prin cursuri de ericmofonie (bolnavul este educat sa inghita aer i sa-l expulzeze sacadat controlat, producand o voce inteligibila).