I.

Spre naintare ctre(1) :

..............................
..............................
..............................
..............................

II.

MODEL 3

DECLARAIE
pe propria rspundere dat n temeiul prevederilor
art. 15 alin. (2) din Legea nr. 359/2004
cu modificrile i completrile ulterioare privind
modificarea declaraiei nr. . . . . . . . din . . . . . . . . . .
depus la ORC de pe lng Tribunalul . . . . . . . . . . . .
.

III.
OFICIUL REGISTRULUI
COMERULUI DE PE LNG
TRIBUNALUL

.....................
IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................

V.
1. Subsemnat (ul/a) ................................................................................................... domiciliat n .............................................
str. ............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........
jude/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ........................... seria ....... nr. ..........................
C N P / NIF .................................................. eliberat de ................................................................... la data .............................
(cod numeric personal / numr de identificare fiscal)

n calitate de(2) ...................................

2. pentru firma: .......................................................................................................................................................................
avnd numr de ordine n registrul comerului ....................................... cod unic de nregistrare ..............................
3. cu sediul social/profesional n: localitatea ............................................... str. ........................................................................
nr. .......... bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ jude/sector .......................................... cod potal .............................
csu potal .................. telefon ................................ .................................. fax ................................... .................................
e-mail .................................................................................... web site .....................................................................................
4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE:

cunosc i respect prevederile legislaiei i ale reglementrilor generale i specifice din domeniul(3):
sanitar
sanitar-veterinar i pentru sigurana alimentelor
proteciei mediului(4)
proteciei muncii
4.2. m oblig ca pentru activitile cu impact semnificativ asupra mediului s solicit autorizarea la sediul autoritii

4.1.

publice teritoriale pentru protecia mediului.

4.3.
4.3.1.

sunt ndeplinite condiiile de funcionare prevzute de legislaia specific n domeniul sanitar, sanitar-veterinar,
proteciei mediului, proteciei muncii, care se desfoar la:

SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL

Clasa
(6)
CAEN

Data: ....................................

Nr. salariai(5): .................

Denumire activitate(6)

Semntura, ..................................

Not : (1) Se completeaz, dup caz, cu: Direcia de Sntate Public a/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Direcia Sanitar Veterinar
i pentru Sigurana Alimentelor/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Autoritatea Public Teritorial pentru Protecia Mediului . . .,
Inspectoratul Teritorial de Munc al . . . ;
(2) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (asociat, fondator, persoan fizic autorizat, ntreprinztor persoan fizic titular
al ntreprinderii individuale, reprezentant ntreprindere familial, administrator, reprezentant);
(3) Se marcheaz dup caz csua(le) corespunztoare domeniului de autorizare;
(4) n cazul activitilor cu impact semnificativ asupra mediului se marcheaz csua din caseta 4.2.;
(5) Se completeaz numrul mediu estimativ de angajai i, dup caz, capacitatea estimat de producie sau desfacere a produselor pentru sediul
social i pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) n care se desfoar o activitate specific conform codului CAEN;
6) Se completeaz, dup caz, cu toate activitile care se desfoar la sediu/n afara sediului, inclusiv activitile care au fcut obiectul unei declaraii
anterioare; n situaia n care la sediu / n afara sediului comerciantul nu mai desfoar activiti, se va completa Declar pe propria rspundere
c la sediul . . . . . . . / n afara sediului social i a sediilor secundare (punctelor de lucru) nu se desfoar niciuna din activitile ce constituie
obiectul de activitate al firmei.
cod : 11-10-168

Pag. 1

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

4.3.2.

SEDII SECUNDARE (puncte de lucru)

Nr.
crt.

4.3.3.

Nr. intrare : ............................. data : .................................

Model 3

Adresa

Nr. salariai(5): ....................

Clasa
(6)
CAEN

Denumire activitate(6)

Activiti proprii de birou pentru firm

Nr. salariai(5): ......................

Adresa : ...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

4.3.4.

Activiti desfurate n afara sediului social/profesional

i a sediilor secundare (punctelor de lucru)

Clasa
(6)
CAEN

Nr. salariai(6): .......................

(7)

Denumire activitate(6)

VI. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii.
Data: ....................................
Not : (7) n aceast categorie se includ i activitile itinerante.
Pag. 2

Semntura ..................................