CASA DE ASIGURRI DE SNTATE

.............................
Nr. de nregistrare .........
ADEVERIN DE ASIGURAT
Prin prezenta se certific c domnul/doamna .............................., CNP ......................,
act de identitate ....... seria .... nr. ........., eliberat de ............. la data de ........, cu domiciliul
n .............., str. .............. nr. ...., bl. ...., ap. ...., sector/jude ..............., are calitatea de
asigurat n sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de ...... luni/ani de la data emiterii.
Valabilitatea prezentei adeverine*) nceteaz de drept de la data la care persoana mai
sus menionat nu mai ndeplinete una dintre condiiile n baza crora beneficia de
asigurarea de sntate fr plata contribuiei sau cu plata contribuiei din alte surse.
Preedinte - director general,
____
____________________________
*) Meniune valabil numai pentru adeverinele emise pentru categoriile de persoane asigurate fr plata
contribuiei sau cu plata contribuiei din alte surse.