Anexa nr.

3
CERERE
DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE ATESTARE FISCAL
scopul eliberrii este pentru
radiere din registrul n care
am fost nregistrat

A.

DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

1.
2.
3.
4.

B.

DATE DE IDENTIFICARE A DEINTORULUI DE TITLURI DE PARTICIPARE LA O

SOCIETATE COMERCIAL
1.
2.
3.
4.

C.

Denumire/Nume i prenume
Cod de identificare fiscal
Numr de ordine n registrul comerului
Date privind domiciliul fiscal
Jude................Sector................Localitate.........
Strada................Nr................Bloc..................
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod potal............
Fax.....................Telefon...............................
E-mail........................................................

Denumire/Nume i prenume
Cod de identificare fiscal
Numr de ordine n registrul comerului
Date privind domiciliul fiscal/Adresa
Jude................Sector................Localitate.........
Strada................Nr................Bloc..................
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod potal............
Fax.....................Telefon...............................
E-mail........................................................

DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

1. Reprezentare prin mputernicit |_|
Nr. act mputernicire................Data..............
2. Date de identificare a mputernicitului
Nume, prenume/Denumire.................................
Adresa:Jude................Sector................Localitate...
Strada................Nr................Bloc............
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod potal......
Fax.....................Telefon.........................
E-mail..................................................
Cod de identificare fiscal.......................................

D.

DATE DE IDENTIFICARE ALE NOTARULUI

1.Date de identificare ale notarului
Nume, prenume/Denumire.................................
Adresa:Jude................Sector................Localitate...
Strada................Nr................Bloc............
Scara...........Etaj.......Ap...........Cod potal......
Fax.....................Telefon.........................
E-mail..................................................
Cod de identificare fiscal.......................................

E.

Meniuni privind obligaiile fiscale neachitate pn n ultima zi a

lunii anterioare depunerii cererii, potrivit evidenei pe care o
dein*):
Nr. crt.

Denumire
Obligaii
obligaiei
fiscale
fiscale de plat principale

Obligaii
fiscale
accesorii

1.
2.
3.
...

SOLICIT*):
a) eliberarea certificatului de atestare fiscal n ........ exemplare.
b) completarea sectiunii C din Certificatul de atestare fiscal
"Informaii pentru verificarea eligibilitii contribuabililor pentru
accesarea fondurilor nerambursabile:
DA

NU

c) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal "ALTE

MENIUNI" cu detalierea informaiilor de la seciunile A i B
i din
certificat:
DA

NU

d) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal "ALTE

MENIUNI" cu sumele certe, lichide i exigibile pe care le am de ncasat de
la autoriti contractante:
DA

NU

Autoritile contractante i cuantumul sumelor de ncasat sunt urmtoarele:

Denumirea autoritii
contractante

.............................
..............................
..............................

Nr. i data documentului emis de

autoritatea contractant

.................................................
.................................................
.................................................

Suma
(lei)

........
.........
.........

e) completarea seciunii D
din Certificatul de atestare fiscal "ALTE
MENIUNI" cu precizri referitoare la .................................**)
Numele i prenumele........................................................
Funcia....................................................................
Semntura..................................................................
Data ............./................../..............
Se completeaz de ctre organul fiscal
Denumire organ fiscal .....................................................
Nr. de nregistrare ................. Data nregistrrii ...../....../.....
Numele i prenumele persoanei care a verificat ............................
Numr legitimaie ....................................................

*) Nu se completeaz n cazul depunerii cererii de eliberare a

certificatului de atestare fiscal de ctre deintorii de titluri de
participare sociale.
**)Se fac meniuni cu privire la starea obligaiilor fiscale, cum ar fi:
aflate n executare silit, suspendate la executare silit n condiiile
legii, obligaii fiscale aflate n situaia prevzut la art.157 alin.(3)
din Codul de procedur fiscal, etc.