ABDOMENUL CRONIC DUREROS (durerile abdominale recurente sau recidivante) Definiie Sindrom caracterizat prin episoade dureroase abdominale

paroxistice, cu durat i intensitate variabile, care modific activitatea normal a copilului i se succed cu o frecven de cel puin un episod pe lun, desfurndu-se pe o perioad de minimum 3 luni (Valeriu Popescu). Dup ali autori ar fi necesar pentru diagnostic o perioad de minimum 6 luni succesive. Prevalena Prevalena variaz ntre 10% i 15% din cauzele de consult pediatric. Durerile abdominale recurente ale copilului se caracterizeaz prin perioade de exacerbare sau remisiune i n mod frecvent dispar tot att de misterios precum apar (Schecheter 1984). Fiziopatologie Durerea este semnalul unui excitant nefiziologic, duntor pentru organism. Organele interne sunt echipate cu interreceptori specializai: algo, termo, baro, chemoreceptori. De aici excitaiile sunt transmise prin fibrele aferente simpatice. n mod fiziologic ele nu sunt percepute contient ci numai atunci cnd intensitatea lor devine supraliminar. Durerea este perceput n girusul postcentral al cortexului. Frecvena crescut a durerilor abdominale recurente la copil n foarte multe afeciuni digestive i extradigestive se explic prin existena unor particulariti ale sistemului nervos central la vrsta copilriei. Pe de o parte exist o hiperexcitabilitate neurovegetativ predominent vagal cu reacii frecvente n sfera tractului digestiv, pe de alt parte modul de reacie global emoional, psihomotor ce apare la copii s-ar explica prin existena unei reduceri a inhibiiei corticale contiente la o excitaie vagal. Aceste particulariti de reacie neurovegetativ la copil ar explica lipsa corespondenei pozitive ntre gradul de agresivitate a stimulului i intensitatea rspunsului. Mecanismele implicate n producerea durerii abdominale 1. Modificarea circulaiei sanguine (tromboze, volvulus, invaginaie, hernie strangulat) prin diminuarea debitului sanguin producnd: ischemie, hipoxie, acumulare secundar de metabolii acizi. 2. Traciunea pe rdcina mezenterului. 3. Contracia intens sau prelungit (boala ulceroas, colica renal, biliar, foamea). 4. Distensia pereilor organelor cavitare: stomac, intestin, vezica biliar, bazinet produce durere asociat cu greuri, vrsturi, scderea tensiunii arteriale, tahicardie, palpitaii. 5. Leziuni inflamatorii ale unor esuturi, organe, peritoneu. 6. Distensia capsulei unor organe (hepatomegalia constituit brusc). Diagnosticul durerii abdominale Anamneza La copilul mic anamneza se ia de obicei de la prini; ei pot avea uneori tendin la exagerarea unor simptoame. 1

Copilul mare trebuie s-i expun singur simptomele fr a se sugera unele rspunsuri. Se va preciza: - vrsta la care a debutat durerea i numrul episoadelor dureroase. Pot fi mai multe ntr-o zi, unu pe sptmn sau unu pe lun - localizarea durerii cu ct copilul este mai mic, cu att durerile sunt mai difuze. Cel mai frecvent, sunt localizate periombilical sau epigastru - iradierea - evoluia durerii, de scurt durat, persistent (de la cteva minute la o or) sau persistent cu paroxisme (caracter ondulant, colicativ) - caracterul durerii, care poate fi de arsur, provocat de iritaia mucoasei esofagiene, prin reflux esofagian sau a celei gastrice i duodenale, prin hiperaciditate (pirozis); cu caracter de tensiune, prin creterea coninutului gazos sau prin golirea defectuoas a organelor cavitare, deci dureri de distensie, cum se observ n aerogastrie, aeroenterie, aerocolie; cu caracter de colici, exteriorizate prin paroxisme, expresie a spasmului musculaturii netede; cu caracter penetrant, atunci cnd apare o participare a seroasei peritoneale (ulcer perforat, pancreatit acut cu necroz n situ) - se vor lmuri apoi mprejurrile care preced apariia durerilor: dup alimentaie? la ct timp? numai dup unele alimente? pe nemncate? durerea este exagerat sau calmat de ingestia unor alimente? Durerile independente de mese i fr periodicitate, care nu respect intervale libere i apar n mod constant, sunt expresia unor procese extraviscerale ca n periviscerite, peritonita bacilar, anexite. Durerile legate de mese, dar fr periodicitate, sunt cele din gastrite i dispepsii cu component fermentativ. Durerile legate de mese, de alimentaie, periodice, cu intervale libere mari, sunt caracteristice pentru ulcer, boli ale cilor biliare (durere precoce n ulcer gastric, durere tardiv n cel duodenal cu perioad dureroas de 3-6 sptmni i interval liber de luni i chiar ani; n cele biliare, durerile in 1-3 zile). Vom preciza semnele asociate durerii: - digestive: grea, vrsturi, anorexie, senzaie de amreal n gur, senzaie de flatulen, tulburri de tranzit (constipaie, diaree) - urinare: diureza, miciunile (frecvena, abundena, facile sau dureroase), aspectul macroscopic al urinii - generale: temperatura, cefaleea, paloarea, tendina la lipotimie i colaps, fenomene migrenoase - ne vom interesa de mediul familial al copilului, nenelegeri cu prinii, constrngeri de ordin alimentar, frai, surori preferai de prini - vom lua date i despre colectivitatea frecventat: apariia durerilor dependente de frecventarea colii, nenelegeri cu educatorii i profesorii Sunt interesante i antecedentele heredocolaterale: boli similare ale prinilor n copilrie, prezena de migrene, ulcer peptic la ascendeni. Examenul obiectiv (fizic) - trebuie s fie complet, cuprinznd examinarea sistematic a tuturor organelor, aparatelor, sistemelor accentundu-se pe examenul regiunii abdominale - termometrizarea - evaluarea strii generale a bolnavului Inspecia: tegumentelor i a mucoaselor (erupii ce orienteaz ctre o boal contagioas, erupii alergice, hemoragice) 2

Palparea - se ncepe din regiunea indemn apropiindu-ne treptat de zona dureroas - palparea se face lent, prelungit, cu mini calde, urmrind reacia copilului Se va aprecia: - sediul durerii - sensibilitatea peretelui abdominal - supleea, contractura peretelui - dimensiunea organelor parenchimatoase: ficat, splin, rinichi ce trebuie difereniate de: false tumori (glob vezical) hematoame, ghem de ascarizi Percuia abdomenului: - permite diferenierea dintre o ascit sau tumor (matitate) i coninut gazos (timpanism) - permite diferenierea dintre o hepatosplenomegalie i o ptoz a ficatului i a splinei Ascultaia: - absena complet a zgomotelor intestinale n peritonita avansat i ileus paralitic - accentuarea zgomotelor + intensificarea durerii n ocluzia intestinal - zgomote sub form de frecturi datorate aderenelor i proceselor periviscerale Tueul rectal - modificri de form i diametru ale cavitii rectale i prezena unor formaiuni anormale ale peretelui - dac pe mnu sunt mucoziti, snge, puroi Examenul genital la fetie: pentru o suferin utero-anexial sau hematocolpos Examene paraclinice Vor fi alese acele examene paraclinice care ar putea fi necesare pentru clarificarea unui diagnostic doar orientativ n urma examenului clinic. Se va ncepe cu examenele paraclinice de rutin completate de la caz la caz cu alte investigaii mai complexe: hemoleucograma VSH timol, TGP uree, acid uric, creatinin glicemie lipide colesterol calcemie examen urin examen coproparazitologic tubaj duodenal hemoragii oculte n scaun radioscopie gastroduodenal fibroscopie irigoscopie urografie i.v. Rx. Toracic ECHO EEG CT RMN Clasificarea durerilor abdominale recidivante Din anul 1958 s-a folosit pentru DAR n literatura pediatric clasificarea bivariant elaborat de Apley conform creia durerile abdominale recurente de cauz organic reprezint 5 10%, restul 90 95% fiind de etiologie psihogen. Din 1983 modelul trivariant al clasificrii elaborat de Borr i Feurstein domin literatura de specialitate. Conform acestei clasificri durerile abdominale recurente organice 3

dimensiunile abdomenului (normal, escavat, destins) circulaia venoas abdominal participarea peretelui abdominal la micrile respiratorii peritoneal) undele peristaltice cicatricile operatorii punctele herniare testiculii

(reacia

reprezint 40 50%, durerile abdominale recurente disfuncionale reprezint 32 49%, iar durerile abdominale recurente psihogene reprezint 11 18%. Un al III-lea model conceptual a fost propus de Levine i Rappaport n 1984, acest model subliniind originea multifactorial i modularea severitii durerilor abdominale recidivante la copil. Sunt implicai: predispoziia somatic, stilul de via, temperamentul, evenimentele stresante din viaa copilului. Durerile abdominale recidivante organice Durerile abdominale recidivante organice reprezint 40-50% din totalul durerilor abdominale recidivante (fa de 5-10% n urm cu cteva decenii). Etiologia este foarte variat (peste 100 de cauze) cuprinznd afeciuni digestive i extradigestive. Caracteristicile ce definesc caracterul organic al durerilor abdominale sunt reprezentate de: localizarea durerii (variabil n funcie de organul afectat dar constant n cursul episoadelor dureroase); iradiere (particular, n funcie de etiologie); intensitate (variabil de la surd, profund pn la aspect colicativ); durat (de la cteva minute pn la ore); orarul episoadelor dureroase (diurn i nocturn putnd afecta somnul i activitatea copilului; pot fi n legtur cu alimentaia, defecaia, miciunile, etc.); poate afecta starea general, starea de nutriie i activitatea copilului; semne i simptome asociate: digestive (anorexie, grea, vrsturi, tulburri de tranzit intestinal, hemoragii digestive) extradigestive n funcie de organul afectat (febr, manifestri articulare, adenopatii, manifestri urinare, ginecologice, manifestri pulmonare, cardiovasculare, neurologice) Originea durerilor abdominale recidivante organice poate fi la nivelul oricrei formaiuni anatomice abdominale (viscere, peritoneu, vase, nervi, ganglioni) dar i la nivelul altor formaiuni extradigestive (renale, pelvine, cardiovasculare, pulmonare, boli neurologice, hematologice, metabolice). Dup localizare i unele caracteristici clinice se descriu mai multe tipuri de dureri abdominale organice n raport cu originea lor: 1. Durerea esofagian (refluxul gastroesofagian, esofagita peptic, hernia hiatal) Se caracterizeaz prin: localizare epigastric, iradiere retrosternal sau dorsal, caracter de arsur, intensitate medie, durat scurt, asociaz regurgitaii acide sau alimentare, pirozis. 2. Durerea gastroduodenal (boala peptic ulceroas, gastroduodenitele cronice) Se caracterizeaz prin: localizare epigastric sau hipocondru drept, caracter de cramp sau foame dureroas, periodicitatea durerii, durat variabil (minute sau ore), ameliorat de alimente sau antiacide. 3. Durerea intestinal (constipaia, parazitozele intestinale, boala celiac, apendicita cronic, bolile inflamatorii intestinale) Se caracterizeaz prin: localizat n abdomenul mijlociu sau pe cadrul colic, unghiul stng sau drept al colonului, iradiere spre sacrum sau organele genitale externe, intensitate variabil, caracter surd sau paroxistic, colicativ. Poate asocia: tulburri de tranzit intestinal, hemoragie digestiv inferioar, modificri articulare. 4. Durerea hepato-biliar (litiaza biliar, colecistita cronic, hepatitele cronice) Se caracterizeaz prin: localizare n epigastru sau hipocondrul drept, iradiere n umrul drept, fosa iliac dreapt, caracter colicativ, debut dup alimentaie, fr periodicitate, durat variabil (ore, etc.). Se poate asocia cu: febr, frison, greuri, vrsturi, etc. 5. Durerea pancreatic (pancreatita cronic, chist i pseudochist pancreatic, etc.) 4

Se caracterizeaz prin: localizare n epigastru sau hipocondrul drept, iradiere spre umrul stng, intensitate variabil, caracter surd, transfixiant, durat de cteva zile, declanat de prnzuri bogate (grsimi, alcool). Se asociaz cu: grea, vrsturi, distensie abdominal, icter, steatoree 6. Durerea de origine renal (litiaz, ITU, etc.) Se caracterizeaz prin: sediu lombar, hipocondrul drept sau stng, flancuri; iradiere spre organele genitale; caracter surd, colicativ; evoluie n pusee. Se asociaz cu: febr, hematurie, disurie 7. Durerea de origine pelvin (ciclu menstrual, leziuni inflamatorii ale organelor genitale, cistit, rectocolita ulcero-hemoragic, torsiunea de testicul, etc.) Se caracterizeaz prin: localizare n hipogastru sau fosele iliace, nu are iradiere particular, caracter surd sau paroxistic, intensitate variabil. I. Dureri abdominale recurente de cauz organic se clasific astfel: 1. Dureri abdominale recurente determinate de afeciuni ale organelor intraabdominale (cauze organice inflamatorii i neinflamatorii) 1.1 Afeciuni ale stomacului a) Aerogastria b) Dieta neadecvat (folosirea unor alimente greu digerabile) c) Boal peptic (ulcerul peptic, mai frecvent duodenal dect gastric) - cauz rar de durere abdominal la copil - localizarea durerii: periombilical, epigastric sau ru localizat - uneori aspect persistent al durerii - durata durerii: cteva minute pn la ore - durerea mai frecvent noaptea dect ziua - durerea apare nainte de mese sau nu are legtur cu mesele - ingestia de lapte calmeaz momentan durerea care devine apoi mai intens - la prematuri i sugarii mici vrstura poate fi unicul semn - ulcerul poate apare la copii dup: arsuri, traumatisme craniene, tumori intracraniene, infecii ale SNC, terapia cu corticosteroizi sau aspirin - se poate manifesta cu hematemez sau melen - n unele cazuri diagnosticul este stabilit abia dup apariia unor complicaii severe: hematemez, perforaie, stenoz - radioscopia i examenul endoscopic sunt utile pentru diagnostic d) Sindromul Zollinger-Ellison (tumor cu celule pancreatice non-eta, hipertrofie a mucoasei gastrice, hipersecreie gastric cu aciditate crescut, ulceraie peptic) - apare la copii > 7 ani - ca simptome: dureri abdominale, vrsturi (uneori hematemez) i melen - ulcerele sunt de obicei duodenale dar pot fi i ileale sau gastrice 1.2 Afeciuni ale intestinului a) Duodenita b) Apendicita subacut sau cronic - durerea poate apare la 4-5 ore dup mas - durerea este localizat n fosa iliac dreapt dar poate fi i periombilical, n hipocondru drept, epigastru sau chiar lomba dreapt - se nsoete de grea, semne de colit rebel la o diet corect c) Boala Crohn (ileit terminal) (poate simula apendicita acut) - episoade recurente de durere abdominal cu aspect de crampe - anorexie 5

d) e) f) g) h) i)

j) k) l)

m) n) o) p)

q) r) s)

t)

- vrsturi - diaree - febr - scdere n greutate Rectocolita ulcero-hemoragic crampe, disconfort abdominal diaree rectoragii frecvente - irigoscopia i rectoscopia: investigaii necesare pentru diagnostic TBC intestinal Ileita inflamatorie nespecific Ileita infecioas (Yersinia enterocolytica) Aerocolia Afeciunile diverticulului Meckel: - diverticulita acut: evolueaz cu simptomatologia apendicitei acute - ulcerul diverticular evolueaz cu hemoragie intestinal (acut sau prelungit) Enterocolita i colita (salmonelozic, dizenteric) - dureri abdominale - scaune cu mucus Constipaia: produce vagi dureri abdominale cronice sau numai un disconfort abdominal Megacolonul congenital aganglionar (boala Hirschprung) - constipaie cronic - mrire de volum a abdomenului - peristaltism vizibil Malrotaii, volvulus, mezenter comun - crampe abdominale Polipoz intestinal - durere abdominal intermitent - disconfort abdominal Duplicaiile tractului intestinal - dureri abdominale intermitente, cu caracter colicativ - vrsturi Invaginaia intestinal - dureri abdominale cu debut brusc, de scurt durat, linitirea durerilor i reapariia dup 5-15 min. de acalmie - vrsturi - snge n scaun Edemul peretelui intestinal: - poate apare n cadrul edemului angioneurotic ereditar - dureri abdominale recurente Fibroza chistic - dureri abdominale determinate de steatoree sau de procese de fermentaie excesiv a coninutului intestinal Alergia fa de un aliment - dureri abdominale cu caracter colicativ - grea - vrsturi Intolerana la lactoz la adolescent: 6

- dureri abdominale, crampe - meteorism - scaune diareice ce apar dup ingestia de lapte 1.3 Parazitozele intestinale - Giardia sau lamblia intestinalis produce frecvent durere abdonminal - Ascarizii pot produce: ocluzii, volvulus, invaginaie 1.4 Afeciunile peritoneale a) Peritonita primitiv streptococic sau pneumococic: durere abdominal generalizat b) Peritonita tuberculoas La copii mici TBC peritoneal se poate manifesta cu meteorism abdominal, fr lichid. - durerile abdominale pot fi declanate de factorul mecanic de subocluzie prin bride, cu stenoz intestinal consecutiv c) Bride i aderene postinflamatorii (peritonit) sau postoperatorii d) Cauze de natur chirurgical - de natur malformativ sau tumoral: mezenter comun, cec mobil, chiti mezenterici, limfosarcoame e) Limfadenita mezenteric - poate crea confuzii cu apendicita - poate apare primitiv sau - poate apare secundar unei boli infecioase (rujeol, scarlatin, rubeol, mononucleoz), secundar a unei afeciuni intercurente (rinofaringita, amigdalita) sau TBC (adenita TBC) - durerile sunt difuze, la palpare nu se poate preciza un punct dureros - balonare abdominal - paloarea feei 1.5 Afeciuni hepato-biliare a) Hepatita epidemic: - dureri n hipocondru drept sau disconfort abdominal b) Hepatit cronic - dureri abdominale prin mrirea de volum a ficatului sau/i prin diskinezii biliare consecutive c) Angiocolita i colecistita: rare la copil uneori sunt provocate de giardioz - febr - hepatomegalie dureroas - subicter conjunctival - durere n hipocondru drept iradiat n umr d) Tumorile hepatice: - benigne: chist hidatic - maligne e) Chistul de coledoc, dilataia chistic a vezicii biliare - durere n hipocondru drept - mas palpabil n hipocondru drept - icter f) Litiaza biliar poate fi consecina: anemiei hemolitice cronice, fibrozei chistice, bolii Wilson - durere abdominal n hipocondru drept - grea - icter g) Congestia pasiv a ficatului n decompensrile cardiace 1.6 Afeciuni pancreatice 7

a) Pancreatitele subacute i cronice - durere n bar cu iradiere n umrul stng - steatoree b) Pseudochistul pancreatic: trebuie suspectat cnd exist un traumatism abdominal n antecedente c) Tumori pancreatice 1.7 Afeciunile splinei a) Splenomegalia (din sindromul de hipertensiune portal sau splenomegalia din bolile de snge) - disconfort abdominal, durere n hipocondru stng, hematemez b) Ruptura traumatic a splinei - durere n hipocondru stng - spasm muscular 1.8 Afeciuni reno-urinare a) Obstrucia tractului urinar (cu sau fr infecie urinar): malformativ, litiazic, chiaguri de snge n ureter (purpura H.Schnlein, hemofilia) - durere abdominal recurent sau cronic localizat n abdomenul inferior, n spate, sau n flancuri - febr - grea - vrsturi b) Glomerulonefrita acut - durere abdominal la debut c) Tumori renale d) TBC renal 1.9 Afeciuni ale organelor genitale a) Torsiunea, chistul, tumora ovarian - durere n fosa iliac dreapt b) Ruptura unui folicul n perioada ovulaiei - disconfort pelvin - crampe abdominale c) Dismenoreea - durere n abdomenul inferior, regiunea sacrat - cefalee - vrsturi d) Hematocolposul: - dureri abdominale intermitente sau constante e) Metro-anexitele din cadrul vulvo-vaginitelor gonococice f) Ovaritele din cadrul infeciei urliene 1.10 Alte cauze intraabdominale de durere abdominal a) Tumorile abdominale i retroperitoneale b) Sindromul arterei mezenterice superioare (este produs de obstrucia duodenal aprut deasupra ligamentului Treitz): dureri, crampe abdominale, grea, vrsturi, oprirea creterii ponderale c) Tromboza venei mezenterice 2. Dureri abdominale recurente determinate de afeciuni ale peretelui abdominal hernia liniei albe hernia hiatal hernia inghinal 8

hematoame

3. Dureri abdominale recurente determinate de afeciuni extra-abdominale 3.1. Afeciuni ale aparatului respirator a) Pneumonia: mai ales dac este localizat n lobul inferior drept b) Pleurezia diafragmatic: poate determina aprare muscular sugernd apendicit acut c) Amigdalita acut: durere datorit afectrii limfaticelor mezenterice 3.2. Afeciuni cardio-vasculare a) RAA: durerea abdominal poate fi simptomul iniial b) Pericardita: poate produce dureri epigastrice c) Fibroelastoza endocardic: la sugar poate determina dureri sub form de colici intermitente d) Insuficiena cardiac congestiv: dureri n hipocondrul drept sau epigastru datorit distensiei capsulei Glisson 3.3. Cauze central nervoase i medulo-spinale a) Epilepsia abdominal - durerea abdominal poate fi episodic sau paroxistic putnd fi produs de descrcrile cerebrale anormale - localizarea durerii: epigastric sau periombilical - durata: cteva minute urmat de somn postcritic - se nsoete de dezorientare, confuzie - se poate asocia cu: greuri, vrsturi, cefalee, febr - se produc modificri pe EEG b) Tumorile cerebrale: se pot nsoi ocazional de dureri abdominale c) Migrena abdominal - dureri epigastrice, periombilicale, fosa iliac - dureri continui sau paroxistice - vrsturi - antecedente familiale i personale de migren cu hemicranie, grea fotofobie d) Isteria: la fete de 12-14 ani, rsfate ce caut s atrag atenia asupra lor prin exploatarea pretinsei dureri abdominale 3.4. Cauze hematologice a) Anemiile hemolitice cronice b) Trombozele splenice (durere n hipocondrul drept) c) Leucemia d) Purpura Henoch-Schnlein (durere i hemoragii digestive nainte sau dup apariia purpurei) e) Hemofilia (prin hemoragie retroperitoneal) f) Limfocitoza infecioas acut 3.5. Cauze metabolice a) Hipoglicemia, prin adenom pancreatic, administrare incorect de insulin - dureri abdominale - transpiraii reci abundente - cefalee - convulsii - com b) Acidoza diabetic (hiperglicemie, glicozurie, acidoz metabolic, cetonurie, sindrom de deshidratare, poliurie) 9

- durerile abdominale: pot mima abdomenul acut c) Hiperlipemia esenial - dureri abdominale violente ce apar dup un prnz bogat n lipide (dispar la reducerea grsimilor din regim) d) Fenilcetonuria: dureri abdominale difuze e) Porfiria acut din: intoxicaia cu Pb., boala Gunther (viciu metabolic constituional) (urina este roie la emisie sau se nroete ulterior) f) Boala Addison - dureri abdominale severe - vrsturi - diaree g) Hiperparatiroidismul prin adenom al paratiroidelor - dureri abdominale - greuri - vrsturi - febr - com h) Spasmofilia - dureri abdominale datorate spasmelor dureroase ale musculaturii netede a organelor interne i) Vrsturile ciclice acetonemice: au n tabloul clinic i durerile abdominale 3.6. Alte cauze a) Feocromocitomul b) Arterita mezenteric este o complicaie a coarctaiei de aort ce apare la 3-6 zile dup intervenia chirurgical - durere abdominal - sensibilitate la palpare - distensie abdominal - febr - sngerare intestinal c) Mialgia epidemic - durere abdominal spasmodic d) Bolile de colagen - dureri abdominale violente mimnd abdomenul acut e) Osteomielita - vertebral - a oaselor bazinului f) TBC - vertebral - a oaselor bazinului II. Durerile abdominale recurente funcionale Durerile abdominale recurente funcionale au ca mecanism patogenic o anomalie la nivelul buclei intestin aferene spinale sistem nervos autonom i sistem nervos central, deci ele apar ca urmare a unei anomalii n interaciunea creier intestin (Zeiter 2002). Termenul a fost introdus de Barr i definete prezena de dureri abdominale fr substrat organic, fiind produse doar de modificrile funciilor fiziologice. Durerile abdominale recurente funcionale sunt de 2 tipuri: specifice i nespecifice Prevalena durerilor abdominale funcionale nespecifice = 9,6% din totalul durerilor abdominale recurente (Sandhn 1995). 10

Durerile abdominale recurente funcionale specifice au mecanism cunoscut al durerii; ele sunt determinate de tulburri funcionale predominent digestive ce formeaz un grup eterogen de afeciuni cu o mare variabilitate clinic. Din aceast categorie fac parte: sindromul de intestin iritabil dispepsia funcional migrena abdominal aerofagia sindromul dureros abdominal funcional Caracteristicile clinice ale acestui tip de dureri abdominale sunt reprezentate de: stare general bun afebrilitate dezvoltare staturo-ponderal normal localizarea durerii: periombilical sau n etajul abdominal inferior tulburri intermitente de tranzit intestinal (constipaie sau diaree) crampe abdominale distensie abdominal grea vrsturi halen neplcut Pentru evaluarea durerilor abdominale recidivante funcionale se va efectua o anamnez minuioas i un examen clinic complet. Anamneza trebuie s defineasc caracteristicile durerii abdominale (frecvena, localizarea, intensitatea) simptomele asociate (grea, vrsturi, transpiraii, etc.) s precizeze existena a unor eventuali factori favorizani dar i existena unui istoric familial sugestiv pentru tulburri funcionale digestive (constipaie funcional, colon iritabil, intoleran la lactoz, etc.). Durerile abdominale funcionale nespecifice se caracterizeaz prin: mecanismul durerii nu este cunoscut simptomatologia persist fr nici o explicaie evoluie autolimitat caracterul diurn al durerii localizare periombilical intensitate moderat stare general bun dezvoltare staturo-ponderal normal III. Durerile abdominale recidivante psihogene Durerile abdominale recurente psihogene sunt definite ca fiind 3 sau mai multe episoade dureroase abdominale care evolueaz n absena unei cauze organice demonstrabile timp de minimum 3 luni. (Apley 1979). Prevalena acestui tip de dureri este apreciat diferit de autori: 90-95% (Apley, 1958), 18% (Ryzko, 1992), 68% (Van der Meer, 1993), 14,4% (Hurduc Victoria, 1998). Vrsta mai frecvent afectat este cea colar cu un vrf de inciden prepubertar i la adolescen. Sexul feminin este mai frecvent afectat (2/1). Caracteristicile acestui tip de dureri abdominale sunt: caracterul diurn al episoadelor dureroase 11

localizarea periombilical, fr iradiere particular caracterul surd, monoton sau dimpotriv colicativ starea general bun prezena durerilor n timpul perioadelor colare (lipsesc smbta, duminica i n vacan) relaia durerilor cu anumite activiti zilnice (servirea mesei, mersul la coal, etc.) asocierea cu manifestri nespecifice: astenie, ameeli, dureri ale extremitilor, disfuncii intestinale asocierea cu tulburri de comportament: enurezis, encoprezis, tulburri de somn, pavor nocturn, etc. Durerile abdominale psihogene au o component genetic i una dobndit. n apariia durerilor abdominale psihogene sunt implicai o serie de factori psihotraumatizani. Dintre acetia citm: prini violeni, conjugopatii, pedepse severe, gelozia fa de frai, surori, plasarea intempestiv sau nedorit n colectivitate, insuccese, frustrri, schimbarea regimului de via, inconsecvene educative, suprasolicitarea intelectual. Aceti factori psihotraumatizani amenin echilibrul psihic, dezvoltarea normal, adaptarea, afirmarea i chiar viaa individului. Din aceast categorie fac parte: 1. Fobia de coal caracterizat prin: - copii hiperprotejai - durerile apar nainte de a merge la coal - pot avea: cefalee, grea, vrsturi, astenie - tratamentul este psiho-pedagogic 2. Durerile psiho-afective - au fost remarcate n situaii stressante: moartea unei rude, divorul prinilor, cerine din partea prinilor ce depete capacitile copilului Bibliografie 1. Abraham M. Rudolph Rudolphs Fundamentals of Pediatrics, Ed. McGraw-Hill, 2002. 2. B. Luban Plozza, W. Pldinger. Boli psihosomatice n practica medical, Bucureti: Ed. Medical, 2000. 3. Berman Stephen Pediatric Decision Making, Ed. Mosby 1996. 4. Felea Doina Medicin General / Medicina Familiei, Ed. Cermi, Iai, 2000. 5. Kliegman R. Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy, Ed, Elsevier Saunders, 2004. 6. Mtsaru Silvia Pediatrie - Ghid pentru Medicul de Familie, Ed. Stef, Iai 2007. 7. Milea tefan Profilaxia primar a tulburrilor psihice la copil i adolescent vol. II, Bucureti: Ed. tiine Medicale, 2006. 8. Popescu V Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, vol.2, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 2003. 9. Tiberiu Mircea Tratat de Psihiatrie Developmental a Copilului i Adolescentului vol. III, Timioara: Ed. Artpress, 2008. 10. Walter W. Tunnessen Signs and Symptoms in Pediatrics, Ed. J.B. Lippincott, 1988. 11. XXX Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, 2000.

12