SPONDILARTRITELE Spondilita anchilozanta

Prof. Dr. Ruxandra Ionescu

Spondilartrite
Inflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celularemacrofage, limfocite T

Nu
SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE (nu este proces degenerativ)

Spondilartritele(SpA)
SpA Nedifereniat Artrita cronic juvenil Spondilit Anchilozant Artrit / spondilit Asociat cu BII

Un grup de boli care au n comun caracteristici etiopatogenice, genetice, clinice, radiografice

Artrit Psoriazic

Sacroiliita i inflamarea spinal

Artrita periferic i entezita

Manifestri extraarticulare Asociere HLA B27

Artrit Reactiv

Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelleys Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170 Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208 BII Boala Inflamatorie a Intestinului

Spondilita anchilozanta
Prototipul spondilartritelor Primara Secundara celorlalte SS Afectarea inflam. artic sacroiliace si schelet axial Evolutia spre anchiloza (70% cazuri in 10-15 ani) Prevalenta 0,2%-1% Norvegia 1,4%, Japonia 0,4%
Afectate persoane tinere (decada 3) Mai frecventa barbati (B/F=3/1)

Etiopatogenia SpA
Terenul genetic (HLA B27 - 95%) -studii clinico-epidemiologice - studii modele experimentale
Factorii de mediu

TERENUL GENETIC
Studii clinico epidemiologice HLA B27 - 90-95 % SpA - 8% in populatia sanatoasa Concordanta bolii gemeni monozigoti 63% dizigoti 20% Distributia geografica boala distributie HLAB27 HLA B27 Pen .Scandinava 15% pop SpA >1% Japonia <1% -SpA 0,4%

TERENUL GENETIC
Studii modele experimentale HLA B27 cauzeaza artrita ? Animale transgenice HLA B27 dezvolta: 1. artrita periferica, axiala 2. inflamatie intestinala, genitala, cardiaca 3. leziuni cutanate asemanatoare psoriazis CONDITII : A ) gena HLA B27 + mediu poluat germeni

HLA B27

STRUCTURA 1. lant greu - 3 domenii 2. 2 microglobulina

ROL HLA B 27 1. prezentare Ag limf.TCD8 2. selectare repertoriu pentru Ag al TCD8 in timus

60 subtipuri HLA B27 27 subtipuri buzunarul B identic permitand legarea argininei Diferentele HLA B27 sugereaza diferente legare peptide Ag B27 06, B2709 nu se asociaza cu SpA

Factorii de mediu
Klebsiella pneumoniae

titruri crescute Ac anti Klebsiella pacienti cu SpA

Mimetism molecular HLA B27 Peptid 6AA identic HLAB27- Klebsiella

Cum intervine HLA B27 in patogenia SpA

Prezentarea peptidelor bacteriene TCD8 Autoreactivitate antigene proprii datorita mimetism molecular HLAB27 -peptide Ag germeni HLAB27 sursa peptide antigenice

Inflamatia acuta/cronica Structurile axiale (articulaii sacroiliace, coloan vertebral, perete toracic anterior, umr i old) Articulaiile periferice mari, n special la membrele inferioare (oligoartrit) Entezite (entezita)
Leziuni structurale Eroziuni, osteoproliferare sindesmofite
Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208

Modificari patologice
Entezita si sacroiliita elemente definitorii ale SpA

1.Entezita
- enteza- arie cu stress mecanic mare, intens vascularizata, susceptibila la invazia bacteriana si depunere Ag - edem, infiltrat inflam (2xTCD8+,TCD4+, Ma - distructie fibrocartilaj, formare os (spiculi ososi) -localizari entezite: vertebrale - insertii: inel fibros, extravertebrale -pelvis, calcaneu

Entezita vertebrala
vertebre patrate, sindesmofite, calcificari ligamente principalul factor scadere mobilitate coloana

Inflammation

Erosive damage Repair

New bone formation

Appel H & Sieper J et al. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:356-63 (mit Genehmigung)

Entesita extravertebrala

eroziuni

osteofit

2. Sacroiliita
Sinovita :cresterea vascularizatiei, formare panus, tesut granulatie cu distriuctie cartilaj, benzi fibroza intrarticuara, anchiloza ( TCD8, TCD4)
(anormal) (anormal)

Modificari patologice
Scheletale Sacroiliace bilateral Coloana vertebrala a. cartilaginoase a. sinoviale (interapofizare, costovertebrale) A.periferice Centuri (simetric) Genunchi, glezne (asimetric) Extrascheletale Ochi Cord Plaman Intestin Rinichi Sistem nervos

Tablou clinic la debut

TINERI 20 -40 ANI DURERE LOMBARA JOASA CARACTER INFLAMATOR TALALGII PRECOCE IN ADOLESCENTA Artrite periferice centuri Hidartroza intermitenta genunchi (afect asimetrica genunchi, glezne)

Durere lombara joasa cu caractere inflamatorii

Debut insidios inaintea varstei 40 Persistenta de cel putin 3 luni Nocturna Accentuarea durerii dimineata sau dupa repaus prelungit Ameliorarea durerii cu miscarea

Durere fesiera alterna

Alte manifestari clinice

Talalgii Semne generale: febra, pierdere ponderala Dureri toracice Dureri coloana cervicala

Examen fizic
Obiective Aprecierea mobilitatii coloanei si artic. periferice, a deformarilor
Provocarea durerii in segmentele afectate: a. sacroiliace, segm lombar, toracal, cervical

Evaluarea clinica test Schober modificat

Reperam spinele iliace postero-superioare O linie imaginara uneste cele doua puncte Se marcheaza un punct pe linia axiala la 10 cm Se masoara alungirea distantei in doua incercari

Mainile relaxate pe cap Inspir maxim repaus inspir maxim Cea mai buna diferenta din doua incercari

Umerii si calcaiele la perete Capul in hiperextensie Se face media pentru dr + stg Se alege cea mai buna performanta din doua

Progresia SA spre anchiloza

Disparitia lordozei, atrofii fesiere Accentuarea cifozei toracale Flexia col cervicale Afectare coxofemurala Contracturi flexie Compensate de flexie genunchi

Manifestari extrascheletale
Uveita acuta anterioara (25-30%)-prezenta in special pacientii cu HLA -B27 Insuficienta aortica, tulburari conducere, pericardita Amiloidoza sec., nefropatie cu IgA Fibroza lob sup. pulmonar Subluxatii atlantoaxiale, sindrom coada cal Lez ileon terminal, colon 30-60%

Spondilartrite
Iritia (Uveita)
Probabilitate Iritis
Boala SpA Reiter Psor Spondilit IBD Spond.nedif Procent 25-30 12-37 7-16 2-9 -

SA
Afectare scheletala
Afectare axiala (a.sacroiliace) Artrite periferice Entezita, Dactilita Manifestari sistemice Uveita acuta anterioara Psoriazis Leziuni microscopice intestinale, Afect interstitiala apicala pulmonara, Insuf. aortica, Bloc AV Nefropatie cu IgA, Amiloidoza Sindrom de coada cal

Explorari paraclinice
Sindrom inflamator Valori crescute Ig A HLA B27

Imagistica in SpA
R grafie bazin sacroiliita bilaterala gr 0 normal gr I suspiciune gr II minima (eroziuni, fara ingustare sp articular gr III moderata eroziuni, scleroza, ingustare artic gr IV severa anchiloza RMN -f utila, f scumpa (detecteaza precoce inflamatia acuta) CT Scintigrafia utila pt sacroiliite unilaterale sensibilitate si specificitate 50% (artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor)

Sacroiliita gr III

Sacroiliita la RMN

SI Normale

SI afectate

Alte modificari radiologice

Vertebre patrate Sindesmofite Coloana bambus entesita profil A/P, profil A/P

Evolutia sindesmofitelor -eroziuni ale marginilor corpilor vertebrali la insertia inel fibros corpi vertebrali -vertebre patrate Sindesmofite simetrice

Modificari radiologice vertebrale

Elemente clinice cheie pentru diagnosticul SA

Durerea lombara cu caracter inflamator Reducerea mobilitatii coloanei Dovada radiografica a sacroiliitei
Sacroiliita grad 3

1Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27: 361-368.

Criterii diagnostic SA
New York 1984

1.
2.

Criterii clinice
durere lombara joasa persistenta>3 luni, redoare matinala, ameliorata cu miscarea, agravata repaus limitarea mobilitatii coloanei lombare in ambele planuri (antero-posterior si sagital) limitarea expansiunii cutiei toracice

3.

1.

Criterii radiologice
Sacroiliita bilaterala >gr2 sau unilaterala 3-4

SA = 1 CRITERIU RADIOLOGIC + 1 CLINIC

van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.

Probleme ridicate de criteriile de diagnostic

DIAGNOSTIC TARDIV : 8-11 ani

Percentaj

100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70

Primul simptom

Diagnostic
920 barbati 476 femei

varsta in (ani)
Khan M Arthritis Rheum Dis 2000;61(Suppl III):iii3-iii7. Feldtkeller E et al Rheumatol Int 2003;23:61-66.

Stadiu Pre-Radiografic

Stadiu Radiografic

Sensibilitate 60.2 % boala >10 ani

Sensibilitate 0 boala sub 2 ani

Modified New York Criteria 1984

Durerea lombara Durerea lombara Sindesmofite Sindesmofite Osteo-proliferante

Durerea lombara
Sacroiliita radiografic Inflamatie cronica nlocuit de repararea esutului

Inflamatie
(fluctuant)

Inflamatie cronica eroziuni

8-11 ani
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008.

Timp (ani)

Spondilita anchilozanta diagnostic tardiv

Sacroiliita definita radiologic evidentiata tardiv1,2 Cunostinte reduse despre SA de nonreumatologi1 Absenta elementelor clinice si de laborator unice pt diagnostic precoce1,2
1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 2OShea F, et al. J Rheumatol. 2007;34:5-7; .

1 Braun J & Sieper J. Rheumatology 2008;47:1738-40 2Linden VD et al. Chapter 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelleys Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170

Identificarea pacientilor cu durere lombara cu caracter inflamator si indrumarea catre reumatolog Determinarea HLA B27 (1din 3 au SA) Detectarea precoce a sacroiliitei

Detectarea precoce sacroiliita

Rezonata magnetica nucleara (RMN)
Tehnica foarte sensibila pt detectarea inflam artic sacroiliace inaintea radiografiei conventionale1,2 Importanta pentru un diagnostic precoce3

Sacroiliita precoce
1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; 2Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; 3Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543.

Avantaje RMN
Evidentiate : 1) Leziunile inflamatorii acute (STIR/postgadolinium T1 sau fat saturated T2) - edem medular osos ( osteita), capsulita, sinovita entesita 2) Leziunile inflamatoare cronice (normal T1) -scleroza, eroziunile, puntile osoase, ankiloza Deavantaje: scumpa, claustrofobie, liste asteptare Pot apare erori- pt evitare erori: pozitionarea corecta, folosirea adecvata secvente RMN : T1 coloana, T2 gradient eco-se delimiteaza eroziunile, STIR detecteaza osteita

 CT Nu detecteaza modificarile acute ci doar leziunile cronice eroziuni si scleroza. -Risc crescut iradiere gonadala -Utila in special pentru dg diferential! Scintigrafia uneori utila pt sacroiliite unilaterale -artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor -sensibilitate si specificitate reduse <50% Ultrasonografia- utila pt entezita

Spondilartritele(SpA)
SpA Nedifereniat Artrita cronic juvenil Spondilit Anchilozant Artrit / spondilit Asociat cu BII

Artrit Psoriazic

Spondilartrite axiale Spondilartrite periferice

Artrit Reactiv

Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelleys Textbook of Rheumatology: Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170 Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208 BII Boala Inflamatorie a Intestinului

Concept spondilartrita
permite diagnostic precoce

Sp axiala nediferentiata stadiu preradiografic SA (conform criterii NY)

Artrita reactiva Artrita psoriazica Artrita boli inflam intestinale Spondilartrita nediferentiata

Sp A predominant axiala

Sp A predominant periferica

Criteriile ASAS pentru SpA axiala

se aplica la pacienti cu durere lombara >3luni si < 45 ani

Sacroiliita pe imagistica# plus>1 criteriu

Durere cu caracter inflam. Artrita Entesita(calcai) Uveita Dactilita Psoriazis B.Crohn Raspuns bun la AINS Antecedente familiale SpA HLA B27 C RP crescut

HLA B 27 plus 2 criterii

Sacroiliita pe imagistica# Inflamatie acuta pe RMN sugestiva SpA Sacroiliita definita radiografic conform criterii NY modificate

Rudwailei M- Ann Rheum Dis 2009, 17 March

Diagnosticul diferential al durerii lombare joase

Origine vertebrala Mecanica (hernie disc) Inflamatoare (alte spondilartropatii ) Infectioasa (spondilodiscite infectioase) Neoplazica Metabolica (osteoporoza, b.Paget) Origine viscerala (pancreas, rinichi, intestin, uter, anevrism Ao)

Diferentierea durerii
CAUZA INFLAMATORIE CAUZA MECANICA - Varsta- sub 40ani -Varsta-orice varsta - Debut insidios -Debut acut - Durata>3 luni, persistenta -Durata < 1 luna - Nocturna -Predominant diurna - Redoare matinala>60min -Nu apare noaptea - Miscarea amelioreaza durerea -Miscarea agraveaza durerea - Repausul agraveaza durerea -Repausul amelioreaza durerea - Limitare miscari in toate planurile -Flexia anormala - Deficite neurologice neobisnuite -Deficite neurologice posibile

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
SACROILIITA
B Paget B Bechet Tuberculoza Sacroiilte cu pyogeni Neoplazii

MODIFICARI VERTEBRALE
Hiperostoza scheletala Ocronoza

ENTESITA
Guta Infectii gonococice diseminate

Evolutia bolii
Monitorizarea bolii teste validate: BASDAI (Bath Anchilosing Spondylitis Disease Activity Index) Boala cu debut precoce in adolescenta evolutie severa

BASDAI
1. Gradul oboselii resimtite 0-10 (0=absent, 10 foarte severa)
2. Descrierea durerii col.cervicala, lombara, solduri 0-10 3. Cum au fost durerile si tumefactia altor articulatii 0-10 4. Cum a fost durerea la presiune 0-10 5. Severitatea redorii matinale 0-10 media

6. Durata redorii matinale

media 1- 5/6 : 5 limite 0-10

TRATAMENTUL SPONDILITA ANCHILOZANTA

Mentinerea mobilitatii coloanei Reducerea inflamatiei Prevednirea distructiilor Prevenirea anchilozei cartilaginoase si osoase AINS Kinetoterapie CORTICOTERAPIE LOCALA Hidroterapie SULFASALAZINA Dormit pat tare, fara perna METOTREXAT PAMIDRONAT TERAPIE BIOLOGICA TRATAMENT ORTOPEDIC

Algoritm terapeutic Recomandrile ASAS/EULAR privind managementul SA

Boal axial Educaie, exerciiu, terapie fizical, reabilitare, asociaii ale pacienilor, grupuri de suport Boal periferic AINS Sulfasalazina

Stadiul bolii

Analgezice

Chirurgie

Corticosteroizi local

Antagoniti TNF

Zohling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):442-52. Epub 2005 Aug 26

Terapii traditionale in SpA

AINS singurele terapii aprobate pentru SpA Amelioreaza durerea si redoarea Raspusnul foarte bun la AINS confirma diagnosticul SA Beneficiile la pacientii care iau regulat AINS si in doze mari Corticosteroizii

Oral: efecte limitate

Sistemic: beneficii pe termen scurt/toxic1 Sulfasalazine: amelioreaza formele periferice, nu si pe cele axiale2,3

Metotrexate: beneficii limitate in studii controlate4

1Peters

Terapii biologice

2Dougados

1992. 1995.

3Clegg
4Altan

1996. 2001.

Premizele utilizarii terapiei anti TNF in SpA

Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

TNF este implicat in patogenia SpA

Nivelul TNF crescut in ser1

Nivelul TNF crescut in tesutul sinovial2

1Toussirot 2Canete

and Wendling, 1994. Gratacos, 1994. et al, 1997. Grom et al, 1996.

TNF
responsabila de: secretia altor citokine proinflamtoare
(IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF)

expresia moleculelor de adeziune

(ICAM, E selectina, VCAM)

distrugerea cartilajului articular

(MMP)

Blocare TNF
Receptor solubil

Receptor

Productie celulara

TNF

CELULA

Thalidomide Cortizonice
Anticorpi

Blocare receptor

Terapii biologice acceptate in SpA

Infliximab (Remicade)= Ac anti TNF Adalimumab (Humira) Etanercept= receptor solubil

Indicatiile terapiei biologice

Absenta contraindicatiilor (aceleasi ca si pentru PR) Dg. SpA conform criterii New York Boala activa : BASDAI>4 de cel putin 4 sapt si opinia unui expert privind activitatea bolii desi pacientul a urmat tratament cu: 1. cel putin 2 AINS administrate cel putin 3 luni la doze maxime 2. sulfasalazina in formele periferice cel putin 4 luni tratament

Factori predictivi ai raspunsului clinic major (BASDAI 50)

Durata scurt a bolii Vrsta tnr Valori crescute a CRP si VSH Valori crescute a BASDAI HLA-B27 Prezenta inflamaiei spinale (RMN)
Rudwaleit M et al Predictive factors of a clinic major response (BASDAI 50) to tumor necrosis factor blockers in ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis 2004, 63: 665-670 Rudwaleir M et al MRI in predicting a major clinical response to anti-tumor necrosis factor treatment in ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis 2008 , 67: 1276-1281

Poate terapia anti TNF influenta leziunile structurale? TNF implicat in inflamatie, eroziuni, blocarea activtatii osteoblaste si a formarii osoase Terapia anti TNF- efect antiinflamator, limitare eroziuni, deblocare activitate osteoblaste
Agentii anti TNF reduc inflamatia activa la nivel SI si vertebral dovedit pe RMN, nu previn proliferarile osoase si anchiloza

Efectul initierii precoce a terapiei anti TNF

Stadiul pre-radiografic (SpA axial nedifereniat)

2 Ani Stadiul radiografic

Inflamatie Durere caracter inflamator

Inflamatie SI RMN cu eroziuni i edem

Dezvoltarea de sindesmofite

Tratament timpuriu

2 Ani

2 Ani

Instalarea rapida a handicapului -impune diagnostic precoce-

Initierea precoce a tratamentului.

1 Braun J & Sieper J. Rheumatology 2008;47:1738-40 2Linden VD et al. Chapter 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds.
th

Concluzii
Diagnostic SpA dg.tardiv Este util un diagnostic precoce si un trat. adecvat Noile tratamente biologice sunt eficiente atat in formele periferice cat si axiale Necesita o monitorizare atenta!