NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA IN ONCOLOGIE

INGRIJIREA PALIATIVA DEFINITII SI DELIMITARI una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului. OMS Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ. ontolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia !dulti cancer in faze avansate unele boli neurologice SI"! insuficiente de organ geriatrie opii cancer malformatii congenitale distrofii neuromusculare progresive insuficiente de organ SI"! fibroza chistica INGRIJIREA PALIATIVA alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale. inlaturarea durerii. imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal. suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag. PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA #ratament paliativ- cat mai devreme atitudini ingrijiri $acientul in centrul atentiei alitatea vietii %amilia ca unitate de ingrijire $arteneriat in ingrijire Ingrijire interdisciplinara, consecventa, coordonata, continua PRINCIPII $acientul in centrul atentiei respect individual pentru fiecare pacient consideratii culturale, etnice respectarea dorintei pacientului ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste alitatea vietii satisfactia subiectiva resimtita sau e&primata de individ echilibru intre asteptari si realitate ECHIPA $acientul si familia

'

Medicul !sistentul medical Infirmiera(ingrijitorul de domiciliu !sistentul social $sihologul $reotul %izioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul prin joc "ieteticianul %armacistul )oluntarul

DUREREA *0 + ,0- la pacientii cu cancer la diagnostic 6. + /.- la cei cu boala avansata 0nul din cele mai frecvente si de temut simptome "efinitie 1 e&perienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale ( potentiale sau descrisa in astfel de termeni. International association for the Stud2 of $ain, '334 5ste prin definitie subiectiva. 5ste ceea ce acie!tu" s u!e ca este#$ Du%e%e t&ta"a simptome fizice 6 psihologic-emotionale 6 social 6 cultural 6 spiritual. Du%e%ea i! ca!ce% Eti&"&'ie Invazie tumorala 780-9 Invazie osoasa Obstructii de organ sau ducte 0lceratii ale mucoaselor Obstructie sau invazie vasculara invazie sau compresie neurala !sociata tratamentului 740-9 $roceduri de diagnostic si stadializare hirurgie :adioterapie 7mucozita, enterita, nevrita9 himioterapie 7mucozita, nevrita9 Sindroame datorate cancerului 7;'0-9 "ebilitate 7constipatie, tenesme rectale sau vezicale9 <elegate de boala sau tratament 7;'0-9 Du%e%ea i! ca!ce% ( ca%acte% te) &%a" !cuta "ebut auza Management !dministrare 5fecte adverse bine definit determinabila tratament parenterala acceptabile ronica insidios indeterminabila preventie oral(transdermal inacceptabile

Fi*i& at&"&'ie "urere nociceptiva= e&citarea nociceptorilor "urere somatica "urere viscerala

"urere neuropatica= lezarea tesutului nervos

Eva"ua%e >a sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza= "aca este cauzata de cancer sau de o alta patologie onstituie un sindrom neoplazic specific 5ste nociceptiva, neuropatica sau mi&ta 5ste sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica !re impact negativ asupra apartinatorilor $rincipii de evaluare= $acientul trebuie crezut intotdeauna "aca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat #rebuie incurajata discutia despre durerea lui? daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente ajutatoare= observatiile apartinatorilor, semne verbale 7gemete, suspine9, e&presii faciale sau posturi, modificarea unor valori fiziologice 7#!9, raspunsul la o doza test de analgetic !namneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii 7$@:S#9= -%actori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate - aracteristica durerii, cum e resimtita -Iradierea -Severitatea, intensitatea -)ariatii temporale 7constanta( intermitenta9 si evolutia ei in timp "urerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale 7scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub / ani9 sau multidimensionale 7care evalueaza si calitatea durerii9. :eevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. $robabilitatea ca tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii. Eva"ua%e 0 + , 1 durere usoara , + 8 1 durere medie 8 + '0 1 durere severa DUREREA ( P%i!ci ii +e ab&%+a%e plan multidisciplinar 7durerea totala9 tratament adecvat stadiului bolii consecventa in tratament toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie 7tratamente anticanceroase, tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie9 tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile obiective realiste 7primul 1 pe timpul noptii? al doilea 1 si in timpul zilei in repaus? al treilea 1 si in timpul miscarii, al activitatii9 reevaluare frecventa

T%ata)e!t

5tiologic hirurgie :adioterapie himioterapie Simptomatic

Du%e%ea !&cice tiva ( T%ata)e!t si) t&)atic Medicamentos= !nalgetic adjuvante analgetice 7coanalgetice9 #ehnici neurodistructive %izioterapie( rela&are DUREREA P%i!ci ii +e t%ata)e!t per os de cate ori este posibil la intervale regulate 7legate de durata de actiune a medicamentului folosit9 pentru prevenirea reaparitiei durerii respectand scara OMS doze individualizate, adecvate cu atentie la detalii 7instructiuni clare, prevederea acutizarilor + breaA trough9 schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara? pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor adverse probabile Sca%a OMS +e te%a ia +u%e%ii t%ea ta I + pana la )!S , + durere usoara? tratament cu aspirina, paracetamol, !I<S? 6(adjuvante t%ea ta II + pana la )!S 8 + durere moderata? se poate adauga la tratamentul de treapta I? opioid minor= codeina, dihidrocodeina, tramadolul? 6(- adjuvante t%ea ta III + peste )!S 8 + durere severa? se inlocuieste opioidul de treapta II? opioid major= morfina, hidromorfon, metadona, fentan2l? 6(- adjuvante

A!a"'etice <on-opioide= $aracetamol !cid acetil-salicilic Opioide minore= odeina #ramadol Opioide majore= Morfina Methadona %entan2l

A!a"'etice !&!(& i&i+e P%&+us Ca"e +e a+) Pa%aceta)&" O0IV0R

D&*a )a.)'/ 1222 1222

Du%ata .&%e/ 1 1

E,ecte a+ve%se

%a%e u"ce%atii GI sa!'e%a%e GI Sa"ic3"is)

Aci+ O0IV aceti"(sa"ici"ic

O i&i+e )i!&%e P%&+us Ca"e

D&*a )a.)'/ 422 422 122

Du%ata .&%e/ 1(4 56 1(4

E,ecte a+ve%se

C&+ei!a SR c&+ei!e T%a)a+&"

O0IV O O0IV0R

C&!sti atie G0V C&!sti atie G0V C&!sti atie G Du%ata ec8ia!a"'etica .&%e/ 1(4 1(4 61 :(56 1(4 1(4 ;6 6

O i&i+e )a7&%e P%&+us ca"e M&%,i!a O0R SC0IV T& ic SR )&%,i!a O0R Met8a+&!e Fe!ta!3" O IV TD O

D&*a.)'/ 92(42 52 92(42 62 52 2$5 2$:

E,ecte a+ve%se & i&i*i F%ecve!te constipatia greata si varsaturile sedarea si ameteala Oca*i&!a"e sindrom confuzional mioclonii &erostoma colici biliare retentie acuta de urina transpiratii prurit

depresie respiratorie. E,ecte a+ve%se & i&i*i Strategii de reducere a efectelor adverse= supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv tratarea efectelor secundare schimbarea cu alt opioid reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

De e!+e!ta ,i*ica 1 aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist. linic debuteaza cu an&ietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala? simtomele apar la 6 + '4 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist. >a apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 4, + 84 ore de la intrerupere. De e!+e!ta si8&"&'ica 1 sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament= cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative. T&"e%a!ta 1 pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata 7cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect9. In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. $oate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse. O i&i+e )a7&%e Mituri= "epresia respiratorie !ddictie #oleranta Moarte

Du%e%ea !&cice tiva C&a!a"'e*ice 1 medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic? la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei 7efectelor secundare9 de opioid. antidepresive, anticonvulsivante, corticosteroizi, anestezice locale, rela&ante musculare, neuroleptice, psihostimulante, antibiotice, analgezice topice, bifosfonati, etc. C&%tic&ste%&i*i !ctiune= Inhibarea prostaglandinelor 7edem9 Indicatii=

<eurologic= hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa Metastaze osoase ompresie capsulara= metastaze hepatice, viscerale Infiltrarea tesuturilor moi Obstructii vasculare= sindrom de vena cava Medicamente= "e&amethazona Metilprednisolon 5fecte adverse= Benerale= facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara Bastrointestinale= sangerari Metabolice= hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism Infectii= candidoza orala "ermatologice= atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa $sihologice= euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

AINS !ctiune= Inhibarea sintezei de prostaglandine Indicatii= "urere osoasa si de parti moi %ebra de boala Medicamente= inhibitori de co& ' C 4= acetati, propionati, o&icami inhibitori de co&-4= celeco&ib, rofeco&ib 5fecte adverse= Bastrointestinale= iritatii de tract digestiv superior= dispepsie, sangerare, eroziuni Demostaza= Inhibita functiilor plachetare :enale= retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita Dipersensitivitate= reactii alergice utanate= :ash Dematologice= #rombocitopenia, agranulocitoza, aplazie Du%e%ea !&cice tiva -tehnici neurodistructive Eloc neurolitic= $eriferic $le& Maduva erebral

Du%e%ea !eu%& atica Fi*i& at&"&'ie !cumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati !ctivare spontana datorita hipere&citabilitatii 5&presia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati Sensibilitate la catecolaminele circulante Dipertrofia a&onilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori Senzatie de durere in loc de atingere Du%e%ea !eu%& atica- T%ata)e!t 5tiologic

hirurgie :adioterapie himioterapie Simptomatic

T%ata)e!t si) t&)atic !nalgetice o-analgetice= !nticonvulsante !ntidepresive triciclice Stabilizatori de membrane A!tic&!vu"sa!te !ctiune= Inhiba descarcarile neuronale spontane si hipere&citabilitatea neuronala Indicatii= "urerea neuropatica cu caracter lancinat Medicamente= arbamazepina valproat de sodiu lonazepam Babapentin 5fecte adverse= Breata si varsaturi Sedare !ta&ie si confuzie

A!ti+e %esive !ctiune= Elocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei Indicatii= "urerea neuropatica cu caracter de arsura Medicamente= !ntidepresive triciclice= amitriptilina 5fecte adverse= Sedare, somnolenta 5fecte anticolinergice Dipotensiune ortostatica !meteli !ta&ie Du%e%ea i! ca!ce%< c&!c"u*ii "urerea poate fi tratata in /0- din cazuri conform treptelor OMS "urerea trebuie tratata in echipa multidisciplinara CONCLU=II Sa !u s ui !ici&+ata !u )ai e !i)ic +e ,acut# e!t%u ca INTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA Sa t%ate*i b&"!avu" ASA CUM AI VREA SA FII TRATAT TU INSUTI Daca ,ieca%e )e+ic si asiste!ta )e+ica"a a% a "ica %i!ci ii"e i!'%i7i%ii a"iative !u a% )ai ,i !ev&ie +e se%vicii"e a"iative s ecia"i*ate >>>