MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.

2011
ANEXA Nr. 1 la norme

17

Nr. ............../.....................
NOT

privind locurile de munc ncadrate n condiii speciale potrivit Avizului pentru ncadrarea locurilor de munc n condiii speciale nr. ......./.......... A. Datele de identificare a unitii iniiale creia i s-a emis avizul pentru ncadrarea locurilor de munc n condiii speciale: denumirea unitii ...................................., cu sediul n localitatea ....................., str. ............................nr. ......, judeul ..................., cod unic de nregistrare/cod fiscal ......................., nr. de nregistrare la registrul comerului ................................................. . B. Datele de identificare a unitii care a preluat locurile de munc specificate n avizul pentru ncadrarea locurilor de munc n condiii speciale: denumirea unitii ............................, cu sediul n localitatea ............................., str. .................................nr. ......., judeul ......................., cod unic de nregistrare/cod fiscal ........................, nr. de nregistrare la registrul comerului ........................... . Locurile de munc au fost preluate total/parial conform listei anexate. Conductorul unitii, ..........................................................
(numele, prenumele, semntura i tampila)

ANEXA Nr. 2 la norme

Date de identificare a unitii ...................................................................... ...................................................................... Nr. .............../....................

L I S TA

asigurailor care au desfurat activiti pe durata programului normal de lucru din luna respectiv la locurile de munc specificate n Avizul nr. ......../.................., emis de Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale
Nr. crt. Numele i prenumele Locul de munc Perioada (atelier/secie/compartiment) (de la ..... pn la ......)

Codul numeric personal

Observaii

Sub sanciunile prevzute de Codul penal, declarm conformitatea nscrisurilor din prezenta list. Conductorul unitii, ..........................................................
(numele, prenumele, semntura i tampila) ANEXA Nr. 3 la norme

Date de identificare a unitii ...................................................................... ...................................................................... Nr. .............../....................

ADEVERIN

Se adeverete prin prezenta c domnul/doamna .............................................., nscut/nscut la data de ......................... n localitatea ........................., judeul ......................., avnd codul numeric personal .................................., a fost cadru militar/poliist/funcionar public cu statut special n sistemul administraiei penitenciare la ..............................., n perioada ................................... . Pe perioada ........................................ se ncadreaz n condiii de munc ................................, n baza ............................, activitate care se regsete n anexa nr. ... la Hotrrea Guvernului nr. 1.294/2001

18

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011 privind stabilirea locurilor de munc i activitilor cu condiii deosebite, condiii speciale i alte condiii, specifice pentru cadrele militare n activitate, cu modificrile ulterioare, i n Hotrrea Guvernului nr. 1.822/2004 privind stabilirea locurilor de munc i activitilor cu condiii deosebite, speciale i alte condiii, specifice pentru poliiti, cu modificrile ulterioare. Menionm c prezenta adeverin s-a eliberat n baza documentelor, verificabile, aflate n arhiva unitii, cunoscndu-se att prevederile Codului penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale, ct i prevederile legislaiei de reglementare a pensiilor din sistemul public, potrivit crora angajatorul poart ntreaga rspundere pentru valabilitatea i corectitudinea actelor doveditoare utilizate la stabilirea drepturilor de pensie. Conductorul unitii, ..........................................................
(semntura i tampila)

ANEXA Nr.4 la norme

L I S TA

unitilor administrativ-teritoriale cuprinse n zona de 8 km n jurul localitii Baia Mare i a localitilor componente
Unitatea administrativ-teritorial Denumirea localitii SIRUTA Judeul

BAIA MARE

GROI RECEA

TUII-MGHERU

BAIA SPRIE

ARDUSAT CICRLU COPALNIC-MNTUR DESETI DUMBRVIA

REMETEA CHIOARULUI SATULUNG SCLENI COLTU IETI

BAIA MARE BLIDARI FIRIZA VALEA NEAGR GROI OCOLI SATU NOU DE JOS RECEA BOZNTA MIC LPUEL MOCIRA SSAR TUII-MGHERU BIA BOZNTA MARE BUAG MERIOR NISTRU ULMOASA BAIA SPRIE CHIUZBAIA TUII DE SUS SATU NOU DE SUS ARDUSAT ARIEU DE CMP COLIREA CICRLU BRGU CRPINI MARA DUMBRVIA CRBUNARI CHECHI RUS INDRETI UNGURA POSTA ARIEU DE PDURE FINTEUU MIC HIDEAGA SCLENI CORUIA CULCEA COLTU CTLINA IETI BONTIENI DNETI

106327 106336 106345 106354 106372 106381 106390 106416 106425 106434 106443 106452 106470 106489 106498 106504 106513 106522 106531 106693 106700 106719 106728 107010 107029 107038 107671 107680 107760 108008 108044 108053 108062 108071 108080 108099 108534 108730 108758 108767 108801 108847 108856 108838 108810 109103 109112 109130

MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE MARAMURE

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

L I S TA

19

unitilor administrativ-teritoriale cuprinse n zona de 8 km n jurul localitii Copa Mic i a localitilor componente
Unitatea administrativ-teritorial Denumirea localitii SIRUTA Judeul

MEDIA TRNAVA COPA MIC AXENTE SEVER BAZNA BLJEL BRATEIU MICSASA MONA EICA MIC VALEA VIILOR CETATEA DE BALT VALEA LUNG

MEDIA IGHIU NOU TRNAVA COLONIA TRNAVA COPA MIC AXENTE SEVER AGRBICIU OALA BAZNA BOIAN BLJEL BUZD MICSASA CHESLER VLENI MONA EICA MIC VALEA VIILOR MOTI CRCIUNELU DE SUS TTRLAUA FGET TUNI

143628 143637 143655 143664 143780 144125 144134 144143 144161 144170 144312 144367 145006 145015 145033 145113 145747 145970 145989 3976 3994 8372 8416

SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU SIBIU ALBA ALBA ALBA ALBA

L I S TA

unitilor administrativ-teritoriale cuprinse n zona de 8 km n jurul localitii Zlatna i a localitilor componente

Unitatea administrativ-teritorial Denumirea localitii SIRUTA Judeul

ABRUD

ZLATNA

ALMAU MARE

ABRUD ABRUD-SAT GURA CORNEI SOHARU ZLATNA BOTETI BUDENI DEALU ROATEI DOBROT DUMBRAVA FENE GALAI IZVORU AMPOIULUI PTRNGENI PIRITA PRU GRUIULUI PODU LUI PAUL RUNC RUI SUSENI TRMPOIELE VALEA MIC VLTORI ALMAU MARE ALMAU DE MIJLOC BRDET CHEILE CIBULUI CIB GLOD NDTIA

1160 1179 1188 1197 1945 1954 1963 1972 1981 1990 2005 2014 2023 2032 2041 2050 2069 2078 2087 2096 2103 2112 2121 2318 2327 2336 2345 2354 2363 2372

ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA

20

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

Unitatea administrativ-teritorial Denumirea localitii SIRUTA Judeul

BLANDIANA

BUCIUM

CERU-BCINI

CIURULEASA

NTREGALDE

LUPA METE

BLANDIANA ACMARIU IBRU POIENI RCTU BUCIUM ANGHELETI BISERICANI BUCIUM-SAT CERBU CIUCULETI COLEENI DOGRETI FERETI FLORETI GURA IZBITEI HELETI IZBICIOARA IZBITA JURCUIETI LUPULETI MGURA MUNTARI POIENI STLNIOARA VALEA ABRUZEL VALEA ALB VALEA CERBULUI VALEA NEGRILESII VALEA POIENII VALEA ESII VLENI VLCEA CERU-BCINI BOLOVNETI BULBUC CUCUTA CURPENI DUMBRVIA FNTNELE GROI VALEA MARE VIEZURI CIURULEASA BIDIGETI BOGLETI BUNINGINEA GHEDULETI MTIETI MORRETI VULCAN GHIONCANI IVNI NECRILETI SFRCEA VINA METE ISCA LUNCA AMPOIEI LUNCA METEULUI POIANA AMPOIULUI POIANA URSULUI PRESACA AMPOIULUI REMETEA VLENI

3404 3413 3422 3431 3440 3468 3477 3486 3495 3501 3510 3529 3538 3547 3556 3565 3574 3583 3592 3609 3618 3627 3636 3663 3672 3681 3690 3707 3716 3725 3734 3743 3752 3850 3869 3878 3887 3896 3903 3912 3921 3930 3949 4017 4026 4044 4053 4062 4071 4080 4099 5014 5032 5069 5087 5568 5586 5602 5611 5620 5648 5657 5666 5675 5693

ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

Unitatea administrativ-teritorial Denumirea localitii SIRUTA Judeul

21

MOGO

ROIA MONTAN

VINU DE JOS

BALA

BUCE

GEOAGIU

MOGO BRBETI BRLETI CRISTETI MMLIGANI NEGRETI POIENILE-MOGO VALEA BRLUETI VALEA BARNII VALEA COCETI VALEA MLACII VALEA UPILOR BLMOETI BUNTA CORNA DROAIA DEALU FERULUI GURA CUULUI HAEGANA MTCINA VALEA VINULUI ALMAU MIC DE MUNTE ARDEU OPRIETI POIANA POIENIA TECHEREU BUCE-VULCAN DUPPIATR GROHOELE STNIJA TARNIA BCIA BOZE HOMOROD MERMEZEU-VLENI VLENI

5835 5844 5853 5924 5933 5942 5960 5988 5997 6002 6020 6039 6789 6805 6832 6850 8871 8880 8899 8924 8997 87861 87870 87914 87923 87932 87969 88804 88813 88822 88840 88859 89598 89605 89641 89650 89678

ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA ALBA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA HUNEDOARA

ANEXA Nr. 5 la norme

Consiliul Local al ........................ Judeul ........................................ Serviciul public comunitar local de eviden a persoanelor Nr. .................. din ....................
ADEVERIN

Adeverim prin prezenta c, potrivit datelor din Registrul naional de eviden a persoanelor, domnul/doamna ............................., numele avut anterior ................................., fiul/fiica lui ................... i al/a ..............., nscut() la data de ........................... n localitatea .........................., judeul .................., codul numeric personal ......................................., domiciliat() n localitatea ........................................., str. ...................................... nr. ..........., bl. ........., sc. ........., et. ......., ap. ......., judeul ............................, a avut domiciliul/domiciliile/reedina dup cum urmeaz: a) de la ................. pn la ................, n oraul/comuna ................, satul ................, judeul ................; b) de la ................. pn la ................, n oraul/comuna ................, satul ................, judeul ................; c) de la ................. pn la ................, n oraul/comuna ................, satul .............., judeul ............. . S-a eliberat prezenta adeverin, ca urmare a cererii nr. .................. din .................., n vederea nscrierii la pensie, potrivit dispoziiilor art. 65 alin. (5) din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare. ef serviciu, .................................. ntocmit, ..................................

22

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

ANEXA Nr. 6 la norme

Nr. .................. din ..................

CERERE

privind acordarea pensiei pentru limit de vrst/pensiei anticipate/pensiei anticipate pariale Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii ............................ Subsemnatul (a) ............................................, avnd codul numeric personal ................................................. domiciliat() n localitatea ............................., str. ............................ nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., judeul .................., posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ....... nr. ..................., eliberat de ................................. la data de ...................., nscut() la data de ................. n localitatea/judeul ................................., fiul (fiica) lui .............................. i al(a) ............................., solicit nscrierea la pensie pentru limit de vrst/pensie anticipat/pensie anticipat parial. n acest scop depun urmtoarele: carnet de munc seria .................. nr. .................., n original i copie; carnet de asigurri sociale seria .................. nr. .................., n original i copie; livret militar seria .................. nr. .................., n copie; buletin/carte de identitate seria .................. nr. .................., n copie; certificat de natere i/sau certificate de cstorie seria .................. nr. .................., n copie; diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverin de certificare a perioadelor de studii nvmnt superior nr. .................. din ..................; adeverin privind sporurile la salariu ............................; adeverin privind grupa superioar/condiii de munc ......................; alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate ................... . Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii false, c: sunt/nu sunt asigurat(); primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social dosar nr. ..................; primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii dosar nr. ..................; primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii dosar nr. ..................; primesc/nu primesc indemnizaie dosar nr. ..................; primesc/nu primesc indemnizaie de omaj; primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap. M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus. n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii. Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat. Data .................. Semntura ............................
ANEXA Nr. 7 la norme

Nr. .................. din ..................

CERERE

pentru acordarea pensiei de invaliditate Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii .................. Subsemnatul(a) ............................................, avnd codul numeric personal ..................................., domiciliat() n localitatea ................................, str. ............................ nr. .........., bl. .........., sc. .........., et. .........., ap. .........., judeul .................., posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ....... nr. ..................., eliberat de ................................. la data de ...................., nscut() la data de .................. n localitatea/judeul .................., fiul (fiica) lui .................. i al(a) .................., solicit nscrierea la pensie de invaliditate. n acest scop depun urmtoarele acte: carnet de munc seria .................. nr. .................., n original i copie; carnet de asigurri sociale seria .................. nr. .................., n original i copie; livret militar seria .................. nr. .................., n copie; buletin/carte de identitate seria .................. nr. .................., n copie; certificat de natere i/sau certificate de cstorie seria .................. nr. .................., n copie; diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverina de certificare a perioadelor de studii nvmnt superior nr. .................. din ..................; adeverin privind sporurile la salariu ...................................; adeverin privind grupa superioar/condiii de munc ..................;

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

23

alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate ..................; adeverin din care s reias data ncetrii plii indemnizaiei pentru incapacitate temporar de munc sau, dup caz, data ncetrii calitii de asigurat ..................; decizia medical asupra capacitii de munc; FIAM/BP2 pentru accident de munc/boal profesional nr. .................. din .................., n copie. Declar pe proprie rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii false, c: sunt/nu sunt asigurat(); primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social dosar nr. ..................; primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii dosar nr. ..................; primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii dosar nr. ..................; primesc/nu primesc indemnizaie dosar nr. ..................; primesc/nu primesc indemnizaie de omaj; primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap. M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus. n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii. Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat. Data .................. Semntura ...............................
ANEXA Nr. 8 la norme

Nr. .................. din ..................

CERERE

pentru acordarea pensiei de urma Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii ........................ Subsemnatul(a) ........................................, n calitate de so supravieuitor/fiu/fiic/tutore/curator, avnd codul numeric personal ................................., domiciliat() n localitatea ................, str. ................ nr. .........., bl. ......., sc. ......, et. ......., ap. ..........., judeul ..........................., posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ........ nr. ....................., eliberat() de ............................. la data de .............., nscut() la data de ...................... n localitatea/judeul ......................., fiul (fiica) lui ............. i al(a) .................., solicit nscrierea la pensie de urma dup susintorul ...................., decedat() la data de ..............., n calitate de asigurat/pensionar, avnd codul numeric personal ............................/dosar pensie nr. ................., pentru titularii (numele i calitatea): 1. ...................................................................................; 2. ...................................................................................; 3. ...................................................................................; 4. ...................................................................................; 5. ................................................................................. . n acest scop depun urmtoarele acte: carnet de munc seria ........... nr. ..........., n original i copie; carnet de asigurri sociale seria ........... nr. .........., n original i copie; livret militar seria ................ nr. ............., n copie; diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverina de certificare a perioadelor de studii nvmnt superior nr. ................. din ..................; adeverina privind sporurile la salariu .....................; adeverina privind grupa superioar/condiii de munc ......................; act doveditor din care s reias cauza decesului; FIAM, pentru decesul cauzat de accident de munc, n copie; BP2 i certificat medical constatator al decesului, pentru decesul cauzat de boal profesional,n copie; certificat de deces seria ............ nr. ............., n copie; act de stare civil (buletin/carte de identitate, certificat de natere, certificat de cstorie); adeverina de studii; decizia medical asupra capacitii de munc; talon de plat a pensiei sau copia deciziei de pensie.
DECLARAIE

Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii neadevrate, c: nu am svrit infraciunea de omor sau tentativ de omor asupra susintorului decedat; nu sunt asigurat; nu realizez venituri lunare mai mari de 35% din ctigul salarial mediu brut; primesc/nu primesc indemnizaii prevzute de legi speciale dosar nr. ............; primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social dosar nr. ...............; primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;

24

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

nu s-a desfcut cstoria cu susintorul decedat; dup decesul susintorului nu m-am recstorit. M oblig ca la mplinirea vrstei de 16 ani i la nceperea fiecrui an colar/universitar s prezint, n termen de 10 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii dovada continurii studiilor (n cazul copiilor urmai). M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus. n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii. Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat. Data ................ Semntura .........................
ANEXA Nr. 9 la norme

CERERE

pentru plata sumelor rmase nencasate de ctre pensionarul decedat Se aprob ..............................
(semntura)

nregistrat sub nr. ............. din ................. Viza pentru controlul financiar preventiv

Ctre .................................................. Subsemnatul(a) ............................., avnd codul numeric personal .........................., domiciliat() n localitatea ..................., str. ......................... nr. ..........., bl. ........, sc. ......., et. ......., ap. ..........., judeul ......................., posesor(posesoare) al(a) actului de identitate seria ........... nr. ........................., eliberat de ..................... la data de ...................., n calitate de fiu/fiic/so supravieuitor/ printe/motenitor, v rog ca, n baza dosarului nr. .............. i a celorlalte acte, s aprobai plata: pensiei/indemnizaiei pe luna .................... anul ........ . Odat cu prezenta cerere depun i urmtoarele acte: certificat de deces, n copie; talon de plat a pensiei; acte de stare civil (solicitant); certificat de motenitor. Data ................ Semntura .........................
ANEXA Nr. 10 la norme

Casa teritorial de pensii Cabinetul de expertiz medical a capacitii de munc ................ Nr. ............/.................
CERERE

pentru expertizarea medical a capacitii de munc Subsemnatul(a) ..............................., avnd codul numeric personal ..........................., domiciliat() n localitatea ..............., str. ................ nr. ......., bl. ......., sc. ........., ap. ........., judeul/sectorul .............., posesor(posesoare) al(a) buletinului/crii de identitate seria ............ nr. ......., solicit expertizarea medical a capacitii de munc n vederea ncadrrii n grad de invaliditate, conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare. Odat cu prezenta cerere depun i urmtoarele acte: 1. copie xerox de pe cartea de identitate/buletinul de identitate [] 2. bilete externare/scrisori medicale [] 3. referat medical eliberat de medicul curant [] 4. analize medicale de laborator [] 5. investigaii imagistice [] 6. explorri funcionale [] 7. alte rezultate ale investigaiilor medicale [] 8. adeverin cu nr. zile de concediu medical cumulat n ultimele 12/24 luni pentru salariai [] Data ................ Semntura .........................

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

25
ANEXA Nr. 11 la norme

CERERE

pentru acordarea ajutorului de deces Se aprob ..............................

(semntura)

nregistrat sub nr. ............. din ................. Viza pentru controlul financiar preventiv Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii .........................

Subsemnatul(a) ....................., avnd codul numeric personal ......................, domiciliat() n ......................., str. ................... nr. ........., bl. ......, sc. ......., et. ......., ap. ......, judeul (sectorul) ..............., posesor(posesoare) al(a) buletinului/crii de identitate seria .......... nr. ..........., eliberat() de ................, n calitate de .........................., v rog ca, n baza dosarului de pensie nr. ............... i a celorlalte acte, s aprobai plata ajutorului de deces pentru .................., avnd calitatea de pensionar/membru de familie, conform certificatului de deces nr. ............. din ............., eliberat de Primria ................. . Odat cu prezenta cerere depun i urmtoarele acte: a) certificat de deces copie i original; b) act de identitate copie i original; c) documente din care s rezulte c s-au suportat cheltuielile de nmormntare; d) cupon de pensie; e) adeverin de studii, dup caz; f) act medical emis/vizat de medicul expert al asigurrilor sociale, prin care se atest boala care l-a fcut inapt pentru munc n cazul copilului n vrst de pn la 16 ani, dup caz. n susinerea cererii mele, declar pe propria rspundere i sub sanciunile prevzute de Codul penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale c am suportat cheltuielile ocazionate de deces, c nu am ncasat i nu voi ncasa ajutorul de deces de la nicio alt unitate. Data ................ Semntura .........................

ANEXA Nr. 12 la norme

Date de identificare a unitii ........................................ Nr. ................/...................

ADEVERIN

Se adeverete prin prezenta c domnul/doamna ..........................................., nscut/nscut la data de ......................... n localitatea ......................., judeul ..................., avnd codul numeric personal ...................................., a fost angajat/angajat cu contract individual de munc la societatea1) ............................................................................., n meseria/funcia ................., n perioada ................................ . Pe perioada ............................ se ncadreaz n grupa I de munc, n procent de ...., n baza prevederilor2) .........................., activitate care se regsete la poziia ......... din anexa nr. 2 la Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare. Societatea se regsete la poziia ......... din anexa nr. 3 la Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare. Menionm c prezenta adeverin s-a eliberat n baza documentelor, verificabile, aflate n arhiva societii, cunoscndu-se att prevederile Codului penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale, ct i prevederile legislaiei de reglementare a pensiilor din sistemul public, potrivit crora angajatorul poart ntreaga rspundere pentru valabilitatea i corectitudinea actelor doveditoare utilizate la stabilirea drepturilor de pensie. Conductorul unitii, ..........................................
(numele, prenumele, semntura i tampila)

1) 2)

Se completeaz cu denumirea societii sau, dup caz, cu eventualele denumiri anterioare. Se precizeaz actul normativ (numr, dat, poziie, anex) n baza cruia a fost ncadrat n grupa I de munc, anterior datei de 1 aprilie 2001.

26

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

ANEXA Nr. 13 la norme

Date de identificare a unitii ............................... Nr. ............/..............

ADEVERIN

Se adeverete prin prezenta c domnul/doamna ............................................, nscut/nscut la data de .................... n localitatea ......................., judeul ............., avnd codul numeric personal ..................................., a fost angajat/angajat cu contract individual de munc la societatea1) .................................., n meseria/funcia ............................., n perioada ............................... . Pe perioada2) ................................ se ncadreaz n grupa I de munc, n procent de ....., n baza prevederilor3) ..............., activitate care se regsete la poziia .... din anexa nr. 2 la Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare. Locul de munc unde se desfoar activitatea prevzut n anexa nr. 2 la Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare, a fost preluat de societatea ..............................., care se regsete la poziia ....... din anexa nr. 3 la Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare. Preluarea locului de munc s-a fcut n baza4) .............., ncepnd cu data de .................................... . Menionm c prezenta adeverin s-a eliberat n baza documentelor, verificabile, aflate n arhiva societii, cunoscndu-se att prevederile Codului penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale, ct i prevederile legislaiei de reglementare a pensiilor din sistemul public, potrivit crora angajatorul poart ntreaga rspundere pentru valabilitatea i corectitudinea actelor doveditoare utilizate la stabilirea drepturilor de pensie.

Conductorul unitii, ..........................................

(numele, prenumele, semntura i tampila)

1) 2)

Se completeaz cu denumirea societii sau, dup caz, cu eventualele denumiri anterioare. Pentru perioada anterioar datei de 1 aprilie 2001. 3) Se precizeaz actul normativ (numr, dat, poziie, anex) n baza cruia a fost ncadrat n grupa I de munc, anterior datei de 1 aprilie 2001. 4) Se nscriu actele normative sau alte documente care au reglementat aceast preluare.

ANEXA Nr. 14 la norme

UNITATEA .......................................................... C.U.I. .................... /Cod fiscal ....................... Adresa ............................. , telefon ................. Nr. ................./data ........................................

ADEVERIN

Se adeverete prin prezenta c domnul/doamna .............................. , nscut/nscut la data de ................................... n localitatea ........................., judeul ...................., sectorul , avnd codul numeric personal ......................... , a fost angajat/angajat cu contract individual de munc la societatea*) ..............................................., n perioada de la ................ pn la ............................ .

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

27

n perioada de la ............................... pn la .......................... , avnd meseria/funcia de ........................ , a fost ncadrat/ncadrat n grupa**) .................. de munc, n procent de ...... %, conform nominalizrii efectuate prin ............ ***) Temeiul juridic al ncadrrii n grupa**) ...................... de munc l reprezint ................................ ****) OBSERVAII: ........................................................................................................................................ .

Menionm c prezenta adeverin s-a eliberat n baza documentelor, verificabile, aflate n arhiva societii, cunoscndu-se att prevederile Codului penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale, ct i prevederile legislaiei de reglementare a pensiilor din sistemul public, potrivit crora angajatorul poart ntreaga rspundere pentru valabilitatea i corectitudinea actelor doveditoare utilizate la stabilirea drepturilor de pensie. Conductorul unitii, ..........................................
(numele, prenumele, semntura i tampila)

Direcia/Serviciul cu atribuii salarizare personal ..................................................

(numele, prenumele i semntura)

ntocmit ................................................
(numele, prenumele i semntura) *) Se completeaz denumirea societii sau, dup caz, eventualele denumiri anterioare. **) Se completeaz I sau II. ***) Se completeaz actul administrativ emis de unitate, conform prevederilor Ordinului ministrului muncii i ocrotirilor sociale, al ministrului sntii i al preedintelui Comisiei Naionale pentru Protecia Muncii nr. 50/1990 pentru precizarea locurilor de munc, activitilor i categoriilor profesionale cu condiii deosebite care se ncadreaz n grupele I i II de munc n vederea pensionrii (proces-verbal, decizie, tabel, hotrrea consiliului de administraie i a sindicatului privind nominalizarea persoanelor ncadrate n grupe superioare de munc, pontajele lunare, registrul de eviden a intrrilor n subteran etc.). ****) Se completeaz actul normativ (nr., dat, poziie, anex etc.) care anterior datei de 1 aprilie 2001 a constituit temei juridic pentru ncadrarea n grup superioar de munc: pentru perioada anterioar datei de 18 martie 1969, ncadrarea n grupa I sau II de munc s-a fcut cu respectarea Instruciunilor Ministerului Muncii nr. 1.040/1967 care cuprind meseriile i funciile prevzute n grupele I i II de munc; pentru perioada lucrat dup data de 18 martie 1969 pn la data de 1 aprilie 2001, ncadrarea n grupe superioare de munc s-a fcut conform Ordinului ministrului muncii i ocrotirilor sociale, al ministrului sntii i al preedintelui Comisiei Naionale pentru Protecia Muncii nr. 50/1990, ordin ce a nlocuit ordinele Ministerului Muncii i Ministerului Sntii nr. 59/1969, 105/1976 i 210/1977; pentru perioada lucrat dup data de 1 martie 1990 pn la data de 1 aprilie 2001, ncadrarea n grupele I i II de munc s-a fcut conform Ordinului ministrului muncii i proteciei sociale, al ministrului sntii i al preedintelui Comisiei Naionale pentru Protecia Muncii pentru precizarea locurilor de munc, activitilor i categoriilor profesionale cu condiii deosebite care se ncadreaz n grupele I i II de munc n vederea pensionrii, pentru perioada lucrat dup 1 martie 1990; alte acte normative n vigoare la data respectiv. OBSERVAII: Se va completa cu precizri suplimentare, dup caz, n situaia persoanelor care au lucrat n aceleai condiii cu muncitorii. Cmpurile marcate cu asterisc sunt obligatoriu de completat.

ANEXA Nr. 15 la norme

S P O R U R I L E , I N D E M N I Z A I I L E I M A J O R R I L E D E R E T R I B U I I TA R I FA R E

care, potrivit legislaiei anterioare datei de 1 aprilie 2001, au fcut parte din baza de calcul a pensiilor i care se utilizeaz la determinarea punctajului mediu anual I. Sporul de vechime n munc: 1. Pentru perioada anterioar datei de 1 aprilie 1992, sporul de vechime n munc se calculeaz automat, potrivit prevederilor art. 165 alin. (3) din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare, i, n consecin, nu este necesar dovedirea acestuia prin adeverine. 2. Pentru perioada de dup 1 aprilie 1992, sporul de vechime utilizat este cel nregistrat n carnetul de munc sau dovedit cu adeverine. II. Sporuri, indemnizaii i majorri ale retribuiei tarifare prevzute n Legea retribuirii dup cantitatea i calitatea muncii nr. 57/1974, republicat*) n Buletinul Oficial, Partea I, nr. 5960 din 23 iulie 1980: 1. sporul pentru munca n condiii deosebite, acordat conform art. 68 alin. (1), stabilit anual prin Planul naional unic de dezvoltare economico-social; 2. majorarea retribuiei tarifare cu pn la 10% pentru condiii grele de munc, conform prevederilor art. 68 alin. (2), stabilit anual prin Planul naional unic de dezvoltare economico-social; 3. sporul de antier acordat personalului nelocalnic, conform prevederilor art. 69, stabilit anual prin Planul naional unic de dezvoltare economico-social; 4. indemnizaia de pn la 10% acordat efului de echip sau de brigad care conduce formaia de lucru, prevzut la art. 70 i n anexa nr. IV.
*) Legea retribuirii dup cantitatea i calitatea muncii nr. 57/1974 a fost abrogat prin Legea nr. 120/2000 privind declararea ca abrogate a unor acte normative, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 324 din 12 iulie 2000.

28

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

Pentru unele activiti specifice cuantumul indemnizaiei era difereniat, dup cum urmeaz: 2,5018 lei/zi, n industria minier; pn la 1,3% din retribuia realizat de formaia condus, n exploatrile forestiere; 5. majorarea retribuiei tarifare cu procente cuprinse ntre 5% i 25%, acordat pentru categoriile de personal prevzute n anexa nr. 10 la Decretul nr. 100/1979, cu modificrile ulterioare; 6. indemnizaia acordat personalului navigant i nsoitorilor personalului navigant aerian, n timpul zborului, prevzut n anexa nr. IV; 7. majorarea retribuiei tarifare lunare cu 12 clase pentru persoanele crora li s-a conferit, n condiiile stabilite de lege, gradaia de merit, astfel: personalului de conducere din activitatea de cercetare tiinific i inginerie tehnologic (art. 121); cadrelor didactice definitive cu o vechime n nvmnt de cel puin 30 de ani (art. 143); cadrelor sanitare cu o vechime n munc de peste 30 de ani (art. 152); cadrelor de specialitate artistic ncadrate la ultima gradaie (art. 159); 8. majorarea retribuiei tarifare cu 510%, acordat muncitorilor ncadrai la categoria a III-a inclusiv, care execut nclminte de tip Romarta i confecii din piele i blan, dup comand, la casele de mod [anexa nr. IV cap. I lit. a) Muncitori calificai]; 9. majorarea retribuiei tarifare cu 5%, acordat muncitorilor care lucreaz la locurile de munc direct productive n subteran [anexa nr. IV cap. I lit. a) Muncitori calificai]; 10. majorarea retribuiei tarifare cu pn la 25% pentru personalul care a desfurat activitate la spitalele Elias i Alexandru Sahia, Policlinica Corpului Diplomatic, Oficiul Farmaceutic nr. 3 i Institutul Naional de Gerontologie i Geriatrie Bucureti (anexa nr. V cap. II Ocrotirea sntii); 11. majorarea retribuiei tarifare cu pn la 15% pentru personalul care a desfurat activitate la Centrul Medical de Fonoaudiologie i Chirurgie Funcional (anexa nr. V cap. II Ocrotirea sntii); 12. sumele acordate persoanelor care ndeplinesc funcia de ofer i n mod suplimentar efectueaz i activiti de taxare, primitor-distribuitor, gestionar, mnuitor de valori i altele similare (anexa nr. IV cap. V pct. 2 Auto i ntreinere drumuri); 13. majorarea retribuiei tarifare cu 35% pentru nevztorii ncadrai n gradul I de invaliditate i cu 15% pentru nevztorii ncadrai n gradul al II-lea de invaliditate (art. 197); 14. indemnizaia corespunztoare funciei de conducere, acordat: profesorilor, confereniarilor i lectorilor-efi de lucrri titulari din nvmntul superior, pentru perioada ct sunt numii n funcii de conducere n unitile de cercetare i inginerie tehnologic [art. 121 alin. (7)]; efilor de programe de cercetare i de introducere a tehnologiilor care prezint importan deosebit, pe durata realizrii programelor [art. 121 alin. (8)]; cadrelor medicale care ndeplinesc funcia de medic director i medic inspector din direciile sanitare, precum i cea acordat persoanelor care ndeplinesc funcia de inspector colar din inspectoratele colare (art. 180 i anexa nr. VI cap. II); cadrelor sanitare care ndeplinesc funcii de conducere (art. 150 alin. (4) i anexa nr. V cap. II Ocrotirea sntii); cadrelor de specialitate artistic care n afara funciei artistice ndeplinesc funcii de conducere (art. 160); 15. indemnizaiile acordate cadrelor didactice conform art. 140, care: ndeplinesc funcii de director i director adjunct de unitate colar i ef catedr n nvmntul superior; desfoar activitate de diriginte de clas; predau n acelai timp la 24 clase n nvmntul primar; 16. majorarea retribuiei tarifare cu dou clase de retribuire pentru personalul care lucreaz n casele de copii i n colile speciale pentru copii cu deficiene i cu o clas de retribuire pentru profesorii de la liceele organizate pentru copii cu deficiene; 17. sporul pentru munca n timpul nopii, acordat n condiiile prevzute la art. 72, de 1525%, precum i cel acordat n condiiile prevzute la art. 106 alin. (4), de 1545%, pentru personalul din navigaia fluvial; 18. sporul de pn la 14% care face parte din retribuia tarifar acordat pentru muncitorii din alte meserii, precum i pentru personalul Centrului Naional al Industriei Aeronautice Romne i al unitilor subordonate sau din alte uniti care particip efectiv la realizarea, controlul i urmrirea fabricaiei tehnicii de aviaie i la repararea acesteia, aa cum este prevzut la pct. 3 din nota de subsol din anexa nr. IV cap. I lit. A.a) la Legea nr. 57/1974, republicat; 19. indemnizaia pentru conducerea formaiei de lucru n activitatea ncrcri-descrcri, n procent de 10% din retribuia realizat n acord [anexa nr. IV cap. V pct. 1 lit. c)]; 20. indemnizaia prevzut la art. 70, pentru conductorul formaiei de lucru de docheri, care este de pn la 10%, iar pentru docherul vincier este de pn la 5% din retribuia realizat n acord (anexa nr. IV); 21. indemnizaia prevzut n anexa nr. V cap. II lit. B Ocrotirea sntii, astfel:
Indemnizaia (lei) cea mai cea mai mic mare

Funcia

1. Medic (farmacist) director 2. Medic (farmacist) director adjunct, director de institut sau de centru medical (fr personalitate juridic) 3. Medic-ef (dispensar policlinic, staie de salvare, centru de recoltare a sngelui), inspector sanitar-ef 4. Medic (farmacist, chimist, psiholog) ef de secie, de laborator i altele similare: medic-inspector 5. Sor medical (oficiant medical, laborant, moa, tehnician sanitar), ef de unitate, de laborator, de secie i altele similare

715 715 310 230 130

1.535 1.225 880 560 430

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

29

22. indemnizaiile i alte pli pentru activiti prestate n afara obligaiilor funciei de baz i care nu fac parte din retribuie (anexa nr. V cap. II Ocrotirea sntii), dup cum urmeaz: 1. Medicii care asigur continuitatea n unitile sanitare prin ore de gard prestate peste timpul normal de munc 2. Personalul sanitar care suplinete personalul aflat n concediu (de boal, de natere, de studii) sau n alte situaii similare 3. Membrii comisiilor de avizare medico-legal, ai comisiilor de expertiz i recuperare a capacitii de munc i ai comisiei medicamentului 4. Medicii curani care acord asisten medical cadrelor din nomenclatura unitilor medicale speciale pn la retribuia tarifar orar;

cu retribuia tarifar orar; 75155 lei pe edin; 155310 lei lunar pe familie asistat;

23. indemnizaiile lunare care se acord cadrelor artistice (actor, dirijor, regizor etc.) pentru ndeplinirea unor funcii de conducere n unitile de art i cinematografie n afara obligaiilor de serviciu de la funcia de baz, care nu fac parte din retribuia tarifar (anexa nr. V. cap. III), astfel: director de unitate artistic pn la 1.615 lei; director adjunct artistic pn la 1.100 lei; ef secie artistic pn la 560 lei; 24. indemnizaia lunar pentru unele activiti prestate n afara funciei de baz [anexa nr. V cap. V lit. d)] de: 1. rector (Universitatea Cultural-tiinific Bucureti) 605 1.010 lei; 2. prorector (Universitatea Cultural-tiinific Bucureti) 505 810 lei; 3. director de curs universiti cultural-tiinifice 410 610 lei; 4. secretar de curs universiti cultural-tiinifice 205 415 lei; 5. director de cmin cultural: a) n comunele cu pn la 4.000 de locuitori 205 310 lei; b) n comunele cu 4.000 6.000 de locuitori 260 415 lei; c) n comunele cu peste 6.000 de locuitori 360 520 lei; 6. bibliotecar comunal 205 310 lei; 25. indemnizaia de conducere pe tipuri (anexa nr. I lit. B la Legea nr. 57/1974, republicat), astfel:
Indemnizaia lei Tipul Minim Maxim Tipul Indemnizaia lei Minim Maxim

A B C D E F G H I J K L M

160 160 160 220 220 220 280 280 280 330 330 380 380

280 330 380 430 510 560 610 670 720 770 820 870 940

N O P R S T U V W X Y Z

430 430 480 480 560 560 610 610 660 660 760 760

990 1.040 1.090 1.140 1.210 1.260 1.310 1.360 1.410 1.510 1.610 1.730

30

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

III. Alte sporuri: 1. sporul acordat personalului civil care a desfurat activitate n cadrul unitilor militare aparinnd Ministerului Aprrii Naionale i Ministerului Administraiei i Internelor, stabilit pe trane astfel:
Perioada Sporul Actul normativ

1 noiembrie 19691 februarie 1976 1 februarie 19761 aprilie 1991 1 aprilie 19911 octombrie 1991 1 octombrie 19911 iunie 1993 1 iunie 19931 iulie 1994 1 iulie 199416 iulie 1998 16 iulie 1998

5%25% 4%18% Pn la 25% Pn la 25% Pn la 25% Pn la 30% anulat

Hotrrea Consiliului de Minitri nr. 1.963/1969, art. 23 Decretul nr. 163/1975, art. 24 Hotrrea Guvernului nr. 0309/1991, art. 22 Hotrrea Guvernului nr. 0672/1991, art. 25 Hotrrea Guvernului nr. 0282/1993, art. 23 Hotrrea Guvernului nr. 0366/1994, art. 23 Introdus n salariul de baz potrivit Legii nr. 154/1998 privind sistemul de stabilire a salariilor de baz din sectorul bugetar i a indemnizaiilor pentru persoane care ocup funcii de demnitate public, cu modificrile ulterioare.

2. majorarea de pn la 20% a retribuiei tarifare pentru persoanele care i-au desfurat activitatea n societi mixte; 3. majorarea cu 2025% a retribuiei tarifare a personalului romn care i-a desfurat activitatea n ambasade. IV. Alte sporuri acordate de ctre ministerele de resort, conform prevederilor actelor normative n vigoare n diverse perioade, evideniate mpreun cu salariile aferente n statele de plat i pentru care s-a datorat i s-a virat contribuia de asigurri sociale. V. Sporuri cu caracter permanent, n conformitate cu prevederile Legii nr. 49/1992 pentru modificarea i completarea unor reglementri din legislaia de asigurri sociale: sporul de vechime n munc (a se vedea pct. I); sporul pentru lucru n subteran, precum i pentru lucru pe platformele marine de foraj i extracie; indemnizaia de zbor; sporul pentru condiii grele de munc; sporul pentru lucrul sistematic peste programul normal; sporul pentru exercitarea unei funcii suplimentare; alte sporuri cu caracter permanent prevzute de legislaia specific fiecrui domeniu de activitate sau prevzute n contractele colective i individuale de munc. Meniune: Aceste sporuri se utilizeaz la determinarea punctajului mediu anual att pentru perioadele anterioare, ct i pentru cele ulterioare datei de 1 aprilie 1992, data intrrii n vigoare a prevederilor Legii nr. 49/1992. VI. Adeverinele prin care se dovedesc aceste sporuri vor cuprinde: datele de identificare a persoanei; denumirea unitii; perioada n care s-a lucrat, cu indicarea datei de ncepere i de ncetare a raportului de munc; funcia, meseria sau specialitatea exercitat; denumirea sporurilor, procentul sau suma acordat; perioada n care a primit sporul i temeiul n baza cruia s-a acordat; adeverinele vor purta numr, data eliberrii, tampila unitii, precum i semntura celui care angajeaz unitatea sau a persoanei delegate n acest sens de conducerea unitii. Adeverinele privind sporurile cu caracter permanent acordate n perioadele anterioare datei de 1 aprilie 2001 se vor prezenta numai n situaiile n care aceste sporuri nu sunt nregistrate n carnetul de munc. Meniune: Nu sunt luate n calcul la stabilirea punctajului mediu anual ntruct nu au fcut parte din baz de calcul a pensiilor, conform legislaiei anterioare datei de 1 aprilie 2001: formele de retribuire n acord sau cu bucata, n regie ori dup timp, pe baz de tarife sau cote procentuale; participarea la beneficii a oamenilor muncii din unitile economice; premiile anuale i premiile acordate n cursul anului pentru realizri deosebite; recompensele cu caracter limitat, acordate personalului din unele sectoare de activitate; diurnele de deplasare i de delegare, indemnizaiile de delegare, detaare i transfer; drepturile de autor; drepturile pltite potrivit dispoziiilor legale, n cazul desfacerii contractului de munc; al treisprezecelea salariu; formele de retribuire definite sub sintagma plata cu ora, acordate cadrelor didactice i specialitilor din producie sau din alte domenii de activitate pentru activitatea didactic de predare, seminare, lucrri practice, desfurate n afara obligaiilor de munc de la funcia de baz, pentru acoperirea unor posturi vacante sau ai cror titulari lipseau temporar, precum i pentru ndeplinirea unor activiti didactice pentru care nu se justific nfiinarea unor posturi; formele de retribuire pentru orele suplimentare realizate peste programul normal de lucru; sporul acordat pentru personalul didactic care ndrum practica psihopedagogic i care asigur perfecionarea de specialitate a nvtorilor i educatorilor; indemnizaiile de munc nenormat; compensaiile acordate conform decretelor nr. 46/1982 i nr. 240/1982; alte sporuri care nu au avut caracter permanent.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 214/28.III.2011

31
ANEXA Nr. 16 la norme

Denumirea persoanei juridice care elibereaz actul ........................ Adresa: localitatea ................., str. ...... nr. ......, judeul .... Telefon ..................................................., fax .......... E-mail .................................................................... Nr. ................. din .................................................
ADEVERIN

Adeverim c domnul/doamna ........................................................, avnd codul numeric personal ..................................., nscut/nscut la data de .................. n localitatea ........................, judeul ....................., fiul/fiica lui .................. i al/a ...................., a fost angajatul/angajata unitii ........................ n perioada ......................... i a desfurat activitate organizat pe schimburi, beneficiind de spor pentru munca prestat n timpul nopii, dup cum urmeaz:
Sporul acordat pentru munca prestat n timpul nopii, conform legii (%) 3

Nr. crt.

Perioada n care a desfurat activitatea organizat pe schimburi

Procentul mediu al sporului pentru munca prestat n timpul nopii (col. 3 31,51 %)

De la data 0 1

Pn la data 2 4*)

*) Se completeaz cu dou zecimale.

Temeiul legal n baza cruia a fost acordat acest spor este ................................. Prezenta adeverin a fost eliberat la cererea sus-numitului/sus-numitei, pe baza datelor cuprinse n arhiva aflat n pstrarea noastr, spre a-i servi la stabilirea/recalcularea pensiei. Reprezentant legal: Numele i prenumele .................... Funcia ..................................... Semntura ................................. ntocmit ..................................................... ..................................................... .....................................................

31,51% reprezint ponderea medie a timpului de munc prestat noaptea n totalul timpului de munc dintr-o perioad n care activitatea a fost organizat pe schimburi. n situaia n care munca a fost prestat ocazional pe timp de noapte, n cadrul unor activiti care nu erau organizate pe schimburi, adeverinele vor cuprinde sumele acordate, lun de lun, cu titlu de spor de noapte. n situaia persoanelor care, prin natura sarcinilor de serviciu, au desfurat activitate numai n timpul nopii, adeverinele vor cuprinde procentul n care, potrivit legii, sporul de noapte a fost acordat.